자궁경 검사 합병증

자궁경 검사의 합병증, 치료 및 예방

물론, 수술적 자궁경 검사, 복잡하고 시간이 오래 걸리는 내시경 수술 시에는 더 많은 합병증이 발생합니다. 심각한 합병증은 드물지만, 이러한 합병증을 기억하고 적절한 시기에 예방하고 제거해야 합니다.

설명된 합병증은 다음 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 수술 합병증.
2. 마취 합병증.
3. 자궁강 확장과 관련된 합병증.
4. 공기색전증.
5. 환자가 장시간 강제적인 자세를 취함으로써 발생하는 합병증.

수술 합병증

자궁경 검사 중 수술 합병증은 수술 중이나 수술 후에 모두 발생할 수 있습니다.

수술 중 합병증

1. 자궁 천공은 진단적 자궁경 검사와 수술적 자궁경 검사 모두에서 가장 흔한 합병증입니다. 천공은 자궁경관 확장이나 자궁강 내 수술적 조작 중에 발생할 수 있습니다.

소인 요인

• 자궁의 현저한 후퇴.
• 시야가 좋지 않은 상태에서 자궁경을 삽입한 경우.
• 전파성 자궁내막암.
• 환자의 연령이 높아져 연령에 따른 조직 변화(자궁경부 위축, 조직 탄력성 상실)가 발생합니다.

내시경 검사자는 자궁 천공을 즉시 확인해야 합니다. 천공의 징후는 다음과 같습니다.

• 확장기는 자궁강의 예상 길이를 초과하는 깊이에 삽입됩니다.
• 주입된 액체가 유출되지 않거나 자궁강 내 압력을 유지하는 것이 불가능합니다.
• 장 고리나 골반 복막이 보일 수도 있습니다.
• 자궁경이 자궁주위막(넓은 인대의 비침투성 천공)에 있으면 내시경 검사자는 매우 흥미로운 그림을 보게 됩니다. 섬세한 베일과 비슷한 얇은 실입니다.
• 자궁벽에 관통되지 않은 천공이 있는 경우, 눈에 보이는 그림을 올바르게 해석하기 어렵습니다.

자궁 천공(또는 천공 의심)이 발생한 경우, 수술을 즉시 중단합니다. 자궁 천공 환자 관리 전략은 천공 구멍의 크기, 위치, 천공 기전, 그리고 복부 장기 손상 가능성에 따라 달라집니다.

작은 천공이 있고 복부 장기 손상, 복강 내 출혈 또는 자궁주변조직 혈종이 없는 경우 보존적 치료가 권고됩니다. 하복부에 냉찜질, 자궁수축제, 항생제를 투여합니다. 동적 관찰을 시행합니다.

자궁 측벽 천공은 드물지만, 넓은 인대에 혈종이 형성될 수 있습니다. 혈종이 증가하면 개복술이 필요합니다.

절제기, 절제경, 레이저 시술 시 심각한 천공이 발생할 수 있습니다. 자궁경의 수술 통로를 통해 삽입된 내시경 가위는 주변 장기를 손상시키는 경우가 드물지만, 절제경이나 레이저 시술 시 더 자주 발생합니다. 3등급 이상의 자궁내 유착을 절제할 때 자궁 천공 위험이 가장 높습니다. 이러한 병리학적 소견에서는 해부학적 랜드마크를 인식하기 어렵기 때문에, 대조군 복강경 시술을 권장합니다. 복강경 대조군을 시행하더라도 자궁내 유착 절제 시 자궁 천공 발생 빈도는 100건의 수술 중 2~3건입니다.

수술적 자궁경 검사 중 천공은 쉽게 발견할 수 있습니다. 복강 내로 액체가 유입되어 자궁 내 압력이 급격히 떨어지고 시야가 급격히 나빠지기 때문입니다. 이 시점에서 전극이 활성화되지 않은 경우, 수술을 즉시 중단하고 복강 내 출혈 징후가 없는 경우 보존적 치료를 시행합니다. 천공 당시 전극이 활성화되었는지 여부가 확실하지 않고 복부 장기 손상 가능성이 있는 경우, 천공 구멍을 봉합하고 복부 장기를 재수술하는 복강경 검사가 필요하며, 필요한 경우 개복술을 시행합니다.

