디프테리아의 증상 및 합병증

디프테리아는 2~12일(보통 5~7일) 동안 잠복기를 거치며, 그 후에 디프테리아 증상이 나타납니다.

디프테리아는 진행 과정의 국소화와 질병의 중증도에 따라 분류됩니다. 가장 흔한 형태는 구인두(인두)와 호흡기의 디프테리아입니다. 코, 눈, 귀, 생식기의 디프테리아도 발생할 수 있습니다. 이러한 형태는 대개 구인두 디프테리아와 동반됩니다. 피부와 상처의 디프테리아는 주로 열대 지방에서 발생합니다.

구인두 디프테리아 증상은 편도선에 필름 같은 플라그가 생기는 것이 특징이며, 이는 편도를 넘어 연구개, 구개수, 연구개, 경구개까지 퍼질 수 있습니다. 플라그는 균일한 흰색 또는 회색을 띠며, 편도선 표면("조직 포함")에 위치하며, 주걱으로 힘껏 제거하면 침식된 출혈 표면이 노출됩니다.

플라크는 벗겨지지 않고, 가라앉지 않으며, 물에 녹지 않습니다.

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디프테리아의 카타르형

구인두 디프테리아는 역학, 임상 및 세균학적 자료에 근거하여 매우 드물게 진단됩니다. 플라크가 없는 경우, 경미한 충혈과 편도선 부종만 나타납니다. 구인두 디프테리아의 증상과 플라크의 특성에 따라 다음과 같은 유형으로 구분할 수 있습니다.

• 국소적(섬 모양, 막질) - 플라크가 편도선 너머로 확장되지 않음
• 널리 퍼짐 - 치태가 연조개와 경구개, 잇몸으로 퍼짐.

화학 화상 후 뺨 점막, 발치 후 상처, 혀 깨물기 후 플라그가 형성될 수 있습니다. 이러한 형태는 경증 디프테리아로 분류됩니다. 경증 구인두 디프테리아는 체온이 37.5~38.5°C로 상승하고, 전신 권태감, 인후통(경증 또는 중등도)을 동반하는 급성 발병이 특징입니다. 플라그는 24시간 후에 나타나며, 2일째에는 특징적인 형태를 보입니다. 진찰 시 얼굴은 창백하고, 편도선은 푸르스름한 색조를 띠는 중등도의 충혈이 관찰됩니다. 턱밑 림프절은 일반적으로 비대하지 않으며, 촉진 시 통증이 없습니다. 발열은 최대 3일 지속됩니다. 치료하지 않으면 플라그는 최대 6~7일 동안 지속됩니다. 경증 구인두 디프테리아(국소성 및 광범위)에서는 편도선 부종이 발생할 수 있습니다.

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독성 디프테리아

구인두 부종의 존재는 중등도 및 중증 형태로 발생하는 독성 디프테리아를 진단하는 근거를 제공합니다. 질병 경과의 중증도는 주요 증후군의 발현 정도, 특히 질병의 모든 시기에 걸쳐 다양한 장기와 시스템의 기능적 변화 정도에 따라 결정됩니다. 구인두 및 경부 점막 부종의 중증도는 디프테리아의 중증도를 특징짓는 여러 징후 중 하나일 뿐이며, 종종 가장 중요한 징후는 아닙니다.

1도 구인두 아독성 및 독성 디프테리아는 종종 중등도의 경과를 보입니다. 이러한 유형의 디프테리아는 전신 중독, 고열(최대 39°C) 및 장기 발열, 심한 무력증, 빈맥, 더 심한 인후통 등 더 심한 디프테리아 증상을 보입니다. 편도선의 플라크는 광범위하게 나타나며, 때로는 한쪽 편도선만 침범하기도 합니다. 편도선은 부종성이며, 밝은 충혈을 보입니다. 경부 조직의 부종은 아독성 디프테리아의 경우 턱밑 부위에 국한되며, 1도 독성 디프테리아의 경우 목 중앙까지 확장됩니다.

