조기 진통 관리의 산과적 전술

산모와 아동의 건강을 보호하는 문제는 건강 관리의 중요한 요소로 여겨지며, 이는 건강한 세대를 형성하는 데 있어 가장 중요한 요소입니다. 조산은 이 문제의 가장 중요한 문제 중 하나입니다. 조산의 중요성은 조산이 주산기 이환율과 사망률을 결정짓기 때문입니다.

미숙아는 신생아 사망률의 60~70%, 유아 사망률의 65~75%를 차지합니다. 미숙아의 사산은 만삭아보다 8~13배 더 자주 관찰됩니다.

미숙아의 주산기 사망률은 만삭아의 사망률보다 33배 높습니다.

조산 문제는 심리사회적 측면도 지니고 있습니다. 장애 아동의 출산, 질병 또는 사망은 심각한 정신적 트라우마로 이어지기 때문입니다. 아이를 잃은 여성은 다음 임신 결과에 대한 두려움과 죄책감을 느끼며, 이는 결국 생명 활동의 현저한 감소, 가족 갈등, 그리고 종종 임신 거부로 이어집니다. 이러한 측면에서 조산 문제는 의학적 측면뿐 아니라 사회적으로도 매우 중요한 의미를 지닙니다.

우리나라에서는 조산을 임신 28주에서 37주 사이에 태어난 아기를 말합니다. 태아 체중은 1000g입니다. WHO 권고에 따르면, 태아 체중이 500g 이상인 경우 임신 22주부터 주산기 사망률이 기록됩니다.

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조산의 위험 요인

1,000명의 임산부를 대상으로 조산으로 인한 산모와 태아의 결과에 대한 임상 및 임상 검사실 분석을 바탕으로, 조산의 위험 요인은 사회 인구학적 요인(불안정한 가정생활, 낮은 사회적 지위, 어린 나이)과 의학적 요인(조산 여성 3명 중 1명은 초산부이며, 위험 요인에는 유산 경험, 조산, 자연 유산, 요로 감염, 생식기 염증성 질환이 포함됩니다)이라는 것을 확인했습니다. 조산 발생에는 복잡한 임신 과정이 중요한 역할을 하며, 합병증의 구조상 임신 중절의 위험이 존재합니다. 임신 중 감염(급성 호흡기 감염 및 기타 바이러스 감염)은 특별한 위치를 차지합니다. 그러나 이러한 요인들이 태아의 조산 결과를 예측하는 것은 아닙니다.

조산 시 주산기 이환율 및 사망률의 위험 요인에는 태아의 재태 연령 및 체중, 그리고 조산 자체의 진행 과정의 특징이 포함됩니다. 이러한 요인에는 태아의 비정상적인 위치 및 태위(둔위 태위 포함), 정상 또는 낮은 위치에 있는 태반의 박리, 빠르거나 급격한 분만 진통이 포함되며, 이는 두위 태위의 합병증 없는 조산에 비해 주산기 사망률을 5배 증가시킵니다. 조기 양막 파열은 25~38%의 경우 조산 발생에 영향을 미칩니다.

조산아 출산을 위한 약물 지원

현재 산부인과에서 자궁 수축 활동을 억제하는 약물을 사용함으로써 조산의 위험성을 극복하는 데 어느 정도 성과를 거두고 있습니다. 현대 산과에서 가장 널리 사용되는 약물은 베타 유사체 또는 자궁수축억제제인데, 이는 베타 수용체에 특이적으로 작용하여 자궁을 이완시키는 물질군입니다.

