조기 진통 - 치료

우리나라에서는 조산 위기를 입원의 지표로 인정하고 있습니다.

임신 기간이 연장될 수 있는 경우, 치료는 자궁 수축 활동을 억제하는 동시에 태아 폐 조직의 성숙을 유도하는 데 중점을 두어야 합니다(임신 28~34주). 또한, 조산을 유발한 병리학적 과정을 교정하는 것이 필요합니다.

자궁의 긴장성 수축과 규칙적인 수축을 멈추기 위해 산과적 상황을 고려하여 복합적인 치료와 개별적인 치료법을 선택합니다.

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조산의 비약물적 치료

선호하는 자세는 왼쪽으로 눕는 것인데, 이는 조산 위기에 처한 임산부의 50%에서 혈류를 회복하고 자궁 수축 활동을 줄이며 자궁 긴장도를 정상화하는 데 도움이 됩니다. 다른 연구에 따르면, 유일한 치료 방법으로 장기간 침상 안정을 취하는 것은 긍정적인 결과를 가져오지 않습니다.

조산을 예방하기 위해 태아-태반 혈류를 정상화하는 데 수분 공급(수분 섭취 증가, 주입 요법)을 하는 것이 효과적이라는 설득력 있는 증거는 없습니다.

조산의 약물 치료

해당 질환이 있는 경우, 자궁수축억제 요법이 우선적으로 고려됩니다. 현재 선택되는 약물은 β-아드레날린 작용제이며, 두 번째로 선택되는 약물은 황산마그네슘입니다. 황산마그네슘은 자궁근층의 수축 활동을 빠르고 효과적으로 감소시킵니다.

베타-아드레날린 작용제는 글루코코르티코이드로 호흡곤란증후군을 예방할 때 또는 미숙아에게 높은 수준의 치료를 제공할 가능성이 있는 산전센터로 산모를 이송해야 할 때 분만을 지연시키는 데 사용될 수 있습니다.

β-아드레날린 작용제 중에는 헥소프레날린, 살부타몰, 페노테롤이 사용됩니다.

작용 기전: 자궁 평활근 섬유의 β2-아드레날린 수용체를 자극하여 고리형 아데노신 일인산(CAA) 함량을 증가시키고, 결과적으로 자궁근층 세포질 내 칼슘 이온 농도를 감소시킵니다. 자궁 평활근의 수축력이 감소합니다.

β-아드레날린 작용제 투여에 대한 적응증 및 필요 조건

• 조기 진통이 임박했거나 조산이 시작되었을 때의 치료법.
• 양막낭이 손상되지 않은 경우(예외적으로 융모양막염이 없는데 양수가 누출된 경우, 태아 호흡곤란증후군을 예방하기 위해 글루코코르티코이드를 사용하여 분만을 48시간 연기해야 함).
• 경부구의 열림은 4cm를 넘지 않아야 합니다(그렇지 않으면 치료가 효과가 없습니다).
• 발달상 이상이 없는 살아있는 태아.
• β-아드레날린 작용제 사용에 대한 금기사항은 없습니다.

금기사항

어머니의 생식기 외 병리:

• 심혈관 질환(대동맥 협착증, 심근염, 빈맥성 부정맥, 선천적 및 후천적 심장 결함, 심장 리듬 장애)
• 갑상선 기능 항진증
• 폐쇄각녹내장
• 인슐린 의존성 당뇨병.

산과적 금기사항:

• 융모양막염(감염이 일반화될 위험)
• 정상적으로 위치하거나 낮은 위치에 있는 태반이 박리됨(쿠벨레어 자궁이 생길 위험)
• 자궁 흉터 파열 의심(흉터를 따라 무통증 자궁 파열 위험)
• 임신 연장이 바람직하지 않은 상태(자간전증, 전산증).

태아의 금기사항:

• 생명에 적합하지 않은 발달적 결함
• 출산 전 사망
• 자궁 긴장 이상과 관련되지 않은 고통
• 심장 전도계의 특성과 관련된 심한 태아 빈맥.