자궁 천공 예방

• 자궁경부를 부드럽게 확장하고 라미나리아를 사용할 수도 있습니다.
• 시각적인 통제 하에 자궁강에 자궁경을 삽입합니다.
• 작업의 올바른 기술적 실행.
• 다양한 부위의 자궁벽의 두께를 고려합니다.
• 자궁벽 천공 위험이 있는 복잡한 수술의 복강경 수술.

2. 진단 및 수술 자궁경 검사 중 출혈은 총알형 집게나 확장기로 인한 자궁경부 손상 또는 자궁 천공으로 인한 출혈로 인해 발생할 수 있습니다.

수술 직후 출혈이 발생하면 자궁경부를 검사해야 합니다. 이러한 출혈은 드물게 과다 출혈이며, 손상된 부위를 압박하거나 자궁경부를 봉합해야 합니다.

수술적 자궁경 검사 중 출혈은 0.2~1%의 사례에서 발생하며, 가장 흔한 것은 자궁내막 절제술과 접촉 방법을 이용한 자궁내막 레이저 소거술 중에 발생합니다.

자궁 천공으로 인한 출혈은 출혈과 천공의 성격에 따라 치료합니다. 보수적 치료가 가능하지만 때로는 개복술이 필요합니다.

자궁근층의 심부 손상 및 큰 혈관 외상으로 인한 출혈은 자궁 천공이 아닌 다른 원인으로 발생하는 가장 흔한 합병증입니다. 먼저, 볼 전극을 이용하여 출혈 혈관을 응고시키거나 레이저 응고술을 시행해야 합니다. 이 방법이 효과가 없으면 폴리 카테터 8호를 자궁강에 삽입하여 팽창시킬 수 있습니다. 폴리 카테터를 자궁강에 12시간 동안(그 이상은 안 됨) 그대로 두는 것은 허용됩니다. 또한, 지혈 치료를 시행합니다. 이 방법이 효과가 없으면(매우 드물지만) 자궁적출술을 시행해야 합니다.

수술로 인한 출혈을 예방하기 위한 주요 조치는 다음과 같습니다. 자궁근막에 심각한 손상을 입히지 않도록 주의해야 하며, 자궁의 측벽과 큰 혈관 다발이 있는 내부구 부위를 조작할 때는 특별한 주의를 기울여야 합니다.

수술 후 합병증. 수술 후 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 수술 후 출혈.
• 감염성 합병증.
• 자궁 내 유착 형성.
• 혈뇨.
• 내부 장기의 열 손상.

1. 수술 후 출혈은 약 2.2%의 사례에서 발생합니다(Loffler, 1994). 자궁내막 절제술이나 큰 간질 성분을 가진 근종성 결절 절제술 후 7~10일째에 발생할 수 있습니다.

일반적으로 이러한 출혈의 경우 통상적인 지혈 치료로 충분합니다.

2. 감염성 합병증은 수술 후 3~4일째에 가장 흔하게 발생하지만, 다음 날 발생할 수도 있습니다. 발생 빈도는 0.2%입니다. 특히 난소낭종(sactosalpinx)이 있는 경우 자궁 부속기의 만성 염증이 악화되는 경우가 더 흔합니다. 감염성 합병증이 발생하는 경우, 메트로니다졸을 함유한 광범위 항생제를 5일 동안 비경구적으로 투여합니다.

예방. 화농성-화농성 합병증(자궁 부속기의 잦은 염증, 자궁농양, 수정란 잔여물 등) 위험이 있는 여성은 수술 전과 수술 후에 세팔로스포린 계열 항생제를 단기간에 투여해야 합니다. 수술 30분 전에 1g을 정맥 주사하고, 수술 후 12시간 간격으로 1g을 2회 정맥 주사합니다.

