태반 기능 부전 및 자궁 내 성장 지연 증후군

태반 부전(PI)은 태반의 형태기능적 변화와 태아의 정상적인 성장 및 발달, 그리고 임신에 대한 여성의 신체 적응을 보장하는 보상 및 적응 기전의 장애로 인해 발생하는 임상 증후군입니다. 태반 부전은 태아와 태반이 산모의 다양한 병리적 상태에 복합적으로 반응하여 발생하며, 태아와 신생아의 병리를 유발하는 태반의 운반, 영양, 내분비 및 대사 기능 장애의 복합적인 양상으로 나타납니다. 임상 양상으로는 태아 성장 지연 증후군 및/또는 태아 저산소증이 있습니다.

태반 부전은 태반의 영양, 내분비 및 대사 기능 장애가 복합적으로 나타나는 병태생리학적 현상으로, 모체와 태아 간의 적절하고 충분한 교환을 유지하지 못하게 됩니다. 태반 부전 증후군은 다인자적 특성을 지닙니다. 이 병리학적 현상은 거의 모든 임신 합병증을 동반한다는 것이 현재 밝혀졌습니다. 문헌 자료에 따르면 습관성 유산은 태반 부전으로 인해 악화되며, 47.6~77.3%의 사례에서 나타납니다. 동시에 호르몬 부족, 자궁내막의 기능적 및 구조적 열등성, 만성 자궁내막염, 자궁 기형, 자가면역 질환 및 기타 생식계 질환으로 인해 임신 시작에 불리한 배경이 있으며, 이는 종종 태아의 발달 지연뿐만 아니라 심각한 만성 저산소증을 유발합니다.

태아 성장 제한(FGR), 자궁 내 태아 성장 제한, 재태 연령에 비해 작은 태아, 그리고 저체중아는 유전적 또는 환경적 요인으로 인해 태아가 성장 잠재력에 도달하지 못한 경우를 설명하는 용어입니다. 일반적으로 허용되는 기준은 재태 연령의 10백분위수 미만입니다.

역학

태반 부전은 임산부의 산과 및 생식기 외 병리에서 똑같이 자주 관찰되며 22.4~30.6%를 차지합니다. 따라서 절박 유산의 경우 태반 부전은 여성의 85% 이상에서 진단되며, 임신 중독증의 경우 30.3%, 동맥 고혈압의 경우 45%, 빈혈 및 산모와 태아의 혈액 등혈청학적 부적합의 경우 최대 32.2%, 자궁 근종의 경우 46%, 당뇨병의 경우 55%, 지질 대사 장애의 경우 임산부의 24%에서 진단됩니다. 태반 부전의 경우 주산기 사망률은 40%에 달하고, 주산기 이환율은 738~802‰입니다. 동시에 중추신경계 저산소성 허혈 손상의 비율은 49.9%로, 단순 임신의 경우보다 4.8배 높습니다. 신생아의 11%에서 호흡 부전과 흡인 증후군이 관찰되고, 15.2%에서 소생술이 필요합니다. 자궁내성장성장(IUGR)의 발생률은 선진국과 개발도상국의 만삭 신생아의 각각 10%에서 23%로 다양합니다. 자궁내성장성장의 빈도는 재태 연령이 감소함에 따라 증가합니다. 선천적 기형, 자궁 내 저산소증, 일과성 심폐 기능 장애, 염색체 이상, 자궁 내 감염, 그리고 조산은 주산기 유산 위험을 유의하게(최대 60%) 증가시킵니다.

따라서 1500~2500g의 만삭 신생아의 주산기 사망률은 정상 재태 체중을 가진 신생아보다 5~30배 더 높고, 1500g 미만의 신생아의 주산기 사망률은 정상 재태 체중을 가진 신생아보다 70~100배 더 높습니다. 태반 부전은 조산, 자간전증, 자궁내성장지연(IUGR), 사산의 잠재적 원인으로, 임신의 10~15%에 영향을 미칠 수 있습니다. [ 1 ], [ 2 ]

임신 주수에 따른 체중이 상위 10%에 속하지 않는 태아와 신생아의 70%는 체질적 요인(여성, 어머니가 특정 민족에 속함, 출산 횟수, 어머니의 체중과 키 특성)으로 인해 작지만, 이러한 아이들의 주산기 사망률은 임신 주수에 따른 정상 체중을 가진 아이들과 다르지 않습니다.

중등도 및 중증 태아 성장 제한은 체중이 각각 3~10백분위수 및 3백분위수 미만인 경우로 정의됩니다.

양식

태반 부전은 여러 요인이 복합적으로 작용하기 때문에 일반적으로 인정되는 분류 기준은 없습니다. 병리학적 과정이 발생하는 구조적 단위에 따라 세 가지 형태의 태반 부전으로 구분됩니다.

1. 혈역학적 증상은 자궁-태반 및 태아-태반 분지에서 나타납니다.
2. 태반막은 태반막이 대사산물을 운반하는 능력이 감소하는 것을 특징으로 합니다.
3. 세포-실질성으로, 태반과 배아세포의 세포 활동이 손상된 것과 관련이 있습니다.