부작용

• 어머니의 몸에서: 저혈압, 심계항진, 발한, 떨림, 불안, 현기증, 두통, 메스꺼움, 구토, 고혈당증, 부정맥, 심근 허혈, 폐부종.
• 태아/신생아: 고혈당증, 분만 후 비효과적인 분만 촉진으로 인한 고인슐린혈증, 그 결과 저혈당증; 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 장무력증, 산증. 평균 용량의 정제를 사용할 경우 부작용은 나타나지 않습니다. 사용된 약물.
• 헥소프레날린. 조산이 임박했거나 조산이 시작되는 경우, 분당 0.3mcg의 속도로 정맥 점적 투여를 시작하는 것이 좋습니다. 즉, 1앰플(5ml)을 0.9% 염화나트륨 용액 400ml에 녹여 분당 8방울로 시작하여 자궁 수축력이 감소할 때까지 점차 용량을 늘리는 것입니다. 평균 투여 속도는 분당 15~20방울이며, 투여 시간은 6~12시간입니다. 정맥 투여 종료 15~20분 전에 0.5mg(1정)을 하루 4~6회, 14일 동안 경구 투여를 시작합니다.
• 살부타몰. 정맥 내 자궁수축억제제: 이 약의 정맥 투여 속도는 분당 10mcg이며, 이후 내약성을 고려하여 10분 간격으로 점진적으로 증가시킵니다. 최대 허용 속도는 분당 45mcg입니다. 이 약은 14일 동안 하루 4-6회, 2-4mg씩 경구 투여합니다.
• 페노테롤. 정맥 내 자궁수축 억제제의 경우, 페노테롤 0.5mg 앰플 2개를 0.9% 염화나트륨 용액 400ml(1ml - 페노테롤 2.5mcg)에 희석하여 분당 0.5mcg의 속도로 정맥 내 투여합니다. 10~15분 간격으로 효과가 나타날 때까지 투여량을 증량합니다. 평균 투여 속도는 분당 16~20방울이며, 투여 시간은 6~8시간입니다. 정맥 투여 종료 20~30분 전에 5mg(1정)씩 하루 4~6회, 14일 동안 경구 복용합니다.

베타-아드레날린 작용제의 장기간 경구 사용은 수용체 탈감작으로 인해 부적절하다는 증거가 있습니다. 일부 외국 저자들은 태아곤란증후군 예방을 위해 2~3일 동안 자궁수축억제제를 사용할 것을 권장합니다.

정맥 토콜리시스는 여성이 심장 모니터링을 받으며 왼쪽으로 누워 있는 상태에서 시행됩니다.

베타-아드레날린 작용제를 주입하는 동안 다음 사항을 모니터링해야 합니다.

• 15분마다 엄마의 심박수
• 15분마다 산모의 혈압을 측정합니다.
• 4시간마다 혈당 수치
• 투여되는 체액의 양과 이뇨;
• 하루에 한 번 혈액 전해질의 양;
• 4시간마다 RR과 폐 상태를 측정합니다.
• 태아의 상태와 자궁의 수축 활동.

수용체에 대한 선택성으로 인한 부작용의 빈도는 베타-아드레날린 유사제의 용량에 따라 달라집니다. 빈맥과 저혈압이 발생하면 약물 투여 속도를 줄여야 하며, 흉통이 발생하면 약물 투여를 중단해야 합니다.

베타-아드레날린 작용제의 부작용을 예방하기 위해 칼슘 길항제(베라파밀)를 160~240mg씩 4~6회에 걸쳐 매일 복용하고, 베타-아드레날린 작용제 정제를 복용하기 20~30분 전에 복용하는 것은 정당합니다.

황산마그네슘을 이용한 자궁수축억제 요법은 베타-아드레날린 작용제 사용에 금기 사항이 있거나 내약성이 없는 경우에 사용됩니다. 황산마그네슘은 자궁 평활근 섬유의 수축에 관여하는 칼슘 이온의 길항제입니다.

금기사항:

• 심장내 전도 장애
• 중증 근무력증
• 심각한 심부전
• 만성 신부전. 마그네슘 제제를 이용한 정맥 내 자궁수축술.

조산이 시작되면 황산마그네슘을 이용한 정맥 내 자궁수축억제술은 다음과 같은 방법으로 시행합니다. 황산마그네슘 4~6g을 5% 포도당 용액 100ml에 녹여 20~30분 전에 정맥 투여합니다. 이후 유지 용량을 시간당 2g으로 변경하고, 필요시 시간당 1g씩 증량하여 최대 용량인 시간당 4~5g까지 증량합니다. 자궁수축억제술의 효과는 70~90%입니다.

