조기 진통

WHO에 따르면 조산은 임신 22주차부터 37주차(마지막 월경일로부터 259일) 사이에 아기가 태어나는 것을 말합니다. 조기 양막 파열, 감염, 임신 병리 등이 조산의 원인입니다. 진단은 임상 자료를 바탕으로 합니다.

치료에는 침상 안정, 자궁수축억제제(임신 기간이 연장된 경우), 글루코코르티코이드(재태 연령 34주 미만인 경우)가 포함됩니다. 항연쇄상구균 항생제는 배양 결과가 음성일 때까지 기다리지 않고 투여합니다. 조산은 조기 양막 파열, 융모양막염, 또는 상행 자궁 감염으로 인해 발생할 수 있으며, 이러한 감염의 가장 흔한 원인은 B군 연쇄상구균입니다. 조산은 다태 임신, 자간전증 또는 자간전증, 태반 질환, 신우신염, 또는 특정 성병과 함께 발생할 수 있으며, 종종 원인이 밝혀지지 않습니다. 자궁경부 배양 검사는 임상 검사에서 확인된 원인을 확인하기 위해 시행됩니다.

우리나라에서는 조산을 임신 28주에서 37주(마지막 월경 시작일로부터 196일에서 259일) 사이에 태어난 아이를 말합니다. 22주에서 27주 사이에 자연 임신이 중단된 경우는 조산과 관련 없는 별도의 범주로 분류되며, 출생 후 7일 이내에 사망한 경우 해당 아이의 데이터는 주산기 사망률 지표에 포함되지 않습니다. 이로 인해 러시아와 외국 연구자들의 통계 자료 간에 차이가 발생합니다.

조기 출산은 임신 주수(GN) 37+0 이전에 태어나는 것으로 정의되며 산부인과에서 핵심적인 문제이며 주산기 이환율과 사망률에 가장 중요한 위험 요소입니다. 2011년 독일에서 태어난 모든 아기의 9%가 임신 주수 37 이전에 태어났습니다. 이 비율은 대부분의 다른 유럽 국가와 비교했을 때 높습니다(그림). 지난 10년 동안 안정적으로 유지되었지만, 임신 28년 이전에 태어나는 극도의 조기 출산율은 65% 증가했습니다. 이러한 발전의 이유는 아직 완전히 이해되지 않았지만, 임신 시 산모 연령 증가 추세와 당뇨병 유병률 증가와 같은 알려진 인구 통계학적 요인에 의해 크게 설명됩니다. [ 1 ]

조산 발생률은 전체 출생아의 7~10%이며, 미국 저자들의 연구에 따르면 9~10%의 아동이 37주 이전에, 6%는 36주 이전에, 2~3%는 33주 이전에 출생합니다. 주산기 사망 원인의 50~70%는 조산으로 인한 합병증입니다[4, 53]. 지난 30년 동안 조산 발생률은 안정적으로 유지되었지만, 신생아 의학의 발전으로 신생아 예후가 개선되고 있습니다.

외국 문헌에서는 신생아 그룹을 다음과 같이 구분합니다.

• 체중이 2500~1500g인 저체중아(LВW)
• 체중이 1500g 미만인 - 매우 저체중 출생아(VLВW)
• 체중이 극도로 낮은 사람들은 마비, 심각한 신경 장애, 실명, 청력 상실, 호흡기, 소화기, 비뇨생식기 계통의 기능 장애가 발생할 위험이 있는 집단이며 사망률이 가장 높은 것이 특징입니다.

미국 저자들의 연구에 따르면, 신생아 손실의 50%가 체중 2,500g 미만의 신생아에게서 발생하며, 이는 전체 출생아의 1.5%에 불과합니다. 영국 저자들의 연구에 따르면, 신생아 서비스의 성공 덕분에 체중 1,500g 미만으로 태어난 아기의 생존율은 약 85%이지만, 그중 25%는 심각한 신경계 질환을, 30%는 청각 및 시각 장애를, 40~60%는 학습 및 교육 과정에서 어려움을 겪습니다.