자궁경 수술 후 모든 환자에게 예방적 항생제 투여는 권장되지 않습니다.

3. 복잡한 자궁경 수술 후 자궁내 유착이 발생할 수 있으며, 이로 인해 넓은 상처 표면이 형성될 수 있습니다. 유착은 대부분 자궁내막 레이저 절제술 후에 발생합니다.

자궁내 유착은 이차성 불임으로 이어질 수 있습니다. 또한, 유착으로 가려진 자궁내막 부위에 발생하는 자궁내막암은 자궁경 검사로 진단하기가 매우 어렵습니다.

자궁경 수술 후 자궁 내 유착 형성 예방:

• 두 개의 근종성 림프절을 절제할 계획이라면 상처 면적이 넓어지는 것을 피하기 위해 2~3개월 간격으로 두 단계로 수술을 시행합니다.
• 자궁내막을 전기수술로 절제하면 레이저 수술에 비해 자궁내 유착이 덜 발생합니다.
• 자궁 내 유착을 절제하고 나면 IUD를 삽입하고 주기적 호르몬 요법을 처방하는 것이 좋습니다.
• 복잡한 자궁경 수술 후, 자궁 내 유착이나 파괴 여부를 확인하기 위해 6~8주 후에 대조 자궁경 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 이 시기에는 섬세한 유착이 형성되어 쉽게 파괴될 수 있습니다.

4. 자궁혈종은 하복부의 주기적인 통증과 가성 무월경을 동반하는 드문 질환입니다. 자궁경부 외상 및 협착으로 인해 발생합니다. 진단은 초음파로 이루어집니다. 배액은 자궁경 검사 또는 초음파 검사를 통해 시행할 수 있습니다. 자궁경부 탐침 검사 후 자궁경관을 확장하는 것이 좋습니다.

5. 내부 장기(장, 방광)의 열 손상은 절제경 루프 또는 Nd-YAG 레이저 광 가이드에 의해 자궁이 천공될 때 가장 자주 발생합니다. 그러나 자궁벽이 손상되지 않은 경우에도 절제경 검사(Kivinecks, 1992) 중이나 Nd-YAG 레이저(Perry, 1990) 사용 시 자궁벽을 통한 열 에너지의 통과로 인해 장의 응고 괴사가 발생하는 경우가 있습니다.

마취 합병증

마취 합병증은 투여된 마취제에 대한 알레르기 반응(아나필락시스 쇼크 발생까지)으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 따라서 수술 전 환자에 대한 철저한 검진과 병력, 특히 약물 불내성에 대한 철저한 기록 수집이 필수적입니다. 수술 중에는 다른 마취 합병증도 발생할 수 있으므로 수술실에는 마취 장비를 구비해야 하며, 수술은 심박수와 혈압을 지속적으로 모니터링하면서 진행됩니다.

자궁 확장과 관련된 합병증

자궁강을 확장하기 위해 _{CO2 와 액체 매체가 사용됩니다.}

_CO2 사용으로 인한 합병증

1. 대사성 산증으로 인한 심장 부정맥.
2. 가스색전증은 때때로 치명적일 수 있습니다.

가스색전증의 징후: 혈압이 급격히 떨어지고 청색증이 나타나고 청진에서 "방앗간 바퀴 소리"가 들리고 간헐적으로 호흡이 불규칙해집니다.

이러한 합병증은 마취과 의사가 치료합니다. 치료의 성공은 합병증 진단 및 조기 치료에 달려 있으므로 수술실에는 소생술 시행에 필요한 모든 것이 갖춰져 있어야 합니다.

방지

1. 권장되는 가스 공급 속도(50-60 ml/분) 및 자궁강 내 압력(40-50 mm Hg)을 준수합니다.
2. 자궁강에 가스를 공급하기 위해서는 자궁경검사에 적합한 장치(자궁확장기)만 사용해야 합니다.

