조영제의 부작용

방사선 조영제 사용은 합병증의 빈도와 심각성이 높아 환자에게 가장 큰 위험을 초래합니다. 배설 요로조영술, 신장 CT, AG 및 CT 혈관조영술, 그리고 기타 신장 및 요로 검사에 사용되는 수용성 방사선 조영제(RCA)의 유해한 영향은 요오드와 카르복실기가 세포에 미치는 화학주성 효과, 이온성 방사선 조영제의 볼루스 투여 시 혈관 내강에서 발생하는 삼투압 독성 및 국소 이온 불균형과 관련이 있습니다. 삼투압 독성은 약물 투여 부위의 삼투압이 여러 배로 증가하여 탈수 및 내피세포와 혈액세포 손상을 유발하는 현상입니다. 결과적으로 적혈구는 모세혈관을 통과할 때 탄력성과 모양을 바꾸는 능력을 잃고, 엔도텔린과 내피 이완 인자(NO) 형성과 다른 생물학적으로 활성한 분자의 생성 사이에 불균형이 관찰되고, 혈관 긴장도와 미세 순환의 조절이 중단되고, 혈전증이 발생합니다.

X선 조영제의 독성은 분자 구조와 수용액에서 이온으로 해리되는 능력에 의해 결정됩니다. 최근까지는 양이온과 음이온으로 해리되는 염으로 구성된 이온성 또는 해리성 X선 조영제(우로그라핀, 베로그라핀 등)만 사용되었습니다. 이러한 조영제는 높은 삼투압(혈장보다 5배 높음)을 특징으로 하기 때문에 고삼투압 조영제라고도 하며, 국소적인 이온 불균형을 유발할 수 있습니다. 이러한 조영제 사용 시 심각한 부작용을 포함한 부작용이 자주 발생합니다. 비이온성 또는 비해리성 저삼투압 X선 조영제(이오헥솔, 이오프로마이드, 이오딕사놀)가 더 안전합니다. 이온으로 해리되지 않으며, 용액 단위 부피 내 약물 입자 수에 대한 요오드 원자 수의 비율이 더 높은 것이 특징입니다(즉, 낮은 삼투압에서 좋은 대조도를 제공합니다). 요오드 원자는 수산기로 보호되어 화학독성을 감소시킵니다. 동시에 저삼투압 방사선 조영제의 가격은 고삼투압 방사선 조영제보다 몇 배 더 높습니다. 또한, 방사선 조영제는 요오드 원자가 내장된 벤젠 고리의 수에 따라 구조적으로 단량체와 이량체로 나뉩니다. 한 분자에 요오드 원자가 세 개가 아닌 여섯 개 포함된 이량체 약물을 사용하면 약물 용량을 줄여 삼투독성을 줄일 수 있습니다. 개발 기전에 따라 부작용은 다음과 같이 나뉩니다.

• 아나필락토이드 또는 예측 불가능한 증상(아나필락시 쇼크, 퀸케 부종, 두드러기, 기관지 경련, 저혈압)
• 직접 독성(신독성, 신경독성, 심장독성 등)
• 국소적(정맥염, 주사 부위의 연조직 괴사).

아나필락토이드 반응, 즉 예측 불가능한 반응은 그 원인과 발생 기전이 명확하지 않지만, 특정 질환이 위험을 증가시키기 때문에 그렇게 불립니다. 아나필락토이드 반응의 중증도와 투여 약물의 용량 사이에는 명확한 연관성이 없습니다. 세로토닌과 히스타민 분비 활성화가 어느 정도 역할을 합니다. 아나필락토이드 반응과 실제 아나필락시스의 차이는 실제 임상에서 크지 않은데, 증상과 치료 방법이 동일하기 때문입니다.

부작용은 심각도에 따라 경미함(개입이 필요하지 않음), 중등도(치료가 필요하지만 생명에 위협이 되지 않음), 심각함(생명을 위협하거나 장애로 이어짐)으로 구분됩니다.

경미한 부작용으로는 열감, 구강 건조, 메스꺼움, 호흡 곤란, 두통, 그리고 약간의 어지럼증이 있습니다. 이러한 부작용은 치료가 필요하지 않지만, 더 심각한 부작용의 전조일 수 있습니다. 조영제 투여 전에 이러한 부작용이 발생하면 투여를 중단해야 합니다. 정맥에서 바늘을 제거하지 않은 상태에서 환자 상태를 지속적으로 모니터링하고, 더 심각한 합병증 발생에 대비하여 약물을 준비하십시오.