조산 위험이 있는 경우, 0.9% 염화나트륨 용액 200ml당 25% 황산마그네슘 용액 20ml 또는 5% 포도당 용액 20방울/분의 비율로 정맥 점적 투여하거나, 25% 용액을 10ml씩 하루 2회 근육 주사합니다.

혈청 내 이 약물의 수축억제 농도는 5.5~7.5 mg%(4~8 mEq/L)입니다. 대부분의 경우, 이 농도는 3~4 g/h의 주입 속도에서 달성됩니다.

황산마그네슘으로 토콜리시스를 수행할 때 다음 사항을 모니터링해야 합니다.

• 혈압;
• 소변량(최소 30ml/h)
• 무릎 반사;
• 호흡수(분당 최소 12~14회)
• 태아의 상태와 자궁의 수축 활동.

과다복용 징후(반사 감소, 호흡수 감소)가 나타나면 다음 조치를 취해야 합니다.

• 황산마그네슘의 정맥 투여를 중단한다.
• 10% 글루콘산칼슘 용액 10ml를 5분에 걸쳐 정맥 주사합니다.

비스테로이드성 항염증제는 항프로스타글란딘 작용을 합니다. 환자를 산전센터로 신속하게 이송해야 하는 경우, 비스테로이드성 항염증제가 선호됩니다.

인도메타신은 직장 좌약으로 100mg을 투여하고, 이후 8시간마다 50mg씩 48시간 동안 투여합니다. 이 약물은 위장관 점막에 궤양을 유발할 수 있으므로 경구 투여(4-6시간마다 25mg) 시 주의해서 사용해야 합니다. 이 약물은 누적 효과가 있습니다. 필요한 경우 5일 휴약 후 복용을 재개할 수 있습니다.

태아의 동맥관 협착 및 양수과소증 발생 위험을 줄이려면 치료 시작 전과 치료 후 48~72시간 동안 양수량을 측정해야 합니다. 양수과소증이 발견되면 인도메타신 사용을 중단해야 합니다. 인도메타신은 정상 양수량을 가진 절박 조산 또는 조기 진통이 있는 임신부의 경우, 재태 기간 32주 미만으로 제한됩니다.

태아의 금기사항으로는 태아 성장 지연, 신장 이상, 양수과소증, 폐동맥을 포함한 심장 결함, 쌍둥이 수혈 증후군 등이 있습니다.

우리나라에서는 인도메타신을 경구 또는 직장으로 투여하는 방법이 개발되어 사용되고 있습니다. 이 경우, 1일 1회 투여량은 1000mg을 초과해서는 안 됩니다. 자궁의 긴장성 수축을 완화하기 위해 인도메타신은 다음과 같은 방법으로 투여합니다. 첫째 날: 200mg (정제 50mg 4회 또는 좌약 1정 1일 2회), 둘째 날과 셋째 날: 50mg 1일 3회, 넷째 날: 50mg 1일 2회, 일곱째 날과 여덟째 날: 50mg 1일 2회, 일곱째 날과 여덟째 날: 50mg 1일 3회. 반복 투여가 필요한 경우, 투여 간격은 최소 14일 이상이어야 합니다.

칼슘 채널 차단제인 니페디핀은 분만을 멈추는 데 사용됩니다. 부작용은 황산마그네슘과 유사하며 베타-아드레날린 작용제보다 덜 심합니다.

복용법

• 계획 1. 10mg씩 20분마다 4회 복용, 그 후 24시간 동안 4~8시간마다 20mg씩 복용합니다.
• 계획 2. 초기 용량은 30mg, 그 후 유지 용량은 90분 동안 20mg, 그 후 효과가 있으면 24시간 동안 4~8시간마다 20mg을 복용합니다.
• 유지 용량은 8시간마다 10mg입니다(임신 35주까지 장기간 사용 가능).

가능한 합병증: 저혈압(메스꺼움, 두통, 발한, 열감), 자궁-태반 및 태아 혈류 감소. 근육 수축, 특히 호흡근의 수축 억제에 대한 상승 효과로 인해 마그네슘 제제와 병용 투여는 금기입니다(호흡 마비 발생 가능).

