심장 청진

청진은 심장을 검사하는 가장 중요한 방법 중 하나입니다. 고주파 소리를 가장 잘 감지할 수 있도록 멤브레인이 있는 청진기(음성내시경)를 사용하는 것이 가장 좋습니다. 이 경우, 멤브레인을 가슴에 매우 밀착시킵니다. 청진은 심장 질환을 식별하는 데 가장 중요한 정보량을 제공합니다. 이 경우 최종 진단은 종종 심장 소리를 듣는 것을 기반으로 합니다. 이 방법을 숙달하려면 매일 연습해야 하며, 그 과정에서 처음에는 정상적인 심장 청진 영상을 정확하게 감지하는 법을 배워야 합니다.

음소내시경의 벨은 심장 돌출 부위의 흉부 표면에 상당히 단단히 부착됩니다. 일부 환자의 경우 과도한 체모로 인해 청진이 어려워질 수 있으며, 체모를 면도하거나 비눗물로 적셔야 하는 경우도 있습니다. 청진은 주로 환자를 반듯하게 눕힌 상태에서 시행해야 하며, 경우에 따라 (아래 참조) 신체 활동 후 왼쪽으로 엎드린 자세, 서 있거나 앉은 자세에서 숨을 참은 채 들이마시거나 내쉬면서 청진을 보완해야 합니다.

이러한 모든 기술을 사용하면 중요한 진단적 가치가 있는 여러 증상을 감지하고 환자 관리 전략을 결정하는 데 도움이 됩니다.

심장 소리

건강한 사람의 경우 심장 전체 영역에서 두 가지 음이 들립니다.

1. 심실 수축의 시작 부분에서 발생하는 I tone을 수축성이라고 하며,
2. 두 번째 음은 이완기의 시작 부분에서 발생하며 이완기라고 합니다.

심장 소리의 원인은 주로 심근 수축 중 판막에서 발생하는 진동과 관련이 있습니다.

첫 번째 톤은 심실 수축이 시작될 때, 즉 좌(승모판)와 우(삼첨판) 방실판의 첨단이 닫힐 때, 즉 심실의 등척성 수축 기간 동안 발생합니다. 이 톤의 발생에서 가장 중요한 것은 탄성 조직으로 구성된 좌와 우 방실판의 긴장입니다. 또한, 수축기 긴장 중 양쪽 심실의 심근의 진동 운동은 첫 번째 톤의 형성에 역할을 합니다. 첫 번째 톤의 다른 구성 요소는 덜 중요합니다. 혈관성 톤은 혈액에 의해 늘어날 때 대동맥과 폐동맥의 초기 부분의 진동과 관련이 있고, 심방성 톤은 수축과 관련이 있습니다.

두 번째 긴장은 이완기 시작 시 대동맥과 폐동맥 판막이 닫히는 결과로 발생합니다.

정상적인 상태에서는 첫 번째 음과 두 번째 음 사이에 비교적 짧은 수축기 휴지기가 있기 때문에 첫 번째 음과 두 번째 음의 구분이 비교적 쉽습니다. 이완기 동안 첫 번째 음과 두 번째 음 사이의 휴지기는 상당히 길어집니다. 리듬이 빨라지면 두 음의 구분이 어려울 수 있습니다. 첫 번째 음은 심박동이나 경동맥의 쉽게 측정 가능한 박동에 해당한다는 점을 명심해야 합니다.

심장 청진 지점

심장에서 발생하는 음조(tone)를 비롯한 다른 소리들은 이미 언급했듯이 주로 심방과 심실 사이, 그리고 심실과 큰 혈관 사이에 위치한 심장 판막의 진동과 관련이 있습니다. 각 판막 구멍은 청취 지점과 일치합니다. 이 지점들은 흉벽 앞쪽에 있는 판막 돌출 부위와 정확히 일치하지 않습니다. 판막 구멍에서 발생하는 소리는 혈류를 따라 전달됩니다.

심장 판막을 가장 잘 듣기 위해 다음과 같은 사항이 확립되었습니다.

1. 승모판 - 심장의 정점
2. 삼첨판 - 흉골 본체의 아랫부분
3. 대동맥판막 - 흉골 가장자리 오른쪽에 있는 두 번째 늑간 공간.
4. 폐동맥판 - 흉골 가장자리의 왼쪽에 있는 두 번째 늑간 공간.
5. 소위 V 포인트는 흉골 근처 왼쪽의 세 번째 늑간 공간입니다. 이 부위를 청진하면 대동맥 판막 기능 부전으로 인해 발생하는 이완기 잡음을 더 명확하게 들을 수 있습니다.

