자궁경 검사 기술

가스자궁경검사

확장되는 환경

가스 자궁경 검사에서는 이산화탄소를 사용하여 자궁강을 확장합니다. 루빈은 1925년 자궁경 검사에서 _{이산화탄소를} 사용한 첫 번째 사례를 보고했습니다. 자궁 팽창기를 사용하여 자궁강으로 가스를 공급합니다. 진단 자궁경 검사를 시행할 때 자궁강 내 충분한 압력은 40~50mmHg이고 가스 유량은 50~60ml/분 이상입니다. 가장 중요한 지표는 가스 공급 속도입니다. 가스가 50~60ml/분의 속도로 공급되면 이산화탄소가 혈액에 쉽게 용해되므로 정맥으로 들어가도 위험하지 않습니다. 이산화탄소 _공급 속도가 400ml/분을 초과하면 산증이 발생하므로 이산화탄소의 독성 효과는 _심장 기능 장애의 형태로 나타나고 가스 공급 속도가 1000ml/분이면 사망이 발생합니다(Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). 100mmHg 이상의 압력과 100ml/min 이상의 _CO2 유량에서 가스 색전증 사례가 보고되었습니다. 따라서 복강경 주입기나 자궁경 검사용이 아닌 다른 장치를 사용하여 자궁강 내로 가스를 주입하는 것은 허용되지 않습니다. 이는 가스 주입 속도가 조절되지 않아 위에서 설명한 합병증을 유발할 수 있습니다.

진단 자궁경 검사는 보통 몇 분 정도 소요되며, 복강으로 유입되는 소량의 가스는 합병증 없이 빠르게 흡수됩니다. 나팔관 개통이 잘 된 경우, 가스가 복강으로 유입되어 오른쪽 어깨에 약간의 통증을 유발할 수 있지만, 이는 시간이 지나면 저절로 사라집니다. 가스 자궁경 검사는 시행하기 쉽고 자궁강을 매우 잘 볼 수 있으며, 특히 폐경 후 환자와 월경 주기의 증식기에 유용합니다. 자궁강에 혈액이 있는 경우, 이산화탄소(CO₂ ₎ 로 인해 기포가 발생하여 시야가 제한됩니다. 이러한 경우에는 액체 자궁경 검사로 전환해야 합니다.

CO2는 연소를 촉진하지 않으므로, _나팔관 구멍을 응고시켜 자궁경적 살균술을 도입하는 단계에서 수행된 것처럼 전기수술에 안전하게 사용될 수 있습니다.

그러나 장기 수술의 경우, 나팔관, 자궁경부관, 수술관을 통한 상당한 누출로 인해 적절한 환경을 제공하지 못하기 때문에 이산화탄소는 허용되지 않습니다.

또한, 가스 자궁경 검사는 자궁경부 기형으로 인해 충분한 조임과 자궁강의 완전한 확장이 불가능할 때 권장되지 않으며, 어댑터 자궁경부 캡을 사용하려고 할 때 자궁경부 손상의 위험이 있습니다. 자궁근층이 암성 종양에 의해 침윤된 경우, 어댑터를 사용하여 자궁경부를 밀폐하는 것은 가스 압력이 미미하더라도 자궁체 파열에 기여할 수 있습니다.

가스 색전증 위험 때문에 CO2는 자궁강 소파술에 사용되지 않습니다. 가스 자궁경술의 단점으로는 _CO2채취 가 어렵다는 점이 있습니다.

진단용 자궁경 검사를 시행할 때 혈성 분비물이 없는 경우 이산화탄소를 사용하는 것이 좋습니다.

따라서 가스자궁경검사에는 다음과 같은 단점이 있습니다.

1. 자궁강 내에서 수술적 개입을 시행하는 것이 불가능합니다.
2. 자궁 출혈이 있는 경우 자궁경 검사를 시행할 수 없습니다.
3. 가스색전증의 위험.
4. 비용이 많이 든다.

기술

가스자궁경검사를 시행할 때는 자궁경관을 확장하지 않는 것이 좋지만, 필요하다면 헤가르 확장기 6~7호를 자궁경관에 삽입합니다.

자궁경부 크기에 따라 적절한 크기의 어댑터 캡을 선택합니다. 6~7호까지의 헤거 확장기를 어댑터 채널에 삽입하고, 이를 통해 (자궁경부에서 탄환 겸자를 제거한 후) 캡을 자궁경부에 씌우고 특수 주사기나 진공 흡입기를 사용하여 캡에 음압을 형성하여 고정합니다.

