폐렴구균 감염 예방 접종

세계보건기구(WHO) 추산에 따르면, 폐렴구균은 인간에게 가장 흔한 세균 감염을 유발하며, 매년 120만 명의 사망자를 발생시키고, 이는 0~5세 아동 사망자의 40% 이상을 차지합니다. 러시아에서는 매년 150만 명의 지역사회 감염 폐렴 환자가 발생하는데, 폐렴구균은 성인의 76%, 5세 미만 아동의 최대 90%를 차지하며, 흉막염 및 파괴를 동반한 사례도 포함됩니다. 폐렴구균 감염 예방 접종은 폐렴구균 감염 발생률을 크게 감소시켰습니다.

폐렴구균 감염에 대한 통계는 없지만, 0~5세 아동 1,000명당 폐렴 발생률이 10~12건이고, 병원균 구조상 폐렴구균(S. pneumoniae)이 85%를 차지한다는 점을 고려하면, 10만 명당 약 1,100건, 즉 0~5세 아동에서 매년 10만 건의 폐렴구균 폐렴이 발생하는 것으로 추정됩니다. 폐렴구균 균혈증 발생률(폐렴 발생 건수의 10%)은 10만 명당 약 100건, 즉 연간 9,000건으로, 유럽과 미국의 수치와 매우 유사합니다.

폐렴구균성 수막염은 특히 심각하며, AE 플라토노프에 따르면 5세 미만 어린이 10만 명당 약 8명꼴로 발생합니다.

폐렴구균은 거의 모든 어린이가 겪는 급성 중이염의 30~35%를 차지합니다. 폐렴구균은 특히 중증이며, 고막 천공 및 이인성 두개내 합병증 발생 위험이 높습니다. 폐렴구균 감염 시 고막천공술이 필요하고 중이염이 재발하는 경우가 많습니다.

폐렴구균 예방접종: 백신

폐렴구균 백신은 다당류 백신과 단백질 접합 백신으로 나뉜다. 다당류 백신은 생후 첫 몇 달부터 면역원성을 나타내는 반면, 단백질 접합 백신은 2세 미만 어린이에게는 면역원성을 나타내지 않는다.

다당류 폐렴구균 백신. Pneumo23(사노피 파스퇴르)은 러시아에 등록되어 있습니다. 23가지 폐렴구균 혈청형의 정제된 캡슐 다당류 혼합물로, 혈액에서 분리된 균주의 90%와 러시아에서 발견되는 대부분의 균주를 포함합니다. 유사한 백신인 Pneumovax® 23(머크스 샤프 앤드 도메, 미국)도 등록되어 있습니다. 이 백신은 1회 접종합니다.

러시아에 등록된 폐렴구균 백신

백신	화합물
Pneumo23 - 23가 폴리사카라이드 백신 - 사노피 파스퇴르, 프랑스	혈청형 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F의 다당류(각 25mcg)와 보존제 페놀 1.25mg을 함유하고 있습니다. 2세부터 0.5ml씩 1회 피하 또는 근육 주사로 1회 접종합니다. 3세 이후에는 재접종을 하지 마십시오. 2~8°C에 보관하며, 유통기한은 2년입니다.
Pneumovax® 23 - 23가 폴리사카라이드 백신 - Merck Sharp & Dohme (등록 신청)
Prevenar - 7가 단백접합 백신 - 미국 와이어스	혈청형 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F의 단백질 결합 다당류를 DPT와 함께 3회 투여 + 재접종

보건사회개발부는 65세 이상의 노인을 포함한 다음의 사람들에게 Pneumo23을 권장합니다.

• 심장(심부전, 심근병 포함), 폐( 만성폐쇄성 폐질환, 폐기종, 급성 호흡기 감염이 잦은 기관지 천식 포함), 간( 간경변 포함 ) 및 신장(만성 신부전, 신증후군 포함)의 만성 질환을 앓고 있는 사람.
• 당뇨병 환자
• 기능적 또는 해부학적 무비증, 뇌척수액 비루, 인공 달팽이 이식, 보체 성분 결핍증이 있는 2세 이상의 사람.
• 종양혈액질환, HIV 감염, 호중구감소증이 있는 환자, 면역억제 치료를 받는 이식 수혜자
• 특히 입학 전(유치원, 군대)에 집단으로 참여하는 개인
• 결핵에 감염된 어린이를 포함하여 자주 병에 걸리는 어린이.