중등도의 부작용(심한 메스꺼움, 구토, 비결막염, 오한, 가려움, 두드러기, 퀸케 부종)이 발생하면 해독제(티오황산나트륨(30% 용액 10-30ml 정맥 주사), 아드레날린(0.1% 용액 0.5-1.0ml 피하 주사), 항히스타민제(디펜히드라민(1% 용액 1-5.0ml 근육 주사), 클로로피라민(2% 용액 1-2.0ml 근육 주사), 프레드니솔론(포도당 용액에 30-90mg 정맥 주사))를 투여합니다. 빈맥, 혈압 강하, 창백함이 나타나면 아드레날린(0.5-1.0ml 정맥 주사)을 추가로 투여하고, 분당 2-6L의 산소를 흡입합니다. 기관지 경련 증상이 나타나면 흡입 형태의 기관지 확장제가 처방됩니다.

심각한 아나필락시양 반응이나 진정한 아나필락시스 쇼크(창백함, 혈압 급강하, 허탈, 빈맥, 천식, 경련)가 발생하면 소생술사를 부르고 정맥 주입 시스템을 구축한 후 분당 2~6L의 산소를 흡입해야 합니다. 티오황산나트륨(30% 용액 10~30ml), 아드레날린(0.1% 용액 0.5~1.0ml), 클로로피라민(2% 용액 1~2.0ml) 또는 디펜히드라민(1% 용액 1~2.0ml), 히드로코르티손(250mg)을 등장성 염화나트륨 용액에 녹여 정맥 투여합니다. 필요한 경우 소생술사가 기관내 삽관 및 인공호흡을 시행합니다.

급성 심부전과 같은 심각한 합병증의 발생은 심장 조절 장애(부교감 신경의 과활성화로 인한 심한 서맥 및 심박출량 감소), 조영제의 허혈 및 직접적인 독성 작용으로 인한 심근 손상, 부정맥 발생, 심장 박동 기능 저하, 혈관 수축 및 미세순환 장애로 인한 대혈류 순환 및 소혈류 순환의 급격한 후부하 증가 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 미주신경 혈관 반응으로 인한 저혈압의 경우, 아나필락시양 저혈압과 달리 심한 서맥이 동반될 수 있으며, 등장성 염화나트륨 용액의 정맥 투여와 함께 아트로핀(0.5-1.0mg 정맥 투여)을 사용합니다. 급성 좌심실 부전의 경우, 수축촉진제(도파민, 5-20mcg/kg/분)를 정맥 투여합니다. 정상 또는 고혈압의 경우, 니트로글리세린(5분마다 0.4mg을 설하투여 또는 분당 10~100mcg)과 니트로프루시드 나트륨(분당 0.1~5mcg/kg)을 사용하여 후부하를 줄입니다.

참고! 조영제 부작용 병력이 있는 경우 조영제 반복 사용은 절대 금기입니다.

요오드가 함유된 조영제를 사용할 때 합병증 위험 요인:

• 이전에 약물에 대한 알레르기 반응을 보인 적이 있음
• 알레르기 병력
• 기관지 천식
• 심각한 심장 및 폐 질환
• 탈수;
• 만성 신부전증
• 늙고 노쇠한 나이.

합병증 예방에는 주치의가 검사 전에 병력을 면밀히 수집하고 검사를 통해 위험 요인을 파악하는 것이 포함됩니다. 위험 요인 중 하나 이상, 특히 복합적으로 존재하는 경우, 계획된 검사의 잠재적 이익/위험 비율에 대한 철저하고 엄격한 평가가 필요합니다. 이는 검사 결과가 치료 전략에 영향을 미쳐 환자의 예후와 삶의 질을 향상시킬 수 있는 경우에만 수행해야 합니다. 가장 중요한 예방 조치는 저삼투압(비이온성) 조영제를 사용하는 것이며, 특히 위험군 환자에게는 더욱 그렇습니다. 여러 연구에 따르면 고삼투압 조영제 사용 시 부작용 발생률은 5~12%, 저삼투압 조영제는 1~3%입니다. 부작용 발생 시, 진단실에서 필요한 약물을 준비하여 도움을 제공합니다. 일부 센터에서는 아나필락시양 반응을 예방하기 위해 위험군 환자에게 프레드니솔론을 사전 투약하는 방법(조영제 투여 5시간 전, 1시간 전 프레드니솔론 50mg 경구 투여)을 시행하고 있습니다. 그러나 이러한 예방 조치가 합병증 위험을 크게 줄여준다는 설득력 있는 증거는 없으므로, 이 조치를 광범위하게 사용하는 것은 정당화될 수 없다고 봐야 합니다.