임신 16주 이전에 발생하는 원발성 태아-태반 기능 부전과, 임신 후반기에 발생하는 이차성 태아-태반 기능 부전도 있습니다.

• 원발성 태반 부전은 착상, 초기 배아 발생, 그리고 태반 형성 과정에서 부모의 생식 세포, 접합자, 배반포, 발달 중인 태반, 그리고 여성 생식계 전체에 영향을 미치는 다양한 요인(유전적, 내분비적, 감염성 등)의 영향을 받아 발생합니다. 태반의 구조, 위치, 부착 부위의 해부학적 변화, 혈관 형성 결함, 그리고 융모막 성숙 장애가 특징입니다. 또한, 이러한 형태의 태아태반 부전에서는 태아 기형, 염색체 이상, 그리고 자궁 내 감염이 일반 인구보다 더 자주 발견됩니다.
• 2차 태아-태반 기능 부전은 외인성 요인의 영향으로 발생하며 임신 후반기에 관찰됩니다.

태아-태반 기능 부전(1차성 및 2차성)은 급성 또는 만성적 경과를 보입니다.

• 급성 태반 기능 부전은 광범위한 태반 경색과 정상적으로 위치한 태반이 조기에 분리되어 후태반 혈종이 형성되는 결과로 발생하며, 태아 사망을 초래할 수 있습니다.
• 만성 태반 부전은 주산기 질환 고위험군 임산부 3명 중 1명꼴로 관찰됩니다. 만성 태반 부전은 조기에 발생하여 장기간 지속되는데, 이는 보상-적응 기전의 붕괴와 함께 순환 장애, 퇴행성-이영양성 변화, 그리고 임신 중 여성의 질환과 관련된 염증/악화로 인해 발생합니다.

현재로서는 비대상성, 부분대상성, 그리고 보상성 형태를 구분하는 것이 더 적절합니다. 이러한 분류는 태아 성장 지연 정도, 만성 자궁 내 태아 저산소증 징후의 존재 및 심각도, 모체-태반-태아 시스템의 혈역학적 장애 정도, 태반 호르몬 기능 장애의 심각도, 그리고 치료 효과에 따라 결정됩니다.

태아의 성장 과정은 세 가지 연속적인 단계로 구성됩니다.

• 첫 번째 단계인 세포 증식 단계는 임신 첫 16주 동안 진행됩니다.
• 두 번째 단계는 동시 증식과 비대 단계로, 세포 수가 증가하고 크기가 커지는 단계이며, 16주에서 32주 사이에 해당합니다.
• 세 번째 단계는 세포 비대기로, 32주부터 분만까지 지속되며 세포 크기가 빠르게 증가하는 것이 특징입니다. 태아 성장 속도를 정량적으로 평가한 결과, 단태 임신의 태아 체중은 14~15주에 하루 5g, 20주에 하루 10g, 32~34주에 하루 30~35g 증가하는 것으로 나타났습니다. 그 이후로는 체중 증가 속도가 감소합니다.

태아 성장 지연 증후군은 임산부의 동적 검사 중 확장 초음파 태아 계측을 시행할 때만 분류할 수 있습니다. 형태에 따라 다음과 같이 구분할 수 있습니다. 대칭형 - 모든 태아 계측 지표에서 균등한 지연(전체 관찰치의 20-30%); 비대칭형 - 태아 복부 크기가 현저하게 감소(70-80%); 혼합형 - 모든 태아 계측 지표가 감소하고 태아 복부 크기(둘레)가 현저하게 감소(5-10%)하는 경우.

산전 기간의 심각도에 따라 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 1등급 - 태아 계측 지표가 임신 주수에 따른 예상 지표보다 1~2주 뒤처짐
• 2도 - 2~4주 지연
• 3등급 - 4주 이상 지연됨.

진단 태반 기능 부전 및 태아 성장 지연 증후군

태아 성장 제한(FGR)을 진단하려면 재태 연령을 정확하게 추정하는 것이 중요합니다. 이 값은 일반적으로 마지막 생리 주기를 기준으로 계산되지만, 확실하게 알고 있더라도 배란 시기가 다르기 때문에 이 추정치의 신뢰성은 낮습니다. 임신 초기 초음파 검사를 통해 임신 기간을 더 정확하게 예측할 수 있습니다.

선진국과 개발도상국, 그리고 모든 인종 및 민족 집단에서 산모의 총 체중 증가와 태아 출생 체중 사이에는 양의 상관관계가 있습니다. 임신 24주 이전에 임신 초기 체중 증가가 충분하지 않은 경우(4.3kg 미만)는 저체중아 출산의 독립적인 예측 인자입니다.

바닥 높이의 연속 평가

연속적인 자궁저부 높이 측정은 태아 성장을 평가하는 간단한 방법입니다. 탄력성이 없는 테이프를 사용하여 센티미터 면이 아래로 향하게 하여 자궁저부에서 치골결합까지 측정합니다.

