자궁경부 기능 부전

자궁경부 부전은 기능적 또는 구조적 결함으로 인해 자궁 수축이나 분만(통증 없는 자궁경부 확장) 없이 자궁경부가 태아를 지탱할 수 없는 상태를 말합니다. 자궁경부 성숙이 예정보다 훨씬 일찍 발생하는 것이 바로 자궁경부 부전입니다. 자궁경부 부전은 임상적으로 명확하게 구분되는 경우는 드물며, 더 크고 복잡한 자연 조산 증후군의 일부일 뿐입니다. [ 1 ]

습관성 유산 환자의 자궁경부 부전 발생률은 13~20%입니다. 자궁경부 부전의 병리학적 징후로는 임신 2기에 무통성 자궁경부 단축 및 이후 자궁경부 개방, 양막탈출 및/또는 양수 파열이 동반되어 유산으로 이어지거나, 임신 3기에 조산아 출산으로 이어지는 것이 있습니다.

습관성 유산의 해부학적 원인에는 협부-경부 부전도 포함되며 이는 2기 임신 종료의 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다. [ 2 ]

• 경부 외상 병력(외상 후 경부 기능 부전):
  • 출산 중 자궁경부 손상(수술적으로 복구할 수 없는 파열, 자연 산도를 통한 수술적 분만 - 산부인과 집게, 큰 태아 분만, 산모가 골반위로 나온 경우, 태아 파괴 수술 등)
  • 자궁경부 병리학을 치료하는 침습적 방법(원추절제술, 자궁경부 절단)
  • 인공 임신중절, 임신 후기 종료.
• 자궁 발달의 선천적 이상(선천성 협부-자궁경부 부전).
• 기능 장애(기능성 협부-자궁경부 기능 부전) - 고안드로겐증, 결합 조직 이형성, 혈청 내 릴렉신 수치 증가(다태 임신, 생식선 자극 호르몬을 이용한 배란 유도에서 나타남).
• 임신 중 자궁경부에 가해지는 스트레스 증가 - 다태임신, 양수과다증, 태아 크기.
• 임신 2기 경미하고 급격한 유산이나 조기 조산의 기왕력 징후. 일반적으로 임신 외 자궁경부 상태를 평가하는 방법은 임신 중 협부-자궁경부 부전 발생 가능성에 대한 완전한 정보를 제공하지 않습니다. 이러한 평가는 자궁경부의 해부학적 구조에 심각한 손상을 동반한 외상 후 협부-자궁경부 부전의 경우에만 가능합니다. 이러한 경우, 월경 주기 18~20일에 내구 상태를 확인하기 위해 HSG(고관절 유합술)를 시행합니다. 내구가 6~8mm 이상 확장된 경우, 이는 불량 예후 징후로 간주됩니다.

자궁경부 성형수술의 권고 여부는 산부인과 전문의와 함께 환자의 병력(임신 후기 중절 횟수, 임신 중 자궁경부 봉합술을 포함한 다른 치료법의 효과 없음), 자궁경부 상태, 그리고 각 사례별 수술적 교정 가능성을 고려하여 결정합니다. 옐초프-스트렐코프에 따르면 임신 외 자궁경부 성형수술이 가장 흔하게 시행됩니다. 임신 외 성형수술은 임신 중 자궁경부 수술적 교정을 배제하지 않습니다. 임신 외 성형수술을 시행하는 경우, 자궁경부 파열 및 자궁 하부로의 이행 위험으로 인해 제왕절개로만 분만이 가능합니다.

습관성 유산 및 협부-자궁경부 부전 환자의 임신 준비는 만성 자궁내막염 치료 및 질 내 미생물총 정상화부터 시작해야 합니다. 자궁경부의 잠금 기능이 손상되면 자궁강이 기회성 세균총 및/또는 기타 미생물(클라미디아, 유레아플라스마, 마이코플라스마 감염)에 감염될 수 있습니다. 개별 항생제를 선택한 후, 세균학적 검사, PCR, 질 분비물 현미경 검사 결과를 바탕으로 치료 효과를 평가합니다.

자궁경부 불충분의 증상은 다음과 같습니다.

• 질에 압박감, 팽창감, 찌르는 듯한 통증 등이 느껴진다.
• 하복부와 허리 아랫부분의 불편함
• 질에서 점액성 분비물이 나오고 혈액이 섞여 나올 수 있음; 질에서 소량의 혈액성 분비물이 나옴.