단백질 접합 폐렴구균 백신인 Prevenar는 생후 2개월부터 사용하며, 여기에 포함된 7가지 혈청형은 미국과 여러 다른 국가에서 아픈 어린이의 폐렴구균 분리주의 87%를 차지합니다. 러시아에서도 유사한 예방 접종 효율을 기대할 수 있습니다(러시아와 미국의 폐렴구균 혈청형 분포는 유사함). 폐렴구균 백신은 DTP와 함께 3회 접종하고 18개월에 재접종합니다. 2회 접종(하반기)과 재접종, 2년차에 2회 접종, 2~5년에 단일 접종의 효율에 대한 데이터가 있습니다. 7가 백신에는 여러 가지 중요한 혈청형(1, 3, 5, 19A)이 포함되지 않으므로 13가 Prevenar를 만들 계획입니다.

면제

2세 이상의 개인에서 Pneumo23은 3~4주차에 보호 항체 수준을 형성하며, 이는 최대 5~8년 동안 지속됩니다. 면역 결핍(무비증 및 65세 이상의 개인 포함)의 경우 3년 후에 재접종(0.5ml의 단일 용량)이 표시됩니다. 당뇨병, 신장 및 류마티스 질환이 있는 환자에서 항체가가 2~4배 증가했으며, 특히 Pneumo23을 Grippol과 함께 투여했을 때 증가했습니다. HIV 양성 개인의 경우 백신은 면역원성을 나타내지만 항체 농도가 더 빨리 감소하므로 5년 후에(10세 미만 어린이의 경우 3년 후) 재접종을 권장합니다. 신증후군이 있는 어린이에게도 동일하게 적용되며, 일반적으로 20~22개월 후에 재접종이 필요합니다. 폐렴구균 감염 병력(진단의 신뢰성과 관계없이)은 백신 접종의 금기 사항이 아닙니다.

접합 백신은 특정 유형 특이적 T 세포 면역 반응과 면역 기억을 유도합니다. 다당류 백신을 추가로 투여하면 백신 접종자의 항체가가 증가(부스팅)합니다. 폐렴구균 백신은 또한 점막 면역을 생성하여 일반적으로 미생물 군집 밀도가 높은 어린이의 보균률을 감소시킵니다. 이것이 집단 면역 효과의 원인일 가능성이 높습니다.

폐렴구균 감염에 대한 다당류 백신의 역학적 효과

Pneumo23은 18~21세 성인(군인 포함)을 대상으로 조직화된 집단 접종을 통해 폐렴 예방 효과가 80%에 달하는 것으로 나타났습니다. 접종 후 2~5개월 이내에 급성 호흡기 감염 발생률은 2.2배, 기관지염은 13배, 폐렴은 6.1배 감소했습니다. 균혈증성 폐렴구균 감염(복합 폐렴, 수막염 등)에 대한 이 백신의 효과는 56~81%입니다.

백신 효능은 55세 미만에서 93%, 55~64세에서 88%, 65~74세에서 80%, 75세 이상에서 67%였습니다. 65세 이상의 백신 접종은 폐렴 위험을 45%, 침습적 감염 위험을 41%, 입원 위험을 26%, 사망 위험을 41% 감소시켰습니다.

기관지폐 및 심혈관 질환 환자에서 Pneumo23의 면역원성은 건강한 사람과 유사합니다(보호 효능은 약 69%). 무비증 환자에서는 이 수치가 77%입니다.

어린이집에서 Pnevo23 백신을 접종한 결과, 폐렴구균 보균률이 40%에서 15%로, 잦은 질환을 앓는 어린이의 경우 64%에서 12%로 감소하여 위험군 간 내성균 확산을 예방할 수 있었습니다. 이와 함께, 잦은 질환을 앓는 어린이의 호흡기 질환 유병률은 몇 배나 감소했습니다. 만성 폐 질환을 앓는 어린이의 급성 호흡기 감염 빈도는 1.7배, 악화 빈도는 1.6배 감소했습니다. 60%의 어린이에서 기관지 천식의 중증도 감소와 급성 호흡기 감염 빈도 감소라는 긍정적인 효과가 나타났습니다. Pneumo23 백신과 Act-Hib 백신을 병용 투여하면 급성 호흡기 바이러스 감염 및 중이염 재발 빈도가 3배 감소합니다.