제2심음과 대동맥판과 폐동맥판의 반달판이 부딪히는 소리와 관련된 구성 요소들은 흉골 가장자리의 좌우 제2늑간에서 청진하는 영상에서 더 잘 들리고 평가됩니다. 주로 승모판 첨판의 긴장과 관련된 제1심음은 심장첨과 흉골 아랫부분에서 청진하여 평가합니다. 따라서 심장 기저부(제2늑간)에서 청진할 때는 제2심음이 강해지거나 약해진다고 하고, 심첨에서 청진할 때는 제1심음이 강해지거나 약해진다고 합니다. 심장 기저부에서 청진할 때 제2심음이 두 가지 구성 요소로 구성되어 있다면, 그 두 갈래로 갈라진다고 할 수 있습니다. 만약 우리가 정점에서 제2심음 다음에 추가적인 성분을 듣는다면, 우리는 제2심음의 분리나 분기에 대해 말하는 것이 아니라, 제2심음 다음에 추가적인 심음이 나타나고 명백히 판막 진동과 관련이 있다고 말해야 합니다.

심음의 크기는 주로 심장 외 요인의 영향으로 변할 수 있습니다. 특히 근육량이 증가하고 심낭강에 체액이 축적되어 가슴이 두꺼워지면 심음이 더 잘 들리지 않을 수 있습니다. 반대로, 마른 사람의 가슴이 얇고 특히 심장 박동이 더 잦은 경우(판막의 빠른 움직임) 심음이 더 크게 들릴 수 있습니다.

어린이와 무감각증 환자의 경우, 때로는 세 번째와 네 번째 음을 들을 수도 있습니다.

세 번째 음은 두 번째 음 후 곧(0.15초) 들립니다. 이는 이완기 시작 시 심방에서 혈액이 빠르게 수동적으로 채워지는 동안 심실 근육이 진동하여 발생합니다.

네 번째 음은 심실 이완기의 끝에서 첫 번째 음보다 먼저 발생하며 심방의 수축으로 인한 빠른 충전과 관련이 있습니다.

심장음의 병리학적 변화

두 가지 긴장도의 약화는 심실 심근의 현저한 확산적 손상과 수축력의 감소로 관찰될 수 있습니다.

심장 판막, 특히 승모판과 삼첨판이 손상된 경우에도 심장 정점의 첫 번째 긴장이 약화되어 소위 폐쇄판막 기간이 사라지고 첫 번째 긴장의 판막 구성 요소가 감소합니다. 심각한 심부전 의 경우에도 첫 번째 긴장이 약화되어 근육 구성 요소가 감소합니다.

수축 초기에 심실 충만감이 근육 성분으로 인해 감소하면서 1차 음의 증가가 관찰될 수 있으며, 이 경우 1차 음은 종종 "박수 치는 소리"로 정의됩니다.

심방세동 에서는 이완기 멈춤의 차이와 그에 따른 좌심실 충만도의 차이로 인해 1차 음의 강도가 크게 변동하는 것이 관찰됩니다.

제2긴장도 약화는 큰 혈관의 압력이 낮아져 혈액이 덜 채워질 때 발생합니다. 제2긴장도 약화는 대동맥과 폐동맥 판막 손상으로 인해 발생할 수 있으며, 이는 슬램핑(slamming)을 위반하게 됩니다.

두 번째 음은 큰 혈관(대동맥 또는 폐동맥)의 압력이 증가함에 따라 강해집니다. 이 경우, 각각 한 혈관 또는 다른 혈관에서 두 번째 음의 강조가 나타난다고 합니다. 예를 들어, 이 경우 흉골 오른쪽에서 두 번째 음은 왼쪽보다 훨씬 더 강하게 들리고 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 두 번째 음의 강조는 해당 판막의 더 빠른 쾅 하는 소리와 청진 중에 감지되는 더 큰 소리로 설명됩니다. 대동맥에서 두 번째 음의 강조는 동맥 고혈압과 대동맥 벽의 탄력성이 감소한 대동맥의 뚜렷한 경화성 변화 에서 확인됩니다. 폐동맥에서 두 번째 음의 강조는 승모판 결손 및폐 심장 질환이 있는 환자에서 폐동맥의 압력이 증가함에 따라 확인됩니다.

심음의 분기는 주요 구성 요소가 개별적으로 감지될 때 발생한다고 합니다. 두 번째 심음의 분기는 일반적으로 관찰됩니다. 이는 대동맥판과 폐동맥판의 비동시적인 쾅쾅거리는 소리(slamming)와 연관될 수 있으며, 이는 대순환과 소순환의 변화로 인해 좌심실과 우심실의 수축 시간이 서로 다르게 나타나는 것과 관련이 있습니다. 예를 들어 폐동맥의 압력이 증가하면, 두 번째 심음의 두 번째 구성 요소는 나중에 폐동맥판의 쾅쾅거리는 소리(slamming)와 연관됩니다. 또한, 두 번째 심음의 분기는 소순환 또는 대순환의 혈액 충만 증가와 연관됩니다.

심장 기저부, 즉 두 번째 늑간에서 항상 들리는 두 번째 음의 미세한 분리는 생리적 조건에서도 발생할 수 있습니다. 심호흡 시 우심장으로의 혈류 증가로 인해 우심실의 수축 시간이 좌심실보다 다소 길어질 수 있으며, 이로 인해 폐동맥에서 두 번째 음의 분리가 들리며, 두 번째 구성 요소는 폐동맥 판막의 쾅 닫힘과 관련이 있습니다. 이러한 두 번째 음의 생리적 분리는 젊은 사람들에게서 더 잘 들립니다.