어댑터 캐뉼라에서 확장기를 제거한 후 광학 튜브가 없는 자궁경 본체를 자궁강에 삽입합니다. 40~50ml의 등장성 염화나트륨 용액을 자궁경 본체 채널을 통해 자궁강에 주입합니다(자궁강의 혈액을 씻어내기 위함). 그런 다음 흡입을 사용하여 용액을 제거합니다.

_{광 가이드는 자궁경의 광학 튜브에 연결되고, 광학 장치는 자궁경 본체에 고정됩니다.} 자궁 팽창기에서 분당 50~60ml의 속도로 이산화탄소를 흐르게 하는 튜브는 자궁경 본체의 밸브 중 하나에 연결되며, 자궁강 내 압력은 40~50mmHg를 초과해서는 안 됩니다.

액상 자궁경 검사

확장되는 환경

대부분의 외과의는 액상 자궁경술을 선호합니다. 액상 자궁경술은 시야가 충분히 확보되어 자궁경 수술 과정을 쉽게 모니터링할 수 있습니다.

양수는 일정 압력으로 자궁강에 공급됩니다. 압력이 너무 낮으면 시야가 가려져 자궁강이 충분히 확장되지 않고 손상된 혈관이 압박됩니다. 압력이 너무 높으면 시야가 좋아지지만, 양수가 압력을 받은 상태로 순환계로 유입되어 심각한 체액 과다 및 대사 장애의 위험이 있습니다. 따라서 자궁강 내 압력을 40~100mmHg로 조절하는 것이 바람직합니다. 자궁 내 압력을 측정하는 것이 바람직하지만 필수는 아닙니다.

유출 밸브 또는 확장된 자궁경관을 통해 흐르는 체액을 채취하여 그 양을 지속적으로 측정해야 합니다. 체액 손실량은 1,500ml를 초과해서는 안 됩니다. 진단 자궁경 검사 시 체액 손실량은 일반적으로 100~150ml를 초과하지 않으며, 경미한 수술 시에는 500ml를 초과하지 않습니다. 자궁 천공이 발생하면 체액 손실량이 급격히 증가하여 밸브 또는 자궁경부를 통한 흐름이 중단되고 복강 내에 남게 됩니다.

자궁강을 확장하기 위해 고분자 체액과 저분자 체액을 구별합니다.

고분자량 유체: 덱스트란(기스콘) 32%와 덱스트로스 70%. 이 유체는 자궁강의 필요한 팽창을 유지하고 혈액과 섞이지 않으며 양호한 시야를 제공합니다. 주사기를 사용하여 이러한 용액 10~20ml를 자궁강에 주입하면 명확한 시야를 확보하기에 충분합니다. 그러나 고분자량 용액은 가격이 매우 비싸고 점성이 높아 작업에 어려움을 겪습니다. 용액이 마르면 액체 공급 및 배출을 위한 수도꼭지가 막히지 않도록 기구를 세심하게 세척하고 헹궈야 합니다. 이러한 유체의 가장 큰 단점은 아나필락시스 반응과 응고병증의 가능성입니다. 자궁경 검사가 지연되면 덱스트란이 복강으로 유입될 수 있으며, 고삼투압 특성으로 인해 혈관계에 흡수되어 과부하를 유발하여 폐부종이나 파종성 내강(DIC) 증후군을 유발할 수 있습니다. Cleary et al. (1985)의 연구에서는 고분자 덱스트란 100ml가 혈관계로 유입될 때마다 순환 혈액량이 800ml 증가한다는 것을 보였습니다. 또한, 이러한 용액은 복강에서 천천히 흡수되어 3~4일째에야 최고치에 도달합니다.

이러한 모든 단점으로 인해 고분자 액체 매체는 현재 극히 드물게 사용되고 있으며, 일부 국가(예: 영국)에서는 자궁경 검사에 사용이 금지되어 있습니다.

저분자 용액: 증류수, 생리식염수, 링거액 및 하트만액, 1.5% 글리신 용액, 3% 및 5% 소르비톨 용액, 5% 포도당 용액, 만니톨. 이는 현대 자궁경 검사에서 사용되는 주요 확장액입니다.