액상 매체 사용으로 인한 합병증

합병증과 증상은 흡수되는 체액의 종류와 양에 따라 달라집니다.

• 1.5% 글리신은 다음과 같은 합병증을 일으킬 수 있습니다.
  • 메스꺼움과 현기증.
  • 저나트륨혈증.
  • 혈관계의 체액 과부하.
  • 저혈압에 이은 일시적인 고혈압으로 혼란과 방향 감각 상실이 동반됩니다.
  • 글리신이 분해되어 암모니아(독성 물질)가 되면 뇌병증, 혼수상태, 때로는 사망에 이르게 됩니다.
• 3-5% 소르비톨은 다음과 같은 합병증을 일으킬 수 있습니다.
  • 당뇨병 환자의 저혈당증.
  • 용혈.
  • 폐부종과 심부전을 동반한 혈관계의 체액 과부하. 단순 식염수 또한 혈관계의 체액 과부하를 유발할 수 있지만, 그 정도는 경미합니다.
• 증류수. 증류수를 사용하여 자궁강을 확장할 경우 심각한 용혈이 발생할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 좋습니다.
• 고분자량 액체 매체는 다음과 같은 현상을 일으킬 수 있습니다.
  • 아나필락시 쇼크.
  • 호흡곤란증후군.
  • 폐부종.
  • 응고병증.

고분자 덱스트란 사용 시 발생하는 폐 합병증은 덱스트란이 혈관계로 유입되어 혈장량이 증가하기 때문에 발생합니다(Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). 이러한 합병증을 예방하기 위해, 단기 수술 시 소량(500ml 이하)의 고분자 액체 배지 사용이 권장됩니다.

치료

1. 당뇨병 여성의 저혈당. 혈당 수치를 조절하면서 포도당을 정맥 주사합니다.
2. 용혈. 주입 요법은 신장 및 간 기능을 주의 깊게 모니터링하는 조건 하에 시행됩니다.
3. 혈관계에 체액이 과다하게 축적됩니다. 이뇨제와 심장약이 투여되고, 산소가 흡입됩니다.
4. 저나트륨혈증. 이뇨제와 고장액은 정맥 투여되며, 혈중 전해질 수치 모니터링이 필수적입니다.
5. 암모니아 생성으로 인한 뇌병증 및 혼수 상태입니다. 혈액투석을 시행합니다.
6. 아나필락시스 쇼크. 아드레날린, 항히스타민제, 글루코코르티코이드를 투여하고, 수액 요법과 산소 흡입을 실시합니다.
7. 호흡곤란증후군은 글루코코르티코이드, 산소 흡입으로 치료하며, 때로는 기계적 환기가 필요합니다.

합병증을 예방하려면 다음 규칙을 따라야 합니다.

1. 계획된 작업에 적합한 확장 환경을 사용하세요.
2. 자궁강의 압력을 측정하고, 일정 속도로 양수를 공급하고 동시에 빨아낼 수 있는 장비를 사용하세요.
3. 자궁강을 확장하기 위해 수액을 사용할 때는 자궁 내 압력을 가능한 가장 낮은 수준(평균 75~80 mmHg)으로 유지하여 가시성을 확보하세요.
4. 지속적으로 주입하고 제거한 체액의 양을 기록하고, 저분자 용액을 사용할 때는 1500ml 이상, 생리식염수를 사용할 때는 2000ml 이상의 체액 부족을 허용하지 마십시오.
5. 자궁근막이 심하게 손상되는 것을 피하세요.
6. 가능한 한 빨리 작업을 완료해 보세요.
7. 많은 저자는 수술 중 자궁경부에 약물을 주입하여 자궁근층을 수축시키는 것을 권장합니다.

