전립선암(전립선암)

전립선암(전립선암)은 전립선 주변부, 특히 폐포-세뇨관 구조의 선상피에서 기원하는 악성 종양으로, 주로 고령 남성에서 발생합니다. 전립선암은 대개 선암으로 나타납니다. 요관 폐쇄 전에는 증상이 거의 나타나지 않습니다. 진단은 직장수지검사 또는 PSA 농도 측정을 통해 가능하며, 생검 소견을 통해 확진됩니다.

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역학

현재 전립선암은 가장 흔한 종양학 질환으로, 수많은 과학 논문, 정기 간행물, 교과서 및 단행본의 주제가 되고 있습니다. 그럼에도 불구하고 전립선암의 발병률은 지속적으로 증가하고 있으며, 서구 선진국에서는 이 종양이 기관지 폐암 다음으로 남성에서 두 번째로 흔합니다. 미국은 전립선 선암이 가장 흔한 국가입니다(환자 중 아프리카계 미국인이 상당히 많음). 이러한 환자들의 경우, 전립선암은 사망 원인 척도에서 기관지암을 제치고 1위를 차지했습니다. 이 질환으로 인한 사망률은 지난 25년 동안 16% 증가했습니다. 러시아의 전립선암 발병률은 아시아 국가들과 유사하지만(인구 10만 명당 15~18명), 지난 15년 동안 거의 50%에 달하는 상당한 증가가 나타났습니다. 발병률 증가는 지난 70년 동안 남성의 기대 수명이 20년 증가한 것으로도 설명할 수 있습니다.

현재 전립선암으로 인한 직접적인 사망률은 약 30%에 달합니다. 독일에서 전립선암은 남성 사망 원인 중 세 번째로 흔한 질환입니다. 오스트리아에서는 남성에서 가장 흔한 악성 종양이자 악성 질환으로 인한 사망 원인 중 가장 흔한 질환입니다. 스위스에서는 전립선암이 폐암에 이어 두 번째로 흔한 질환으로, 매년 약 3,500건의 신규 발병 사례와 약 1,500건의 전립선암 사망 사례가 보고됩니다.

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원인 전립선암(전립선암)

전립선 선암은 미국에서 50세 이상 남성에게 가장 흔한 비피부암입니다. 미국에서는 매년 약 230,100건의 신규 발병 사례와 약 29,900건의 사망(2004년 기준)이 발생합니다.

발병률은 10년 단위로 증가합니다. 부검 연구에 따르면 60~90세 남성의 유병률은 15~60%이며, 연령이 증가함에 따라 증가합니다. 진단 시 평균 연령은 72세이며, 전체 전립선암 환자의 75% 이상이 65세 이상 남성에서 진단됩니다. 아프리카계 미국인이 가장 높은 위험군에 속합니다.

전립선 육종은 드물며 소아에서 더 자주 발생합니다. 미분화 전립선암, 편평세포암, 그리고 관상 이행암도 발견됩니다. 호르몬의 영향은 선암의 발생에 영향을 미치지만, 다른 유형의 전립선암에는 영향을 미치지 않습니다.

전립선 상피내 신생물(PIN)은 악성화 전 단계의 조직학적 변화입니다. 저등급 또는 고등급일 수 있으며, 고등급 PIN은 침윤성 암의 전구체로 간주됩니다.

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조짐 전립선암(전립선암)

전립선암은 일반적으로 느리게 진행되며 전이될 때까지는 증상이 거의 나타나지 않습니다. 진행된 경우 혈뇨 와 배뇨 장애 증상(예: 배뇨 시 힘주기, 배뇨 지연, 소변 줄기가 약하거나 간헐적, 잔뇨감, 배뇨 후 요실금)이 발생할 수 있습니다. 골모세포가 뼈(주로 골반, 갈비뼈, 척추체)로 전이되면 뼈 통증이 발생할 수 있습니다.