조산의 위험 요인으로는 여성의 낮은 사회경제적 생활 수준, 연령(18세 미만, 30세 이상), 열악한 근무 환경, 심한 흡연(하루 10개비 이상), 약물 사용(특히 코카인), 산부인과 병력 등이 있습니다. 조산 병력이 한 번 있으면 다음 임신에서 조산이 발생할 위험이 4배 증가하고, 두 번 있으면 위험이 6배 증가합니다.

조산의 발병에 영향을 미치는 합병증:

• 자궁 내 감염(융모양막염)
• 융모양막염을 동반하거나 동반하지 않는 조기막파열
• 협부-경부 부전
• 정상 태반이나 낮은 위치에 있는 태반의 박리
• 자궁이 과도하게 늘어나는 요인(다수 양수증, 다태 임신, 당뇨병으로 인한 거대증)
• 자궁 기형, 자궁 근종(공간적 관계의 붕괴, 림프절의 허혈성 변성 변화)
• 상부 요로 감염(신우염, 무증상 세균뇨)
• 임신 중 수술, 특히 복부 장기에 대한 수술
• 부상;
• 임산부의 대사 과정을 방해하고 태아의 자궁 내 고통을 유발하는 생식기 외 질환(동맥 고혈압, 기관지 천식, 갑상선 기능 항진증, 심장병, 헤모글로빈 수치가 90g/l 미만인 빈혈)
• 약물 중독, 심한 흡연.

자연 조산의 약 30%는 감염으로 인해 발생하며, 임신 30주 전에 태어난 아기의 경우 80%에서 조직학적으로 확인된 융모양막염이 관찰됩니다.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

자연 조산

분만 관리 전략 측면에서는 양막이 손상되지 않은 정상적인 분만 활동으로 시작되는 자연적 조산(40~50%)과 분만 활동이 없는 상태에서 양수가 터지면서 시작되는 조산(30~40%)을 구별하는 것이 중요합니다.

조산 유도(20%)

이러한 증상은 산모 또는 태아의 건강과 관련된 이유로 임신 중절이 필요한 상황에서 발생합니다. 산모의 징후는 다음과 관련이 있습니다.

• 심각한 생식기 외 병리로 인해 임신 기간이 연장되면 여성의 건강에 위험할 수 있음
• 임신 합병증: 심각한 임신중독증, 간질환, 다발성 장기 부전 등

태아의 징후:

• 생명에 적합하지 않은 태아 기형
• 태아 사망
• CTG 및 도플러 초음파 데이터에 따르면 태아 상태가 점진적으로 악화되어 분만, 소생 조치 및 집중 치료가 필요합니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

진단 검사의 목적은 조산의 소인이 되는 질환(상행 감염, 태반 기능 부전, 양수 변화 등)을 파악하고, 이미 시작된 조산의 정도(진통의 특징, 진통이 자궁경부에 미치는 영향, 조기 양막 파열)를 객관적으로 평가하는 것입니다. 또한, 태아의 상태를 평가하여 분만 필요 여부를 판단해야 합니다.

조산을 어떻게 알 수 있나요?

[ 13 ]

모든 중재의 목표는 단순히 임신 기간을 연장하는 것이 아니라, 신생아의 생존 가능성을 최대한 높이고 합병증을 최소화하는 것입니다. 따라서 구체적인 임상 상황에 따라 임신 기간을 연장하거나 분만을 선택하는 것이 바람직합니다.

그러나 일반적으로 중요한 목표는 임신 기간을 최소 48시간 연장하여 임산부를 고급 주산기 센터로 이송하고 글루코코르티코이드로 태아의 폐 성숙을 유도하는 것입니다. 이 두 가지 조치는 재태 연령 34주 이전에 태어난 영아의 생존율을 향상시키는 것으로 나타났습니다.

조산은 다음과 같은 방법으로 치료합니다.