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항균 치료

양수 누출이나 감염 징후가 없는 경우, 조기 진통을 막기 위한 항균 치료의 효과는 입증되지 않았습니다.

모든 여성에서 임질균, 클라미디아 트라코마티스, B군 연쇄상구균 및 무증상 세균뇨(특히 B군 연쇄상구균)가 검출 되면, 병력에 관계없이 항균 치료가 조산을 예방하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다.

조산 위험 요인이 있는 환자에게 세균성 질염과 트리코모나스 질염이 발견되면 항균 치료를 실시하는 것이 타당합니다.

임균 감염의 경우, 세픽심 400mg을 단회 투여하거나 세프트리악손 125mg을 근육 내 주사합니다. 위 약물에 대한 알레르기 반응의 경우, 스펙티노마이신 2g을 단회 근육 내 주사하는 대체 요법이 사용됩니다.

클라미디아 감염에는 마크로라이드 계열의 약물이 사용됩니다. 조사마이신은 500mg씩 하루 3회, 7일 동안 처방됩니다. 다른 치료 옵션으로는 에리스로마이신 500mg씩 하루 4회, 스피라마이신 300만 IU씩 하루 3회, 총 7일 동안 복용하는 것이 있습니다.

세균성 질염은 조산의 위험 요인으로 간주됩니다. 조산 위험이 높은 임산부(임신 후기 중절 및 조산 병력, 조산 위험 징후)의 세균성 질염 치료는 임신 2기 및 3기에 시행해야 합니다.

조산의 소인이 있는 환자의 경우 세균성 질염을 치료해야 합니다. 세균성 질염은 조기 양막 파열, 조산, 수술 후 및 산후 감염 합병증의 위험을 증가시키기 때문입니다.

효과적인 경구 요법은 해외에서 인정받고 있습니다: 메트로니다졸 500mg을 하루 2회, 7일 동안 복용하거나, 클린다마이신 300mg을 하루 2회, 7일 동안 복용합니다.

조산 위기 징후가 없는 세균성 질염 진단을 받은 환자의 경우, 메트로니다졸(500mg)을 함유한 질 좌약 6일, 클린다마이신(크림, 경구)을 질에 7일 동안 투여하는 국소 치료를 시행합니다. 조산 위기가 있거나 세균성 질염으로 조산 위험이 있는 여성에게는 경구용 약물을 처방합니다.

^{무증상 세균뇨 검출은 필수 검사 방법이어야 하며, 검출된 경우( 105} CFU/ml 이상 ) 모든 환자에게 치료를 시행합니다.

세균뇨가 발견되면 항균 요법을 3일간 실시하고, 그 후 매달 소변 배양 검사를 실시하여 질병의 재발 가능성을 모니터링합니다.

B군 연쇄상구균이 확인된 환자와 연쇄상구균 원인의 무증상 세균뇨증 환자의 치료는 분리된 미생물총의 민감도를 고려하여 수행되지만, 보호 페니실린이 선택 약물로 인정됩니다.

• 아목시실린 + 클라불란산 625mg을 하루 2회 또는 375mg을 하루 3회, 3일 동안 복용합니다.
• 세푸록심 250~500mg을 하루 2~3회, 3일간 복용하거나 세프티부텐 400mg을 하루 1회, 3일간 복용합니다.
• 포스포마이신 + 트로메타몰 3g 1회 복용.

2회 연속으로 이인성 항균제 치료를 받았지만 효과가 없는 경우, 분만 전과 분만 후 2주 동안 억제 치료를 시행합니다. 이 경우, 복잡한 형태의 요로 감염, 특히 폐쇄성 요로병증을 배제해야 합니다.

억제 치료:

• 포스포마이신 + 트로메타몰 3g을 10일마다 또는
• 니트로푸란토인 50-100mg을 하루 한 번 복용합니다.

트리코모나스 감염 여성은 임신 2기 및 3기에 메트로니다졸 2g을 1회 경구 투여하여 치료합니다. 메트로니다졸 2g 1회 투여는 트리코모나스 제거에 효과적인 것으로 입증되었습니다.

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조기막파열에 대한 항생제 사용

조기 양막 파열은 조산의 30~40%에서 발생합니다.

태아막이 파열되면 자궁강 감염은 불가피하게 발생하지만 신생아의 감염 합병증 위험은 산모보다 높습니다.

