뇌사 - 임상 기준

뇌사의 임상적 기준

언뜻 보기에 뇌사 진단은 큰 어려움이 없습니다. 뇌가 기능을 멈췄고 회복이 불가능하다는 것을 입증해야 하기 때문입니다. 그러나 이러한 진단의 중요성은 최종 판정에 절대적인 정확성이 필수적임을 시사하며, 이것이 바로 뇌사 관련 연구 대부분이 진단 문제에 집중되는 이유입니다. 일반적으로 진단 기준은 임상적 징후와 준임상적 자료 해석, 두 가지로 구분할 수 있습니다. 이 두 기준은 서로 밀접하게 연관되어 있으며, 함께 고려되어야 합니다. 임상적 기준은 일반적으로 인정되며 전 세계적으로 거의 동일합니다. 이 연구는 뇌사를 최초로 기술한 저자들의 연구를 기반으로 했습니다. 당시 이러한 징후들은 인간 사망의 신경학적 기준이라고 불렸습니다.

• 지속적인 양측 동공확장증
• 어떠한 자극에도 전혀 반응이 없음(무반응성)
• 인공호흡기를 5분간 분리했을 때 자발적 호흡이 없는 경우
• 혈압 유지를 위해 혈관수축제의 의무적 사용
• 뇌에서 몇 시간 동안 생체전기 활동이 없는 상태입니다.

진단의 정확성을 높이기 위한 추가 연구는 주로 뇌사와 유사한 병리학적 질환 사례 관찰과 관련되어 있으며, 이러한 질환을 근절하는 것을 목표로 합니다. 1995년 미국에서는 최신 뇌사 진단 기준이 발표되었습니다. 이 기준은 권고적 성격을 지니며, 의사의 조치는 주 법률에 따라 결정됩니다.

따라서 뇌사 진단을 내리기 위해서는 현재 다음과 같은 임상 징후가 필요합니다.

• 이러한 상태가 발생하는 이유를 정확히 알아야 합니다.
• 약물 중독, 원발성 저체온증, 저혈량성 쇼크, 대사성 내분비 혼수상태를 포함한 중독은 물론, 마약 및 근육 이완제의 사용도 배제해야 합니다.
• 환자의 임상 검사 시 직장 온도는 지속적으로 32°C 이상이어야 하며, 수축기 혈압은 90mmHg 이상이어야 합니다(수축기 혈압이 90mmHg 미만인 경우, 혈관수축제를 정맥 투여하여 혈압을 높여야 합니다). 독성 검사 결과 중독이 확인된 경우, 중독 증상이 사라질 때까지 뇌사 진단을 내리지 않습니다.
• 다음과 같은 복합적인 임상 징후가 나타나야 합니다.
  • 의식이 완전하고 지속적으로 없는 상태(혼수상태)
  • 모든 근육의 무력증
  • 삼차신경 지점 부위의 강한 통증 자극에 대한 반응이 없고, 경추 척수 위에서 닫히는 다른 반사 작용도 없습니다.
  • 직사광선에 대한 동공 반응은 없습니다. 동공을 확장시키는 약물은 사용되지 않았습니다. 안구는 움직이지 않습니다.
  • 각막 반사의 부재
  • 안두반사(oculocephalic reflex)가 없습니다. 경추에 외상성 손상이 있거나 의심되는 경우에는 이러한 반사를 검사하지 않습니다.
  • 안전반사(oculovestibular reflex)가 없습니다. 이러한 반사를 연구하기 위해 양측 열량 검사를 시행합니다. 검사 전에 고막 천공이 없는지 확인해야 합니다.
  • 기관 및 인두 반사가 없는 상태로, 기관 내 튜브가 기관과 상기도에서 움직일 때와 기관지에 카테터를 넣어 분비물을 흡인할 때 발생합니다.
  • 자발적 호흡이 부족함.

마지막 사항에 대해 더 자세히 논의해야 합니다. 인공호흡기 연결을 단순히 끊는 것만으로 호흡 부전을 나타내는 것은 용납될 수 없습니다. 이 경우 발생하는 저산소증은 신체, 특히 뇌와 심장에 해로운 영향을 미치기 때문입니다. 따라서 무호흡 산소화 검사를 시행합니다. 이 검사는 임상 검사 결과를 얻은 후에 시행합니다.

• _{혈액 가스 구성(pA O2} 및 pA _CO2 ) 을 모니터링하려면 _{사지동맥 중 하나에} 캐뉼라를 삽입해야 합니다.
• _{인공호흡기를 분리하기 전에 정상 이산화탄소 농도(pa} CO2 = 35-45 mm Hg)와 고산소 농도(p _a O2 >200 mm Hg) 를 보장하는 모드로 10-15분 동안 기계적 환기를 실시해야 합니다 _. FiO2 _는 1.0(즉, 100% 산소)이며, 폐의 분당 환기를 적절히 선택하고, 호기 말 최적의 양압을 유지해야 합니다.
• 그 후, 인공호흡기를 끄고 가습된 100% 산소를 분당 6L의 속도로 기관내관 또는 기관절개관에 공급합니다. 혈액가스 모니터링의 단계는 다음과 같습니다.
  • 기계적 환기 조건에서 시험을 시작하기 전;
  • 100% 산소를 이용한 기계적 환기를 시작한 후 10~15분;
  • 인공호흡기에서 분리한 직후부터 CO2 수치가 60mmHg _{에 도달할 때까지 10분 간격으로시행} 합니다.
• 이 수치 이상의 pCO2에서도 _자발적 호흡 운동이 회복되지 않으면 무호흡 산소화 검사는 뇌간의 호흡 중추가 기능하지 않음을 나타냅니다. 최소한의 호흡 운동만 나타나면 즉시 인공호흡을 재개합니다 _.