양식

가장 널리 사용되는 분류는 글리슨 분류(세포 분화 손실 정도에 따라 5단계로 구분)입니다. 글리슨 점수는 검체에서 가장 흔한 두 가지 범주를 합산하여 계산하며, 중요한 진단 및 예후 가치를 지닙니다. 전립선 내 종양의 유병률과 주변 장기 및 조직과의 관계(T 범주), 국소 종양 림프절의 침범 여부(N 범주), 원격 전이 여부(M 범주)를 평가합니다. 종양의 국소 확산 정도를 판단할 때는 먼저 종양이 전립선에만 국한되어 있는지(국소적 전립선암(T1c-T2c)) 또는 피막을 넘어 확장되었는지(T3a-T4b)를 확인해야 합니다. 국소 림프절은 치료 전략에 직접적인 영향을 미치는 경우에만 평가해야 하며, 일반적으로 전립선암의 근치적 치료를 계획할 때 평가해야 합니다.

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진단 전립선암(전립선암)

디지털 직장 검사(DRE)에서 전립선은 결절을 동반한 돌처럼 보일 수 있지만, 소견은 대개 정상입니다. 경화와 결절은 암을 시사하지만, 육아종성 전립선염, 전립선 결석 및 기타 전립선 질환과 감별해야 합니다. 경화가 정낭까지 확장되고 전립선의 측방 운동성이 제한적인 경우 국소적인 진행성 전립선암을 시사합니다. DRE에서 발견된 전립선암은 대개 크기가 크며, 50% 이상의 경우에서 피막을 넘어 확장됩니다.

전립선암 검진

대부분의 경우는 직장 검진과 PSA 검사를 통해 발견되는데, 이는 보통 50세 이상 남성에게 매년 시행됩니다. 이상 소견은 조직학적 확진이 필요한데, 일반적으로 경직장 초음파 바늘 생검을 통해 확진할 수 있으며, 전신 마취 없이 진료실에서 시행할 수 있습니다. 저에코 영역은 암일 가능성이 더 높습니다.

정기 검진 도입 이후 전립선암 사망률과 진행성 질환 발생률이 낮아지는 추세이지만, 이러한 검진의 효과는 아직 입증되지 않았습니다. 양성 전립선 비대증(BPH) 수술 중 채취한 검체에서 우연히 전립선암이 진단되는 경우도 있습니다.

PSA 농도를 스크리닝 검사로 사용하는 것은 다소 문제가 있습니다. 전립선암 환자의 25%~92%에서 상승하지만(종양 크기에 따라), BPH 환자의 30%~50%에서(전립선 크기와 구조에 따라), 일부 흡연자의 경우, 전립선염 후 몇 주 동안 중간 정도로 상승할 수도 있습니다. 4ng/mL보다 높은 농도는 전통적으로 50세 이상 남성의 생검 지표로 간주되어 왔습니다(젊은 환자의 경우 2.5ng/mL보다 높은 농도는 BPH가 PSA 상승의 가장 흔한 원인으로 이 연령대에서는 드물기 때문에 생검을 보장할 가능성이 높습니다). 매우 높은 농도는 진단적(종양의 피막 외 확장 또는 전이를 시사)이고 PSA 수치가 증가함에 따라 암 가능성이 높아지는 것은 분명하지만, 그 이하로는 암 위험이 없다는 한계점은 없습니다. 무증상 환자의 경우, PSA 농도가 10ng/mL 이상일 때 암의 양성 예측도는 67%, 4~10ng/mL일 때 25%입니다. 최근 관찰 결과에 따르면 55세 이상 남성의 암 유병률은 PSA 농도가 4ng/mL 미만일 때 15%, 0.6~1.0ng/mL일 때 10%입니다.

PSA 농도가 낮은 환자의 종양은 일반적으로 더 작고(종종 <1mL) 잘 분화되지 않지만, 잘 분화된 질환(글리슨 점수 710)은 어느 PSA에서나 나타날 수 있습니다. PSA가 <4ng/mL인 환자의 15%가 잘 분화되었을 가능성이 있습니다. PSA 임계값이 4ng/mL이면 일부 암을 놓칠 수 있다는 증거가 있지만, 임상적 유의성은 불분명합니다. PSA가 <4ng/mL인 50세 이상 환자에게 생검을 시행해도 PSA 농도가 빠르게 증가하는(연간 >2ng/mL) 환자의 진단 및 치료 결과가 향상된다는 증거는 없습니다. 종양의 고유한 생물학적 특성으로 인해 이러한 환자는 조기 진단과 관계없이 치료가 불가능할 수 있습니다.

