임산부의 갑상선 기능 저하증

임신 중 갑상선 기능 저하증은 신체에서 갑상선 호르몬이 장기간 지속적으로 부족하거나 조직 수준에서 생물학적 효과가 감소하여 발생하는 임상 증후군입니다.

임신은 산모와 태아 모두에게 큰 생리적 스트레스를 주는 시기입니다. 갑상선 기능 저하증과 같은 내분비 질환으로 인해 임신이 악화될 경우, 산모와 태아에게 악영향을 미칠 가능성이 매우 높아질 수 있습니다.

갑상선 기능 저하증이 있는 여성은 생식 능력이 감소합니다. 임신을 하더라도 유산 위험이 증가하고 임신성 고혈압, 빈혈, 태반 조기 박리 및 산후 출혈 위험이 증가합니다.[ 1 ] 이러한 합병증의 위험은 임상 전 갑상선 기능 저하증이 있는 여성보다 임상 전 갑상선 기능 저하증이 있는 여성에게 더 높습니다.

역학

요오드 결핍이 경미한 지역에서는 임신이 갑상선을 자극하는 데 상당히 강력한 요인입니다. 임신 중 갑상선 기능은 갑상선 호르몬과 혈액 단백질의 결합 정도 증가, 약한 "갑상선자극" 효과를 가진 인간 융모성 생식선자극호르몬 (hCG) 수치 증가, 임신 중 소변으로 요오드 배출 증가 및 태아태반 복합체의 요오드 소비 증가로 인한 산모의갑상선 으로의 요오드 공급 부족, 그리고 태반에서 티록신(T4)의 탈요오드화 증가를 통해 자극됩니다. 위의 모든 기전은 적응적 생리적 특성을 지니며, 충분한 양의 요오드가 존재하면 임신 전반기에 갑상선 호르몬 생성이 30~50% 증가합니다. 임신 중에 요오드 섭취가 감소하면 갑상선이 만성적으로 자극을 받고, 상대적 임신성 저갑상선혈증(T4 생산이 15~20%만 증가)이 발생하고, 산모와 태아 모두에게 갑상선종이 형성됩니다.

임신 중 새로 진단된 갑상선기능저하증의 발생률은 (다양한 자료에 따르면) 2~5%입니다. 임산부 집단에서 갑상선 과산화효소 항체의 유병률은 5~14%입니다. 임신 중 갑상선 항체의 유병률(갑상선의 초기 기능과 구조가 정상이더라도)은 초기 유산, 갑상선기능저하증 발현, 그리고 산후 갑상선염 발생 위험을 증가시킵니다.

이와 관련하여 현대의 권장 사항에 따르면 요오드 결핍 지역에 사는 모든 여성은 임신 8~12주차(최적은 임신 계획 단계)에 혈청 내 갑상선 자극 호르몬 (TSH), 유리 T4 및 갑상선 과산화효소에 대한 항체 수치를 확인해야 합니다.

임신 중 갑상선 기능 저하증의 유병률은 명백한 갑상선 기능 저하증의 경우 0.3~0.5%, 임상 전 갑상선 기능 저하증의 경우 2~3%로 추산됩니다.[ 2 ]

원인 임산부의 갑상선 기능 저하증

자가면역성 갑상선염은 임신 중 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인입니다. 다른 원인으로는 갑상선기능 항진증 이나 갑상선암 치료를 위한 방사성 요오드 갑상선 절제술, 갑상선 종양 수술, 그리고 드물지만 이소성 갑상선을 포함한 중추성 갑상선기능저하증, 그리고 갑상선 대사를 촉진하는 리팜피신이나 페니토인과 같은 약물 등이 있습니다. 그러나 요오드 결핍은 전 세계적으로 현성 및 무증상 갑상선기능저하증의 주요 원인 중 하나로 남아 있습니다.

