점진적 시야 흐림: 원인, 증상, 진단

실신과는 달리, 의식이 갑자기 손상되어 천천히 의식 장애가 진행되어 심한 혼수 상태에 이르는 출혈성 뇌졸중이나 간질은 외인성 및 내인성 중독, 두개내 공간 점유 과정, 신경계의 염증성 병변, 그리고 덜 흔하지만 다른 원인과 같은 질병의 특징입니다.

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의식이 점진적으로 흐려지는 주요 원인:

1. 외인성 중독
2. 두개내 공간 점유 과정
3. 뇌동 혈전증 및 뇌졸중
4. 확산성 뇌허혈
5. 뇌염, 수막염
6. 베르니케 뇌병증
7. 간질 지속 상태(단순 및 복합 부분 발작)
8. 대사 장애
9. 혈액 점도 증가(탈수)

외인성 중독

의심할 여지 없이, 점진적인 의식 혼탁(혼미, 졸음, 혼수)의 가장 흔한 원인은 중독입니다. 증상의 증가와 심각성은 독성 물질(약물이나 알코올 포함)의 지속적인 흡수와 누적 용량 때문입니다. 외부 자극에 대한 반응의 존재와 특성은 의식 상실의 정도를 결정합니다. 환자는 안구가 느리게 움직이는 움직임을 보일 수 있으며, 이는 환자의 동의 여부와 관계없이 나타날 수 있습니다. 안구두 반사(oculocephalic reflex), 즉 환자의 머리를 측면 또는 수직면에서 수동적으로 회전할 때 자극된 미로의 반대쪽으로 눈을 돌리는 반사가 나타나지 않을 수 있습니다. 안구두 반사(자극된 미로의 반대쪽으로 향하는 안진)도 나타나지 않을 수 있습니다. 동공이 수축되고, 동공 광반응은 일반적으로 유지됩니다. 혼수가 진행됨에 따라 동공이 확장되고 광반응이 사라집니다. 사지에서 제뇌 경직 현상이 관찰될 수 있습니다. 의식 장애가 진행됨에 따라 근육 근력 저하, 무반사(무긴장성 혼수상태), 그리고 생명 기능(순환 및 호흡)의 심각한 장애가 발생합니다. 이러한 증상의 역동성은 뇌간의 주요 신경계의 점진적인 기능 장애(억제)를 시사합니다.

뇌 기능 활동의 임상적 징후(자발호흡 소실, 체온 조절 능력 상실, 각막 반사, 기침, 안면심반사, 안전반사, 동공 광반응, 삼키기 등 모든 뇌 반사 소실)가 완전히 소실되는 것은 대개(항상 그런 것은 아니지만) 뇌의 비가역적 손상을 나타내며, 극도의 혼수상태로 정의되며 뇌사 상태의 기준 중 하나로 간주됩니다. 뇌사 진단 기준에는 뇌의 생체전기적 침묵(뇌파도상 등전위선), 뇌 혈류 소실(경동맥 및 척추동맥 조영술에서 가성혈전증 현상), 뇌동정맥 산소 농도 차이 소실 등이 포함됩니다.

위의 기준 중 일부(특히 뇌의 생체전기적 침묵, 뇌반사 소실, 자발호흡 및 체온 조절)는 환자가 저체온 치료를 받았거나 진정제 중독으로 혼수상태에 빠진 경우 뇌사를 진단하기에 충분하지 않습니다. 이러한 경우, 극도의 혼수상태의 임상적 특징에 해당하는 상태로 상당히 오랜 시간(몇 시간) 동안 머문 후에도 뇌 기능 회복이 가능합니다. 이러한 상태는 비가역적이 아니기 때문에 식물인간 기능 상실을 동반한 혼수상태로 정의되며, 뇌사의 지표로 간주되지 않습니다.

혼수상태나 무기력증의 다른 가능한 원인이 없는 경우, 중독이 의식 장애의 원인으로 간주되어야 합니다.

