미세 다발성 혈관염

미세 다발혈관염은 면역 침착물이 미미하거나 전혀 없는 괴사성 혈관염으로, 소혈관(세동맥, 모세혈관, 세정맥)을 침범하며, 중구경 동맥도 침범하는 경우가 드물고, 임상적으로 괴사성 사구체신염과 폐 모세혈관염이 우세합니다.

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역학

현재 미세 다발혈관염은 결절성 다발동맥염보다 거의 10배 더 흔하게 보고되고 있습니다. 미세 다발혈관염의 발생률은 인구 10만 명당 0.36명입니다. 미세 다발혈관염은 50~60세에 가장 많이 발생하며, 남녀 모두에서 거의 비슷한 빈도로 발생합니다.

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원인 미세 다발성 혈관염

미세다발혈관염은 1948년 J. Davson 등이 결절성 다발동맥염의 별개의 변종으로 기술한 질환으로, 동맥 고혈압은 드물지만 국소성 괴사성 사구체신염이 나타나 소혈관 손상을 시사합니다. 미세다발혈관염, 베게너 육아종증, 그리고 신외 혈관염 징후 없이 빠르게 진행되는 사구체신염이 결합된 신장 손상 형태(분절성 괴사성 소수면역 사구체신염)는 미세다발혈관염을 결절성 다발동맥염과 다른 독립적인 질병 분류학적 형태로 분리하는 것의 타당성을 확인시켜 줍니다. 미세 다발혈관염 환자의 혈액에서 ANCA가 검출됨으로써 이 형태의 전신 혈관염을 ANCA 관련 혈관염 그룹으로 분류할 수 있었고, 이 형태의 혈관염에서 발생하는 사구체신염을 ANCA 존재와 관련된 저면역성 급속 진행성 사구체신염(제3형, R. Glassock, 1997)으로 분류할 수 있었습니다.

전신 혈관염의 발병 기전에서 ANCA의 역할에 대한 기본 개념은 베게너 육아종증에 대한 설명에서 설명되었습니다. 베게너 육아종증과 달리, 골수과산화효소에 대한 pANCA는 대부분의 미세 다발혈관염 환자의 혈액에서 검출됩니다.

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병인

미세 다발혈관염의 특징적인 소견은 육아종성 염증 징후 없이 소혈관의 분절성 괴사성 혈관염입니다. 미세순환계 혈관염 외에도 괴사성 동맥염이 발생할 수 있으며, 이는 결절성 다발동맥염 과 조직학적으로 유사합니다. 신장, 폐, 피부의 소혈관이 가장 흔히 영향을 받습니다.

• 피부에서는 진피성 백혈구 파괴성 정맥염이 발생하는 것이 특징입니다.
• 폐에는 중격 모세혈관과 대량의 호중구 침윤을 동반한 괴사성 폐포염이 발생합니다. 폐출혈로 사망한 환자의 경우, 부검 시 폐혈색소증이 발견됩니다.
• 신장은 초승달 모양을 가진 국소성 분절성 괴사성 사구체신염의 형태학적 소견을 보이는데, 이는 베게너 육아종증의 사구체신염과 동일합니다. 베게너 육아종증과는 달리, 미세 다발혈관염에서의 신장 손상은 간질성 육아종과 원심성 직장혈관 및 세뇨관주위 모세혈관의 괴사성 혈관염을 특징으로 하지 않습니다.

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조짐 미세 다발성 혈관염

미세 다발혈관염의 증상은 발열, 이동성 관절통 및 근육통, 출혈성 자반증, 체중 감소로 시작됩니다. 환자의 약 3분의 1은 발병 시 궤양성 괴사성 비염을 앓습니다. 베게너 육아종증과는 달리, 상기도의 변화는 가역적이며 조직 파괴를 동반하지 않아 코의 변형을 유발하지 않습니다.

비강 점막 생검에서 육아종은 발견되지 않고 비특이적 염증만 관찰되었습니다. 현미경적 다발혈관염과 베게너 육아종증에서 나타나는 내부 장기 손상 양상은 유사합니다.

예후는 폐와 신장의 손상 여부에 따라 결정됩니다.

• 환자의 50%에서 폐가 병리학적 과정에 관여합니다. 임상적으로는 객혈, 호흡곤란, 기침, 흉통이 나타납니다. 가장 위험한 증상은 폐출혈로, 급성기에 미세 다발혈관염 환자의 주요 사망 원인이 됩니다. X선 촬영 결과 양쪽 폐에 대량의 침윤이 관찰되며, 이는 출혈성 폐포염의 징후입니다.
• 미세 다발혈관염 환자의 90~100%에서 신장 손상이 발견됩니다. 대부분의 경우 신부전이 악화되는 급속 진행성 사구체신염, 지속적인 혈뇨, 그리고 보통 신증 수준에 이르지 않는 중등도 단백뇨로 나타납니다. 동맥 고혈압은 중등도이며, 베게너 육아종증과 달리 자주 발생하지 않습니다.