조짐 임산부의 갑상선 기능 저하증

임신 중 갑상선기능저하증은 대개 무증상이며, 특히 무증상일 경우 더욱 그렇습니다. 갑상선기능저하증을 시사하는 징후 및 증상으로는 체중 증가 부족, 추위에 대한 내성, 피부 건조, 심부건반사의 이완 지연 등이 있습니다. 변비, 피로, 무기력증과 같은 다른 증상도 임신과 흔히 연관됩니다.

임상 전 갑상선 기능 저하증

임상 전 갑상선 기능 저하증은 정상 FT4 및 FT3 농도를 갖는 TSH 상승으로 정의됩니다. 임신 중 임상 전 갑상선 기능 저하증의 유병률은 2~5%로 추산됩니다.[ 3 ] 거의 항상 무증상입니다. 임상 전 갑상선 기능 저하증이 있는 여성은 정상 갑상선 기능 여성보다 TPO 항체에 양성 반응을 보일 가능성이 더 높습니다(31% 대 5%).[ 4 ] 병인은 명백한 갑상선 기능 저하증과 유사합니다. 수많은 연구에서 임상 전 갑상선 기능 저하증이 산모와 태아에게 불리한 결과와 관련이 있다는 것이 밝혀졌기 때문에 대부분의 지침에서는 임상 전 갑상선 기능 저하증이 있는 여성에게 티록신 대체 요법을 권장합니다. 그러나 티록신 치료가 산과적 결과를 개선하는 것으로 나타났지만 자손의 장기적인 신경 발달을 변화시키는 것으로 나타나지 않았습니다.

양식

갑상선 조직의 기능 감소로 인해 발생하는 원발성 갑상선기능저하증과 중추성 갑상선기능저하증(뇌하수체 및 시상하부)으로 구분됩니다.

산모와 태아에게 갑상선 기능 저하증의 위험성

산모의 갑상선 기능 저하증을 적절히 치료하지 않으면 자연 유산(19.8%), 조기 중독 (33%), 임신의 다양한 단계에서 임신 종료 위기 (62%),철분 결핍성 빈혈 (66%), 임신 중독증 (11.2%), 태아 -태반 기능 부전 (70%), 태반 조기 박리(5%), 자궁 내 태아 사망 ( 2~7%), 산후 출혈(4.2%) 등의 임신 합병증이 발생할 수 있습니다.

태아의 경우, 임신 초기 모체 티록신의 태반 통과는 정상적인 뇌 발달에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 따라서 본 연구에서는 19.8%의 소아에서 주산기 뇌병증 발현을 관찰했습니다. 이 신생아 집단에서 산전 및 산중 저산소증 및 질식의 빈도는 19.6%, 저산소증은 13.7%였습니다. 건강하게 태어났더라도, 갑상선기능저하증이 충분히 보상되지 않은 산모에게서 태어난 아이의 50%는 사춘기 발달 장애, 지능 저하, 높은 이환율을 보일 수 있습니다. 갑상선 과산화효소에 대한 항체 수치가 높은 산모에게서 태어난 아이는 갑상선 기능이 정상이더라도 정신지체 위험이 증가합니다.

합병증 및 결과

치료되지 않은 산모의 갑상선 기능 저하증은 신생아의 조산, 저체중 출산, 호흡 부전으로 이어질 수 있습니다.

Man 등의 여러 연구[ 5 ], Haddow 등의 연구[ 6 ], 그리고 Rowett 등의 최근 연구 및 Pop 등의 연구[ 7 ]는 갑상선 기능 저하증이 있는 어머니에게서 태어난 아이들이 IQ, 신경 발달 성과 및 학습 능력에서 손상 위험이 상당히 높다는 설득력 있는 증거를 제공했습니다. 갑상선 기능 저하증이 있는 치료를 받지 않은 여성에게서 태어난 아이들의 IQ는 건강한 여성에게서 태어난 아이들과 티록신 보충제를 받은 여성에게서 태어난 아이들의 평균 IQ보다 7포인트 낮았습니다. 이 위험은 치료를 받지 않은 여성에게서 태어난 아이들뿐만 아니라 최적이 아닌 보충제를 받은 여성에게도 적용됩니다. Rowett 등의 연구에 따르면 이러한 아이들은 전반적인 지능이 약간 부족했지만 시공간 능력, 언어, 미세 운동 기술 및 미취학 아동 능력에는 영향을 미치지 않았습니다. 이 연구는 치료를 시작한 후 여성에 대한 적절한 후속 조치의 필요성을 강조합니다.