2, 3등급 독성 디프테리아와 고독성 디프테리아는 디프테리아 증상이 매우 빠르게 나타나는 것이 특징입니다. 전신 중독, 오한, 40°C 이상의 발열, 심한 근력 약화, 두통, 심한 인후통이 동반됩니다. 진찰 결과 창백한 피부와 2등급 독성 디프테리아의 경우 경부 조직의 심한 부종이 쇄골까지, 3등급 독성 디프테리아의 경우 쇄골 아래 가슴까지 확장됩니다. 부종은 반죽 같은 질감이며 통증이 없습니다. 턱밑 림프절은 중간 정도의 통증을 동반하고 상당히 커져 있으며, 부종과 선주위염으로 인해 윤곽이 불분명합니다. 구인두 점막 진찰 결과 편도선의 광범위한 충혈과 심한 부종이 관찰되며, 편도선은 중앙선을 따라 폐쇄되어 호흡과 삼키기를 어렵게 하고 목소리가 콧소리처럼 변하게 합니다. 첫날에는 플라크가 희끄무레한 거미줄처럼 보이고, 질병의 2~3일째에는 특징적인 모습을 띠며, 이 범주의 환자에게서는 필름이 빽빽하고 넓게 퍼져 있으며, 편도선 너머로 확장되어 주름을 형성합니다.

고독성 디프테리아의 경우, 감염성 독성 쇼크와 다발성 장기 부전이 발병 2~3일째에 발생합니다. 출혈성 디프테리아는 플라크가 혈액으로 젖는 것이 특징이며, 이로 인해 플라크가 진홍색을 띠게 됩니다.

부종 부위의 출혈, 코피 및 기타 출혈증후군 증상도 관찰됩니다.

질병이 심각한 경우, 디프테리아, 발열, 중독 증상이 최대 7~10일 동안 지속되고, 플라크는 더 나중에 거부되어 침식된 표면만 남습니다.

호흡기 디프테리아

호흡기 디프테리아(디프테리아성 크룹)는 흔한 형태의 질병입니다. 디프테리아성 크룹은 국소성(후두 디프테리아), 전신성(후두 및 기관 디프테리아), 그리고 기관지와 세기관지로 퍼지는 하행성 디프테리아로 분류됩니다. 이 질환의 중증도는 협착 정도(즉, 호흡 부전의 중증도)에 따라 결정됩니다.

디프테리아성 크룹은 체온이 약간 상승하고, 마른 기침과 "짖는 듯한" 소리가 나며, 목소리가 쉰 목소리로 시작되어 무성으로 변합니다. 1~3일 이내에 증상이 진행되어 디프테리아의 전형적인 증상과 후두 협착증의 징후가 나타납니다. 시끄러운 호흡과 함께 상복부, 늑간, 쇄골상와 및 쇄골하와, 경정맥과가 수축됩니다. 몇 시간에서 2~3일 후에는 운동성 불안, 불면증, 청색증, 창백한 피부, 빈맥, 혈압 상승, 이어서 무기력, 경련, 저혈압과 같은 호흡 부전 징후가 나타납니다. 혈액 검사에서 저산소증, 고탄산혈증, 호흡성 산증이 증가합니다. 성인의 경우 후두 내강이 넓어 무성증이나 협착 호흡과 같은 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 증상이 느리게 진행됩니다. 호흡 부전 징후는 발병 5~6일째에 나타나며, 하행성 크룹(croup)이 발생합니다. 호흡 곤란, 빈맥, 창백한 피부, 청색증, 그리고 청진상 호흡 약화가 나타납니다. 국소적이고 광범위한 크룹은 종종 후두경 검사로만 진단되며, 성대에서 디프테리아 필름이 발견됩니다. 필름은 쉽게 제거되며 전기 흡입기로 제거할 수 있습니다.

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코의 디프테리아

비강 디프테리아는 이 질병의 세 번째로 흔한 형태입니다. 비강 디프테리아의 증상은 점진적으로 시작됩니다. 체온은 정상이거나 미열입니다. 장액성 또는 점액성 화농성 분비물이 관찰되며, 종종 편측성으로 나타나고, 코 입구 피부의 짓무름이 나타납니다. 비강경 검사에서 비강에 미란, 딱지, 섬유소성 막이 관찰되며, 이는 피부와 상악동 점막으로 확산될 수 있습니다. 드물게 안면 부종이 발생할 수 있습니다.

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눈의 디프테리아

이 과정은 대개 편측성입니다. 눈꺼풀 부종, 안검열 협착, 그리고 화농성 장액 분비물이 특징적입니다. 결막 이행 주름에 섬유소성 막이 나타나 안구로 퍼질 수 있습니다. 안와 부위의 연조직 부종이 발생할 수 있습니다.