총 PSA에 대한 유리 PSA의 비율을 측정하는 검사는 표준 PSA 측정법보다 특이도가 높으며, 암이 없는 환자의 생검 빈도를 줄일 수 있습니다. 전립선암은 낮은 유리 PSA 농도와 관련이 있으며, 진단 기준은 정해져 있지 않지만, 일반적으로 15~20% 미만인 경우 생검이 필요합니다. 다른 PSA 동형 및 전립선암의 새로운 표지자도 연구 중입니다.

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스테이징 및 차별화의 정의

전립선암 병기는 종양의 확장 정도를 기준으로 합니다. 경직장 초음파는 특히 피막 확장 및 정낭 침윤에 대한 병기 결정에 필요한 정보를 제공할 수 있습니다. 특히 효소 분석법에 의한 혈장 산성 인산분해효소(Phosphatase) 증가는 주로 뼈와 림프절로의 전이 존재와 밀접한 관련이 있습니다. 그러나 이 효소는 양성 전립선 비대증(전립선 마사지 후 경미하게 증가), 다발성 골수종, 고셰병, 용혈성 빈혈에서도 증가할 수 있습니다. 방사성 핵종 뼈 스캔은 뼈 전이를 검출하기 위해 시행되며, 때로는 방사선학적으로 검출됩니다. 순환 전립선암 세포에 대한 역전사효소 기반 중합효소 연쇄 반응(PCR) 검사는 현재 병기 결정 및 예후 평가 도구로 연구되고 있습니다.

종양 구조와 정상 샘 구조를 비교하여 분화도를 평가하면 종양의 공격성을 판단하는 데 도움이 됩니다. 이 평가는 종양의 조직학적 이질성을 고려합니다. 글리슨 점수가 가장 일반적으로 사용됩니다. 가장 흔한 두 가지 구조에 1점에서 5점까지의 점수를 부여하고 2점을 더합니다(총점: 2-4점 = 고분화, 5-7점 = 중분화, 8-10점 = 미분화). 다른 점수 체계에서는 6점 미만을 고분화, 7점을 중분화, 8-10점을 저분화로 간주합니다. 점수가 낮을수록 종양의 공격성과 침습성이 낮으며 예후가 양호합니다. 국소 종양의 경우, 글리슨 점수는 피막 침윤, 정낭 침윤 또는 림프절 전이 가능성을 예측하는 데 도움이 됩니다. 글리슨 점수, 임상 병기, PSA를 함께 사용하면(표 또는 노모그램 사용) 각각을 단독으로 사용하는 경우보다 병리학적 병기와 예후를 더 잘 예측할 수 있습니다.

산성 인산가수분해효소와 PSA 농도는 치료 후 감소하고 재발 시 증가하지만, PSA는 질병 진행과 치료 반응을 가장 민감하게 나타내는 지표입니다.

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치료 전립선암(전립선암)

치료는 PSA 농도, 종양의 분화도와 범위, 환자의 나이, 동반 질환, 기대 수명에 따라 결정됩니다.

대부분의 환자는 연령에 관계없이 완치적 치료를 선호합니다. 그러나 70세 이상의 무증상 국소 전립선암 환자의 경우, 특히 암의 분화도가 양호하거나 중간 정도이거나, 암의 크기가 작거나, 심각한 동반 질환이 있는 경우 관찰이 적절할 수 있습니다. 이러한 환자는 전립선암보다 다른 원인으로 사망할 위험이 더 높습니다. 이러한 접근 방식은 정기적인 직장 수지 검사, PSA 측정 및 증상 모니터링을 필요로 합니다. 증상이 악화되면 치료가 필요합니다. 고령 남성의 경우, 관찰은 전립선절제술과 동일한 전체 생존율을 보입니다. 그러나 수술로 치료받은 환자는 원격 전이 및 질병 관련 사망률이 유의하게 낮습니다.