요오드 결핍 어머니에게서 태어난 아이들의 상태는 더욱 심각했습니다. 평균적인 전체 IQ 적자는 10포인트가 넘었고 많은 아이들이 주의력 결핍 과잉 행동 장애를 앓고 있었습니다.[ 8 ]

진단 임산부의 갑상선 기능 저하증

무증상 원발성 갑상선기능저하증에서는 유리 T4 농도가 정상이면서 갑상선자극호르몬 농도가 단독으로 증가합니다. 현성 원발성 갑상선기능저하증에서는 TSH 수치 증가와 유리 T4 농도 감소가 함께 나타납니다. 이차성 갑상선기능저하증에서는 TSH와 T4 농도가 모두 감소합니다.

거의 90%의 경우, 자발성 갑상선기능저하증의 원인은 자가면역성 갑상선염입니다. 러시아 내분비학회(2002)의 권고에 따르면, 자가면역성 갑상선염 진단의 기준은 다음과 같은 "주요" 임상적 및 검사실 소견입니다.

• 원발성 갑상선기능저하증(명백하거나 지속적인 임상전단계).
• 갑상선 조직 항체의 존재 및 자가면역 질환의 초음파 소견(비대형 갑상선 용적 증가, 갑상선 조직의 에코 발생 및 이질성의 감소 또는 증가)이 관찰됩니다. 항갑상선 항체( 티로글로불린 항체, 갑상선 과산화효소 항체)는 자가면역 갑상선염 환자의 80~90%에서 검출되며, 일반적으로 매우 높은 역가로 검출됩니다. 갑상선 조직 항체 중 갑상선 과산화효소 항체는 자가면역 질환 진단에 매우 중요한데, 티로글로불린 항체의 단독 보균은 매우 드물고 임상적 및 진단적 의의가 낮기 때문입니다.

이러한 진단 징후 중 하나라도 나타나지 않으면 자가면역성 갑상선염 진단은 확률적입니다.

갑상선기능저하증이 없는 상태에서 임신을 계획하는 여성에서 갑상선 항체 및/또는 자가면역성 갑상선염의 초음파 소견이 발견되는 경우, 임신 전에 갑상선 기능(혈중 TSH 및 유리 T4 농도)을 검사하고 임신 기간 매 3개월마다 모니터링해야 합니다. 갑상선기능저하증(명백하거나 무증상)이 발견되면 레보티록신나트륨 치료를 즉시 처방합니다.

갑상선 기능 저하증이 있는 임산부의 동적 모니터링

• 갑상선 기능 저하증의 보상 상태에서는 내분비과 의사가 8~12주에 한 번, 산부인과 의사가 표준에 따라 관찰하는 빈도가 높습니다.
• 태아 상태에 대한 산전 진단은 유전자 검사 중에 수행됩니다. 10-14주에 초음파 검사를 통해 태아의 해부학적 구조와 융모막 상태를 평가하고, 목덜미 투명대 두께를 측정하여 선천적 기형 및 염색체 병리의 위험군을 파악합니다. 22-24주에 태아의 해부학적 구조, 태반 상태 및 양수의 양을 평가하여 태아의 선천적 기형 및 염색체 병리의 표지자(절대적 및 상대적)를 확인합니다. 34주에 태아의 해부학적 구조와 발달 정도를 평가하여 늦게 발견되는 태아의 선천적 기형을 확인합니다. 16-20주에 산모의 혈액 샘플을 채취하여 α-태아단백(AFP)과 hCG의 두 가지 혈청 표지자를 검사합니다. 태아 상태에 대한 침습적 진단(아미노천자술, 탯줄천자술, 융모막 생검)은 유전학자와 상의한 후 지시에 따라 수행됩니다.
• 임신 20주차부터 태아의 제대동맥, 대동맥, 중대뇌동맥의 혈류를 도플러 초음파로 검사합니다. 초음파 검사 빈도는 4주에 한 번입니다.
• 임신 12주차부터 한 달에 한 번 태아태반 복합 호르몬(태반 락토겐, 프로게스테론, 에스트리올, 코르티솔)과 AFP 검사를 실시합니다. 검사 결과는 다섯 가지 지표 모두에 대한 백분위수 평가를 통해 동적이고 포괄적으로 평가해야 합니다.
• 임신 26주차부터 자궁 운동 지표와 태아 심박수(HR)를 객관적으로 평가하기 위해 심전도 검사가 필요합니다.