1. 증류수는 진단 및 수술적 자궁경 검사, 단기 시술 및 수술에 사용할 수 있습니다. 500ml 이상의 증류수가 혈관 내로 흡수되면 혈관 내 용혈, 혈색소뇨증, 그리고 결과적으로 신부전의 위험이 증가한다는 점을 아는 것이 중요합니다.
2. 생리식염수, 링거액, 하트만액은 저렴하고 쉽게 구할 수 있습니다. 이러한 액체는 혈장과 등장성이 있어 심각한 문제 없이 혈관계에서 쉽게 제거됩니다. 등장액은 자궁 출혈이 있는 자궁경 검사 시 혈액에 쉽게 용해되어 자궁강에서 혈액과 절제된 조직 조각을 씻어내고, 비교적 양호한 시야를 제공하기 때문에 자궁경 검사에서 성공적으로 사용됩니다. 이러한 용액은 전기 전도성 때문에 전기수술에는 적합하지 않으며, 진단적 자궁경 검사, 기계적 조직 절제술, 레이저 수술에만 권장됩니다.
3. 전기수술에는 글리신, 소르비톨, 만니톨의 비전해질 용액이 사용됩니다. 5% 포도당 용액, 레오폴리글루신, 폴리글루신도 사용할 수 있습니다. 이러한 용액은 비교적 저렴하고 구하기 쉽지만, 사용 시에는 주입 및 배출되는 체액량을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 순환 혈액량의 급격한 증가로 인한 전해질 불균형, 폐부종 및 뇌부종을 방지하기 위해 체액량 차이가 1,500~2,000ml를 초과해서는 안 됩니다.
   • 글리신은 아미노산 글리신의 1.5% 용액으로, 1948년 네스빗과 글릭먼에 의해 처음 보고되었습니다. 글리신은 흡수되면 신장과 간에서 대사되어 체외로 배출됩니다. 따라서 간과 신장 기능 장애가 있는 경우 글리신을 신중하게 처방해야 합니다. 전립선 경요도 절제술과 자궁내 절제술 모두에서 희석성 저나트륨혈증 사례가 보고되었습니다.
   • 5% 소르비톨, 5% 포도당 - 등장성 용액으로 혈액과 쉽게 혼합되고, 가시성이 상당히 좋으며, 체외로 빠르게 배출됩니다. 이러한 용액이 다량으로 혈관계로 유입되면 저나트륨혈증 및 수술 후 고혈당이 발생할 수 있습니다.
   • 만니톨은 강한 이뇨 효과를 가진 고장성 용액으로, 주로 나트륨을 제거하고 칼륨은 거의 제거하지 않습니다. 따라서 만니톨은 심각한 전해질 불균형과 폐부종을 유발할 수 있습니다.

따라서 자궁강을 확장하는 데 사용되는 액체 매체에는 다음과 같은 단점이 있습니다.

• 시야를 30° 줄입니다.
• 감염성 합병증의 위험이 증가합니다.
• 고분자량 용액을 사용할 경우 아나필락시 쇼크, 폐부종, 응고병의 위험이 있습니다.
• 혈관계가 과부하되어 그에 따른 결과가 발생할 가능성이 있습니다.

기술

다양한 기계적 장치를 사용하여 액체 자궁경 검사를 시행할 경우, 액체 유출을 원활하게 하기 위해 자궁경관을 최대한 확장하는 것이 좋습니다(헤가르 확장기 11~12번까지 사용).

지속적인 유체 공급 및 유출 시스템과 작동 자궁경(연속 흐름)을 사용하는 경우 자궁경관을 9-9.5번으로 확장하는 것이 좋습니다.

망원경은 자궁경 본체에 삽입되고 잠금 장치로 고정됩니다. 광원이 있는 유연한 광 가이드, 장치를 자궁강 확장 매체에 연결하는 도체, 그리고 비디오 카메라가 자궁경에 부착됩니다. 자궁경을 자궁강에 삽입하기 전에 자궁강 확장을 위한 액체 공급을 확인하고, 광원을 켜고, 카메라 초점을 맞춥니다.

자궁경을 자궁경관에 삽입하고 시각적인 관찰을 통해 점차적으로 삽입합니다. 자궁강이 충분히 확장될 때까지 기다립니다. 나팔관 구멍은 자궁경이 자궁강 내에 있는지 확인하는 지표 역할을 합니다. 기포나 혈액으로 인해 검사가 방해받는 경우, 배출되는 액체가 이를 제거할 때까지 잠시 기다려야 합니다.

자궁경을 삽입할 때는 유입 밸브를 반쯤 열고 유출 밸브를 완전히 열어 두는 것이 가장 좋습니다. 필요한 경우, 자궁강의 팽창 정도를 조절하고 시야를 확보하기 위해 이 밸브들을 부분적으로 닫거나 완전히 열 수 있습니다.

