자궁 이상에 대한 자궁경 검사
기사의 의료 전문가
최근 리뷰 : 04.07.2025
자궁내막병리의 자궁경 검사 사진
자궁내막 과형성
내시경 및 조직학적 연구에 따르면 자궁내막증식증(국소성 및 폴립형)은 가임기 여성과 폐경 전 여성에서 더 흔하게 발생합니다. 이 연령대에서 자궁내막증식증은 자궁내막 병리학적 과정의 구조에서 주요 위치를 차지합니다. 환자 3명 중 1명에서 자궁내막증식증은 자궁선근증과 동반됩니다. 자궁내막증식증의 임상 증상은 월경과다와 자궁출혈 모두일 수 있습니다. 월경 지연과 잦은 장기 출혈도 마찬가지로 흔하게 나타날 수 있습니다. 폴립형 자궁내막증식증 환자에서는 빈혈로 이어지는 과다 출혈이 관찰됩니다.
자궁경 검사 결과는 다를 수 있으며, 과형성의 특성(정상 또는 다발성), 유병률(국소적 또는 확산적), 출혈의 존재 여부 및 기간에 따라 달라집니다.
정상적인 과형성 및 혈성 분비물 부재 시, 자궁내막은 두꺼워지고 다양한 높이의 주름을 형성하며, 옅은 분홍색을 띠고 부종되어 있으며, 많은 수의 샘관(투명한 점)이 보입니다. 자궁강으로 유입되는 액체의 흐름 속도가 변하면 자궁내막의 물결 모양 움직임이 관찰됩니다. 장기간 혈성 분비물이 있는 상태에서 자궁경 검사를 시행하면, 자궁저부와 나팔관 입구 부위에서 옅은 분홍색 자궁내막의 띠 모양의 조각이 가장 흔하게 관찰됩니다. 자궁내막의 나머지 부분은 얇고 창백합니다. 설명된 자궁경 검사 사진은 초기 증식기의 자궁내막과 구별하기 어렵습니다. 최종 진단은 자궁강 점막을 긁어내 조직학적 검사를 통해 이루어집니다.
폴립형 과증식증에서는 자궁강이 옅은 분홍색의 폴립형 자궁내막 증식물로 가득 차 있으며, 때로는 표면에 기포가 형성됩니다. 여러 개의 자궁내막 유착이 관찰됩니다. 자궁내막 표면은 고르지 않고, 폴립형의 오목, 낭종, 홈을 형성합니다. 크기는 0.1x0.3cm에서 0.5x1.5cm까지 다양합니다. 일반적으로 설명된 변화는 자궁 하부에서 더 두드러집니다.
특히 월경 전날 자궁경 검사를 시행했을 때 자궁내막의 다발성 과형성은 분비기 후반의 자궁내막과 구별하기 어렵습니다.
보시다시피, 다양한 형태의 자궁내막 증식증에서 자궁경 검사상 소견은 월경 주기 중 특정 단계에서 정상적인 점막과 유사할 수 있습니다. 이러한 경우, 진단을 내리기 위해서는 자궁경 검사상 소견을 질환의 임상적 소견 및 월경 주기와 비교하는 것이 필요합니다.
저자는 자궁경 검사 데이터와 긁어낸 조직의 조직학적 검사 결과를 비교했을 때, 자궁내막 과형성증의 자궁경 검사 소견이 다양함에도 불구하고 이 병리의 진단 정확도가 97.1%라는 사실을 발견했습니다.
자궁내막 선종성 변화(비정형 과형성 및 국소 선종증)는 모든 연령대의 여성에서 발견됩니다(가임기 여성에서 더 흔하고, 폐경 후 여성에서는 덜 흔합니다). 이러한 자궁내막 병리는 대부분 난소 다낭성 변화 및 간뇌 증후군 환자에서 진단됩니다. 자궁내막 선종성 변화 수술을 받은 폐경 전후 여성의 난소 조직 검사에서 호르몬 활성 구조물(난포막종, 기질 과형성, 난포막종증)이 종종 발견되었습니다.
국소성 선종증과 비정형적 과형성의 임상적 증상에는 일반적으로 자궁출혈과 폐경 후 출혈이 포함됩니다.
비정형 자궁내막증식증과 국소성 선종증은 특징적인 내시경적 진단 기준을 갖지 않으며, 자궁경 검사 소견은 일반적인 선낭성 낭종증과 유사합니다. 중증 비정형 자궁내막증식증에서는 황색 또는 회색을 띠는 둔탁한 선낭종성 종양이 관찰될 수 있습니다. 더 흔하게는 흰색 코팅이 있는 황회색의 얼룩덜룩한 외형을 보입니다. 일반적으로 최종 진단은 조직학적 검사 후에 내려집니다.
자궁내막 용종은 폐경 후 여성에서 가장 흔한 자궁내막 병리(53.6%)입니다. 환자의 70%에서 2~7회의 자궁강 진단적 소파술 경험이 있으며, 소파술 중 채취한 조직의 조직학적 검사에서 용종이나 위축된 자궁내막의 파편이 발견되었습니다. 이러한 결과는 자궁경 검사 없이 소파술을 시행했을 때 용종이 완전히 제거되지 않았고, 호르몬 치료가 효과가 없었음을 시사합니다.