생화학적 마커

Coyle과 Brown은 1963년에 영아를 낳은 임신에서 소변 에스트리올 수치가 상당히 낮다고 보고했습니다.방사면역측정법의 개발로 소변 에스트리올에서 혈액 에스트리올로의 전환이 용이해졌습니다.불행히도 소변 배설 속도의 상당한 일중 변동과 혈장 농도의 일중 변동으로 인해 해석이 어려웠습니다.인간태반 락토겐 (hPL)은 1960년대 후반에 태반 기능의 지표로 처음 제안되었습니다.정상 임신과 비정상 임신에 대한 연구를 통해 태아 위험 구역이라는 개념이 도출되었는데, 임신 30주 후 혈장 hPL 농도가 4μg/mL 미만이면 비정상적으로 낮은 것으로 분류되고 고위험 임신을 나타냅니다.그러나 정상 hPL 농도와 관련하여 상당수의 태아 사망이 발생할 수 있기 때문에 이 분석법은 널리 사용되지 않았습니다[2].

초음파 생체측정

초음파로 측정한 두정골 직경, 두위, 복부 둘레, 대퇴골 길이를 기록하여 작성된 모집단 차트에서 해당 지표의 50백분위수와 비교합니다. 10백분위수 미만의 측정값은 IGR을 매우 의심스럽게 여기며, 3백분위수 미만의 측정값은 IGR의 명백한 증거입니다. 14일 동안 복부 둘레가 1cm 미만으로 증가한 경우에도 IGR을 시사합니다.

폰데랄 지수

추정 태아 체중[3]은 10백분위수 미만입니다. Ponderal 지수를 기준으로 두 가지 유형의 hPL이 설명됩니다.

대칭형 성장지수(FGR). 이러한 영아들은 정상적인 폰데랄 지수를 가지고 있으며, 체중과 키의 성장이 제한되고 영아의 머리둘레가 작습니다. 조기 성장 제한이 제안됩니다.

비대칭적 성장 제한(FGR). 이 아이들은 키보다 몸무게가 더 제한되는 낮은 폰데랄 지수를 보입니다. 이 경우 성장 제한이 늦게 시작됩니다.

양수는 태아 소변과 호흡기에서 분리됩니다. 자궁내성장지연(IUGR)에서 장내 순환으로부터 혈액이 단락되면 신장 혈류가 감소하고, 사구체 여과율이 감소하며, 결과적으로 양수량이 감소합니다. 양수지수는 자궁의 네 사분면 각각에 있는 탯줄이 없는 양수 주머니의 수직 깊이를 더하여 측정합니다. 총 깊이가 5cm 이상이면 정상입니다. 마찬가지로, 수직 양수 주머니 하나가 2cm 이상이면 정상입니다.

IGR의 또 다른 징후는 태반 칼슘 침착으로, 이는 태반 노화를 나타냅니다. 36주 이전에 3등급 태반이 검출되면 IGR을 확진할 수 있습니다[3].

도플러의 역할. 자궁 동맥 도플러

자궁 동맥은 자궁으로 가는 혈액 공급의 대부분을 담당합니다. 임신 중에는 자궁근막과 탈락막 나선 동맥의 융모성 침윤과 모체 혈액량의 50% 증가로 인해 자궁 혈류량이 10~12배 증가합니다. 자궁 동맥 도플러 파형은 독특하며 임신이 진행됨에 따라 변화합니다. 임신 초기에는 자궁 순환이 높은 저항과 낮은 혈류를 특징으로 하며, 이완기말 속도가 일정하고 이완기 내내 혈류가 지속적으로 전방으로 흐르는 파형을 형성합니다. 융모성 침윤과 나선 동맥 변형이 지속됨에 따라 태반 관류가 증가하고 자궁-태반 순환은 고유량, 저저항 시스템으로 전환되어 이완기말 혈류량이 높은 파형을 형성합니다.

정상적인 융모성 침윤과 나선동맥의 변형이 방해받으면 자궁동맥의 혈류 저항이 증가하고 태반 관류가 감소합니다. 이러한 병리학적 과정은 자간전증과 자궁내성장지연(IUGR) 발생에 공통적인 주요 특징입니다.

Zimmermann 등의 전향적 연구[ 3 ]에서는 임신 21주에서 24주 사이에 시행한 자궁 동맥 도플러 초음파 검사가 자간전증 및 자궁내성장성장증후군(IUGR)의 후속 발생을 예측하는 데 유용함을 평가했습니다. 연구진은 임신성 고혈압 장애 또는 자궁내성장성장증후군(IUGR)이 발생할 위험이 높은 여성 175명과 위험이 낮은 임신 172건을 확인했습니다. 자궁 동맥의 지속적인 노치(notching) 또는 RI 증가 또는 자궁태반 동맥의 RI 증가는 비정상적인 도플러 특징으로 정의되었습니다.[ 4 ]

현재 이용 가능한 자료에 따르면, 모든 임신에 대한 일반적인 선별 검사법으로 자궁동맥 도플러 초음파 검사를 권장할 만한 근거는 충분하지 않습니다. 고위험군에서 시행할 경우, 더 빈번한 혈압 측정이 필요할 수 있는 임신을 파악하는 데 어느 정도 도움이 될 수 있습니다.