추가 검사 없이는 중독 진단이 불가능한 경우가 많습니다. 신경영상 및 경두개 도플러 초음파 검사에서는 병리학적 변화가 나타나지 않습니다. 바르비투르산염과 벤조디아제핀 과다 복용 시 뇌파(EEG)에서 베타 활성이 우세하게 기록되지만, 다른 약물 중독 시에는 뇌의 전기적 활성에 분산된 변화가 관찰됩니다. 이러한 전기생리학적 검사는 피질과 줄기 구조의 기능 장애만을 나타냅니다. 옷 주머니, 약물 보관 장소, 침대 옆 탁자 등에서 섭취한 물질이나 약물의 흔적을 찾는 것이 유용합니다. 주요 진단 방법은 독성 물질에 대한 혈액 및 소변 검사이며, 중독을 의심할 만한 충분한 근거가 있는 경우 강제 이뇨, 해독제 투여, 혈액 투석이 사용됩니다.

두개내 공간 점유 과정

국소성 뇌 손상 증상이 나타나면 두개내 용적 과정(종양, 혈종, 농양)의 가능성을 시사합니다. 의식 혼탁의 원인은 종양에 영양을 공급하는 혈관의 파열, 뇌부종 증가, 또는 정맥 유출 장애일 수 있습니다. 뇌 병리 가능성을 시사하는 기왕력 정보가 없을 수 있으며, 시신경 유두 부종이 항상 관찰되는 것은 아닙니다. 뇌파 검사(EEG)는 전기 활동의 국소적 및 확산적 변화를 나타냅니다. 요추 천자는 측두엽을 침범하거나 소뇌를 대공(foramen magnum)에 밀어 넣어 뇌간을 압박할 수 있는 위험이 있습니다.

진단은 신경영상 검사나 뇌혈관조영술을 통해 이루어집니다.

뇌동 혈전증 및 뇌졸중

드물게, 의식의 진행성 혼탁이 뇌동 혈전증의 유일한 증상일 수 있습니다. 이 질환의 발병은 급성, 아급성 또는 만성적으로 진행될 수 있습니다. 대부분의 경우, 첫 증상은 간질 발작과 단발성 또는 편마비입니다. 이러한 증상이 분만 중에 나타나면 정맥동 혈전증이 가장 유력한 진단입니다. 그러나 "자발성" 혈전증 사례도 드물지 않으며, 이 경우 즉각적인 임상 진단이 상당히 복잡합니다. 뇌척수액에서 적혈구 증식증이 발견될 수 있으며, 이는 일반적으로 지주막하 출혈로 오인되는 원인이 됩니다.

뇌의 큰 동맥에 발생하는 무균성 혈전증의 원인: 임신과 산후, 베체트병, 전신성 홍반 루푸스, 경구 피임약 사용, 적혈구증가증, 항인지질항체 증후군, 항트롬빈 III 결핍증, 단백질 C 결핍증, 용혈성 빈혈, 외상성 뇌 손상, 뇌종양, 심각한 탈수증, 뇌동맥 폐쇄증.

패혈성 혈전증의 원인: 전신 및 국소 감염, 귀, 목, 코, 치아 질환; 얼굴 농양, 뇌농양, 골수염, 폐렴, 산후 자궁내막염, 패혈성 질환.

경막동 혈전증의 감별 진단은 뇌동맥 순환 장애, 뇌종양, 수막뇌염 및 자간전증과 함께 시행됩니다.

출혈성 뇌졸중은 종종 빠른 (때로는 순간적인) 혼수상태를 동반하지만, 상태가 서서히 (아급성으로) 악화되고 신경학적 증상이 악화될 수 있습니다. 반측 증후군, 양측 추체 징후, 수막 증후군, 뇌신경 손상이 나타납니다. 허혈성 뇌졸중과 마찬가지로 다른 모든 뇌혈관 사고는 노년층에서 더 흔하게 발생하며, 알려진 위험 요인을 바탕으로 발생합니다.