자궁내막 용종은 생식기에서 혈성 분비물을 동반할 수 있습니다. 무증상인 경우 초음파로 진단할 수 있는 소견일 수 있습니다. 저자들은 자궁경부 용종 환자의 35%가 자궁강 내에 자궁내막 용종을 가지고 있다고 밝혔습니다. 폐경 후 환자의 경우 자궁저부에서 기원한 용종이 자궁경관에서 발견되는 경우가 많습니다. 따라서 자궁경부 용종의 경우 자궁경 검사와 함께 용종 절제술을 시행하는 것이 권장됩니다.
조직학적 구조에 따라 섬유성, 선낭성, 선섬유성, 선종성 자궁내막폴립이 구별됩니다.
자궁내막 섬유성 폴립은 자궁경 검사에서 옅은 색의 단일 형성으로 확인되며, 둥글거나 타원형이고 크기가 작은 경우가 많습니다(0.5x1cm에서 0.5x1.5cm). 이러한 폴립은 일반적으로 줄기가 있고, 구조가 치밀하며, 표면이 매끄럽고, 약간의 혈관이 있습니다. 때때로 자궁내막 섬유성 폴립이 큰 크기에 도달하는 경우, 자궁경 검사에서 진단 오류가 발생할 수 있습니다. 자궁벽에 밀착된 폴립 표면을 자궁강의 위축된 점막으로 오인할 수 있습니다. 이를 고려하여 자궁강을 검사할 때는 자궁강의 모든 벽과 폴립의 내부구(내구)를 지속적으로 검사하고, 나팔관 입구의 경부관에 도달한 후, 망원경을 내부구에서 점진적으로 제거하여 자궁강을 파노라마로 관찰한 후에야 마지막으로 자궁경을 제거해야 합니다.
용종이 발견되면 모든 측면에서 검사하고 크기, 위치, 부착 부위, 그리고 줄기 길이를 평가해야 합니다. 섬유성 용종은 점막하 근종성 결절과 유사하여 감별이 어려운 경우가 많습니다.
자궁내막의 선낭성 용종은 섬유성 용종과 달리 크기가 더 큰 경우가 많습니다(0.5x1cm에서 5x6cm까지). 일반적으로 단일 형태로 나타나지만, 여러 개의 용종이 동시에 발견될 수도 있습니다. 용종의 모양은 장타원형, 원뿔형, 불규칙한 형태(교형 포함)를 보일 수 있습니다. 표면은 매끄럽고 고르며, 경우에 따라 얇은 벽을 가진 낭성 형태와 그 위로 투명한 내용물이 돌출되어 있습니다. 용종의 색깔은 옅은 분홍색, 옅은 노란색, 회분홍색입니다. 용종의 윗부분은 종종 진한 자주색 또는 청자색입니다. 용종 표면에는 모세혈관 형태의 혈관이 관찰됩니다.
자궁내막 선종성 용종은 대부분 나팔관 입구 근처에 위치하며 크기가 작습니다(0.5x1cm에서 0.5x1.5cm). 칙칙하고 회색이며 느슨해 보입니다.
선낭종성 용종의 조직에서도 선종성 변화가 확인될 수 있는데, 이 경우 내시경 검사로는 용종의 특성을 판단할 수 없습니다.
자궁내막 폴립의 특징적인 특징은 자궁강으로 공급되는 액체나 가스의 양이 변할 때 폴립의 모양이 다양하게 변한다는 것입니다. 폴립은 납작해지고 직경이 커지며, 압력이 감소하면 늘어나고 진동 운동을 합니다.
3,000명 이상의 환자를 대상으로 한 연구 결과에 따르면 폐경 후 자궁내막 용종은 단일 용종인 경우가 더 흔하고, 두 개, 그리고 매우 드물게 세 개까지 발견되는 것으로 나타났습니다. 폐경 후 자궁내막 용종은 항상 위축된 점막을 배경으로 진단합니다. 가임기 및 폐경 전 자궁내막 용종은 자궁내막 증식증이 있는 경우와 월경 주기의 다양한 단계에서 정상 점막을 배경으로 모두 관찰될 수 있습니다.
이 책의 저자들은 자궁 내막 폴립이 있는 환자의 경우 자궁경 검사 데이터와 조직학적 진단 결과 사이에 거의 차이가 없다고 지적했습니다.
"자궁내막 용종증"이라는 용어는 자궁내막의 용종양 증식증과 개별적인 다발성 자궁내막 용종을 모두 포함합니다. 자궁경 검사 소견도 매우 유사합니다. 진단은 일반적으로 조직학자가 내립니다.