제대동맥(UA)은 도플러 검사로 검사된 최초의 혈관이었습니다. 임신 15주경에는 제대동맥에서 이완기 혈류가 검출될 수 있습니다. 재태 연령이 증가함에 따라 태반 저항 감소로 인해 이완말 속도가 증가합니다. 이는 S/D 또는 PI 감소로 나타납니다. 융모막 혈관상이 죽상경화증과 유사한 과정을 겪으면서 국소 허혈 및 괴사가 발생합니다. 제대동맥은 임피던스가 증가하여 이완기 동안 전방 혈류가 처음에는 둔화되고 나중에는 역전됩니다. 이러한 소견은 주산기 예후에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 이완기 혈류 변화가 검출되면 조기 폐 성숙 및 분만을 위해 스테로이드 사용을 고려해야 합니다.

중대뇌동맥(MCA)은 도플러 초음파에서 잘 특징지어지는 또 다른 혈관으로, 자궁내성장지연(IUGR)의 영향을 받는 것으로 알려져 있습니다. MCA는 일반적으로 저진폭의 이완기 혈류를 보이며, 태아 저산소증이 있을 경우 뇌혈관 확장의 지표로 증가하는데, 이는 대부분 저산소증 과정의 후기 단계를 나타내며, 일반적으로 자궁동맥의 변화 후에 발생합니다.[ 5 ]

Dhand et al. [5]은 121명의 여성을 대상으로 한 전향적 연구에서 MCA 도플러 지수와 제대동맥 도플러 지수를 비교했습니다. 이 중 71명은 IUGR이 있는 고위험 여성이고 50명은 건강한 태아를 가졌습니다. 비정상적인 태아 결과를 감지하기 위한 PI 도플러의 예측 가치는 MCA에서 94%였고 제대동맥의 경우 83%였습니다. 민감도는 MCA의 경우 71%였고 제대동맥의 경우 44%였습니다. 따라서 저자들은 민감도와 예측 가치 측면에서 MCA 도플러 지수가 제대동맥보다 IUGR에서 태아 결과를 더 잘 예측한다고 결론지었습니다.

주산기 예후에 악영향을 미치는 일련의 이상 반응은 심방 확장기 말 혈류의 부재로 시작됩니다. 이후 소견으로는 중대동맥 도플러 검사에서 비정상적인 박동성(내강압 감소 동반), 비정상적인 정맥관 혈류(심방 수축 시 혈류 부재 또는 역류), 그리고 심방세동에서 역류가 관찰됩니다. 이러한 변화는 주산기 사망률과 유의미한 연관성을 보입니다.

비정상적인 도플러 값을 보이는 태아의 관리는 재태 연령에 따라 달라집니다. 성숙 태아의 경우, 임신 유지는 거의 효과가 없으며, 이러한 태아는 일반적으로 대상성 감퇴 기간이 짧기 때문에 분만이 권장됩니다. 태아 심박수 모니터링이 신뢰할 수 있는 경우 유도 분만이 적절할 수 있습니다. 미성숙 태아의 경우 주의 깊은 모니터링이 필요합니다.

심방세동에서 이완기말 혈류가 검출되지 않으면, 생물물리학적 프로파일(BDP)과 도플러 지수를 일주일에 두 번 측정하고, 매일 태아 발차기 횟수를 측정하는 것이 권장됩니다. 심방세동 혈류 역전이나 중대동맥 두위축(MCA cephalization)이 있는 경우, 지속적인 산소 요법, 침상 안정, 매일 BDP 및 매일 도플러 검사를 병행하는 입원이 필요합니다. 태아 폐 성숙을 위해 스테로이드를 투여해야 합니다. [ 6 ]

박동성 DW 패턴은 태아 산혈증을 나타내며 분만의 지표가 됩니다. 심방세동에서 역전된 이완말 혈류 및/또는 박동성 DW 패턴을 보이는 태아는 예비력이 부족하여 분만 후 생존 가능성이 낮습니다.

3D 파워 도플러는 저속 혈류를 감지하는 데 특히 민감하며, 이를 시각화하여 작은 혈관 구조의 상세 영상을 제공합니다. 3차 체강 융모를 시각화할 수 있으므로, 자간전증이나 자궁 내 성장 지연(IUGR) 위험이 높은 임신을 파악하거나 의심되는 태반 조기 박리 또는 유착을 평가하기 위해 비정상적인 태반을 조기에 발견할 수 있는 가능성이 있습니다[6].

자궁 내 성장 지연에 대한 태반 MRI

태아 MRI는 이제 태아 이상 진단에서 초음파의 보조 수단으로 인정받고 있습니다. Damodaran 등[ 7 ]은 성장 제한이 있는 단태아에서 태반 MRI를 연구했습니다. 저자들은 성장 제한이 있는 태아에서 병리학적으로 영향을 받는 태반의 부피가 상당히 증가한 것을 발견했습니다. 태반도 두꺼워지고 구형이 되었으며 태반 두께 대 부피 비율이 증가했습니다. 태반 부피는 임신 연령이 증가함에 따라 증가했지만 성장 제한이 있는 태아에서는 감소한 상태를 유지했습니다. 저자들은 태반 MRI 영상이 태아 성장 제한의 근본 질병의 심각성을 나타낸다고 결론지었습니다.