RCS의 신독성은 특별한 고려가 필요합니다. 이는 약물이 신세뇨관 상피와 신내피에 미치는 직접적인 독성 효과와 삼투성 독성으로 구성됩니다. 승압제와 혈관확장제인 엔도텔린, 바소프레신, 프로스타글란딘 E2 _, 내피이완인자(NO), 심방나트륨이뇨펩타이드의 생성이 증가하면서 심각한 내피 기능 장애가 발생합니다. 그러나 혈관수축이 우세한 강압계 고갈이 조기에 발생합니다. 이로 인해 혈액 점도가 증가하고 미세순환이 악화되며, 사구체 관류가 손상되고 세뇨관간질의 허혈과 저산소증이 발생합니다. 저산소증과 신세뇨관 상피세포의 삼투압 부하 증가로 인해 세포가 사망합니다. 신세뇨관 상피 손상의 한 요인은 지질 과산화의 활성화와 자유 라디칼 생성입니다. 파괴된 세포 조각은 단백질 원통을 형성하여 신세뇨관 폐쇄를 유발할 수 있습니다. 임상적으로 신장 손상은 단백뇨와 신기능 저하로 나타납니다. 가역적 고크레아티닌혈증부터 중증 급성 신부전까지 나타나며, 이는 소변량 감소를 동반하거나 동반하지 않을 수 있습니다. 방사선 조영제 사용으로 인한 급성 신부전 발생의 예후는 심각합니다. 소변량 감소성 급성 신부전 환자 3명 중 1명은 신기능이 돌이킬 수 없이 감소하며, 절반은 지속적인 혈액 투석이 필요합니다. 소변량 감소가 없는 환자 4명 중 1명은 만성 신부전으로 발전하며, 이들 중 3명 중 1명은 지속적인 혈액 투석이 필요합니다.

방사선 조영제 사용 시 급성 신부전의 입증된 위험 요인은 신장 외 합병증의 위험 요인과 대체로 일치합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 만성 신부전증
• 당뇨병성 신병증
• 심각한 울혈성 심부전
• 탈수 및 저혈압
• 고용량 및 고빈도의 방사선 대조제 반복 투여.

일반 인구에서 방사선 조영제 신독성은 혈청 크레아티닌 수치가 기준치 대비 0.5mg/dL 이상 또는 50% 이상 증가하는 것으로 정의되며, 2~7%의 사례에서 발생합니다. 신기능 장애(혈청 크레아티닌 수치 1.5mg/dL 이상)가 있거나 다른 위험 요인이 입증된 환자에서는 10~35%의 사례에서 발생합니다. 또한, 동맥 고혈압, 광범위한 죽상동맥경화증, 간 기능 장애, 고요산혈증과 같은 신기능 장애의 위험 요인도 고려해야 합니다. 신기능 장애가 없는 다발성 골수종과 당뇨병이 신독성 위험에 미치는 부작용은 입증되지 않았습니다.

RCS를 사용할 때 급성 신부전을 예방하는 방법은 다음과 같습니다.

• 위험 요소와 금기 사항을 고려함;
• 위험군에 포함된 환자를 대상으로 RCS 연구를 수행하는 것은 연구 결과가 예후에 상당한 영향을 미칠 수 있는 경우에만 해당합니다.
• 더 안전한 저삼투압 약물 사용
• 가능한 최소 용량 사용
• 연구 전과 후 12시간 동안 환자의 수분 공급[1.5ml/kg h)]
• 혈압 정상화

방사선 조영제 사용 시 급성 신부전 예방을 위해 제안된 의학적 처방 중 수분 공급만이 환자의 예후를 확실하게 개선합니다. 전향적 임상 연구에 근거한 다른 방법(도파민, 만니톨, 칼슘 길항제 처방)의 효과는 의문시되거나, 입증이 불충분합니다(아세틸시스테인 처방).

MRI에서는 특수한 자기적 성질을 가진 원자를 가진 희토류 금속 가돌리늄을 함유한 약물이 조영제로 사용됩니다. 가돌리늄 약물은 요오드 함유 RCS에 비해 독성이 현저히 낮습니다(10배 이상). 이는 가돌리늄 원자가 디에틸렌트리아미드펜타아세트산 킬레이트 복합체로 둘러싸여 있기 때문입니다. 그러나 가돌리늄 사용 시 요오드 함유 RCS의 부작용과 유사한 심각한 아나필락시양 부작용과 급성 신부전 사례가 보고되었습니다. 이러한 합병증의 치료 전략은 방사선 조영제 합병증과 근본적인 차이가 없습니다.

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