진통제는 심계항진, 혈압 저하(특히 이완기), 발한, 떨림, 불안(초조), 메스꺼움, 구토, 오한, 두통, 복부 팽만감 등의 부작용과 합병증을 유발할 수 있습니다. 부작용과 합병증은 일반적으로 약물 과다 복용과 관련이 있으며, 드물게는 약물 불내성과도 관련이 있습니다. 따라서 치료 목적으로 진통제 복용을 중단하거나 용량을 줄여야 합니다. 베타 유사체로 치료할 때는 심박수, 혈압, 혈당 수치를 모니터링해야 합니다. 베타 유사체의 부작용을 없애기 위해 페놉틴 0.04(1정)와 함께 하루 3-4회 복용합니다. 이 약물은 칼슘 길항제로서 베타 유사체의 부작용을 제거할 뿐만 아니라 자궁 수축 활동을 감소시켜 효과를 향상시킵니다. 약물 치료와 물리 치료(정현파 변조 전류(SMC)를 이용한 마그네슘 전기영동)를 병행하면 약물 용량을 줄일 수 있습니다. 현대 베타 유사체 중 국산 의약품 살김(Salgim)이 주목을 받고 있습니다. 이 약의 특징은 베타 입자가 세포 "호흡"에 중요한 역할을 하는 숙신산 분자에 위치한다는 것입니다. 따라서 살김은 다른 베타 유사체보다 부작용이 적고 치료 효과도 동일합니다. 베타 유사체의 치료 효과는 86%입니다.

자궁 긴장도 증가로 인한 유산 위험이 있는 경우, 프로스타글란딘 합성 억제제인 인도메타신을 사용하는 계획이 개발되었습니다. 인도메타신은 첫날 정제 또는 좌약으로 하루 200mg, 정제로 4회 50mg(좌약은 100mg 2회), 2~3일, 8시간마다 10mg, 4~6일, 12시간마다 50mg, 7~8일, 밤에 50mg을 복용합니다. 총 복용량은 1000mg을 초과해서는 안 됩니다. 치료 기간은 5~9일입니다. 인도메타신 사용에 대한 금기 사항은 위장관 질환, 기관지 천식입니다. 자궁 수축 억제는 약물 복용 후 2~3시간 후에 시작되며, 긴장도 감소, 수축 진폭의 점진적인 감소로 나타납니다. 자궁은 치료 시작 3~4일 후에 완전히 정상화됩니다. 인도메타신의 효과는 72%입니다.

이 약물은 표시된 용량에서 태아에게 부정적인 영향을 미치지 않습니다. 인도메타신의 효과는 임신 주수와 자궁경부 변화의 심각도에 따라 달라집니다. 자궁경부가 짧아지거나 매끄러워지는 단계에서 유산 위험이 있는 경우, 인도메타신은 베타-유사제보다 효과가 떨어집니다. 자궁 수축 활동이 자궁 긴장도가 높고 자궁경부가 보존된 경우, 인도메타신의 효과는 베타-유사제보다 떨어집니다. 인도메타신의 부작용은 베타-유사제보다 덜 심각하며, 두통, 알레르기성 발진, 위장관 통증 등의 형태로 나타날 수 있습니다.

효과를 강화하기 위해 인도메타신과 마그네슘 전기영동(SMT)을 병용하는 것이 좋습니다.

절박유산 및 조산 치료는 2% 황산마그네슘 용액 200ml를 1시간 동안 정맥 점적 주입하는 방식으로 5~7일 동안 진행됩니다. 황산마그네슘을 이용한 자궁수축억제 요법은 태아에게 부정적인 영향을 미치지 않고, 산모의 혈압을 낮추며, 이뇨 작용을 증가시키고, 효과적인 진정 효과를 나타냅니다. 그러나 베타-유사제 및 인도메타신보다 효과가 낮아 67%에 그칩니다.

조산의 위험이 있는 경우, 자궁 근육에 영향을 미치는 비약물적 및 물리치료적 방법을 사용하는 것이 필요합니다. 자궁 전기 이완술을 시행합니다.

조산의 위험이 있는 경우, 치료의 필수 부분은 임산부에게 글루코코르티코이드 약물을 처방하여 신생아의 호흡곤란증후군을 예방하는 것입니다.