대동맥 판막에 비해 폐동맥 판막이 늦게 닫히는 것은 우심실이 확장되거나, 폐동맥 개구부가 협착 되거나, 방실 다발(히스 다발)의 오른쪽 다리를 따라 흥분 전도가 방해받는 경우 등에서 발견되며, 이로 인해 이 판막의 첨단이 늦게 닫히기도 합니다.

심방 중격 결손 의 경우, 우심방과 우심실의 혈액량이 증가하여 제2음이 넓게 갈라지지만, 우심방과 좌심방은 이러한 결손 부위와 지속적으로 연결되어 있기 때문에 좌우심실의 혈액량은 이러한 연결에서 한 방향으로 변동하며 호흡 주기와 일치합니다. 이로 인해 폐동맥에서 제2음이 고정적으로 갈라지는데, 이는 심방 중격 결손의 특징적인 증상입니다.

만성 폐질환이 있는 환자의 폐 고혈압 에서는 두 번째 소리의 분리가 덜 두드러지고 명확하지 않은데, 이는 우심실이 (폐의 압력 증가에 대항하여 작용하지만) 보통 비대해져 있고 따라서 수축기가 길어지지 않기 때문입니다.

추가적인 심음은 여러 가지 이유로 발생합니다. 승모판은 보통 이완기 시작 시 소리 없이 열립니다. 승모판 협착증 환자의 승모판 첨판이 경화 되면 이완기 시작 시 승모판 첨판의 개방이 제한되어 혈류가 이 첨판의 진동을 유발하여 추가적인 소리로 인식됩니다. 이 소리는 두 번째 소리 직후에 들리지만, 심장의 심첨에서만 들리는데, 이는 승모판 진동과 관련이 있음을 시사합니다. 삼첨판이 열리는 소리와 유사한 음조가 흉골 아랫부분에서도 들리지만 매우 드뭅니다.

수축기 박출음은 첫 번째 심음 직후에 들리며, 대동맥판이나 폐동맥판의 진동으로 인해 발생하므로 흉골 가장자리의 좌우 두 번째 늑간에서 더 잘 들립니다. 또한, 특히 혈관이 확장될 때 큰 혈관 벽의 진동과도 관련이 있습니다. 대동맥 박출음은 대동맥 지점에서 가장 잘 들립니다. 이는 선천성 대동맥 협착증 과 함께 나타나는 경우가 가장 많습니다. 첫 번째 심음의 분기는 방실 다발의 다리를 따라 심실 내 전도 장애가 있는 경우 관찰될 수 있으며, 이는 심실 중 하나의 수축 지연으로 이어집니다.

대동맥판막이나 승모판막 이식은 현재 매우 빈번하게 시행되고 있습니다. 인공 볼 판막 이나 생물학적 보형물이 사용됩니다. 기계적 판막은 각 심장 주기마다 개방음과 폐쇄음, 두 가지 소리를 생성합니다. 승모판 보형물의 경우, 첫 번째 심음 후에 큰 폐쇄음이 들립니다. 개방음은 승모판 협착증과 마찬가지로 두 번째 심음 다음에 들립니다.

갤럽 리듬은 빈맥의 배경에서 들리는 세 부분으로 구성된 심장 리듬으로, 리듬이 증가된 상태이며 심실 심근의 심각한 손상을 나타냅니다. 갤럽 리듬에서 추가 음은 이완기 말(첫 번째 음 이전)에 들릴 수 있는데, 이를 수축전 갤럽 리듬이라고 하며, 이완기 시작(두 번째 음 이후)에는 원발성 이완기 갤럽 리듬이라고 합니다. 갤럽 리듬은 심장의 심첨부 또는 흉골 근처 좌측 세 번째~네 번째 늑간에서 측정됩니다.

이러한 추가 음의 발생 원인은 심근의 탄력성이 저하되어 심근의 특성이 급격히 변화하는 상황에서 이완기 시작 시(추가 III 음)와 심방 수축 시(추가 IV 음)에 심실이 빠르게 충만해지는 것과 관련이 있습니다. 빈맥을 배경으로 이러한 음들이 발생할 경우, 달리는 말의 질주음과 유사한 리듬의 소리가 들립니다. 이 경우, III 및 IV 심음은 종종 거의 동시에 들려 3중 리듬을 형성합니다. 정상적인 심박수를 가진 젊은 사람들에게서 발견되는 정상적인 III 및 IV 심음과 달리, 질주음은 좌심실 확장 및 심부전 증상을 동반한 심각한 심근 손상에서 발생합니다.

비교적 드문 심박동을 배경으로 첫 번째 음에 앞서 추가 음(sound)이 들리는 것은 심박수가 약간 변한 노인에게서 가끔 들릴 수 있습니다. 갤럽 리듬에 해당하는 음들을 포함한 세 번째와 네 번째 음은 환자가 왼쪽으로 누웠을 때 더 잘 들립니다.