양수 파열 후 진통이 발생할 확률은 임신 주수에 직접적으로 의존합니다. 임신 주수가 짧을수록 정상적인 진통이 시작되기까지 걸리는 시간(잠복기)이 길어집니다. 조기 양막 파열 후 첫날 이내에 자연 분만이 시작됩니다. 태아 체중이 500~1,000g인 경우 26%, 태아 체중이 1,000~2,500g인 경우 51%, 태아 체중이 2,500g을 초과하는 경우 81%입니다.

감염의 임상적 징후가 없는 상태에서 무수기를 연장하면 태아 폐의 성숙이 촉진됩니다. 그러나 임신 연장은 융모양막염의 임상적 징후가 없는 경우에만 가능하며, 이와 관련하여 임산부에 대한 다음과 같은 철저한 검사를 실시해야 합니다.

• 3시간 온도 측정;
• 심박수 측정;
• 임상 혈액 검사 모니터링 - 백혈구 증가, 밴드핵 이동
• B군 연쇄상구균, 임균 및 클라미디아에 대한 자궁경부관 배양.

또한 태아의 상태를 모니터링합니다. 태아의 임신 주수를 결정하고, 태아 계측 매개변수를 평가하고, 태아의 자궁 내 성장 지연을 감지하고, CTG를 실시합니다.

자궁의 수축 활동과 자궁경부의 상태를 평가하는 것은 환자를 관리하기 위한 추가적인 전략을 결정하는 데 매우 중요합니다.

감염이나 분만의 징후가 나타나지 않으면 임신 기간이 연장될 수 있는데, 이는 적극적인 관리 전략(분만 유도)이 산전 결과를 악화시키기 때문입니다.

배송은 다음과 같은 경우에 표시됩니다.

• 생명과 양립할 수 없는 태아 발달 이상
• 임신 기간이 34주 이상인 경우
• 태아의 상태를 침해함;
• 융모양막염은 임신 기간이 더 연장되면 산모의 건강에 위험한 상태를 말합니다.

조기 양막 파열 및 감염 징후(발열, 백혈구 증가, 백혈구 수식의 띠 이동)가 있는 경우 항균 요법이 사용됩니다. 이러한 경우, 광범위 항생제 요법을 항혐기성 약물(메트로니다졸)과 병용하여 사용합니다. 항균 요법은 산모와 소아에서 융모양막염 및 산후 자궁내막염 발생률 감소에 도움이 되며, 폐렴, 패혈증, 뇌실내 출혈, 기관지폐이형성증 발생률도 감소시킵니다.

B군 연쇄상구균 배양 시 신생아 패혈증 예방 조치로 분만 중 항생제를 투여하는 것이 권장됩니다. 암피실린 1~2g을 정맥 주사하고 4~6시간 후에 1g을 다시 투여합니다.

I. Grable등 (1996) 에 따르면, 조기막파열의 경우 이러한 치료를 통해 태아고통증후군을 예방하기 위해 분만 발달을 지연시킬 수 있습니다.

산후 치료를 받은 산모의 신생아가 패혈증으로 사망하는 비율은 산후 치료를 받은 산모의 신생아 사망률보다 5배 더 높습니다.

조기막파열에 대한 항균 치료 요법

조기 양막 파열 및 초기 융모양막염에 대한 여러 치료 요법이 제안되었습니다. 일반적으로 페니실린 계열 약물(보호 페니실린이 선택 약물임)과 마크로라이드계 항생제(주로 에리스로마이신)의 병용 요법이 선호됩니다. 3세대 세팔로스포린이 대안으로 사용됩니다. 세균성 질염 및 계획된 제왕절개술의 경우, 항혐기성 활성을 가진 약물(메트로니다졸)로 치료를 보완해야 합니다. 이러한 치료는 특히 임신 기간 연장이 신생아 생존 가능성을 높이는 재태 기간 28주에서 34주 사이에 적합합니다.

