결핵성 흉막염

결핵성 흉막염은 결핵의 모든 형태의 합병증으로 발생할 수 있는 급성, 아급성, 만성 또는 재발성 결핵성 흉막 염증입니다.

흉막염은 폐결핵에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 때로는 다른 장기의 결핵성 병변이 명확하게 정의되지 않은 독립적인 임상 형태로 발생하여 신체 내 결핵 감염의 첫 임상 증상으로 나타날 수도 있습니다.

결핵성 흉막염의 역학

우크라이나와 러시아에서는 삼출성 흉막염 환자의 거의 절반에서 결핵성 병인이 발견됩니다. 호흡기 결핵으로 새로 진단받은 환자의 경우, 결핵성 흉막염은 3~6%에서 진단되며, 소아, 청소년, 젊은층에서 더 흔하게 나타납니다. 결핵 사망 원인 중 흉막염은 약 1~2%를 차지하며, 주로 만성 화농성 흉막염입니다.

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결핵성 흉막염의 병인 및 병리학적 해부학

흉막염은 흉강 내 림프절 결핵, 원발성 복합 결핵, 파종성 결핵의 경과를 복잡하게 만드는 경우가 많습니다. 흉막염의 병인학적 측면에서는 결핵균의 영향으로 인한 염증 발생의 중요한 조건으로서 흉막의 초기 특이적 감작이 매우 중요합니다. 폐 림프계와 흉막 사이의 밀접한 해부학적 및 기능적 관계는 결핵성 흉막염의 병인학적 측면에서 중요한 역할을 합니다.

결핵성 흉막염은 알레르기성(기종성), 주변초점성, 그리고 흉막 결핵의 형태로 발생할 수 있습니다. 흉막 내용물의 종류에 따라 결핵성 흉막염은 건조성(섬유소성) 및 삼출성일 수 있습니다. 화농성 삼출성 흉막염은 흉막의 결핵성 농흉이라고 합니다.

알레르기성 흉막염은 결핵 감염에 대한 흉막판의 과민성 삼출 반응으로 발생합니다. 이러한 반응은 주로 원발성 결핵에서 관찰되며, 장액막을 포함한 여러 조직에 대한 높은 감작을 특징으로 합니다. 흉막강 내에 풍부한 장액성 또는 장액성-섬유소성 삼출물이 형성되고, 흉막에 피브린 침착물이 나타납니다. 삼출물의 세포 구성은 림프구 또는 호산구입니다. 결핵성 특정 변화는 관찰되지 않거나, 흉막판에 고립된 결핵성 결절이 발견됩니다.

주변초점성 흉막염은 폐의 결핵성 염증 원인인 흉막하 결핵균에 의해 흉막이 접촉 손상되는 경우 발생합니다. 원발성 복합, 파종성, 국소성, 침윤성, 해면 결핵 환자에서 관찰됩니다. 처음에는 흉막 손상이 국소적이며 섬유소 소실을 동반하지만, 이후 장액성 또는 장액성-섬유소성 삼출물이 나타납니다.

흉막결핵은 림프성, 혈행성, 접촉성 등 다양한 형태로 발생합니다. 결핵의 유일한 증상일 수도 있고, 다른 형태의 결핵과 동반될 수도 있습니다.

림프성 또는 혈행성 감염의 경우, 흉막에 다발성 결핵성 발진이 나타나고 흉막강에 장액성-섬유소성 삼출물이 나타납니다. 이 과정이 진행되어 결핵성 육아종이 붕괴되면 삼출액은 출혈성으로 변합니다. 이 과정이 퇴행하는 동안 삼출액은 흡수되고 흉막이 두꺼워지며 흉막강은 부분적으로 또는 완전히 폐쇄됩니다.

흉막 결핵 발병의 접촉 경로는 폐의 결핵성 염증이 흉막하로 국소화되는 것으로 관찰되며, 이는 일반적으로 흉막판으로 퍼집니다. 대부분의 환자에서 흉막 손상은 국소 염증 반응에 국한됩니다. 결핵성 발진, 섬유소성 침착물, 육아조직이 장측 흉막에 나타나고 흉막강에 삼출액이 나타날 수 있습니다. 섬유소의 조직화와 육아조직 형성으로 인해 장측 흉막과 벽측 흉막판 사이에 유착이 형성됩니다. 드물지만 접촉 결핵성 흉막 손상은 주로 림프구로 구성된 다량의 장액성 또는 장액성-섬유소성 삼출물 형성을 동반합니다. 삼출물 흡수는 흉막에 섬유성 침착물로 끝나며, 특히 흉막동에서 두드러집니다.