자궁내막암은 폐경 후 생식기에서 병적인 분비물(혈성, 수성, 화농성)이 있는 환자에서 가장 흔하게 발견됩니다. 이 연령대에서는 자궁경 검사를 통해 거의 100%의 경우 자궁내막암을 진단할 수 있습니다. 이 경우 출혈과 괴사 부위를 동반한 다양한 모양의 회색 또는 더러운 회색 유두종성 종양이 관찰됩니다. 자궁강으로의 체액 공급 속도가 변하면 조직이 쉽게 붕괴되고, 거부 반응을 일으키고, 부서지고, 출혈이 발생합니다. 자궁경 검사는 질병을 진단할 뿐만 아니라 표적 생검을 시행하고, 과정의 국소화와 유병률을 파악하고, 경우에 따라 자궁근층으로의 발아를 검출할 수 있습니다. 병변 부위(분화구)는 일반적으로 벽이 부식되어 있고, 근육 조직이 마모되어 있으며, 섬유가 여러 방향으로 분포되어 있습니다. 이런 경우에는 자궁경을 이용해 자궁의 얇은 벽을 천공할 수 있으므로 주의해야 합니다.
예후와 치료 방침을 결정하는 자궁경 검사 기준에는 자궁의 정확한 크기, 자궁경관 점막 또는 그 기질 성분의 침윤 여부, 자궁근층 내 성장 여부, 종양의 크기 및 위치 등이 포함됩니다. 자궁내막암이 광범위하게 퍼진 경우, 종양 제거를 시도하는 것은 적절하지 않으며, 조직 검사를 위해 조직을 채취하는 것으로 충분합니다.
자궁 근종, 자궁선근증 및 기타 자궁 내 병리의 자궁경 검사 사진
점막하 자궁근종
점막하 근종성 결절은 종종 단일이며, 드물게는 여러 개입니다. 주로 가임기 여성과 폐경 전 여성에게서 발견됩니다. 폐경 후 여성과 18세 미만 여성에게서는 점막하 근종성 결절이 드물게 진단됩니다. 주된 증상은 자궁 출혈이며, 대개 과다하고 통증이 심하여 빈혈로 이어집니다. 점막하 근종은 유산, 불임, 조산을 유발하는 경우가 많습니다.
자궁경 검사는 점막하 림프절의 크기가 작더라도 높은 정확도로 진단할 수 있습니다. 자궁강 내 충만 결손은 일반적으로 초음파나 도관 촬영으로 발견되지만, 이 결손의 원인을 파악하기 위해서는 자궁경 검사가 필요합니다. 점막하 림프절은 종종 구형이며, 윤곽이 뚜렷하고, 색은 희끄무레하며, 밀도가 높고(자궁경 끝으로 만져 확인) 자궁강을 변형시킵니다. 림프절 표면에 작은 점상 출혈이나 광범위한 출혈이 보일 수 있으며, 때로는 얇아진 자궁내막으로 덮인 늘어지고 확장된 혈관망이 관찰될 수 있습니다. 자궁강으로의 체액 공급 속도가 변해도 점막하 근종성 림프절은 모양과 크기가 변하지 않는데, 이것이 자궁내막 용종과 구별되는 주요 특징입니다.
간질-점막하 근종성 결절은 자궁경 검사 시 자궁벽 중 하나가 돌출된 형태로 관찰됩니다. 돌출 정도는 근종성 결절의 크기와 성장 양상에 따라 달라집니다. 결절 표면 위의 자궁내막은 얇고 창백하며, 결절의 윤곽은 선명합니다.
이 책의 저자들에 따르면, 환자 3명 중 1명꼴로 점막하 림프절이 자궁내막 증식증이나 자궁선근증과 동반됩니다. 이중 병리학적 소견은 치료 방침을 결정하기 어렵기 때문에 항상 세심한 주의를 기울여야 합니다.
점막하 근종성 림프절은 일반적으로 쉽게 식별할 수 있습니다. 하지만 자궁강을 거의 가득 채우는 큰 림프절과 큰 자궁내막 용종이 있는 경우 진단 오류가 발생할 수 있습니다. 망원경이 자궁벽과 림프절 사이로 들어가 보면 자궁강이 갈라진 것처럼 보입니다.
점막하 림프절이 발견되면 크기, 위치, 그리고 기저부 폭을 측정합니다. 모든 측면에서 림프절을 검사하여 벽내 성분과 점막하 성분의 크기 비율을 확인하는 것이 중요합니다. 이러한 모든 지표는 림프절 제거 방법을 선택하고 수술 전 호르몬 치료의 필요성을 평가하는 데 중요합니다.
점막하 림프절에는 여러 가지 분류가 있습니다. Donnez 등(1993)은 계측학 자료를 바탕으로 다음과 같은 분류를 제안했습니다.
- 점막하 림프절은 주로 자궁강에 위치합니다.
- 점막하 림프절은 주로 자궁벽에 위치합니다.
- 여러 개의 점막하 림프절(2개 이상)
1995년 유럽 자궁경 검사 협회(EAH)는 Wamsteker와 de Blok이 제안한 점막하 림프절의 자궁경 분류를 채택했습니다. 이 분류는 점막내 성분에 따라 림프절의 유형을 결정합니다.