치료 임산부의 갑상선 기능 저하증

임신 중 갑상선 기능 저하증의 치료는 갑상선 호르몬(레보티록신 나트륨)을 대체하는 요법을 처방하는 것으로 축소되며, 임신 직후에는 레보티록신 나트륨의 복용량을 약 50mcg/일로 늘립니다.

임신 중에 처음으로 갑상선 기능 저하증이 발견된 경우(증상이 뚜렷하거나 임상적이지 않은 경우 모두) 또는 기존 갑상선 기능 저하증이 재발한 경우, 레보티록신 나트륨의 전체 대체 용량을 점진적으로 늘리지 않고 즉시 처방합니다.

레보티록신나트륨은 식사 30~40분 전 공복에 복용해야 합니다. 일부 약물(예: 탄산칼슘, 철분제)은 레보티록신나트륨의 생체이용률을 현저히 감소시킬 수 있으므로, 다른 약물의 복용은 가능하면 레보티록신나트륨 복용 후 4시간 후에 해야 합니다.

레보티록신나트륨 복용 중 TSH와 유리 T4 농도에 대한 연구는 8~12주마다 실시됩니다. 갑상선 호르몬을 처방할 때 TSH 농도는 매우 느리게 변화하므로, 임신 중에는 혈청 유리 T4 농도를 기준으로 레보티록신나트륨 용량을 최종 결정해야 하며, 이는 실험실 기준치의 상한치에 가까워야 합니다.

레보티록신나트륨으로 대체 요법을 받는 임산부의 유리 T4 함량을 측정할 때, 호르몬 검사를 위해 혈액을 채취하기 전에는 레보티록신나트륨을 복용해서는 안 됩니다. 이 경우 검사 결과가 다소 과대평가될 수 있기 때문입니다. TSH만 검사하는 경우, 레보티록신나트륨 복용은 검사 결과에 아무런 영향을 미치지 않습니다.

레보티록신 나트륨의 복용량은 임신 기간 내내 점진적으로 증가하며, 임신 말기에는 30~50%까지 증가합니다.

요오드가 부족한 지역에 사는 모든 임산부에게 예방적 생리적 요오드 복용량(요오드화칼륨 200mcg/일)을 의무적으로 섭취하도록 하는 것을 거부할 이유는 없습니다(자가면역성 갑상선염 환자와 갑상선에 대한 항체를 단독으로 보유한 환자도 예외는 아닙니다).

유산 위기 치료

치료는 일반적으로 허용되는 계획에 따라 시행됩니다. β-아드레날린 유사 작용제(페노테롤, 헥소프리날린) 계열의 제제는 갑상선 기능 저하증 환자의 절박 유산 치료에 금기 사항이 아닙니다.

태아태반부전의 예방 및 치료

갑상선 기능 저하증 환자의 경우 태아-태반 기능 부전이 발생할 위험이 높으므로 예방 목적으로 임신 2기와 3기에 21일 동안 대사 치료 복합체를 사용하는 것이 좋습니다.

태아태반부전의 임상적 및 검사실적 징후가 나타나면 산부인과 병원에서 치료를 시행합니다. 태아태반부전의 복합 치료에는 혈관활성제, 대사제 및 대사 개선제 주입이 포함됩니다.