진단은 신경영상 또는 혈관조영술 검사를 기반으로 하며, 특히 맥파 후반부에서 혈류 속도와 부비동의 시각화에 중점을 둡니다. 부비동 혈전증 진단이 확진되면 지혈 체계에 대한 자세한 검사가 필수적입니다.

신경영상 방법은 진단에 특히 도움이 됩니다(CT의 "델타 징후": 혈전이 생긴 동맥을 둘러싼 조영제가 A자 모양을 형성하여 그리스 문자 델타와 유사함).

확산성 뇌허혈

방실 차단이나 심실세동으로 인한 산소 결핍, 또는 일산화탄소 중독과 관련된 미만성 뇌허혈은 질환의 진행성 혼탁을 초래할 수 있습니다. 진단을 위해서는 심장 질환을 시사하는 병력, 임상 증상 분석, 그리고 심전도(ECG) 검사가 중요합니다.

뇌염, 수막염

급성기 뇌염 진단은 종종 어렵습니다. 두 가지 유형의 뇌염이 존재한다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 감염 후 뇌염(뇌척수염)은 일반적으로 불분명한 바이러스 감염 후 발생하며, 주로 호흡기를 침범하며 소아에서 더 자주 관찰됩니다. 주로 전신적인 뇌 증상으로 나타나며, 가장 두드러지는 증상은 무기력, 전신성 간질 발작, 그리고 국소적인 변화가 없거나 최소화된 EEG 활동의 둔화입니다. 신경학적 증상은 다양하며, 주된 병변의 위치를 반영합니다. 탈수초화 징후가 우세합니다.

감염 후 뇌염과 달리, 급성 바이러스성 뇌염은 바이러스에 의해 한쪽 뇌반구의 뇌 조직이 국소적으로 손상되는 것을 수반하며, 이는 (의식의 점진적인 혼탁과 더불어) 실어증이나 편마비와 같은 국소적인 증상으로 나타납니다. 여기서는 완만한 바이러스 감염은 고려하지 않습니다.

모든 바이러스성 뇌염은 급성 발병과 발열을 특징으로 합니다. 대부분의 바이러스성 뇌염의 임상 증상으로는 두통, 발열, 의식 수준 변화, 방향 감각 상실, 언어 및 행동 장애, 그리고 편마비나 간질 발작과 같은 신경학적 징후가 있습니다. 이러한 증상은 바이러스성 뇌염과 바이러스성 뇌수막염을 구분하는 데 중요한 요소이며, 바이러스성 뇌수막염은 대개 목 경직, 두통, 눈부심, 발열로만 나타납니다. 일부 바이러스는 뇌의 특정 유형의 세포에 대한 향성을 가지고 있습니다(폴리오바이러스는 운동 뉴런에 우선적으로 영향을 미치고, 광견병 바이러스는 대뇌변연계의 뉴런에 영향을 미칩니다. 대뇌 피질 뉴런이 손상되면 간질 발작과 국소 증상이 나타나고, 헤르페스 심플렉스는 주로 측두엽에 영향을 미칩니다(실어증, 무각증, 측두엽 발작, 기타 국소 증상). 역학적 상황은 바이러스의 특성을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 뇌척수액에는 일반적으로 다핵구증(주로 단핵구)과 단백질 함량 증가가 나타납니다. 때때로 뇌척수액은 정상일 수 있습니다. EEG와 MRI는 뇌의 국소적 변화를 보여줍니다. 급성기에 뇌척수액의 혈청학적 연구는 항상 진단에 도움이 되는 것은 아닙니다.

수막염 진단

수막염 진단은 비교적 쉽습니다. 의식 상실의 임상적 양상에서는 수막 증후군이 우세합니다. 뇌척수액 검사로 거의 모든 진단 문제를 해결할 수 있습니다.