공기색전증

공기 색전증은 자궁경 검사의 드문 합병증입니다(액상 자궁경 검사에서도 발생할 수 있음). 시술 중 자궁이 심장보다 높은 위치(환자가 트렌델렌버그 자세일 때)에 있고, 공기가 자궁내막관으로 유입될 경우 공기 색전증이 발생할 수 있습니다. 환자가 자발 호흡을 하는 경우 이 합병증의 위험이 증가합니다. 이 경우, 공기압이 정맥압보다 높아 혈관계로 공기가 유입되어 색전증이 발생하고 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

이러한 심각한 합병증을 예방하려면 체액을 공급하는 튜브 시스템에 공기가 들어가지 않도록 주의 깊게 확인해야 하며, 특히 환자가 자발적으로 호흡하는 경우 환자의 머리가 아래쪽을 향한 자세로 수술을 진행하지 않아야 합니다.

환자의 장시간 강제 자세로 인한 합병증

환자가 장시간 강제적인 자세를 취하면 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다: 팔신경총과 허리 손상, 연조직 손상, 다리 심부정맥 혈전증.

어깨와 팔을 장시간 불편하게 뻗은 자세는 상완신경총 손상을 초래할 수 있습니다(때로는 15분 정도면 충분합니다). 부상을 예방하기 위해 마취과 의사는 환자의 어깨와 팔이 편안하게 고정되도록 해야 합니다. 다리 받침대가 잘못된 위치에 있는 상태에서 의자에 다리를 올린 자세를 장시간 유지하는 것도 다리 감각 이상을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증이 발생하면 신경과 전문의와 상담해야 합니다.

마취 중인 환자는 척추 견인 손상으로부터 충분히 보호받지 못합니다. 수술대에서 필요한 자세를 취하기 위해 환자의 다리를 무리하게 잡아당기거나 다리를 벌리면 척추 인대가 손상(과신전)되어 만성 요통이 발생할 수 있습니다. 따라서 수술 중 두 명의 보조자가 동시에 다리를 벌리고 원하는 자세로 고정한 후 생리학적으로 고정합니다.

수술대의 금속 부품이 움직이는 것으로 인해 발생하는 연조직 손상에 대해 설명합니다. 이러한 손상은 대부분 환자가 수술대에서 내려올 때 발생합니다. 안전 수칙을 위반할 경우, 전기수술 중 연조직 화상이 발생할 수 있습니다. 따라서 전선의 연결, 무결성, 그리고 중성 전극의 올바른 위치를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

부인과 진료 의자에 앉아 종아리에 장기간 국소적인 압박을 가하면 정강이 심부정맥의 혈전증이 발생할 수 있습니다. 이러한 혈전증이 의심되는 경우 폐색전증 가능성을 주의해야 합니다. 진단이 확진되면 즉시 항응고제와 항생제를 처방하고 혈관외과 전문의와 상담해야 합니다.

치료의 비효과

치료 효과의 기준은 환자의 기대치를 포함한 여러 요인에 따라 달라집니다. 수술 전에 여성은 치료의 모든 가능한 결과와 결과에 대해 설명받아야 합니다. 치료 효과는 다음 요인에 따라 결정됩니다.

• 환자의 올바른 선택.
• 작업의 세부 사항에 대한 신중한 접근.
• 제안된 수술의 성격과 그에 따른 가능한 결과에 대해 환자와 대화합니다.

1. 자궁 중격을 절제하기 전에, 해당 수술 후 약 15%의 환자가 임신 첫 3개월 동안 유산을 경험한다는 사실을 여성에게 알려야 합니다.
2. 자궁내막 절제술 후 모든 여성이 무월경을 경험하는 것은 아니며, 과소월경이 더 자주 발생합니다. 약 15~20%의 환자는 수술이 효과가 없습니다. 환자가 원하면 재수술이 가능합니다.
3. 자궁경 근종절제술을 받은 환자의 20%에서 월경과다증이 지속됩니다. 불임 환자의 경우 점막하 림프절 제거가 임신을 보장하지는 않습니다.
4. 자궁내 유착(특히 흔한 유착)을 절개한 후, 환자의 60~80%는 임신하지 못합니다. 임신이 된 경우, 유착태반이 발생할 가능성이 있습니다.

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