따라서 Pneumo23의 효능은 폐렴구균 이환율 및 보균률 감소라는 특이적 작용과 T-헬퍼-1 시스템 자극과 관련된 것으로 추정되는 비특이적 작용 모두에 의해 나타납니다. 경구 또는 에어로졸(폐렴구균 다당류 포함)로 투여되는 박테리아 용해물보다 Pneumo23의 효과가 더 뚜렷한 것은 비경구 투여라는 사실과 관련이 있는 것으로 보입니다.

폐렴구균 백신인 Pneumo23은 인플루엔자 백신과 효과적으로 병용 투여됩니다. 예를 들어, 결핵균에 감염된 소아에게 백신인 박씨그리프(Vaxigrip)와 함께 투여했을 때 기관지염과 폐렴을 포함한 급성 호흡기 감염 발생률이 92.8%(13.9배) 감소했습니다. Pneumo23만 투여했을 때는 발생률이 7배 이상 감소했습니다. 러시아 연방 보건사회개발부 산하 세체노프 모스크바 의학 아카데미와 폐질환 연구소는 이러한 소아에게 Pneumo23과 박씨그리프 백신을 병용 투여할 것을 권장합니다.

당뇨병 위험이 있는 사람의 침습적 감염에 대한 Pneumovax® 23의 효과는 84%, 관상동맥 심장 질환은 73%, 심부전은 69%, 만성폐쇄성폐질환(COPD)과 천식을 포함한 폐 질환은 65%, 65세 이상의 사람의 경우 75%입니다.

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폐렴구균 감염에 대한 접합백신의 효능

프리베나 백신 접종의 첫 번째 결과에 따르면, 백신 혈청형으로 인한 뇌수막염 사례의 83%를 예방하는 것으로 나타났습니다. 방사선학적으로 확진된 모든 폐렴 사례의 발생률은 20.5% 감소했으며, 모든 원인에 따른 폐렴 입원률은 1,000명당 11.5건에서 5.5건으로 52.4% 감소했고, 외래 방문률은 1,000명당 99.3건에서 58.5건으로 41.1% 감소했습니다.

미국 질병통제예방센터(CDC)에 따르면, 프리베나(Prevenar)를 이용한 대규모 예방접종은 백신에 포함된 폐렴구균으로 인한 0~4세 소아의 균혈증성 폐렴구균 질환 발생률을 10만 명당 81.9명에서 1.7명으로 감소시켰습니다. 동시에, 백신에 포함되지 않은 혈청형에 의한 균혈증은 16.8명에서 21.7명으로 소폭 증가했지만, 전체 균혈증 발생률은 10만 명당 98.7명에서 23.4명으로 4배 감소했습니다.

폐렴구균성 뇌수막염 발생률 또한 크게 변화했습니다. 미국에서는 2000년에서 2004년 사이 0~2세 영유아의 폐렴구균성 뇌수막염 발생률이 7.7명에서 2.6명으로 감소했고, 사망률은 10만 명당 0.37명에서 0.18명으로 감소했습니다. 즉, 4년 동안 이 원인에 의한 뇌수막염 1,600건을 예방할 수 있었습니다. 스페인에서는 예방 접종으로 인해 폐렴구균성 뇌수막염 발생률(0~5세 영유아 10만 명당)이 54% 감소했습니다. 2001년 6.14명에서 2006년 2.86명으로 감소했습니다.

어린아이를 대상으로 한 대량 예방접종은 집단 면역을 형성했습니다. 미국에서는 예방접종을 받지 않은 5~15세 어린이(38%)와 성인(15~45세 47%, 45~65세 20%)의 균혈증성 폐렴 발병률이 낮아졌고, 65세 이상의 경우 발병률이 36% 감소했습니다. 폐렴구균성 수막염 발병률도 33% 감소했고, 65세 이상의 사망률은 44% 감소했습니다.