- 0. 점막내 구성 요소가 없는 자루에 있는 점막하 림프절.
- I. 넓은 바닥의 점막하 림프절로, 점막내 구성 요소가 50% 미만입니다.
- II. 50% 이상의 근육내 구성 요소를 갖는 근육종성 림프절.
두 분류 모두 치료 방법을 선택하는 데 편리합니다.
선근증
진단이 가장 어려운 병리 유형으로, 위양성 및 위음성 결과가 많습니다. 부인과 질환 중 자궁선근증은 생식기 염증성 질환과 자궁근종에 이어 세 번째로 흔합니다. 자궁선근증의 임상 증상은 질환의 심각도와 국소화 정도에 따라 달라집니다. 가장 흔한 증상은 생리통이 심하고 통증이 있는(생리 첫 1~2일) 월경입니다. 자궁경부 자궁선근증의 경우, 매우 많은 양의 월경 출혈과 함께 접촉성 혈성 분비물이 나타날 수 있습니다.
자궁경 검사를 통한 자궁선근증 진단에는 풍부한 경험이 필요합니다. 때로는 자궁경 검사 데이터만으로는 정확한 진단에 충분하지 않을 수 있으며, 이러한 경우에는 동적 초음파 및 계측 데이터를 통해 뒷받침해야 합니다. 현재 자궁선근증 진단에 가장 유용한 방법은 자기공명영상(MRI)이지만, 비용이 높고 이용 가능성이 낮아 거의 사용되지 않습니다.
자궁선근증의 자궁경 검사상 징후는 다양하며, 그 형태와 중증도에 따라 달라집니다. 이 병변을 발견하기에 가장 좋은 시기는 생리 주기 5~6일째입니다. 자궁선근증은 짙은 보라색 또는 검은색 눈, 점상 또는 슬릿 모양(눈에서 출혈이 있을 수 있음)으로 보일 수 있습니다. 자궁벽에 융기나 결절성 돌출부 형태로 변화가 나타날 수 있습니다.
이 책의 저자들에 따르면, 환자의 30%는 자궁선근증과 자궁내막 과형성을 동시에 가지고 있습니다. 이 경우, 과형성된 자궁내막을 제거한 후 자궁경 검사를 통해 자궁선근증을 진단할 수 있습니다.
자궁선근증에 대한 자궁경 분류법도 개발되었습니다. 이 책의 저자들은 자궁선근증의 중증도에 따라 세 단계를 구분합니다.
- 1기. 자궁벽의 기복은 변화가 없고, 자궁내막양 통로는 짙은 파란색 눈이나 출혈(혈액이 조금씩 흘러나옴) 형태로 관찰됩니다. 소파술 시 자궁벽은 정상 밀도를 유지합니다.
- 2기. 자궁벽(보통 후벽)의 굴곡이 고르지 않고, 세로 또는 가로 융기나 닳은 근섬유가 나타나며, 자궁내막양 통로가 보입니다. 자궁벽은 단단하고 자궁강은 잘 늘어나지 않습니다. 자궁벽을 긁어보면 평소보다 더 두껍습니다.
- 3기. 자궁 안쪽 표면에 명확한 윤곽이 없는 다양한 크기의 돌출부가 관찰됩니다. 이 돌출부 표면에는 자궁내막양 통로가 열려 있거나 닫혀 있는 경우가 있습니다. 자궁벽을 긁어보면 울퉁불퉁한 표면, 융기, 치밀한 자궁벽이 느껴지고, 특징적인 삐걱거리는 소리가 들립니다.
자궁경부 자궁선근증의 특징적인 징후를 아는 것이 중요합니다. 자궁벽의 불규칙한 굴곡, 즉 혈액이 조금씩 흐르는 자궁내막관과 자궁내막양관 높이에서 나타납니다("눈보라" 증상).
이 분류는 치료 전략을 결정하는 데 도움이 됩니다. 자궁선근증 1기에서 이 책의 저자들은 호르몬 요법이 적절하다고 생각합니다. 2기에서는 호르몬 요법이 첫 단계에서 적응증을 나타내지만, 처음 3개월 동안 치료 효과가 없으면 수술적 치료의 지표가 됩니다. 자궁선근증 3기는 처음 발견 시 수술적 지표입니다. 자궁경부 자궁선근증은 자궁 적출술의 지표입니다. B. 자궁내 유착. 자궁강 소파술 후 발생하는 자궁내 유착 또는 유착은 1854년 Fritsch에 의해 처음 기술되었지만, 임상적 의의는 1948년 Asherman에 의해 외상성 분만 후 이차성 무월경 환자의 예를 사용하여 입증되었습니다. 그 이후로 Asherman 증후군은 자궁내 유착에 대한 일반적으로 받아들여지는 용어가 되었습니다. 자궁강을 부분적으로 또는 완전히 막는 유착은 유병률에 따라 무월경, 불임 또는 유산에 이르기까지 월경 주기 장애를 유발합니다. 자궁내 유착이 있는 여성은 전치태반과 유착태반을 겪을 가능성이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.