흉막 결핵 발생의 접촉 경로 중 또 다른 변종은 감염된 폐에서 흉막강으로 직접 감염이 유입되는 것입니다. 이는 흉막하 건막성 종괴가 붕괴되거나 폐강이 흉막강으로 천공된 경우에 발생합니다. 건막성 종괴, 폐강 내용물, 그리고 종종 공기가 그 구멍을 통해 흉막강으로 침투합니다. 흉막강이 항산균에 감염되고 폐가 부분적으로 또는 완전히 허탈되며, 급성 결핵성 농흉이 발생합니다. 흉막강에서 고름과 공기가 동시에 발견되는 상태를 농기흉이라고 합니다.

흉막강과 흉막강이 지속적으로 연결되면 기관지흉막루를 동반한 만성 결핵성 농흉이 형성됩니다. 만성 결핵성 농흉에서 벽측 및 장측 흉막은 급격히 두꺼워지고 유리질화되며 석회화됩니다. 표면은 건락성 괴사성 및 섬유소성 화농성 종괴로 덮여 있습니다. 비특이적 화농성 세균총이 결핵 감염에 흔히 동반됩니다. 만성 결핵성 농흉 환자에서 내부 장기의 아밀로이드증이 종종 발견됩니다.

흉막의 결핵성 농흉 치료는 광범위한 흉막 유착(유착) 형성, 흉막강의 폐쇄, 폐와 흉벽의 섬유성 변화로 끝납니다.

결핵성 흉막염의 증상

결핵성 흉막염의 임상 양상은 다양하며, 흉막강 및 폐의 결핵성 염증 특성과 밀접한 관련이 있습니다. 일부 환자에서는 결핵의 다른 증상, 특히 원발성(기종양 반응, 특정 기관지 병변)이 흉막염과 동시에 관찰됩니다.

알레르기성 흉막염은 급성으로 시작됩니다. 환자들은 흉통, 호흡곤란, 발열을 호소합니다. 혈액 검사는 일반적으로 호산구증가증과 적혈구침강속도(ESR) 증가를 보입니다. 삼출액은 장액성이며 림프구가 많으며, 항산균은 검출되지 않습니다. 비디오 흉강경 검사에서 흉막판의 충혈이 관찰될 수 있습니다. 항결핵 항암화학요법과 항염증제 및 탈감작제를 병용하면 일반적으로 흉막강 내 심각한 잔류 변화 없이 상태 호전 및 회복을 보입니다.

주변초점성 흉막염은 흉통, 마른 기침, 불안정한 아열대 체온, 경미한 쇠약 등의 증상과 함께 점진적으로 또는 아급성으로 시작됩니다. 환자들은 종종 이전의 저체온증과 독감을 이 질병의 발병 요인으로 지목합니다. 기침을 하고 반대쪽으로 몸을 구부릴 때 옆구리 통증이 심해집니다. 특징적인 징후로는 환측으로 호흡할 때 흉부 운동 제한과 흉막 마찰음이 있습니다. 이 소음은 며칠 동안 지속되다가 치료의 영향으로 또는 치료 없이도 사라집니다. 건성 결핵성 흉막염에서 투베르쿨린에 대한 민감도는 특히 소아에서 높습니다. 심각한 폐 손상이 없는 경우 타진 검사에서는 변화를 발견할 수 없습니다. X선 촬영에서는 폐의 국소 결핵성 병변, 흉막 압박, 저강도 암화 부위 형태의 흉막 유착이 관찰됩니다. CT만이 흉막판의 염증성 및 섬유성 압박을 더 명확하게 확인할 수 있습니다.

흉막강에 삼출물이 축적됨에 따라 통증이 점차 약해지고 흉막 마찰음이 사라지며, 삼출성 흉막염의 전형적인 신체 검사, 초음파 검사, 방사선 검사 징후가 나타납니다. 삼출물은 장액성이며 림프구가 우세하고 리소자임 함량이 높습니다. 삼출물에는 결핵균이 없습니다. 비디오 흉강경 검사에서 폐의 환부 장측 흉막의 변화, 즉 충혈, 비후, 그리고 피브린 필름이 관찰됩니다. 주변초점성 흉막염의 경과는 일반적으로 장기간이며, 종종 재발합니다.

삼출성 흉막염을 동반한 흉막결핵은 다양한 정도의 임상 양상을 보일 수 있습니다. 대부분의 환자는 2~3주 동안 중독 증상을 경험합니다. 그 후 체온이 열이 날 정도로 상승하고 호흡곤란이 나타나 점차 심해지며, 옆구리에 지속적인 압박감이 발생합니다. 염증 과정 초기에는 흉막이 삼출물로 층화되기 전에 흉막 마찰음이 들립니다. 미세 기포성 습성 및 건성 천명음이 동반될 수 있습니다. 삼출성 흉막염과 흉막 농흉에서 체액이 축적됨에 따라 전형적인 임상 양상이 나타나며, 흉막 측의 광벽이 호흡 시 뒤떨어집니다. 흉막 삼출액이 많은 경우 늑간이 매끄러워집니다. 특징적인 신체 증상으로는 짧거나 둔한 타진음, 성대 진동의 약화 또는 소실, 그리고 환부에서 호흡음이 들립니다. 삼출물이 흡수되는 기간 동안 흉막판이 서로 닿기 시작하면 흉막 마찰음이 다시 들리는 경우가 많습니다.