협부-경부 기능 부전은 무증상일 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

외국 문헌에서는 자궁저부에 압력을 가하는 검사, 기침 검사, 환자가 일어섰을 때의 자세 검사 등을 포함한 질식 센서를 이용한 검사 중에 얻은 협부-자궁경부 부전의 초음파 징후에 대해 기술하고 있습니다.

초음파 데이터를 사용하여 자궁경부의 길이를 측정하면 조산 위험이 높은 그룹을 식별할 수 있습니다.

임신 20주까지는 자궁경부 길이가 매우 다양하여 향후 조산 발생 여부를 판단하는 기준으로 사용할 수 없습니다. 그러나 특정 환자에서 자궁경부 상태의 현저한 역동성(짧아짐, 내구 개방)은 협부-자궁경부 부전을 시사합니다.

24~28주에 자궁경부 평균 길이는 45~35mm이고, 32주 이상에는 35~30mm입니다. 20~30주에 자궁경부가 25mm 이하로 짧아지는 것은 조산의 위험 요인입니다.

• 병력 자료(사소한 통증을 동반한 유산 후기) 또는 급격한 조산, 이후의 임신이 임신 주수가 더 이른 경우.
• 이전 임신으로 인해 양막이 자궁경부로 탈출하는 현상입니다.
• 초음파 데이터 - 자궁경부가 25~20mm 이하로 짧아지고 내부구 또는 자궁경부가 확장됨.
• 거울로 검사하거나 질 검사 시 자궁경부 질 부분이 연화되고 짧아짐.[ 3 ] 최근 연구에 따르면 협부-자궁경부 기능 부전이 있는 여성의 자궁경부 봉합술은 임신 33주까지 매우 조기 및 조기 조산 발생률을 줄이는 것으로 나타났습니다. 동시에 이러한 환자는 침상 안정만 처방받은 환자와 달리 진통제 사용, 입원 및 항균 요법이 필요하다는 점이 지적되었습니다.[ 4 ]

• 태반 조기 박리.
• 태아 성장 지연.
• 다태 임신.
• 전산증.
• 막의 조기 파열.
• 조산.

고위험 환자(임신 2기에 습관적 유산을 경험한 환자)의 경우, 외상 후 자궁경부 기능 부전이 의심되는 경우 임신 12주차부터, 기능적 자궁경부 기능 부전이 의심되는 경우 임신 16주차부터 최소 2주 간격으로, 필요한 경우 매주 자궁경부 모니터링을 시행해야 합니다. 모니터링에는 거울경을 이용한 자궁경부 검사, 질 검사, 그리고 필요한 경우 자궁경부 길이와 내구 상태에 대한 초음파 평가가 포함됩니다. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

임신 중에 협부-경부 기능 부전이 발생한 경우, 침상 안정과 병행하여 수술적 교정을 하는 것이 침상 안정만 하는 것보다 더 효과적입니다.

협부-경부 부전을 수술적으로 교정하는 가장 일반적인 방법은 시로드카르, 맥도날드의 수정된 봉합법과 류비모바의 U자형 봉합법입니다.

협부-경부 부전을 수술적으로 교정하려면 다음과 같은 조건이 필요합니다.

• 발달상의 결함이 없는 살아있는 태아
• 임신 기간이 25주를 넘지 않음
• 전체 양막낭
• 정상 자궁 긴장도
• 융모양막염의 징후가 없음
• 외음질염이 없음
• 생식기에서 피가 섞인 분비물이 나오지 않음.

수술 후 관리에는 진경제(드로타베린 염산염을 40mg씩 하루 2회 근육 주사) 투여, 항균 치료, 필요한 경우(자궁 긴장도가 증가한 경우) 자궁수축억제 치료가 포함됩니다.

자궁경부 봉합술 후 임신 관리 시에는 2주마다 질 분비물에 대한 세균검사와 자궁경부 봉합사 상태를 검사해야 합니다. 생식기에서 병적인 분비물이 발견되면 적응증을 고려하여 더 자주 검사를 실시합니다. 자궁경부 봉합사 제거 적응증:

• 임신 기간 - 37주;
• 임신 중 어느 단계에서든 양수가 새거나 쏟아져 나올 때, 자궁강에서 피가 섞인 분비물이 나올 때, 봉합사가 끊어질 때(누공이 형성될 때), 정상적인 분만이 시작될 때.

복잡한 경우, 자궁경부의 질 부분이 너무 작아서 자궁경부 절단 후 질을 통해 봉합하는 것이 불가능한 경우, 복강경 접근을 사용하여 복부를 통해 봉합합니다(세계 문헌에 따르면 임신 중에 이런 수술을 약 30건 정도 기술되어 있습니다).