헤파린 흡입

갑상선 질환이 있는 임산부의 태아태반부전 치료에는 헤파린나트륨 흡입 요법을 사용하는 것이 좋습니다. 이 방법의 장점은 응고(출혈, 혈소판 감소증, "반동" 증상) 및 주사(혈종, 괴사, 농양) 합병증이 없고, 장기간 사용 가능하며, 치료 중 엄격한 응고 조절이 필요하지 않다는 것입니다.

증상:

• 원발성 태아-태반 기능 부전
• 태아-태반 기능 부전의 비보상 형태
• 임신중독증 예방
• 경미하거나 중간 정도의 임신증이 있는 경우.

헤파린나트륨은 태반 장벽이 투과할 수 없으므로 임신 중 어느 단계에서든 사용이 가능합니다. 금기 사항:

• 확립된 지혈 결함(혈우병)
• 프로트롬빈 함량이 50% 미만으로 감소함
• 100g/l 미만의 혈소판 감소증
• 저섬유소원혈증 1g/l 미만. 복용량

임신중독증 예방을 위해: 일일 복용량 - 250-300 U/kg, 복용 기간 - 5-7일, 복용 횟수 - 2-3회, 복용 간격 - 2일.

태아-태반 기능 부전 및 임신증 치료 시: 일일 복용량 - 500~700 U/kg, 투여 기간 - 21~28일, 투여 횟수 - 1~2회, 투여 간격 - 2~3주.

흡입은 12시간 간격으로 하루에 2번 실시합니다.

갑상선 기능 저하증이 있는 임산부의 빈혈을 치료하려면 철분, 엽산, 비타민 B의 복합제가 필요합니다. 갑상선 기능 저하증은 위액의 산도를 감소시키고, 무산증 상태에서는 상기 비타민과 미량 원소의 흡수가 감소하기 때문입니다. 권장되는 약물은 황산철 + 엽산 + 시아노코발라민(페로-폴감마)을 하루 3회, 식후 1캡슐씩 복용하는 것입니다. 복용 기간은 4주입니다.

입원에 대한 지표

• 임신 중절의 심각한 위협이 있는 경우, 임신 기간을 연장하기 위한 치료를 위해 산부인과 병원에 입원하는 것이 좋습니다.
• 태아-태반 기능 부전의 징후가 발견되면 임신 중 어느 단계에서든 검사와 치료를 위해 입원해야 합니다.
• 37~38주에 태아를 주의 깊게 관찰하고, 산과적 합병증을 치료하고, 최적의 분만 시기와 방법을 선택하기 위해 입원합니다.

임신 합병증이 없는 경우 레보티록신 나트륨의 용량을 선택하는 데는 입원 치료가 필요하지 않으며 외래 환자를 대상으로 가능합니다.

갑상선 기능 저하증 환자의 분만 관리

갑상선 기능 저하증으로 인한 분만 과정은 종종 양수의 시기적절하지 않은 파열, 병적인 초기 월경, 태아 저산소증, 산후 출혈 등으로 인해 복잡해집니다.

이 범주의 환자에게서 분만의 이상을 방지하기 위해 신체가 생물학적으로 분만에 대한 완벽한 준비가 되었을 때 계획된 분만을 실시하는 것이 좋습니다.

• 필요한 경우 출산 시 치료적 산부인과 마취를 제공하고 적절한 진통제를 제공합니다.
• 양수가 제때 나오지 않을 경우 프로스타글란딘 계열 약물이나 옥시토신을 사용하여 분만을 유도합니다. 분만 시 약화가 발견되면 적절한 용량으로 옥시토신을 적절한 시기에 투여하여 분만을 유도합니다.

저희 자료에 따르면, 갑상선기능저하증 환자의 산후 출혈 빈도는 4.2%(평균 인구 발생률 0.5%)입니다. 갑상선기능저하증 환자 10명 중 거의 대부분이 태반 및 산후 초기의 복잡한 경과를 보입니다. 따라서 이 범주에 속하는 임산부의 출혈 예방은 특히 중요합니다(수액 시스템 연결을 통한 분만 관리, 적절한 진통제 투여, 자궁수축제의 적시 투여).