[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
자궁내 유착
정상적인 자궁내막은 세 층으로 구성되어 있습니다. 기저층(기능성, 자궁내막 전체 두께의 25%), 중간층(25%), 그리고 기능층(50%)입니다. 월경 중에는 마지막 두 층이 제거됩니다.
현재 자궁내 유착 발생에는 감염성, 외상성, 신경내막성 등 여러 이론이 있습니다. 그러나 주요 요인은 출산이나 유산 후 상처 단계에서 자궁내막 기저층에 가해지는 기계적 외상이며, 감염은 이차적인 요인으로 여겨집니다. 출산이나 임신 중절 후 첫 4주는 자궁 점막 손상 가능성으로 인해 가장 위험한 시기로 간주됩니다. 임신이 "동결"된 환자는 자궁내 유착 발생 위험이 높습니다. 자궁강 소파술 후 불완전 유산 환자보다 자궁내 유착이 더 자주 발생합니다. 이는 남아 있는 태반 조직에 대한 반응으로 자궁내막 재생 전에 섬유아세포가 활성화되고 콜라겐이 생성되기 때문입니다. 때때로 자궁경부 원추절제술, 자궁근종절제술, 자궁경부성형술 또는 자궁강 진단 소파술과 같은 자궁 수술적 처치 후에도 자궁내 유착이 발생하기도 합니다. 특히 결핵성 자궁내막염의 경우, 자궁내막염 후 무월경을 동반한 자궁내 유착이 발생할 수 있습니다. 또한, 유착 발생을 유발하는 요인 중 하나는 자궁내막일 수 있습니다.
하지만 같은 부상이라도 어떤 여성에게는 유착이 생기고, 어떤 여성에게는 생기지 않습니다. 따라서 모든 것은 개인의 신체 특성에 달려 있다고 여겨집니다.
자궁강 유착의 정도에 따라 다음과 같은 자궁내 유착 증상이 구분됩니다. 저월경 증후군 또는 무월경과 불임. 자궁강 하부와 정상적으로 기능하는 자궁내막이 유착된 경우, 상부에 혈자궁이 발생할 수 있습니다. 자궁강이 심하게 유착되고 정상적으로 기능하는 자궁내막이 없으면 수정란 착상이 어려워집니다.
자궁내 유착으로 인해 임신이 발생하는 경우, 여성의 3분의 1은 자연 유산을 경험하고, 3분의 1은 조산을 경험하며, 3분의 1은 태반 질환(유착태반, 전치태반)을 겪습니다. 따라서 자궁내 유착으로 임신한 여성은 임신, 출산, 그리고 출산 후 합병증 발생 가능성이 높은 고위험군으로 분류됩니다. 자궁내 유착이 발견되면 수술적 치료가 필요합니다.
자궁내 유착이 의심되는 경우, 자궁경 검사를 먼저 시행해야 합니다. 자궁난관조영술은 자궁내막 파편, 점액, 자궁강 만곡 등으로 인해 위양성 결과가 많이 발생할 수 있습니다. 진단적 자궁경 검사 후, 필요한 경우 자궁난관조영술을 시행할 수 있습니다. 초음파 검사 또한 자궁내 유착의 경우 충분한 정보를 제공하지 못합니다. 자궁강 조영제를 사용한 초음파 검사를 통해 더 정확한 결과를 얻을 수 있지만, 자궁경 검사를 대체할 수는 없습니다.
자궁 내 유착 진단의 정확도를 높이기 위해 MRI를 이용하려는 시도가 있었지만, 다른 방법에 비해 이점이 있는 것으로 확인되지 않았습니다.
따라서 자궁내 유착을 진단하는 주요 방법은 자궁경 검사입니다. 자궁경 검사에서 유착은 길이, 밀도, 그리고 크기가 다양한 흰색의 무혈관성 섬유로 확인되며, 자궁벽 사이에 위치하여 종종 자궁강의 용적을 감소시키고, 때로는 완전히 폐쇄시키기도 합니다.
유착은 경부관에도 위치할 수 있으며, 이로 인해 유착이 과도하게 증식합니다. 섬세한 유착은 옅은 분홍색 실처럼 보이며(거미줄처럼), 때로는 유착을 통과하는 혈관이 보이기도 합니다.
더 조밀한 유착은 흰색 가닥으로 정의되며, 일반적으로 자궁강의 측면 벽을 따라 위치하며 드물게는 중앙에 위치합니다.
다발성 횡유착에서는 자궁강이 부분적으로 폐쇄되어 크기가 다양한 여러 개의 함몰부(구멍) 형태로 구멍이 형성됩니다. 때때로 나팔관 입구로 오인되기도 합니다.