임산부에게 글루코코르티코이드를 투여하거나 태아에게 직접 투여하면 계면활성제 합성이 촉진되어 폐가 더 빨리 성숙되는 것으로 관찰됩니다.

임산부는 치료 과정당 덱사메타손 8~12mg을 처방받습니다(2~3일 동안 4mg씩 하루 2회 근육 주사 또는 첫날 2mg씩 4회, 둘째 날 2mg씩 3회, 셋째 날 2mg씩 2회). 임신 유지를 위한 치료가 안정적인 효과를 보이지 않고 2~3일 후 조산이 발생하는 경우, 태아 폐 성숙을 촉진하기 위해 덱사메타손을 처방하는 것이 타당합니다. 조산 시 치료의 효과를 항상 예측할 수 있는 것은 아니므로, 조산억제제를 투여받는 모든 임산부에게 코르티코스테로이드를 처방해야 합니다. 글루코코르티코이드 치료에 대한 금기증은 다음과 같습니다: 위궤양 및 십이지장 궤양(근육 내 투여 가능), 3기 순환 부전, 심내막염, 신염, 활동성 결핵, 중증 당뇨병, 골다공증, 중증 신병증.

베타-미메틱과 글루코코르티코이드를 병용 투여할 경우, 내약성이나 과다 복용으로 인해 폐부종을 동반한 폐심부전이 발생하는 사례가 보고되었습니다. 이러한 심각한 합병증을 예방하기 위해서는 임산부의 상태와 모든 혈역학적 지표를 엄격하게 관리해야 합니다.

호흡곤란증후군 예방은 임신 28~33주에 효과적입니다. 임신 초기에는 산전 폐 성숙으로 인해 약물 복용 기간이 더 길어집니다. 글루코코르티코이드를 반복적으로 투여하는 것은 효과가 크지 않습니다. 임신 기간을 연장할 수 없는 경우, 신생아의 호흡곤란증후군 치료를 위해 표면활성제를 사용해야 합니다. 양막에 표면활성제를 투여하는 산전 호흡곤란증후군 예방은 일반적으로 효과가 없습니다. 임신 34주 이후에는 태아의 폐에 이미 충분한 표면활성제가 존재하므로 호흡곤란증후군 예방은 사실상 필요하지 않습니다.

분만 기간 동안 분만 외상을 줄이기 위해 회음부 보호 없이도 혜택을 제공합니다. 조산사나 분만 의사는 손가락을 질에 넣고 외음부 링을 늘려 태아 머리 분만을 촉진합니다. 회음부가 매우 단단하거나 흉터가 있는 분만 중인 여성의 경우, 태아 머리 분만을 촉진하기 위해 회음부 박리가 필수적입니다.

아기는 산모의 회음부 높이에 있는 특수 스탠드에서 받습니다. 신생아의 혈량 증가 또는 감소로 인해 심장 활동에 문제가 발생할 수 있으므로, 아기를 자궁 높이 아래로 올리거나 내려서는 안 됩니다. 아기는 따뜻한 기저귀를 착용한 상태로 받아야 합니다. 출생 후 1분 이내에 산모와 아기를 분리하고, 필요한 경우 (조심스럽고 부드럽게, 가급적이면 인큐베이터에서) 소생술을 시작하는 것이 좋습니다. 미숙아에게는 경련을 유발할 수 있는 호흡 자극제(로베딘 염산염, 카페인) 투여가 금기입니다.

산후 및 산후 초기 출혈 예방은 표준 방법(메틸에르고메트린이나 옥시토신의 정맥 투여)을 사용하여 수행됩니다.

조기 진통의 임상 증상은 빈번하고, 고통스러우며, 장시간 지속되는 자궁 수축입니다. 조기 진통이나 과도한 진통으로 인해 악화된 진통 시 자궁 수축 활동은 여러 가지 특징을 보입니다. 자궁경부 개대 속도가 잠복기에는 시간당 0.8~1cm, 활동기에는 시간당 2.5~3cm를 초과하여 증가하고, 10분 내 5회 이상의 자궁 수축 빈도를 보이며, 수축 강도가 5kPa를 초과하고, 자궁 수축 활동이 잠복기에는 2,100AU, 활동기에는 2,430AU인 경우입니다.