베게너 과립종증 환자의 경우 약 20%는 진단 당시 심각한 신부전을 겪고 있어 혈액투석이 필요한데, 이들 중 대부분은 나중에 투석을 중단할 수 있습니다.

신장과 폐 외에도 위장관과 말초신경계도 미세 다발혈관염의 영향을 받습니다. 손상의 양상은 베게너 육아종증과 동일합니다.

진단 미세 다발성 혈관염

미세 다발혈관염 환자에서는 ESR 증가, 중등도 저색소성 빈혈, 폐출혈의 경우 증가, 호중구성 백혈구 증가, C-반응성 단백질 농도 증가가 검출됩니다.

결절성 다발동맥염과는 달리, 대부분의 환자에서 HBV 표지자가 발견되지 않습니다. 환자의 약 80%는 혈액 내 ANCA를 가지고 있으며, 이는 주로 골수과산화효소(p-ANCA)에 의한 것이지만, 30%는 c-ANCA를 가지고 있습니다.

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감별 진단

현미경적 다발혈관염은 임상 소견, 형태학적 소견 및 검사 소견을 바탕으로 진단합니다. 그러나 환자의 약 20%는 혈액 내 ANCA가 검출되지 않아 신장 생검이 항상 가능한 것은 아닙니다. 이러한 경우, 빠르게 진행되는 사구체신염과 소혈관 혈관염의 다른 증상이 함께 나타나면 괴사성 혈관염을 의심할 수 있습니다.

심각한 장기염이 있는 경우 미세 다발혈관염과 베게너 과립종증의 치료는 동일하며, 이에 따라 예후가 결정되므로 이러한 전신 혈관염 형태를 명확히 구분할 필요는 없습니다.

결절성 다발동맥염과 함께 미세 다발혈관염의 감별 진단도 시행됩니다. 이 경우, 의사는 두 질환의 임상적 및 검사실 소견을 고려하여야 합니다. 결절성 다발동맥염은 복통 증후군과 다발신경병증, 중증의, 때로는 악성인 동맥 고혈압을 특징으로 합니다. 미세 다발혈관염 환자에서는 이러한 고혈압이 거의 발생하지 않으며, 빈뇨 증후군, 혈관조영술 시 동맥류 또는 혈관 협착, 그리고 빈번한 HBV 감염이 동반됩니다. 출혈성 폐포염과 빠르게 진행되는 사구체신염이 동반되는 미세 다발혈관염에서는 혈청 내 ANCA가 가장 흔하게 검출됩니다.

미세한 다발혈관염 환자의 경우, 신폐증후군은 유사한 임상 증상을 특징으로 하는 여러 질병과의 감별 진단이 필요합니다.

치료 미세 다발성 혈관염

ANCA 관련 혈관염의 한 형태인 미세 다발혈관염의 치료는 글루코코르티코이드와 세포증식억제제의 병용 요법으로 이루어집니다. 면역억제 치료의 원리와 요법은 베게너 육아종증 치료에 사용되는 것과 유사합니다.

미세 다발혈관염과 함께 발생하는 저면역성 급속 진행성 사구체신염의 치료에서, 단기간의 사이클로포스파마이드를 사용하여 관해를 유도한 후 유지 요법으로 아자티오프린 요법으로 전환할 수 있습니다. 단, 급속 진행성 사구체신염과 출혈성 폐포염이 동반된 경우에는 이러한 요법을 사용하지 않습니다. 미세 다발혈관염과 함께 발생하는 중증 폐혈관염은 혈장교환술과 정맥 면역글로불린 투여를 반복하는 것이 필요합니다. 면역글로불린 투여의 또 다른 적응증은 활성 면역억제 요법에 대한 저항성인데, 이는 글루코코르티코이드와 세포증식억제제를 6주 이상 사용했음에도 효과가 없는 경우(혈관염이 계속 진행되는 경우)로 정의됩니다.

예보

미세 다발혈관염과 베게너 육아종증의 예후는 폐와 신장 손상에 따라 결정됩니다. 객혈은 전체 환자 생존율 측면에서 예후적으로 불리한 요인입니다. 치료 전 혈중 크레아티닌 수치가 150 μmol/l를 초과하는 경우 만성 신부전의 위험 요인입니다. 미세 다발혈관염 환자의 주요 사망 원인인 대량 폐출혈의 빈도를 고려할 때, 글루코코르티코이드와 세포증식억제제를 병용하더라도 5년 생존율은 65%입니다. 급성기의 폐출혈과 함께 감염성 합병증으로 인한 사망도 빈번하게 발생합니다.

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