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생식기 디프테리아

생식기 디프테리아는 여아에게 발생합니다. 생식기 디프테리아의 증상은 외음부 부종과 분비물입니다. 섬유소성 막은 소음순과 질 입구 부위에 국한되어 나타납니다.

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피부 및 상처의 디프테리아

피부 및 상처 디프테리아는 주로 열대 지방에서 발생합니다. 피부 및 상처 디프테리아 증상은 섬유소로 덮인 표재성, 경미한 통증을 동반한 궤양이 특징입니다. 전반적인 상태는 약간 악화되며, 경과는 최대 1개월까지 느리게 진행됩니다.

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복합 디프테리아

대부분의 경우, 구인두 디프테리아와 호흡기 및 코 디프테리아가 합쳐져 발생하며, 눈과 생식기에 디프테리아가 발생하는 경우는 드뭅니다.

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디프테리아의 임상 증후군

중증 독성 디프테리아는 다양한 장기와 기관의 손상을 특징으로 합니다. 임상에서는 여러 임상 증후군을 감별하는 것이 바람직합니다.

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국소 발현 증후군

국소 증상 증후군(목, 인두 피하 조직 부종, 광범위한 섬유소 침착 등). 대부분의 경우, 의사는 이 증후군을 근거로 디프테리아를 진단할 수 있습니다.

중독 증후군

중독 증후군은 모든 독성 디프테리아 환자에게서 관찰됩니다. 심한 쇠약, 발열, 저혈압, 갈증, 빈맥, 이뇨 감소, 식욕 부진, 불면증이 특징입니다.

질병의 급성기에 나타나는 중독 증후군의 심각도는 경과의 심각성을 판단하는 기준 중 하나입니다.

독성 대사 쇼크 증후군

특히 중증 디프테리아(급성형) 및 중증 중독 환자의 경우, 3~7%의 환자에서 독성-대사성 쇼크가 발생합니다. 이 쇼크는 중증 DIC 증후군(검사실 검사 변화뿐만 아니라 임상 증상으로도 나타남), 중증 저혈량증, 급성 호흡부전 및 신부전, 심근 기능 장애(수축성 및 전도 장애), 그리고 뇌신경 손상을 특징으로 합니다. 독성-대사성 쇼크 증후군에서는 표적 세포가 빠르고 심각하게 손상되어 여러 장기와 시스템의 기능 장애가 비대상성으로 나타납니다. 독성-대사성 쇼크 증후군이 발생하면 거의 100%의 환자에서 사망에 이릅니다.

호흡곤란증후군

중증 디프테리아로 인한 호흡 부전 증후군은 다음과 같은 주요 원인으로 인해 발생할 수 있습니다. 감염성 독성 쇼크, 후두 협착, 상기도 부분 폐쇄(후두개 부종, 연조개 기능 장애가 있는 구인두 부종, 주로 알코올 중독자에게 나타나는 혀뿌리 수축, 기관으로의 필름 흡인), 하행성 크룹, 급속 정맥 주사, 호흡 곤란 증후군이 발생하는 대량의 디프테리아 항혈청 투여, 폐쇄성 기관지염 및 중증 폐렴, 횡격막과 보조 호흡 근육이 손상된 다발신경병증.

호흡부전증후군은 증상이 나타나는 시기에 따라 거의 항상 질병의 심각도를 결정하는데, 심각한 디프테리아의 경우 20%의 사례에서 관찰됩니다.

호흡 부전의 가장 흔한 징후는 호흡 곤란, 청색증(청색증), 다양한 정도의 의식 저하, 불안정한 혈역학(동맥 고혈압, 빈맥 및 서맥), 이뇨 감소, 저산소증, 고탄산혈증 또는 저탄산혈증입니다.

후두 협착증과 하행성 크룹은 디프테리아 환자의 가장 흔한 사망 원인입니다(특히 발병 후 첫 10일 이내). 질병의 후기 단계(발병 후 40일 이후)에는 호흡 부전 증후군이 환자의 사망으로 이어지는 경우가 많습니다. 호흡 부전 증후군은 주로 호흡 근육의 신경 지배 손상과 폐렴의 동반으로 발생합니다.