자궁경 검사 시 자궁 내 유착이 의심되는 경우 자궁강을 탐침해서는 안 됩니다. 진단용 기구가 있는 자궁경을 사용하는 것이 좋습니다. 자궁경관을 확장하기 전에 자궁경관 입구를 주의 깊게 검사하고 방향을 확인해야 합니다. 자궁경관은 무리하게 확장하지 않고 조심스럽게 확장하여 자궁의 잘못된 통로나 천공을 방지해야 합니다. 특히 이차성 무월경이나 자궁강 완전 폐쇄가 의심되는 경우 더욱 중요합니다. 자궁경은 자궁강을 확장하기 위해 가압된 액체를 지속적으로 공급하면서 시각적으로 관찰하면서 자궁경관을 통해 삽입합니다. 자궁경관에 유착이 발견되면 수압 박리, 가위 또는 겸자를 사용하여 점차적으로 유착을 제거합니다. 이후 진단용 자궁경 검사 시 유착의 유형과 정도, 자궁강 폐색 정도를 확인하고 나팔관 개구부 면적을 검사합니다. 자궁강의 상당 부분이 유착으로 인해 점유된 경우, 자궁경 검사로 면밀히 관찰하는 것이 불가능합니다. 이러한 경우에는 자궁난관조영술이 필요합니다.
자궁내 유착에는 여러 가지 분류가 있습니다.
조직학적 구조에 기초하여 Sugimoto(1978)는 자궁 내 유착을 세 가지 유형으로 구분합니다.
- 경미한 - 필름 모양의 유착으로, 일반적으로 기저 자궁내막으로 구성됨. 자궁경 끝으로 쉽게 절개 가능.
- 가운데 자궁은 섬유근육질로 되어 있고 자궁내막으로 덮여 있으며, 자르면 출혈이 있습니다.
- 심각한 - 결합 조직, 밀집된 유착, 일반적으로 잘라도 피가 나지 않음, 잘라내기 어려움.
자궁강 침범의 유병률과 정도에 따라 March와 Izrael(1981)은 다음과 같은 분류를 제안했습니다.
- 1등급. 자궁강의 1/4 미만이 침범되었고, 얇은 유착이 있으며, 나팔관의 바닥과 입구는 자유롭습니다.
- II도. 자궁강의 1/4에서 3/4까지 침범되었으며, 벽은 유착되지 않고 유착만 있으며, 나팔관의 바닥과 입구는 부분적으로 막혀 있습니다.
- 3단계. 자궁강의 3/4 이상이 침범됨.
1995년부터 유럽산부인과내시경학회(ESH)에서 채택한 Wamsteker와 de Block(1993)의 분류법이 유럽에서 사용되고 있습니다. 이 분류법은 자궁조영술 및 자궁경 검사 결과를 바탕으로 자궁내 유착의 상태와 정도, 나팔관 개구부 폐쇄, 그리고 자궁내막 손상 정도에 따라 5단계로 구분합니다.
- I. 얇고 섬세한 유착은 자궁경 본체에 의해 쉽게 파괴되며, 나팔관 입구 부분은 자유롭습니다.
- II. 자궁강의 분리된 부위를 연결하는 단일의 고밀도 유착으로, 양쪽 나팔관의 입구가 보통 보이고, 자궁경 본체만으로는 파괴할 수 없습니다.
- IIa. 자궁 내구 부위, 즉 자궁강의 상부에만 유착이 나타나는 것은 정상입니다.
- III. 자궁강의 분리된 부위를 연결하는 다발성 고밀도 유착, 나팔관 입구 부위의 편측 폐쇄.
- IV. 자궁강의 부분적 폐쇄를 동반한 광범위한 농후 유착, 양쪽 나팔관의 개구부가 부분적으로 닫힘.
- Va. 1등급 또는 2등급과 함께 자궁 내막에 광범위한 흉터와 섬유증이 생기고, 무월경이나 명백한 저월경이 동반됩니다.
- Vb. III 또는 IV 등급 무월경과 함께 자궁 내막의 광범위한 흉터와 섬유화가 동반됩니다.
미국에서는 1988년 미국 불임 협회(AIA)의 분류법이 채택되었습니다. 이 분류법은 자궁강 침범 정도, 유착 유형, 그리고 월경 장애(이 지표들의 심각도에 따라 다름)의 세 가지 항목으로 점수를 계산하기 때문에 다소 복잡합니다. 점수는 약함(I), 중등도(II), 그리고 중증(III)의 세 단계로 구분됩니다.
자궁내 유착의 분류 AAB
자궁강 침범 정도 |
<1/3 - 1점 |
1/3 - 2/3 - 2 포인트 |
2/3 - 4점 |
교착증의 유형 |
입찰 - 1점 |
부드럽고 조밀함 - 2점 |
밀도 - 4점 |
월경 불순 |
표준 - 0점 |
과소월경 - 2점 |
무월경 - 4점 |
점수 매기기는 자궁경 검사와 자궁수관조영술 데이터를 기반으로 별도로 실시됩니다.
- 1단계 - 1~4점.
- 2단계 - 5-8점.
- 3단계 - 9-12점.
EAG에 따른 I 및 II도는 AAB에 따른 I 단계에 해당하고, EAG에 따른 III도는 AAB에 따른 II 단계에 해당하고, EAG에 따른 IV 및 V도는 AAB에 따른 III 단계에 해당합니다.