무호흡 검사에 대한 태도는 여전히 모호합니다. 아시다시피 무호흡 산소화 검사는 뇌 기능 상실이 확인된 후에 시행됩니다. 뇌 기능 완전 상실이 확인된 환자의 생존 또는 식물인간 상태로의 이행 사례는 보고된 바 없지만, 무호흡 산소화 검사 중 호흡 운동이 나타났습니다. 따라서 상태의 결과는 이미 미리 결정되어 있으며, 말기 환자를 어려운 시술에 투입할 필요가 없습니다. 또한, 무호흡 산소화 검사는 동맥 저혈압과 저산소증을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 이와 관련하여 이식에 적합한 장기 손상이 발생할 수 있습니다. 마지막으로, 무호흡 산소화 검사가 잠재적으로 생존 가능한 신경 세포의 사멸을 유발할 수 있다는 의견도 있습니다. 여러 저자에 따르면, 검사 합병증은 60% 이상의 사례에서 발생합니다(급성 동맥 저혈압 - 12%, 산증 - 68%, 저산소증 - 23% 등). 반면, 무호흡 검사는 연수의 기능을 검사하는 유일한 임상적 방법이며, 검사에 앞서 모든 소생 조치를 올바르게 준수한다면 매우 안전합니다.

따라서 의학계는 아직 무호흡 산소화 검사의 필요성과 안전성에 대한 명확한 의견을 제시하지 못하고 있습니다. 대부분의 연구자들은 신경학적 검사, 관찰 기간 종료 후, 그리고 "뇌사" 진단을 확진하는 일련의 준임상학적 방법론을 통해 무호흡 산소화 검사를 시행하는 경향이 있습니다. 미국과 여러 서유럽 국가에서는 무호흡 산소화 검사 중 합병증이 발생할 경우, "뇌사" 진단을 확진하는 다른 검사로 대체할 수 있다는 것이 법적으로 확립되어 있습니다.

"뇌사" 진단을 내리는 데 있어 어려움은 때때로 척추 자동증의 존재와 형태를 잘못 해석하는 것과 연관될 수 있습니다. 특히 중환자실에서 근무하는 중급 및 하급 의료진은 이러한 현상을 심각하게 인지합니다. 힘줄 반사뿐만 아니라 복잡한 운동 자동증이 있다고 해서 "뇌사" 진단을 배제할 수 있는 것은 아닙니다. 이러한 현상의 유병률은 25~39%이며, 가장 심각한 것은 소위 나사로 징후(Lazarus sign)입니다. 나사로 징후는 몸을 40~60° 구부리고 일어서는 동작을 모방합니다.

뇌사 환자의 척추 자동기능 및 반사

신체 부위	일반적인 징후
경추	강직성 목 반사: 목 근육의 경직성 수축, 머리를 돌리는 것에 대한 반응으로 고관절 굴곡, 머리를 돌리는 것에 대한 반응으로 팔꿈치 관절 굴곡, 머리를 돌리는 것에 대한 반응으로 어깨 낮추기, 머리를 옆으로 자발적으로 돌리기
상지	편측 신전 - 회내. 손가락의 고립된 경련. 어깨 굴곡 및 거상, 손이 붙는 증례를 설명합니다.
몸통	비대칭적인 후각신경성 자세. 몸통을 허리에서 굽혀 앉은 자세를 흉내 냄. 복부 반사
하지	두드리기에 반응하여 손가락을 굽히는 현상. 삼중 굽힘 현상. 바빈스키 징후

일부 저자들은 삼중 굴곡 현상을 자극에 대한 복잡하고 분화되지 않은 반응으로 볼 수 있다고 주장합니다. 이러한 반응은 "뇌사" 진단을 배제한 채 뇌간의 말기 탈출증이 진행 중이라는 징후일 수 있습니다.

뇌사와 유사한 임상적 상태

현재 임상적으로 뇌사와 유사한 증상을 보이는 질환들이 보고되고 있습니다. 이러한 질환에는 중증 저체온증(심장 온도가 28°C 미만), 약물 중독을 포함한 급성 중독, 그리고 장기 기능 장애와 관련된 급성 대사성 뇌병증이 포함됩니다. 약물 중독이 가장 중요한 관심사이며, 이러한 질환과의 감별 진단은 "뇌사"의 임상적 진단과 관련하여 지속적으로 시행됩니다.

뇌사 진단을 어렵게 만드는 약물

준비	반감기, h	치료적 행동의 폭
아미트립틸린	10-24	75-200ng/ml
발프로산	15-20	40-100mmol/ml
디아제팜	40	0.2-0.8mmol/ml
카르바마제핀	10-60	2-10mmol/ml
케타민	2-4	데이터 없음
클로나제팜	20~30명	10~50ng/ml
코데인	3	200-350ng/ml
코카인	1	150~300ng/ml
로라제팜	10-20	0.1-0.3mmol/ml
미다졸람	2-5	50-150ng/ml
모르핀	2-3	70-450mmol/ml
술	10*	800-1500mg/l
티오펜탈나트륨	10	6-35mmol/ml
페노바르비탈	100	10-20mmol/ml
펜타닐	18-60	데이터 없음

* 배설율은 시간당 밀리리터로 표시됩니다.

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