• 암피실린 2g을 6시간마다 정맥 주사로 48시간 동안 투여한 다음, 아목시실린 250mg을 8시간마다 경구로 투여하고 에리스로마이신 250mg을 6시간마다 48시간 동안 정맥 주사한 후, 매일 1~2g의 경구 투여로 전환합니다.
• 암피실린 + 술박탐 3g을 6시간마다 정맥주사하여 48시간 동안 투여하고, 그 후 아목시실린 + 클라불란산을 5일 동안 8시간마다 경구 투여하고, 7일간 치료합니다.
• 암피실린 2g을 4~6시간마다 정맥 주사하고 에리스로마이신 500mg을 하루 4회(일일 복용량 2g) 투여합니다.
• 아목시실린 + 클라불란산 325mg을 하루 4회 경구 투여하거나 티카실린 + 클라불란산을 에리트로마이신과 병용하여 하루 2g을 투여합니다.
• 세팔로스포린계 약물: 세포탁심, 세폭시틴, 세포페라존, 세프트리악손을 하루 최대 4g까지 정맥 주사한다.
• 복부 분만의 경우 메트로니다졸을 정맥 주사로 500mg(100ml)씩 하루 2~3회 투여합니다.

태아 호흡곤란증후군 예방

미국 저자의 권고에 따르면, 위협받고 조기 진통이 시작된 임신 24주에서 34주 사이의 모든 임산부는 태아 호흡 곤란 증후군의 산전 예방을 위해 글루코코르티코이드를 투여하는 환자로 간주되어야 합니다. 이는 태아 폐 계면활성제의 성숙을 촉진합니다.

우리나라에서는 태아고통증후군 예방을 임신 28~34주부터 실시하고 있습니다.

태아 고통 증후군을 산전 예방하는 효과는 이미 입증되었으며, 신생아에게 미치는 이점이 잠재적 위험보다 크며, 주산기 이환율과 사망률, 호흡곤란 증후군 발생률, 심실 내 및 심실 주변(심실 근처) 출혈 발생률, 괴사성 장염 발생률이 감소하는 것으로 나타났습니다.

임신 기간이 34주를 넘으면 호흡곤란증후군 예방은 필요하지 않습니다.

32주 이전에 조기막파열이 발생한 경우, 융모양막염 증상이 나타나지 않으면 글루코코르티코이드를 사용합니다.

융모양막염의 징후로는 산모의 체온이 37.8°C 이상이고 다음 증상 중 두 가지 이상이 함께 나타나는 경우가 있습니다.

• 산모의 빈맥(분당 100회 이상)
• 태아 빈맥(분당 160회 이상)
• 촉진 시 자궁에 통증이 있음
• 불쾌한 (부패한) 냄새가 나는 양수;
• ^{백혈구 증가(15.0×10 9} /l 이상 )와 함께 백혈구 공식이 왼쪽으로 이동함.

융모양막염 외에도 글루코코르티코이드 치료에 대한 금기증으로는 위궤양 및 십이지장 궤양, 심각한 형태의 당뇨병, 신증, 활동성 결핵, 심내막염, 신염, 골다공증 및 3단계 순환 부전이 있습니다.

투여 방법: 24시간마다 베타메타손 12mg을 근육 주사로 2회 투여합니다. 12시간마다 데크사메타손 6mg을 근육 주사로 4회 투여합니다. 선택적으로 데크사메타손 4mg을 2일 동안 하루에 3회 근육 주사합니다.

예방의 최적 기간은 48시간입니다. 글루코코르티코이드의 예방 효과는 치료 시작 24시간 후부터 나타나며 7일간 지속됩니다.

예방 과정을 반복하는 것의 이점은 입증되지 않았습니다.

임신 기간이 34주 미만이고 태아 폐 성숙 징후가 없는 경우, 글루코코르티코이드를 1회 반복(7일 후) 투여하는 것이 허용됩니다.

우리나라에서는 글루코코르티코이드를 경구투여하기도 하는데, 데카사메타손 2mg(4정)을 하루 4회, 2일간 복용합니다.

조산의 예후

미숙아의 생존은 여러 가지 요인에 의해 결정됩니다.

• 임신 주수;
• 출생 체중;
• 성별(여아는 적응력이 더 강함)
• 출산 자세의 특성(자연 분만 경로로 출산하는 경우, 산모가 골반위로 나올 때의 사망률은 두위로 나올 때의 사망률보다 5~7배 더 높습니다)
• 배달 방법;
• 분만의 특성(위험 요인 - 빠른 분만)
• 조기 태반 박리의 존재
• 태아의 자궁 내 감염의 심각성
• 다태 임신.