• 약물을 이용한 자궁 수축 억제 - 자궁 수축 억제제(적응증 및 금기증은 상자 참조)
• 태아 폐 성숙을 자극하기 위한 글루코코르티코이드 투여
• 항생제를 이용한 국소 또는 전신 감염 치료
• 신체 활동 회피 - 침상 안정 및 입원.

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1차 예방

1차 예방의 목표는 전반적인 산모 건강을 개선하고 임신 전 또는 임신 중에 위험 요소를 제거하여 조산의 전반적인 발생률을 줄이는 것입니다. [ 14 ]

금연만으로도 조산 위험을 크게 줄일 수 있습니다. 반면, 체질량지수(BMI)가 35 이상인 저체중 또는 비만 산모는 조산 위험이 상당히 높습니다. 산모는 영양 상담을 받아야 합니다. 스트레스가 많은 직업을 가진 여성은 조산 위험을 줄이기 위해 의사로부터 업무량을 줄이거나 일시적으로 일을 중단하라는 권고를 받을 수 있습니다.

2차 예방의 목적은 조산 위험이 높은 임산부를 조기에 발견하여 이들 여성이 임신을 정상 임신 기간까지 지속할 수 있도록 돕는 것입니다.

주요 위험 요인

• 영양실조와 영양부족.
• 다태 임신.
• 어머니의 나이.
• 불리한 삶의 상황.
• 조산이나 유산의 병력.

2차 예방 조치

질 pH 자가 측정

E. Saling이 원래 설명한 대로 질 pH는 세균성 질염의 지표로 사용될 수 있으며, 이로 인해 조산 위험이 2.4배 증가합니다. [ 15 ] pH가 높아지면 항생제가 처방됩니다.

질 초음파를 이용한 자궁경부 길이 측정

조산 위험 평가를 위한 질식 자궁경부 길이 측정의 유용성은 총 2,258명의 임산부를 대상으로 한 14건의 연구에 대한 구조화된 분석을 통해 잘 입증되었습니다.[ 16 ] 자궁경부 길이의 허용 기준치는 임신 25년에서 24년 사이입니다. 음성 검사의 음성 예측도는 높으며(92%), 이는 정상적인 짧은 자궁경부를 가진 임산부에게 안심을 줄 수 있으며 불필요한 치료 조치를 피할 수 있음을 의미합니다.

산도 봉합술 및 산도 완전 폐쇄

자궁경부 원형결찰술은 지갑끈 봉합처럼 자궁경관을 안정시키고 기계적으로 폐쇄하기 위해 흔히 시행되는 시술입니다. Seiling이 설명한 바와 같이, 예방적 조기 산도 완전 폐쇄는 상행 감염을 예방하기 위한 것이지만, 전향적 무작위 임상시험에서 그 효과가 입증된 바는 없습니다. 독일 및 해외 산부인과 학회는 이러한 중재술의 적응증 및/또는 기술에 대해 구속력 있는 권고안을 발표하지 않았습니다. 메타분석 결과, 조산 병력이 있고 자궁경부가 짧은 고위험 임산부 집단의 경우, 적어도 주산기 이환율과 사망률을 크게 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. [ 17 ]

2차 예방의 목적은... 조산 위험이 높은 임산부를 조기에 발견하여 이들 여성이 임신을 정상 임신 기간까지 지속할 수 있도록 돕는 것입니다.

프로게스테론 보충제

지난 10년 동안 가장 중요한 발전은 조산 예방을 위한 프로게스테론 보충제의 도입입니다. 조산 병력이 있는 여성[ 18 ]과 자궁경부가 짧은 여성[ 19 ] 모두에서 조산 가능성을 30% 이상 줄일 수 있습니다.

프로게스테론은 자궁수축분리술 후 2차 예방에도 성공적으로 사용될 수 있지만, 쌍태 임신에서는 효과가 입증되지 않았습니다. 현재 이용 가능한 자료에 따르면, 위험 증가 병력이 있거나 현재 무증상 자궁경부 부전이 있는 모든 임산부는 34주 임신 말기까지 프로게스테론 보충을 받아야 한다는 권고가 뒷받침됩니다.