DIC(Disseminated Intravascular Coagulation Syndrome)

파종성 혈관내 응고 증후군(DIC 증후군)은 모든 형태의 독성 디프테리아에서 관찰됩니다. 중증 DIC 증후군의 임상 증상은 15%의 사례에서 보고됩니다. 혈청병의 발생은 DIC 증후군의 진행을 악화시킵니다.

심근경색증후군

심장은 외독소의 직접적인 작용으로 손상을 입습니다. 중증 디프테리아에서는 다양한 원인으로 인한 저산소증(DIC 증후군, 호흡 부전, 빈혈), 급성 신부전으로 인한 체액량 과부하, 전해질 장애 등 추가적인 손상 요인이 작용합니다. 대부분의 경우 심장 손상은 환자 상태의 심각성을 결정하며, 특히 발병 10일에서 40일 사이에 나타납니다.

이 증후군에서 디프테리아 증상은 심장 질환 호소, 심부전 증후군, 그리고 신체 검사 소견으로 구성됩니다. 디프테리아 환자의 심장 질환 호소는 불규칙하며 심장 손상의 심각도를 반영하지 않습니다. 진찰 시 가장 중요한 것은 부정맥과 맥박 감소, 창백함 또는 청색증을 감지하는 것입니다. 심근을 더욱 정확하고 조기에 평가하기 위해서는 심전도(ECG) 소견, 심초음파 검사, 그리고 심장 특이 효소 활성 검사 결과가 필요합니다.

불량한 예후를 동반한 심각한 심근 손상을 정의하는 기준:

• 진행성 심부전, 주로 우심실형(임상 자료에 따르면)
• 심각한 전도 장애, 예를 들어 특발성 심실 리듬을 동반한 방실 분리증, 2형 모비츠 2형 방실 차단증, 2중 및 3중 심실 다발 분지 차단증(ECG 데이터에 따름)이 동반된 경우
• 수축성 감소, 즉 좌심실 박출률이 40% 미만으로 감소(심초음파 검사 결과)
• 위에 나열된 징후와 함께 심장 특정 효소의 활동이 현저히 증가하거나 반대로 상대적으로 낮아지는 경우
• 심근의 전기적 불안정성 질환의 후기 단계에서 빈번한 빈맥성 부정맥과 심실세동의 형태로 발병합니다.

중증 디프테리아에서 심근 손상 증후군은 지속적으로 발견되며, 다른 증후군과 합쳐지면 중증 구인두 디프테리아에서 가장 흔한 사망 원인이 됩니다.

말초신경계 증후군

말초신경계 손상 증후군은 외독소가 신경 섬유와 자가면역 과정에 직접적으로 영향을 미치는 것과 관련이 있으며, 구근 마비와 다발신경병증의 형태로 나타납니다.

독성 디프테리아의 경우, 구부 마비(안구 마비)가 50%의 사례에서 관찰됩니다. 콧소리가 나고 액체 음식을 섭취할 때 질식하는 증상이 나타납니다. 이러한 변화는 질병 초기(3~16일)와 후기(30일 후) 모두에서 나타납니다. 다른 뇌신경 쌍(III, VII, X, XII) 손상은 드물게 발생하며, 인두, 혀, 안면 근육의 마비가 발생하고 피부 감각이 저하됩니다.

다발신경병증은 18%의 환자에서 발생하며 사지, 횡격막, 늑간신경의 기능 장애(부전마비)로 나타납니다. 다발신경병증은 일반적으로 발병 후 30일 이후에 발생합니다. 말초신경병증(또는 마비)은 건반사 억제 또는 소실, 근력 감소, 감각 장애, 횡격막 운동 제한(방사선 촬영 또는 폐 아랫부분 움직임으로 확인)으로 진단됩니다. 환자들은 근력 약화, 감각 장애, 손가락 감각 저하, 보행 장애 또는 보행 불능, 호흡 곤란, 호흡 곤란 등을 호소합니다. 사지 손상은 항상 호흡기 질환보다 먼저 발생하며, 호흡 근육의 기능은 더 일찍 회복됩니다.