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치료 태반 기능 부전 및 태아 성장 지연 증후군

병원이나 가정에서의 침상 안정은 널리 권장됩니다. 이를 통해 면밀한 모니터링이 가능합니다. 그러나 침상 안정의 이점은 혈전증 위험과 균형을 이루어야 합니다. Gulmezoglu와 Hofmeyr는 태아 성장 제한에 대한 침상 안정의 역할을 평가했습니다. 저자들은 태아 성장 제한이 있는 여성에서 침상 안정과 외래 치료를 비교했습니다. 두 군 모두 태아 체중과 출생 체중에 차이가 있었지만, 통계적으로 유의하지는 않았습니다. [ 8 ]

어머니를 위한 영양 보충제

특정 단백질 보충제보다는 균형 잡힌 칼로리 섭취를 통한 모체 식이 보충은 태아 성장에 다양한 영향을 미칩니다. 태아 체중이 100~300g 증가하는 것으로 나타났지만 그 영향은 미미합니다. Ramakrishnan et al. [ 9 ]은 임신 중 도코사헥사엔산 보충이 임신 주수와 출생 크기에 미치는 영향에 대한 무작위 이중 맹검 위약 대조 시험을 수행했습니다.

일산화질소 공여체

L-아르기닌은 일산화질소를 증가시켜 태반 허혈을 극복함으로써 자궁태반 혈류를 개선합니다.이로 인해 자궁 혈관이 확장됩니다.Neri 등[ 10 ]은 제3 삼분기에 일산화질소 기질인 l-아르기닌(ARG) 주입이 자궁태반 혈류에 미치는 영향을 평가했습니다.각각 9명의 여성으로 구성된 세 그룹에 30분 동안 30g의 ARG를 주입했습니다.한 그룹은 대조군으로 사용되었습니다.나머지 두 그룹은 자궁태반 순환 저항이 증가한 그룹과 저항이 증가하지 않은 그룹으로 IUGR이 있었습니다.저자들은 자궁태반 순환에서 혈역학적 변화를 발견하지 못했습니다.그들은 혈청 아질산염/질산염과 혈청 성장 호르몬 수치가 ARG에 의해 상당히 증가한 것을 발견했습니다.저자들은 또한 IUGR이 저항 증가로 인한 여성에서 저항이 상당히 감소했다고 보고했습니다.그들은 ARG 주입이 저항 증가로 인해 IUGR이 있는 여성의 자궁태반 순환에 영향을 미친다는 결론을 내렸습니다. 이 효과는 특이적이며 일산화질소 방출에 의해 매개되는 것으로 보입니다.Rytlewski 등[ 11 ]은 저용량 경구 ARG가 자간전증 에서 생물물리학적 프로필, 태아-태반 순환 및 신생아 결과에 미치는 영향을 연구했습니다.이것은 무작위, 위약 대조, 이중 맹검 임상 시험이었습니다.3g ARG를 매일 경구로 투여하는 치료 또는 위약은 표준 치료에 보조적으로 투여되었습니다.결과는 l-아르기닌 치료가 태아 체중 증가를 가속화하고 생물물리학적 프로필을 개선하는 것으로 나타났습니다.치료 3주차부터 ARG 그룹에서 제대 동맥 맥동 값이 유의하게 낮았습니다.이 그룹의 유아는 더 높은 아프가 점수를 보였습니다.저자는 경구 ARG를 보조적으로 치료하는 것이 태아 및 신생아 결과를 개선하고 자간전증으로 인해 복잡해진 임신을 연장하는 데 유망해 보인다고 결론지었습니다.

저용량 아스피린

자간전증과 자궁 내 성장 제한의 예방 및 치료를 위한 저용량 아스피린의 사용은 광범위하게 연구되었습니다.Leitich et al.[ 12 ]은 IUGR 예방을 위한 저용량 아스피린에 대한 메타분석을 수행했습니다.아스피린 사용은 IUGR을 상당히 감소시켰고 주산기 사망률을 유의하지 않게 감소시켰습니다.하위 그룹 분석에 따르면 아스피린은 50~80mg/일의 저용량에서 효과적이었지만 예방 효과는 100~150mg/일의 고용량에서 더 컸고 임신 17주 전에 연구에 참여한 여성에서 더 컸습니다.저자들은 저용량 아스피린을 임산부에게 일상적으로 처방해서는 안 된다고 결론지었습니다.