조기진통을 예측하기 위해 환자 입원 시 10~20분 동안 자궁수축 빈도와 강도를 평가하기 위해 토코그램을 기록하고, 1시간 후 자궁경부 개대 속도를 평가하기 위해 질 검사를 반복합니다. 자궁 수축력 평가 지표와 자궁경부 개대 역학이 위의 기준에 부합하는 경우, 조기진통 또는 급진통이 예상될 수 있습니다.

조기 진통으로 인한 수축 기능 장애를 교정하기 위해 파르투시스텐(0.5mg 파르투시스텐을 0.9% 생리식염수 250~300ml에 녹인 용액)을 정맥으로 점적 투여합니다.

약물 투여에 대한 자궁 반응을 사전 평가하기 위해, 처음 10분 동안 파르투시스텐을 분당 0.8mcg(1분에 10방울)의 용량으로 투여합니다.

불균형 분만의 경우, 이 용량은 분만을 정상화하기에 충분합니다. 과도하고 활발한 분만이나 빠른 분만의 경우, 파르투시스텐(partusisten) 용량을 분당 1.2~3.0mcg, 즉 분당 최대 40방울까지 증량하여 자궁의 과도한 활동을 억제하고, 자궁 수축 활동은 평균 10분 후 감소합니다. 이후 약물 투여 속도를 점차 줄여 10분당 3~4회의 규칙적인 수축이 모니터에 나타날 때까지 투여합니다. 약물을 빠르게 중단한 후 불균형 분만이나 자궁 과활성이 다시 나타나는 경우가 많으므로, 지속적인 자궁 조영술을 통해 최소 2~3시간 동안 자궁 수축을 지속합니다. 약물 투여 중에는 맥박과 혈압을 지속적으로 모니터링해야 합니다.

자궁경부가 8~9cm 정도 열리면, 즉 분만 예정일 30~40분 전에 자궁수축을 멈춥니다. 산후 및 산후 초기에는 메틸에르고메트린 1.0 또는 옥시토신 5 U를 생리식염수 300ml에 희석하여 투여하여 출혈을 예방해야 합니다.

분만 중 태아의 상태는 심전도의 동적 검사를 바탕으로 평가됩니다. 분당 40방울(1.2-3mcg/분)의 속도로 자궁수축억제제를 투여하면 태아의 기저 심박수가 분당 최대 160-170회까지 증가하며, 심박수가 급격히 증가하는 경향을 보입니다. 이는 태아가 고용량의 자궁수축억제제 투여에 반응하여 나타나는 현상으로 설명할 수 있습니다. 투여량을 줄이자 태아의 심박수가 정상화되었습니다. 그러나 저산소증이 우려되는 상황에서는 소량의 파르투지스텐(partusisten)을 투여하면 심박수가 정상화되었습니다. 사용된 용량에서 파르투지스텐은 태아와 신생아의 상태에 부정적인 영향을 미치지 않습니다.

조기 진통이 급속히 진행될 때 진통억제제를 투여하면 자궁경부 확장 속도를 늦추고 진통 과정을 원활하게 하며, 자궁 수축 활동을 정상화하는 데 도움이 됩니다. 즉, 수축 빈도가 감소하고, 수축 사이에 잠시 멈추는 시간이 늘어나고, 수축 강도가 감소하며, 수축 지속 시간이 뚜렷하게 감소하지 않습니다.

외부 산전 조영술의 조절 하에 정맥으로 분만 촉진제나 기타 분만 억제제를 투여하는 것은 조산으로 인한 분만 장애를 예방하고 교정하는 효과적인 수단이며, 조산아의 외상을 예방하고 주산기 손실을 줄이는 기반을 마련합니다.