흉막 농흉 환자의 상태가 가장 심각합니다. 고열, 호흡곤란, 야간 발한, 심한 쇠약, 체중 감소가 특징입니다. 삼출물이 흉막강에서 제거되지 않으면 흉막 전체가 가득 차 종격동 장기의 변위 및 압박을 유발하여 폐심부전이 발생할 수 있습니다. 이러한 상황은 흉막강 내 체액을 긴급히 제거해야 할 필요성을 시사합니다.

결핵성 흉막 농흉의 전형적인 합병증으로는 화농성 삼출물이 기관지 또는 늑간을 통해 배출되는 것이 있습니다. 흉막 내용물이 기관지로 배출되면 환자는 고름을 기침으로 토하게 되는데, 때로는 많은 양을 토하기도 합니다. 흡인성 폐렴의 위험이 항상 존재합니다. 나중에 흉막기관지루가 발생할 수 있습니다.

결핵성 흉막염 진단

흉막염에서 혈액도 지표의 변화는 흉막 염증의 심각도에 따라 달라집니다. 결핵성 흉막염 환자는 삼출액이 흡수되기 전에 ESR이 지속적으로 증가합니다(급성기에는 50~60mm/h, 흡수기에는 10~20mm/h). 장액성 또는 장액성-섬유소성 흉막염 초기에는 중등도의 백혈구 증가, 띠형 호중구 수 증가, 호산구 감소증, 림프구 감소증이 관찰됩니다. 출혈성 흉막염과 흉막 농흉에서는 심한 백혈구 증가증이 관찰됩니다.

삼출물이 빠르게 축적되고 반복적으로 배출되는 경우, 환자는 저단백혈증을 경험하게 됩니다. 다른 유형의 대사 장애도 발생할 수 있습니다.

삼출성 흉막염의 경우 X선 및 초음파 검사가 매우 유용합니다. 삼출물이 축적됨에 따라 늑횡격막동 부위의 투명도가 사라지고, 횡격막 위로 액체의 그림자가 드러납니다. 환자의 수직 자세에서 액체의 양이 증가함에 따라, 자유 삼출물의 전형적인 특징인, 위에서 아래로, 그리고 안쪽으로 포물선 모양의 경계를 가진 폐야 하부가 어두워지는 영상이 관찰됩니다. 삼출물의 그림자는 강렬하고 균질합니다. 액체의 양이 많으면 종격동 기관이 반대쪽으로 이동합니다. 자유 흉막 삼출물은 초음파와 CT로 확인할 수 있습니다. 액체는 흉강 후방에 위치하며 전형적인 반타원형 모양을 보입니다. 흉막강에 공기가 있는 경우, 기관지흉막루를 통해 또는 흉막 천자 중 우연히 공기가 침투할 수 있으며, 환자의 자세와 관계없이 흉막액의 상부 경계는 수평을 유지합니다(기흉증, 농기흉). 환자가 움직일 때 투시 검사 중 형광을 볼 수 있습니다. 폐 허탈 및 장측 흉막과 벽측 흉막 사이의 유착 정도는 CT를 통해 명확하게 판단할 수 있습니다.

하나 이상의 체액 축적이 흉막 유착으로 인해 경계가 지어지면 피막성 흉막염(첨단, 늑막주위, 종격동주위, 횡격막상부, 엽간)이 형성됩니다. 이러한 경우, 체위가 변해도 흉막의 모양은 변하지 않습니다. 일반적으로 피막성 흉막염 환자는 이미 결핵 치료를 받았으며, 폐와 흉막강에 결핵 후 잔류 변화가 있습니다.

염색 검사는 기관지주위 누공의 존재를 확인하는 데 매우 유용합니다. 천자 시 메틸렌블루 용액 3~5ml를 흉막강에 주입하면 객담의 색깔이 변합니다. 누공의 직경이 큰 경우, 청진 시 양호흡음이 들리고, 기관지경 검사에서 흉막 내용물이 한쪽 기관지로 흘러 들어가는 것이 관찰됩니다(기흉막염의 경우 기포가 관찰됨). 환자를 수직 자세로 X선 촬영하면 허탈된 폐와 흉막강 내 수평적인 액체층을 확인할 수 있습니다. 흉막강 측면에서 누공이 열리는 모습은 비디오흉강경 검사에서 확인할 수 있습니다.

고름이 늑간을 뚫고 나오면 흉벽 근육의 표층이나 피하 조직에 고이거나(필요농흉), 피부를 뚫고 나와 흉막(흉막피부) 누관을 형성할 수 있습니다. 때로는 두 개의 누관, 즉 흉막기관지 누관과 흉막흉 누관이 연속적으로 발생하기도 합니다.

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결핵성 흉막염의 치료

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