저용량 아스피린 사용에 대한 지표에는 기존의 만성 고혈압, 재발성 자간전증, 20주 이전의 고혈압 및 전신성 홍반 루푸스와 같은 관련 자가면역 질환, 항카디오리핀 항체에 대한 양성 검사 및 루푸스 항응고제 의 존재가 포함될 수 있습니다.다기관 FLASP(FOGSI 저용량 아스피린 연구) 시험은 FOGSI가 자간전증 및 IUGR의 예방 및 치료에 대한 저용량 아스피린의 효과를 평가하기 위해 수행했습니다.임신 16주 전에 예방적으로 저용량 아스피린을 투여받은 환자에서 IUGR 및 자간전증의 발생률이 유의하게 감소했습니다.가장 큰 협력 시험 중 하나는 CLASP - 임신 중 저용량 아스피린 협력 시험입니다.이 시험은 조기 분만이 필요할 정도로 심각한 자간전증의 조기 발병 가능성이 있는 여성에게 저용량 아스피린을 사용할 것을 권장했습니다.

헤파린

헤파린은 항응고 효과 외에도 영양막에서 보체 활성화를 억제하여 임신 손실을 예방합니다. 미분획 헤파린이나 저분자량 헤파린을 사용할 수 있습니다. 임신 중 헤파린 치료의 주요 문제점은 골다공증 입니다. 임신 중 헤파린을 장기간 사용해야 하며, 임신과 수유는 가역적인 골 탈회를 유발하기 때문입니다. 척추 붕괴를 예방하려면 충분한 칼슘과 비타민 D3 섭취, 그리고 적당한 운동이 필요합니다. 헤파린 복용을 중단하면 골밀도가 향상됩니다.

저분자량 헤파린(LMWH)은 일반 헤파린보다 합병증이 적고 임신 중에 더 일반적으로 안전하게 사용됩니다. LMWH는 Xa 인자를 억제하고 항혈전 효과를 나타내는 반면, 헤파린은 항트롬빈 III 와 IIa 인자에 대한 효과를 통해 항응고 효과를 나타냅니다. 따라서 PT와 APTT의 변화가 작으면 출혈이 드물게 발생합니다. LMWH는 하루 한 번 투여할 수 있으며 혈소판 감소증과 골다공증 위험을 줄입니다. 헤파린과 LMWH는 모두 태반을 통과하지 않으며 태아 합병증은 보고되지 않았습니다. 임신 확인 후 분만 시까지 에녹사파린 40mg/일 또는 달테파린 5000U/일을 피하 투여합니다.

실데나필 시트르산염

특정 인산디에스테라아제 억제제인 실데나필 시트르산염은 임신 중 폐동맥 고혈압 치료에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 실데나필은 또한 자궁 내 성장 제한 및 조산 치료제의 잠재적 후보 물질로 떠오르고 있습니다. Maharaj 외 연구진[ 13 ]은 생체 외에서 인간 융모막 동맥에 대한 실데나필 시트르산염의 효과와 작용 기전을 연구했습니다.

일련의 약리학적 연구에서 실데나필 시트르산염이 사전 수축된 융모판 동맥 고리에 미치는 영향을 확인했습니다. 그 결과, 인산디에스테라아제-5 mRNA와 단백질이 인간 융모판 동맥에서 검출되었습니다. 실데나필은 용량 의존적인 혈관 확장을 유도했습니다. 저자들은 실데나필 시트르산염이 아산화질소에 대한 민감도를 증가시키는 cGMP 의존적 메커니즘을 통해 태아-태반 혈류를 혈관 확장한다고 결론지었습니다. Von Dadelsen 등[ 14 ]은 심각한 조기 발병 자궁 내 성장 제한에서 실데나필 시트르산염 요법의 역할을 연구했습니다. 임신이 조기 발병 IUGR(AC <5 백분위수)로 인해 복잡해지고 임신 연령이 <25주이거나 태아 체중이 <600g인 여성에게 분만 시까지 실데나필 시트르산염 25mg을 하루 세 번 투여했습니다. 저자들은 실데나필 성장이 AC 성장 증가(오즈비 12.9)와 관련이 있음을 발견했습니다. 조기 IUGR이 있는 환자의 경우 실데나필이 주산기 결과를 개선하는지 여부를 확인하려면 무작위 대조 시험의 데이터가 필요합니다.

성장 모니터링 - 태아 성장 지연

태아의 움직임을 세다

태아 운동 감소는 우려와 불안의 원인이 됩니다. 태아 운동은 일주기 리듬을 따르며 태아의 건강 상태를 나타냅니다[15]. 태아 운동 감소는 자궁 내 환경이 최적이 아님을 나타내는 지표로 간주됩니다. 태아는 만성 저산소증에 에너지를 보존함으로써 반응하며, 이에 따른 태아 운동 감소는 산소 소비를 줄이기 위한 적응 기전입니다.

태아 심박수 모니터링

태아 심박수 측정은 태아의 상태 악화와 관련된 변화 양상을 보여줍니다. 일반적인 양상은 가속 없음, 변동성 감소, 그리고 자발적인 감속입니다. 이러한 변화는 태아 병변의 심각도와 태아의 재태 기간에 따라 달라집니다. 태아가 위험하지 않더라도 32주 미만에서 가속 양상을 보이는 것은 드뭅니다.