젖 분비

갑상선기능저하증 환자에게 수유는 금기 사항이 아닙니다. 분만 후 레보티록신 나트륨 용량을 초기 용량으로 감량해야 합니다. 수유가 충분히 이루어진 경우, 레보티록신 나트륨 필요량은 평균 20% 증가할 수 있습니다.

산후 기간에 갑상선 항체를 보유한 여성은 산후 갑상선염이 발생할 수 있습니다. 통증 없는 무증상 갑상선염(산후 1~4개월)으로 나타나는 파괴성 갑상선기능항진증의 선택적 단계 후, 약 23%의 경우 지속적인 갑상선기능저하증(산후 5~7개월)이 발생합니다. 이 경우, 일반적인 계획에 따라 레보티록신나트륨을 이용한 대체 요법이 처방됩니다.

예방

배아 발생 초기 단계(최대 12주)는 모체의 갑상선 호르몬에 의해서만 조절된다는 점을 고려할 때, 갑상선 기능 저하증에 대한 보상은 임신 준비 단계에서 이루어져야 합니다. 보상성 갑상선 기능 저하증은 임신 계획의 금기 사항이 아닙니다.

임신 전 단계에서 혈청 내 유리 티록신(T4) 함량을 측정하고 레보티록신나트륨의 용량을 조절합니다. 임신 계획 단계에서 갑상선 기능 저하증에 대한 적절한 보상은 TSH 농도 0.4~2.0 mIU/l와 유리 티록신(T4) 농도가 정상 상한치에 근접하는 수준인 것으로 알려져 있습니다.

비대상성 갑상선기능저하증 여성은 다양한 정도의 월경주기 장애(대부분 황체저하증)를 경험하는 경우가 많으며, 이는 조기 임신 중절 위험과 임신 시 원발성 태아태반부전(FPI) 발생으로 이어질 수 있습니다. 또한, 원발성 갑상선기능저하증 환자의 약 40%에서 고프로락틴혈증이 발견됩니다. 레보티록신나트륨을 이용한 적절한 보충 요법은 대부분의 경우 프로락틴 분비를 정상화합니다.

갑상선 기능 저하증이 있는 산모에게서 태어난 신생아에게 선천적 태아 기형(CMF)이 자주 발생하는 것을 고려하면(저희 데이터에 따르면 10.3%), 임신 전 기간(최적은 임신 2~3개월 전)과 임신 12주까지 엽산 함량이 높은 종합 비타민제(0.8~1.0mg)나 엽산 정제(1mg/일)를 복용하는 것이 좋습니다.

예보

갑상선기능저하증의 예후는 양호합니다. 임신 중 갑상선기능저하증(특히 무증상)이 처음 발견된 경우, 산후에 티록신 투여를 중단하고 이후 진단을 재검토할 수 있습니다.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A 외. 임산부의 갑상선 기능 저하증 유병률. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. 임신을 악화시키는 현성 및 무증상 갑상선기능저하증. 갑상선. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. 인간 임신 중 갑상선 기능, 8, 7세 태아의 지연: 모체 연령 및 모체 갑상선 기능과의 관련성. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J 외. 임신 중 산모의 갑상선 기능 저하증과 그에 따른 아이의 신경심리학적 발달. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. 임신 중 산모의 갑상선 기능 저하증에 따른 신경 발달적 결과(초록 88; 미국 갑상선 협회 연례 회의) 갑상선. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ 외. 임신 초기 모체의 낮은 유리티록신 농도는 유아기 정신운동 발달 장애와 관련이 있다. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G 외. 경증-중등도 요오드 결핍에 노출된 산모의 자녀에서 나타나는 주의력결핍 및 과잉행동장애: 선진국에서 나타날 수 있는 새로운 요오드 결핍 장애. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA 무증상 갑상선 기능 장애. 아치 인턴 Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. 노인의 무증상 갑상선 기능 장애. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.