자궁강의 중격
배아 발생 과정에서 자궁은 뮐러관으로부터 형성됩니다. 정중격의 도관 형성 및 역흡수(보통 임신 19~20주경)로 인해 단일 자궁강이 형성됩니다. 이 시기에는 불리한 요인의 영향으로 정중격의 완전한 흡수가 이루어지지 않아 자궁 기형이 발생합니다. 자궁 기형은 종종 요로 기형과 동반됩니다.
자궁 중격은 일반 인구의 약 2~3%의 여성에게 발견됩니다.
자궁 중격이 있는 여성은 대개 유산을 경험하며, 드물게는 불임의 위험도 있습니다. 자궁 중격이 임신 과정에 미치는 영향의 가능한 기전은 다음과 같습니다.
- 자궁강의 부피가 부족하여 중격이 임신 중 자궁의 크기 증가를 수용할 수 없습니다.
- 자궁경부 협부 부전은 종종 자궁 중격과 함께 나타납니다.
- 혈관이 없는 중격에 배아를 이식하는 것.
중격의 길이 또한 매우 중요합니다. 임신 병리는 자궁 내 중격이 완전히 막힌 상태에서 발생하는 경우가 더 흔합니다.
자궁에 중격이 있으면 통경증과 비정상 자궁 출혈이 흔한 증상입니다.
일반적으로 자궁 중격은 유산 환자를 철저히 검사하는 동안(자궁수관조영술) 발견되거나, 출산 후 자궁강을 긁어내거나 손으로 검사하는 동안 우연히 발견됩니다(발달 이상이 의심될 때).
첫 번째 단계에서는 자궁난관조영술을 시행합니다. 이 방법은 자궁강의 내부 윤곽만 확인할 수 있고 외부 윤곽은 확인할 수 없으므로 자궁 결손의 유형을 판단하는 데 오류가 발생할 수 있습니다. 자궁난관조영술로는 자궁 중격과 쌍각자궁을 구분하기 어렵습니다. Siegler(1967)는 다양한 자궁 기형에 대한 자궁난관조영술 진단 기준을 제시했습니다.
- 쌍각자궁과 이중자궁의 경우 자궁강의 절반은 아치형(볼록한) 중앙벽을 가지고 있으며 그 사이의 각도는 보통 90° 이상입니다.
- 자궁강에 중격이 있으면 정중벽은 곧게 뻗어 있으며 그 사이의 각도는 보통 90° 미만입니다.
실제로 이러한 기준을 고려하더라도 다양한 자궁 기형의 감별 진단에 오류가 발생할 수 있습니다. 이 경우 가장 중요한 것은 복강에서 자궁 표면을 검사하는 것입니다. 이러한 이유로 자궁경 검사로는 자궁 기형의 유형을 정확하게 판단할 수 없습니다.
초음파는 진단에도 사용되지만, 정보량도 적습니다.
MRI를 사용하면 기형의 종류를 매우 정확하게 파악할 수 있지만, 비용이 많이 들기 때문에 널리 사용되지는 않았습니다. 자궁 기형의 종류에 대한 가장 완전한 정보는 자궁경 검사와 복강경 검사를 통해 얻을 수 있습니다. 자궁경 검사 시에는 중격의 두께와 길이를 측정해야 합니다.
중격은 완전하여 자궁경관에 도달할 수도 있고, 불완전할 수도 있습니다. 자궁경이 내구 높이에 있을 때, 자궁경관에서 희끄무레한 줄무늬로 구분된 두 개의 어두운 구멍을 볼 수 있습니다. 중격이 두꺼우면 쌍각자궁과 병변을 구별하는 데 어려움이 있습니다. 중격이 완전한 자궁경이 있는 경우, 경관 중 하나에 바로 들어가면 진단이 잘못될 수 있습니다. 따라서 나팔관 입구라는 랜드마크를 항상 기억해야 합니다. 나팔관 입구가 하나만 보이는 경우, 자궁 기형을 배제해야 합니다. 중격은 대부분 세로이며 길이는 1~6cm이지만, 가로 중격도 있습니다. 세로 중격은 밑변이 두꺼워 자궁 바닥에 위치한 삼각형으로 판단할 수 있습니다. 자궁경관 내 격막은 드뭅니다. 특히 두껍고 완전한 자궁 격막의 경우, 자궁경 검사와 함께 자궁난관조영술 및 복강경 검사를 병행하면 자궁 기형의 유형을 더욱 정확하게 진단할 수 있습니다.
자궁 기형이 발견되면 이 병리와 비뇨기계 기형이 함께 나타나는 경우가 많기 때문에 철저한 비뇨기과 검사를 실시해야 합니다.
자궁강 내 이물질
자궁 내 피임. 자궁경 검사의 적응증으로는 다른 방법으로 IUD를 제거하려 했으나 실패한 경우, 제거 후 피임약 파편이 자궁강에 남아 있는 경우, 그리고 IUD에 의한 자궁 천공이 의심되는 경우 등이 있습니다. 피임약이 자궁강에 장기간 남아 있으면 때때로 자궁근층 두께에 단단히 부착되거나 심지어 자궁 내막으로 자라 들어가기도 합니다. 이러한 상황에서 피임약을 제거하려는 시도는 실패로 끝납니다. 자궁경 검사를 통해 IUD 또는 그 파편의 위치를 파악하고 정확하게 제거할 수 있습니다.