HR 모니터링은 태아 저산소증과 산증을 나타내는 민감한 지표이지만, 특이성이 부족하고 상당수의 거짓 양성 결과가 나옵니다.

생물물리학적 프로필

생물학적 프로필은 태아 행동(태아 호흡, 태아 움직임, 태아 긴장도, 양수량)에 대한 초음파 모니터링과 심박수 모니터링을 결합한 것으로, 태아의 영양 예비력 고갈을 감지하는 민감한 검사입니다.

성장 지연이 있는 태아의 분만

최적의 관리 전략은 태반 기능 장애를 적절히 보상하는 미숙아의 분만을 피하고, 초기 산혈증 징후가 발견될 때 분만을 권장하는 것입니다. 다음과 같은 변화는 태아 산혈증의 시작을 시사합니다.

• 태아 심박수 모니터링: 가속 없음, 변동 없음 또는 최소
• 배꼽동맥 도플러 검사 결과: 이완기 혈류 없음.
• 생물물리학 프로필 6
• 정맥관: 심방 수축 시 직접적인 혈류가 감소하거나 없음.

만삭 태아는 분만 시 저산소 스트레스를 견딜 수 있는 높은 능력을 가지고 있습니다. 태아 성장 제한으로 인해 간과 피하 조직의 에너지 저장량이 심각하게 고갈되면 이러한 능력이 현저히 감소합니다. 저산소증에서는 에너지 저장량이 빠르게 고갈되어 태아는 에너지를 생성하기 위해 무산소 대사로 전환해야 합니다. 하지만 무산소 대사는 다량의 수소 이온을 생성하여 대사성 산증을 유발합니다. 따라서 분만 중 질식은 태아 성장 제한으로 인한 주산기 이환율 및 사망률의 주요 원인입니다. 따라서 제대 도플러 초음파 검사에서 이완기 혈류가 없거나 역전된 경우 제왕절개술이 필요합니다. 제대 동맥 저항이 증가한 환자에서는 면밀한 관찰 하에 질식 분만을 시도할 수 있지만, 이러한 환자 중 상당수는 제왕절개술을 고려해야 합니다.

분만 중 태아 심박수를 면밀히 모니터링해야 하며, 태아 기능 장애를 시사하는 태아 심박수 변화가 관찰될 경우 제왕절개술을 시행해야 합니다. 분만 2기는 특별한 주의가 필요합니다. 대부분의 경우, 2기 동안에는 힘을 주는 것을 피하고 태아가 자궁 수축의 영향 하에 하강하도록 하는 것이 바람직합니다. 초산부에서는 2시간, 경산부에서는 1시간 이상 2기 분만을 연장하는 것은 권장되지 않습니다.[16]

산전 모니터링

태아 심박수 청진

산전 모니터링은 주로 태아 질식을 감지하여 주산기 사망이나 향후 신경발달 장애를 예방하는 데 목적을 둡니다. 서맥, 빈맥, 불규칙한 맥박은 질식의 징후입니다.

전자 태아 모니터링

진통 수축은 자궁-태반 혈류를 감소시키고/시키거나 탯줄의 위치와 양수의 양에 따라 탯줄을 압박합니다. 혈류 감소는 이미 저산소증을 경험한 태아에게 위험을 초래할 수 있습니다. 기준치 변동성 감소, 감속, 그리고 가속 부족 등의 징후는 태아 저산소증을 시사합니다.

태아 맥박 산소 측정법

태아 맥박산소측정기는 분만 중 태아 모니터링을 위한 유망한 새로운 도구로 여겨집니다. 태아 산소 포화도를 정확하고 빠르게 측정할 뿐만 아니라, 심박수 측정처럼 간접적인 측정이 아닌 태아 산소 포화도와 말초 조직 관류를 직접 평가할 수 있습니다. 태아 맥박산소측정기는 맥박 혈관을 통과한 후 흡수되지 않는 빛의 비율을 측정합니다. 센서는 태아의 머리나 얼굴과 같은 피부 표면에 부착됩니다. 자궁경부가 2cm 이상 개대된 경우 센서를 부착하는 것은 간단합니다.[17]

두피 혈액 pH

1962년, 샐링(Saling)은 분만 중 태아 두피 채혈법을 도입했습니다. 이는 비정상적인 CTG(태반 가스 교환) 수치를 해석하기 어려울 때 태아 산증을 감지하는 데 유용한 도구입니다. 태반 가스 교환 감소로 인한 이산화탄소(CO2) 축적과 호흡성 산증으로 인한 pH 감소가 나타납니다. 저산소증 증가는 무산소성 대사를 유도하여 젖산과 수소 이온(H+) 생성을 유발합니다. 낮은 pH는 분만 중 질식을 감지하는 데 가장 유용한 지표 중 하나로 사용되어 왔습니다. 이 방법은 해외의 여러 기관에서 효과적으로 사용되고 있지만, 인도에서는 이 방법을 사용하는 기관이 거의 없습니다.