분만 2기에 진통 약화가 나타나면 옥시토신을 비강 내 투여할 수 있습니다. 이 경우, 옥시토신 5 U가 함유된 옥시토신 앰플에서 피펫을 사용하여 약물을 채취하고 20분 후 코의 양쪽 반구에 1~2방울씩 투여합니다.

미숙아에게 크레스텔러법(진공 추출기)을 사용하는 것은 금기입니다. 임신 34~37주에는 산과 겸자를 사용할 수 있습니다.

태아가 골반위로 제시된 경우, 전통적인 보조 방법을 사용하여 매우 조심스럽게 수기 보조를 제공해야 합니다. 초미숙아의 순수 골반위로 제시된 경우, 미숙아는 쉽게 취약해지고 경추 척수 출혈 위험이 있으므로 초비야노프(Tsovyanov) 방법을 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

조산의 경우 제왕절개 여부는 개별적으로 결정됩니다. 현재 임신 34주까지 산모의 중요한 징후에 따라 제왕절개 수술을 시행합니다. 이 시기에 태아의 안전을 위해, 산후 골반위로 분만 과정이 복잡하거나, 산과적 병력(불임, 유산)이 있는 여성에서 태아가 가로 비스듬히 위치하는 경우, 그리고 신생아 집중 치료가 필요한 경우 수술적 치료가 고려될 수 있습니다. 자궁 하부가 완전히 열리지 않은 상태에서 외과적 분만이 필요한 경우, 가로 절개로 태아를 적출하는 것이 어려울 수 있으므로 자궁에 세로 G 절개를 하는 것이 더 좋습니다. 조산의 가장 흔한 합병증 중 하나는 조산 여성의 38~51%에서 관찰되는 조기 양막 파열(PRROM)입니다. PRROM 감염 가능성은 임신 관리에 결정적인 영향을 미칩니다. PROM으로 인한 태아 감염 위험은 산모보다 높은데, 이는 태아의 미성숙한 방어 기전을 고려할 때 이해할 수 있습니다. 현재 조산 및 PROM에서는 감염 가능성을 모니터링하며 기대 전략을 시행하고 있습니다. 임신 기간이 짧을수록 기대 전략이 더 선호되는데, 무수 기간이 길어질수록 태아 폐 표면활성제의 성숙이 촉진되고 유리막 질환 발생률이 감소하기 때문입니다.

산모와 태아의 건강 상태를 다음과 같이 모니터링해야 합니다. 복부 둘레와 자궁저부 높이를 측정하고, 양수 누출의 양과 질을 모니터링하고, 4시간마다 맥박, 체온, 태아 심박수를 측정합니다. 12시간마다 백혈구 수를 측정하고, 백혈구 증가증이 있는 경우 백혈구 수를 확인합니다. 자궁경부 배양 및 도말 검사는 5일마다 실시합니다. 면역학 검사실을 이용할 수 있는 경우, 초기 감염을 감지하기 위해 더 민감한 검사를 사용할 수 있습니다. T 세포 면역 연관성 평가, C 반응성 단백질 발현, 그리고 자발적 니트로블루 테트라졸륨(NBT) 검사가 있습니다.

현재 태아 감염 발생 여부를 판단하는 데 가장 유용한 검사는 말초혈액 내 염증성 사이토카인 또는 자궁경관 점액 내 IL-6 수치를 측정하는 것입니다. 이 수치는 조산 2~5주 전에 증가합니다. 피브로넥틴 수치 또한 예후에 중요합니다. 조기 양막 파열 시 자궁경관 분비물 내 피브로넥틴 수치가 27% 이상인 경우, 자궁 내 감염을 시사합니다.

PRROM의 경우, 자궁수축억제요법, 글루코코르티코이드로 고통증후군을 예방하는 것, 항생제 사용 등을 결정해야 합니다.