근치적 전립선 절제술(전립선과 부속기 및 국소 림프절을 함께 제거하는 수술)은 종양이 전립선에만 국한된 70세 미만 환자에게 가장 적합한 것으로 보입니다. 전립선 절제술은 기대 수명, 동반 질환, 마취 및 수술 위험을 고려할 때 일부 고령 환자에게도 적합합니다. 합병증으로는 요실금(약 5-10%), 방광경부 경화증 또는 요도 협착(약 7-20%), 발기부전(약 30-100%, 연령 및 현재 기능에 따라 크게 다름), 변실금(12%) 등이 있습니다. 심각한 합병증은 25% 이상의 사례에서 발생하며, 고령 환자에서 더 흔하게 발생합니다. 신경총 보존 근치적 전립선 절제술은 발기부전 발생률을 감소시키지만 종양의 병기와 위치에 따라 항상 가능한 것은 아닙니다.

냉동수술(냉동탐침을 이용하여 전립선암 세포를 동결한 후 해동하여 파괴하는 수술)은 연구가 부족하며, 장기적인 결과는 아직 알려지지 않았습니다. 부작용으로는 방광 폐쇄, 요실금, 발기부전, 직장 통증 또는 손상 등이 있습니다.

방사선 치료와 전립선절제술의 결과는 비슷할 수 있으며, 특히 치료 전 PSA 농도가 낮은 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 표준 외부 빔 방사선 치료는 일반적으로 7주 동안 70Gy의 선량을 조사합니다. 입체 조형 방사선 치료 또는 강도 변조 방사선 치료는 전립선에 80Gy에 가까운 선량을 안전하게 조사합니다. 연구에 따르면 국소적인 영향의 가능성이 더 높으며, 특히 고위험군 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 대부분의 환자에서 최소 40%의 경우 발기 기능 저하가 발생합니다. 기타 부작용으로는 방사선 직장염, 방광염, 설사, 피로, 그리고 특히 전립선 경요도 절제술 병력이 있는 환자의 경우 요도 협착이 발생할 수 있습니다.

근접치료(방사성 물질 주입)가 동일한 결과를 가져올 수 있는지는 알려져 있지 않습니다. PSA 수치가 낮고 분화도가 좋은 국소 종양이 있는 환자의 경우 결과는 비슷한 것으로 보입니다. 근접치료는 발기 기능을 감소시키지만, 이러한 효과는 지연될 수 있습니다. 또한, 환자는 수술 중 신경혈관 다발 손상이나 절제 후보다 포스포디에스테라아제-5(PDE5) 억제제에 더 민감할 수 있습니다. 빈뇨, 절박뇨, 그리고 드물게는 저류가 흔하지만 일반적으로 시간이 지남에 따라 호전됩니다. 다른 부작용으로는 연동 운동 증가, 절박한 배변, 직장 출혈 또는 궤양, 전립선-직장 누공 등이 있습니다.

더 크고 분화도가 낮은 종양, 특히 글리슨 점수가 8-10이고 PSA가 10ng/mL 이상인 종양의 경우 골반 림프절 검사를 시행해야 합니다. 검사는 일반적으로 CT 또는 MRI를 시행하며, 의심되는 림프절은 바늘 생검을 통해 추가 검사를 시행할 수 있습니다. 수술 전 골반 전이가 발견된 경우, 근치적 전립선 절제술은 일반적으로 시행하지 않습니다.

단기 완화 치료에는 항안드로겐제, 항암화학요법제(예: 미톡산트론, 에스트라무스틴, 탁산), 글루코코르티코이드, 케토코나졸 등 하나 이상의 약물을 사용할 수 있으며, 도세탁셀과 프레드니솔론의 병용 요법이 흔히 사용됩니다. 국소 방사선 치료는 골 전이 환자에게 흔히 사용되는 완화 치료입니다.

국소적으로 진행된 암이나 전이가 있는 환자의 경우 거세가 효과적일 수 있습니다. 수술적 방법으로는 양측 고환절제술을 시행하거나, 약물적으로는 류프롤리드, 고세렐린, 부세렐린과 같은 황체형성호르몬방출인자(LHRF) 작용제를 투여하고 방사선 치료를 병행하거나 병행하지 않을 수 있습니다.