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예방

• 임신 전 생식기 외 질환 치료
• 임신 초기부터 대사 장애와 혈압을 교정합니다.
• 임산부를 위한 합리적인 식단과 일상 생활 습관을 유지합니다.
• 증상에 따라 항혈소판제(아세틸살리실산 100mg/일, 디피리다몰 75mg/일, 펜톡시필린 300mg/일)와 항응고제(나드로파린칼슘, 달테파린나트륨)를 처방합니다.
• 지침에 따르면, 젖소의 혈액에서 추출한 단백질 제거 혈액유도제(Actovegin) 200mg을 하루 3회, 21~30일 동안 복용합니다.
• 초기 임신으로 인해 습관적으로 유산하는 임산부에게 게스타겐(디드로게스테론, 미세이온화 프로게스테론)을 사용합니다.
• 종합비타민제를 처방합니다.

예보

태반 부전 및 자궁내막증(IUGR)의 시기적절한 진단과 임산부의 정확하고 적절한 관리를 통해 생존 가능한 태아가 출생할 때까지 임신 기간을 연장하고 양호한 주산기 예후를 얻을 수 있습니다. 분만 시기는 일련의 진단 검사를 바탕으로 결정해야 합니다. 조산의 경우, 신생아 집중 치료 및 소생술을 위한 여건을 고려해야 합니다.

저체중으로 태어난 아기는 신체적, 신경정신적 발달 장애 및 신체적 질병 발생 위험이 높습니다. 신생아에게서 가장 흔히 관찰되는 증상은 다음과 같습니다.

• 주산기 질식, 태변 흡인 또는 지속성 폐동맥 고혈압을 동반한 심폐 적응 장애
• IUGR과 조산이 결합된 경우 신생아 사망, 괴사성 장염, 호흡곤란증후군, 뇌실내 출혈의 위험이 높습니다.
• 열 손실 증가(피하 지방층 감소로 인한) 또는 열 생산 감소(카테콜아민 고갈 및 영양소 공급 감소로 인한)로 인한 체온 조절 장애
• 저혈당증(신생아의 19.1%)
• 적혈구증 및 고응고증(1기 IUGR의 경우 9.5%에서 진단되고 3기 IUGR의 경우 41.5%에서 진단됨)
• 면역 반응성이 감소합니다(3기 IUGR이 있는 신생아의 50%에서 호중구 감소증이 검출되고, 55%에서 병원 내 감염이 검출됩니다).

신체 발달 장애

저체중으로 태어난 신생아는 자궁 내 성장 지연의 원인과 심각도에 따라 신체 발달의 다양한 변형을 보입니다.중등도 자궁 내 성장 지연의 경우, 출생 후 6~12개월 동안 높은 성장 속도가 관찰되며, 이 기간 동안 아이들은 정상적인 체중-신장 비율에 도달합니다.그러나 일부 자료에 따르면 신생아는 출생 후 6개월 이내에 정상 체중에 도달하지만, 정상 출생 체중의 아이들과 비교했을 때 생후 첫 47개월 동안 0.75 표준 편차의 성장 적자를 유지합니다.중증 자궁 내 성장 지연의 경우, 체중과 신장 지연은 아동기뿐만 아니라 청소년기에도 10백분위수 미만으로 지속됩니다.따라서, 심각한 자궁 내 성장 지연이 있는 17세의 평균 신장은 남아는 169cm, 여아는 159cm인 반면, 정상 출생 체중의 경우는 각각 175cm, 163cm입니다.

신경정신적 발달 장애

많은 연구자들은 중증 IUGR(출생 체중 3백분위수 미만)에서 IQ 감소와 심각한 학습 장애가 나타나며, 특히 조산의 경우에 그렇습니다. 따라서 5세 미만의 어린이는 정상 출생 체중을 가진 어린이보다 경미한 뇌 기능 장애, 운동 장애, 뇌성마비 및 인지 능력 저하가 2.4배 더 흔하게 나타납니다. 9세 어린이의 16%는 보충 교육이 필요합니다. 중증 IUGR이 있는 청소년의 32%는 중등 학교 전 과정을 이수하지 못하게 하는 심각한 학습 장애를 보입니다. LM McCowan(2002)이 수행한 연구에 따르면 임신성 고혈압으로 인한 IUGR이 있는 신생아의 44%가 정신 발달 지수가 낮습니다. 정신 운동 발달 장애는 생후 최소 3개월 동안 모유 수유를 하지 않았거나 장기간 입원했거나 인공 호흡이 필요했던 신생아에서 더 자주 나타납니다.

저체중으로 태어난 성인은 관상동맥 심장 질환, 동맥 고혈압, 뇌혈관 사고, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증의 위험이 더 높습니다. 따라서 남성의 경우, 출생 체중이 2,495g일 때 심혈관 질환으로 인한 사망률은 119‰인 반면, 출생 체중이 3,856g일 때는 74‰였습니다. 동물 연구에 따르면 태반의 영양 기능 장애는 신생아의 생존을 보장하는 구조적, 기능적 적응을 유도합니다. 결과적으로, 적응 스트레스는 상기 질병의 발생으로 이어집니다.

출처

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