조기 진통이 시작되고 절박한 경우, 조기 진통이 있는 임신부에게 48~72시간 동안 호흡곤란 증후군을 예방하기 위해 진통억제요법을 처방할 수 있습니다. 진통억제요법은 진통이 시작된 후 중단하고 관찰을 계속합니다. 진통이 시작되면 진통억제요법은 더 이상 시행되지 않습니다.

호흡곤란증후군 예방을 위한 글루코코르티코이드 사용은 조기양막파열(PROM) 및 조산에서 어려운 문제 중 하나입니다. 글루코코르티코이드 사용은 산모와 태아의 감염성 합병증 위험을 증가시킬 수 있기 때문입니다. 경험에 따르면 호흡곤란증후군 예방을 위한 글루코코르티코이드 사용은 임신 34주 이전에 시행해야 하며, 이는 미숙아의 주산기 사망률에 긍정적인 영향을 미칩니다. 그러나 산모의 감염성 합병증 위험은 증가합니다.

조기양막파열(PROM) 환자에게 항생제 사용은 감염성 합병증 위험이 있는 임산부에게 권장됩니다. 장기간 글루코코르티코이드를 복용하는 임산부, 협부-자궁경부 기능 부전이 있는 임산부, 빈혈, 신우신염 등 만성 감염이 있는 임산부, 감염 징후가 없더라도 산과적 상황으로 인해 여러 차례 질 검사를 받은 환자 등이 포함됩니다. 그 외 모든 환자에게는 감염 징후가 조금이라도 나타나면 항생제를 처방하고, 이후 분만 유도를 통해 호르몬적 배경을 조성해야 합니다.

조산의 원인

산부인과 전략의 특수성과 태아 분만의 결과가 다르기 때문에, 임신 주수를 고려하여 조산을 세 기간으로 나누는 것이 적절하다고 생각합니다. 임신 22~27주 조산, 임신 28~33주 조산, 임신 34~37주 조산입니다.

일부 자료에 따르면, 22~27주(태아 체중 500~1000g)의 조산은 협부-경부 부전, 태아 방광 하부 극 감염 및 조기 파열로 인해 발생하는 경우가 가장 많습니다. 따라서 이 군에서는 초산이 거의 없습니다. 생식기 감염은 대부분의 임산부에게 임신 연장 가능성을 배제합니다. 태아의 폐는 미성숙하며, 단기간에 산모에게 약물을 처방하는 것으로는 성숙을 촉진할 수 없습니다. 이러한 점에서 이 군에서 태아의 예후는 가장 좋지 않습니다. 주산기 사망률과 이환율이 매우 높습니다.

임신 28~33주(태아 체중 1,000~1,800g)의 조산은 이전 조산보다 더 다양한 원인으로 발생합니다. 이 범주에 속하는 여성의 30% 이상이 초산부였습니다. 절반 이상의 여성이 임신 관리를 통해 임신을 연장할 기회를 얻었습니다. 태아의 폐가 아직 미성숙하더라도 글루코코르티코이드를 처방하면 2~3일 안에 조산을 촉진할 수 있습니다. 따라서 이 임신 기간의 태아는 이전 그룹보다 분만 결과가 더 좋습니다.

임신 34~37주(태아 체중 1,900~2,500g 이상)의 조산은 훨씬 더 다양한 원인으로 발생하며, 감염된 여성의 비율은 이전 그룹보다 훨씬 낮고 초산부에서는 50% 이상입니다. 이 그룹의 대부분의 여성은 기대 분만 관리를 사용할 수 있습니다. 그러나 태아의 폐가 거의 성숙되었기 때문에 표면활성제 성숙 자극제를 투여할 필요가 없으며, 임신 연장이 주산기 사망률에 유의미한 영향을 미치지 않습니다.

임신 중절은 임신 34주에서 37주 사이에 가장 많이 발생(55.3%)하는 반면, 임신 22주에서 27주 사이에는 그 빈도가 10배나 낮습니다(5.7%).

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