내시경 사진은 IUD의 종류와 검사 시간에 따라 달라집니다. IUD가 자궁강 내에 오랫동안 삽입되어 있는 경우, 유착과 자궁내막 피판으로 부분적으로 덮여 있을 수 있습니다. IUD 파편 잔여물이 의심되어 자궁경 검사를 시행하는 경우, 증식 초기 단계에서 자궁벽 전체를 면밀히 검사해야 합니다. IUD에 의한 자궁 천공이 진단되면 자궁경 검사와 함께 복강경 검사를 병행합니다.
뼈 조각의 잔해는 대개 생리 불순, 장기 자궁내막염 또는 이차성 불임이 있는 여성에게서 우연히 발견됩니다. 병력을 면밀히 조사하면 과거 임신 후기(13-14주 이상) 중절 경험이 있으며, 대개 장기간의 출혈이 동반될 수 있습니다. 자궁경 검사 결과는 자궁강 내 뼈 조각의 존재 기간에 따라 달라집니다. 기간이 비교적 짧으면 자궁벽에 박혀 있고 날카로운 모서리를 가진 치밀하고 흰색의 층상 조직이 보입니다. 이 조직을 제거하려고 하면 자궁벽에서 출혈이 시작됩니다.
뼈 조각이 자궁강에 오랫동안(5년 이상) 머물렀다면 특징적인 결정 구조(산호 모양)를 가지게 되며, 집게로 제거하려고 하면 모래처럼 부서집니다. 뼈 조각은 대부분 나팔관 입구와 자궁 바닥 부위에 위치합니다.
제왕절개술이나 보존적 근종절제술 병력이 있는 만성 자궁내막염 및 자궁농양 환자에서 일반적으로 실크 또는 라브산(lavsan)으로 된 결찰물이 발견됩니다. 이러한 여성들은 생식기에서 지속적인 화농성 분비물이 나오는데, 이는 대량의 항균 치료가 효과적이지 않으며, 이차성 불임으로 이어진다고 호소합니다. 자궁경 검사 시, 제왕절개술 후 자궁 전벽을 따라 자궁 점막 하부 1/3 부위 또는 보존적 근종절제술 후 자궁벽의 여러 부위에 충혈된 상태에서, 부분적으로 자궁강으로 나온 흰색 결찰물이 발견됩니다.
수정란이나 태반의 잔해는 짙은 자주색 또는 황백색의 형태가 없는 조직으로, 다양한 크기의 출혈을 동반하며 대부분 자궁 하부에 위치합니다. 자궁강 내에서 혈전과 점액이 발견되는 경우가 많으며, 이는 세척액으로 쉽게 제거할 수 있습니다. 병변 조직의 위치를 정확하게 파악하면 주변 자궁내막을 손상시키지 않고 목표 부위에 정확하게 제거할 수 있습니다.
만성 자궁내막염
자궁경 검사 시 특정 징후가 나타나며, 이러한 징후는 증식 초기(가급적이면 1일차)에 확인됩니다. 자궁벽 표면은 충혈되고 밝은 붉은색을 띠며, 벽이 쉽게 손상되고, 살짝만 건드려도 출혈이 발생하며, 자궁벽은 축 늘어져 있습니다. 자궁의 부종성 점막이 비대해진 부위인 희끄무레하거나 노란빛을 띤 췌도를 확인할 수 있습니다.
거대자궁경검사를 실시하는 동안, 전신 충혈의 배경에 희끄무레한 샘관("딸기밭")이 보입니다.
만성 자궁내막염은 자궁경 검사를 통해서만 진단할 수 있으며, 조직학적 검사가 필요합니다.
초기 자궁 임신. 자궁경 검사상 옅은 분홍색의 점액질 점막이 관찰되며, 점막 중 한 부위에 흰색의 비후가 보입니다. 주입된 양수로 자궁강이 채워지는 정도가 변하면 융모막의 변동을 확인할 수 있습니다. 정밀 검사를 통해 태아 방광의 혈관 형태를 확인할 수 있습니다.
물론, 자궁경 검사는 자궁 내 임신을 진단하기 위해 시행되는 것이 아닙니다. 자궁경 검사 영상 정보는 자궁외 임신과 자궁 내 임신의 감별 진단을 통해 얻어집니다. 임신을 원하는 경우 검사 중단 위험이 높으므로 자궁경 검사는 금기입니다.
따라서 오늘날 자궁경 검사는 자궁내막 및 자궁내 병변의 병리학적 과정을 진단하는 안전하고 유익한 방법입니다. 이 방법을 통해 병변의 특성뿐만 아니라 정확한 위치와 유병률을 파악하고 적절한 치료 방법을 선택할 수 있습니다. 경우에 따라 진단적 자궁경 검사를 수술로 전환할 수도 있습니다.