LHRH 작용제에 의한 혈장 테스토스테론 수치 감소는 양측 고환절제술에서 관찰되는 것과 유사합니다. 이러한 모든 치료법은 성욕 감퇴와 발기부전을 유발하며, 안면홍조를 유발할 수 있습니다. LHRH 작용제는 일시적으로 PSA 수치를 증가시킬 수 있습니다. 일부 환자는 항안드로겐제(예: 플루타미드, 비칼루타미드, 닐루타미드, 시프로테론)를 추가하여 안드로겐을 완전히 차단하는 것이 효과적입니다. 최대 안드로겐 차단은 일반적으로 황체형성호르몬방출호르몬 작용제와 항안드로겐제를 병용하여 달성하지만, 그 효과는 LHRH 작용제(또는 고환절제술) 단독보다 약간 더 클 뿐입니다. 또 다른 접근법은 간헐적 안드로겐 차단으로, 안드로겐 비의존성 전립선암의 발병을 지연시킵니다. PSA 수치가 감소할 때까지(보통 검출 불가능한 수준까지) 완전한 안드로겐 차단을 지속한 후 중단합니다. PSA 수치가 상승하면 치료를 재개합니다. 최적의 치료 요법과 치료 간격은 아직 정립되지 않았으며, 실제 임상에서는 매우 다양합니다. 안드로겐 결핍은 삶의 질(예: 환자의 자존감, 자기 이미지, 암 및 치료에 대한 태도)을 크게 악화시킬 수 있으며, 장기 치료 시 골다공증, 빈혈, 근육 손실을 유발할 수 있습니다. 외인성 에스트로겐은 심혈관 및 혈전색전증 합병증의 위험을 증가시키기 때문에 거의 사용되지 않습니다. 호르몬 저항성 전립선암에 대한 표준 치료법은 없습니다.

세포독성제와 생물학적 제제(유전자 조작 백신, 안티센스 요법, 단일클론 항체 등), 혈관신생 억제제(예: 탈리도마이드, 엔도스타틴) 및 기질 금속단백분해효소 억제제가 연구되고 있으며, 완화 효과를 제공하고 생존 기간을 연장할 수 있지만 글루코코르티코이드보다 우수성은 입증되지 않았습니다.

선 피막을 넘어 확장된 저등급 종양의 경우, 여러 가지 치료 프로토콜이 있습니다. 수술 전에 호르몬 요법을 병행하거나 병행하지 않고 항암 화학요법을 시행하는 프로토콜도 있고, 방사선 요법과 병행하는 프로토콜도 있습니다. 항암 화학요법은 병원과 프로토콜에 따라 다릅니다.

예보

대부분의 전립선암 환자의 예후는, 특히 병변이 국소화되었거나 진행된 경우 양호합니다. 고령 전립선암 환자의 예후는 전립선암이 없는 동일 연령대의 환자와 다릅니다. 많은 환자에서 장기적인 국소 진행 억제 및 완치가 가능합니다. 암이 국소화된 경우에도 완치 가능성은 종양 분화도와 병기에 따라 달라집니다. 조기에 치료하지 않으면 저분화 암 환자의 예후가 좋지 않습니다. 미분화 전립선암, 편평세포암, 유관 이행세포암은 통상적인 치료 방법에 반응이 좋지 않습니다. 전이성 암은 치료가 불가능하며, 평균 생존 기간은 1~3년이지만, 일부 환자는 수년간 생존합니다.

전립선암: 전립선암을 조기에 발견하고 적절한 시기에 수술을 시행한다면, 질병의 예후는 일반적으로 양호합니다.

1기와 2기의 전립선암에 대한 예후는 근치적 전립선 절제술 후 환자의 5년 생존율이 74~85%이고, 10년 생존율은 55~56%입니다.

방사선 치료를 이용한 전립선암의 예후는 환자의 5년 생존율이 72~80%, 10년 생존율이 48%입니다. 안타깝게도 전립선암은 종종 후기(3기~4기)에 발견되는데, 이는 신체 다른 장기에 여러 개의 전이 병소가 존재하기 때문에 예후가 좋지 않기 때문입니다(3기 전립선암의 5년 생존율은 50%, 4기 전립선암의 5년 생존율은 20%입니다).

전립선암의 예후는 환자의 나이, 동반 질환의 존재 여부, 혈청 내 전립선암 세포의 PSA 배수성 수준, 치료 방법의 적절성, 환자 모니터링의 질에 따라 영향을 받습니다.

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