자궁강의 모든 벽, 나팔관 입구 부위, 그리고 출구 쪽 자궁경관을 하나하나 면밀히 검사합니다. 검사 중에는 자궁내막의 색깔과 두께, 월경-난소 주기와의 일치성, 자궁강의 모양과 크기, 병적인 형성물과 봉입체의 존재, 벽의 부조화, 나팔관 입구의 상태 등에 주의를 기울여야 합니다.

자궁내막의 국소 병변이 발견되면, 자궁경의 수술 통로를 통해 삽입된 생검 겸자를 이용하여 표적 생검을 시행합니다. 국소 병변이 없으면, 자궁경을 자궁에서 제거하고 자궁 점막에 대한 별도의 진단적 소파술을 시행합니다. 소파술은 기계적 소파술 또는 진공 소파술로 시행할 수 있습니다.

시야 확보가 어려운 주요 원인은 기포, 혈액, 그리고 조명 부족일 수 있습니다. 액체 자궁경 검사 시에는 가압된 공기가 자궁강으로 유입되는 것을 방지하기 위해 액체 공급 시스템을 주의 깊게 모니터링하고, 자궁강 내 혈액을 씻어내기 위해 최적의 액체 유량을 유지해야 합니다.

미세자궁경검사

현재 하무 미세자궁경에는 I형과 II형 두 종류가 알려져 있으며, 각 종류의 특징은 위에 제시되어 있습니다.

미세자궁경 I은 독창적인 다목적 기구입니다. 자궁 점막을 거시적 및 미시적으로 검사하는 데 사용할 수 있습니다. 거시적 검사에서는 파노라마 영상을 이용하여 점막을 검사하고, 생체 내 세포 염색 후 접촉법을 이용하여 세포를 미시적으로 검사합니다.

먼저, 표준 파노라마 검사를 실시하며, 가능하다면 지속적인 시각적 통제 하에 자궁경부관을 통한 비외상성 통과에 특별한 주의를 기울입니다.

자궁경을 점진적으로 전진시켜 자궁경관 점막을 검사한 후, 내시경을 회전시키면서 자궁강 전체를 파노라마 검사합니다. 자궁내막의 비정형적 변화가 의심되는 경우, 직접 접안렌즈를 측면 접안렌즈로 교체하고 자궁강 점막의 20배 확대 파노라마 검사를 실시합니다. 이 확대를 통해 자궁내막의 선 구조 밀도, 이영양증 및 기타 변화의 유무, 혈관의 위치 특성을 평가할 수 있습니다. 동일한 배율로 자궁경관 점막, 특히 원위부를 자세히 검사합니다(자궁경부경 검사). 그런 다음 미세 질자궁경 검사를 시행합니다.

미세자궁경(20배 확대)을 이용한 자궁경부 검사의 첫 단계는 질확대경 검사입니다. 그 후 자궁경부에 메틸렌블루 용액을 도포합니다. 배율을 60배로 변경하고 접안렌즈의 원위부를 자궁경부 조직에 직접 접촉시켜 현미경 검사를 실시합니다. 이미지는 나사를 사용하여 초점을 맞춥니다. 이 배율을 통해 세포 구조를 검사하고 비정형 영역을 확인할 수 있습니다. 특히 변형대에 주의를 기울입니다.

미세질확대경 검사의 두 번째 단계는 150배의 영상 확대경을 사용하여 자궁경부를 세포 수준에서 검사하는 것입니다. 측면 접안렌즈를 통해 원위부를 상피에 밀착시켜 검사합니다. 이러한 확대경을 사용하여 병변 부위(예: 증식대)만 검사합니다.

미세자궁경 검사는 매우 복잡하며, 자궁경 검사뿐 아니라 세포학 및 조직학에 대한 풍부한 경험이 필요합니다. 또한, 영상 평가의 복잡성은 세포를 생체 내 염색 후 검사한다는 사실에 기인합니다. 앞서 언급한 이유로 미세자궁경 I과 미세자궁경 검사는 널리 사용되지 못했습니다.

미세자궁경 II는 수술적 자궁경 검사에 널리 사용됩니다. 이 모델은 확대 없이 자궁강의 파노라마 검사, 20배 확대 거자궁경 검사, 그리고 80배 확대 미세자궁경 검사를 가능하게 합니다. 적용 기술은 위에서 설명한 것과 동일합니다. 미세자궁경 II를 사용하면 반경직 및 경직 수술용 내시경 기구를 사용하여 수술적 자궁경 중재술을 시행합니다. 또한, 동일한 망원경을 사용하는 절제경도 사용됩니다.

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