베르니케 뇌병증

환자에서 동공 확장의 불균일성과 광반응 저하와 같은 동공 장애가 급성 또는 아급성으로 나타나면 베르니케 뇌병증을 진단하는 데 도움이 됩니다. 진단은 안구 운동 장애, 운동 실조, 안진, 그리고 착란이 나타나면 확진됩니다. 이러한 증상은 중뇌 손상으로 인해 발생합니다. 질병의 이 단계에서는 활성화 망상계가 아직 심각하게 손상되지 않았기 때문에 의식 장애가 경미하게 관찰됩니다. 거의 모든 환자가 만성 알코올 남용의 임상적 징후를 보입니다. 경미한 외피 황달, 정맥류, 손가락 떨림, 아킬레스건 반사 소실 등이 있습니다. 환자의 친척이나 지인으로부터 객관적인 병력을 수집하는 것이 중요합니다.

간질 지속 상태(단순 및 복합 부분 발작)

일련의 부분 간질 발작(단순 또는 복합)에서는 의식의 점진적인 혼탁이 발생하지 않을 수 있습니다. 이 장에서 이 질환에 대해 논의하는 이유는 의식 수준의 갑작스러운 변화 순간을 의사가 간과하고, 의사가 상태의 점진적인 악화만 인지할 수 있기 때문입니다. 간질 증후군은 간질 지속상태로 나타나는 경우가 매우 드뭅니다. 의사가 환자의 간질 발작 병력을 알고 있다면, 간질 지속상태 진단은 어렵지 않을 것입니다. 주요 증상은 특징적인 상동적인 경련과 움직임입니다. 단순 부분 발작에서 간질 지속상태의 경우, 이는 초당 약 3회의 빈도로 나타나는 안진성 상방 경련과 때때로 안면 근육 수축입니다. 복합 부분 발작에서는 잘 알려진 씹거나 삼키는 동작 및/또는 양손의 상동적인 움직임이 관찰되며, 때로는 발성이 관찰됩니다. 진단은 EEG 검사 결과를 통해 확진됩니다. 측두엽 유도에서 초당 3회의 빈도로 나타나는 전신 극파 활동 또는 양측 급성 극파-서파 복합 양상이 기록됩니다. 이러한 질환은 급성으로 발생하지만, 어떤 이유로든 적절한 치료를 받지 못하면 간질 상태로 인해 진행성 뇌부종 및 사망에 이를 수 있습니다.

대사 장애

대사 장애의 임상 증상은 매우 비특이적이며, 다양한 검사실 검사를 통해서만 진단이 가능합니다. 가장 흔한 원인은 고혈당(당뇨병)이며, 케톤산증보다는 고삼투압성 형태가 더 흔합니다. 당뇨병을 배제하려면 치료사와 상담하고 다른 대사 장애(요독증, 간부전 등)에 대한 검사를 실시해야 합니다.

혈액 점도 증가(탈수)

적절한 치료를 받지 못하는 노인 환자들은 탈수로 인해 의식이 점차 흐려지는 단계에 이르러 병원에 입원하는 경우가 많습니다. 예를 들어 치매 환자의 경우, 단순히 물을 마시는 것을 잊어버리는 경우가 있습니다. 하지만 이러한 증후군은 집에 있는 환자에게만 발생하는 것이 아닙니다. 신경과 전문의는 수술 후 비경구 영양 공급을 받는 환자가 충분한 수분을 섭취하지 못하는 경우, 외과 병원에서 이러한 상황을 접할 수 있습니다. 특히 당뇨병(때로는 인지하지 못하는 경우도 있음)을 앓고 있는 노인 환자의 이뇨제 과다 사용은 항상 질환 악화로 이어질 수 있습니다.

의식의 점진적인 악화는 다른 신체 질환(심부전, 폐렴)으로 인해 발생할 수 있으며, 이는 일반적으로 특징적인 임상적 증상과 이에 상응하는 임상 외 검사 결과(심전도, 흉부 X선 등)를 동반합니다.