다발신경병증의 중증도는 환자의 호소 증상과 통상적인 임상 검사 결과(반사, 피부 민감도, 호흡수 등)를 바탕으로 평가합니다. 신경전도검사(ENMG)는 임상 징후의 발생 속도 및 중증도와 전기생리학적 장애의 정도 사이에 유의미한 차이가 있음을 보여줄 수 있습니다. 신경전도검사(ENMG)는 신경을 따라 자극 전도 속도의 감소와 M-반응 진폭의 감소를 보이는데, 이는 임상 징후가 뚜렷할 뿐만 아니라, 징후가 없는 경우에도 나타납니다. 신경전도검사 변화는 임상 증상이 나타나기 2~3주 전에 나타납니다. 다발신경병증은 알코올 남용자에게 가장 흔하고 심각하게 발생합니다.

신부전 증후군

디프테리아로 인한 신장 손상은 일반적으로 "독성 신증"이라는 용어로 특징지어집니다. 이 질환이 심한 경우, 신장 손상은 거대혈뇨, 백혈구뇨, 원주뇨, 단백뇨로 나타납니다.

외독소가 신실질에 미치는 직접적인 손상 영향은 미미하며, 신부전의 임상적 증상을 유발하지 않고 경과 중증도에도 영향을 미치지 않습니다. 디프테리아에서 급성 신부전의 발생은 다음과 같은 이차적인 요인에 의해서만 결정됩니다.

• 질병의 5~20일째에 심각한 DIC 증후군과 저혈량증이 발생합니다.
• 40일 후 다발성 장기 부전(패혈성)이 발생함
• 의인성 원인(항디프테리아 혈청 과다 복용, 아미노글리코사이드 투여).

급성 신부전이 발생하면 환자는 과뇨증, 요소 수치 증가, 그리고 혈장 내 크레아티닌과 칼륨 수치 상승을 경험합니다. 요소 수치가 크레아티닌 수치보다 더 크게 증가하는 것은 이화 작용이 활발해짐을 의미합니다. 혈장 내 칼륨 농도가 증가하면 무혈성 심장수축 및 사망이 발생할 수 있습니다.

비특이적 감염 합병증 증후군

이 증후군의 중증도는 디프테리아의 중증도와 면역 체계 손상 정도에 따라 달라집니다. 비특이적 감염 합병증 증후군은 발병 첫 주와 발병 후 30일 이후에 모두 발생할 수 있습니다. 폐렴, 기관지염, 요로 감염이 가장 흔하게 발생하며, 편도 농양이나 편도 주위 농양이 발생할 가능성도 있습니다.

이러한 합병증은 알코올 남용자에게서 훨씬 더 자주 관찰됩니다. 이는 장기간 인공호흡기 사용, 방광 및 중심정맥 카테터 삽입 시 기관지 세척이 제대로 이루어지지 않아 발생합니다. 패혈증은 질병의 후기 단계에서도 발생할 수 있습니다.

디프테리아의 합병증

디프테리아의 상기 모든 증후군과 증상은 독소의 작용, 즉 국소적인 과정과 관련이 있습니다. 이러한 증상들은 질병의 중증도, 경과 및 결과를 결정하므로 합병증이 아닌 특징적인 증상으로 간주됩니다. 중증 디프테리아의 경우, 비특이적인 합병증이 발생할 수 있으며, 이는 임상적으로 나타날 수 있고 심지어 치명적인 결과의 직접적인 원인이 될 수도 있습니다.

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디프테리아의 의인성 합병증

다음과 같은 유형의 의인성 합병증이 발생할 수 있습니다.

• 디프테리아 항혈청 투여로 인한 혈청병 발생과 관련된 합병증: 발진, 심근염, 다발관절염, DIC 증후군 "악화", 신장 손상, 호흡 부전; 아나필락시 쇼크가 발생할 수 있습니다.
• 글루코코르티코스테로이드를 장기간 투여하면 면역 체계가 억제되고, 저칼륨혈증(근육 약화, 조기수축, 장운동 둔화, 복부 팽창이 발생함), 침식성 위염, 영양 장애가 발생할 수 있습니다.
• 아미노글리코사이드 사용으로 인한 신장 손상.

디프테리아의 사망률 및 사망 원인

디프테리아의 중증 증상은 10~70%에 달하는 상당히 높은 사망률을 초래합니다. 주요 사망 원인은 심장 손상, 호흡근 마비, 디프테리아로 인한 호흡기 질식, 감염성 독성 쇼크, 그리고 이차적인 세균성 합병증입니다.