폐렴구균 백신은 중간 내성을 가진 폐렴구균 균주의 80%를 보호하고 페니실린에 대한 높은 내성을 가진 폐렴구균 균주의 100%를 보호합니다.

백신 혈청형에 의한 중이염 발생률이 57% 감소했지만, 다른 병원균에 의한 이환율이 지속되고 다른 폐렴구균 혈청형에 의한 중이염 발생 빈도가 33% 증가했기 때문에 백신 접종의 전반적인 효과는 유의미하게 낮았습니다(6-9%). 재발성 중이염(16%)과 고막천공술을 필요로 하는 중증 중이염(25%)은 더욱 현저하게 감소했습니다. 백신 혈청형의 보균률은 절반으로 감소했지만, 그 자리를 다른 혈청형이 차지했기 때문에 전반적인 효과는 그다지 유의미하지 않았습니다.

폐렴구균 백신 Prevenar는 인플루엔자 백신과도 성공적으로 결합하며, 이러한 조합(가을에 Influvac + Prevenar를 4-8주 간격으로 2회)은 18-72개월 된 어린이에게 전염병 시즌 동안 발열성 호흡기 에피소드 빈도를 25% 감소시켰고, Influvac만 13% 감소시켰습니다. 동시에 Influvac + Prevenar 그룹과 Influvac만에서 인플루엔자 확진 사례 감소율은 비슷했고(51%와 52%), 중이염 빈도 감소 수준은 유의미한 차이가 없었습니다(57%와 71%). 인플루엔자 시즌을 제외하고 실험군과 대조군 간의 차이는 유의미하지 않았습니다.

접합 백신의 비용이 상당함에도 불구하고, 미국에서 대규모 백신 접종은 상당한 경제적 이익을 가져왔습니다. 어린 소아의 모든 원인의 폐렴으로 인한 입원 및 외래 방문과 관련된 총 추정 직접 의료비는 1997년에서 1999년 사이 연평균 6억 8,820만 달러에서 2004년 3억 7,670만 달러로 감소했습니다(45.3%, 약 3억 1천만 달러 감소). 소아 백신 접종으로 인해 모든 연령대에서 발병률이 감소한 것을 고려할 때, 경제적 이익은 상당할 것으로 추산됩니다.

WHO의 추산에 따르면, 72개 개발도상국의 모든 아동에게 7가 단백접합 백신을 접종하면 매년 40만 7천 건의 사망을 예방할 수 있습니다. WHO는 이 백신의 높은 효능을 고려하여 국가 면역예방 접종 일정에 이 백신을 포함하는 것을 최우선 과제로 고려하고 있습니다.

폐렴구균 감염 예방접종 금기사항

두 백신 모두 이전 접종에 대한 반응을 제외하고는 특별한 금기 사항은 없습니다. 폐렴구균 백신인 Pneumo23은 면역억제요법 시작 최소 10일 전에 접종해야 합니다. 늦게 접종할 경우 항체 수치가 감소할 가능성이 있기 때문입니다. 임산부의 백신 접종은 임신 3기(3개월)에만 가능하며, 절대적으로 필요한 경우가 아니면 권장하지 않습니다.

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폐렴구균 감염 예방접종 후 예방접종 반응

Pneumo23 접종 후 국소 반응이 나타날 수 있으며, 일반적으로 최대 48시간 동안 미약함(발적, 통증)을 보입니다. 폐렴구균 감염 예방 접종은 연중 내내 가능하며, BCG를 제외한 다른 백신과 같은 날 접종할 수 있습니다. 합병증은 드물게 발생하며, 발진, 관절통 등이 있습니다. 혈소판감소성 자반증이 완화된 환자에서 드물게 접종 후 2~14일 후에 최대 2주 동안 재발하는 사례가 보고되었습니다. 매우 드물게 아나필락시스 반응이 보고되었습니다.

폐렴구균 백신인 프리베나(Prevenar)는 소아에게 잘 견디며, 2천만 회 이상 접종한 결과 심각한 합병증은 발견되지 않았습니다. 그러나 이 백신은 발적과 부기, 38°C 이상의 고열, 과민성, 수면 장애 등의 국소 반응을 종종 유발하며, 소아의 약 5%는 39°C 이상의 고열을 보입니다.