심방 세동 (심방 세동): 원인, 증상, 진단, 치료

심방세동(AF)은 빠르고 불규칙한 심방 리듬입니다. 증상으로는 심계항진, 때때로 쇠약, 호흡곤란, 실신 등이 있습니다. 심방에 혈전이 형성되는 경우가 많아 허혈성 뇌졸중 위험이 높습니다. 진단은 심전도(ECG) 데이터를 이용하여 이루어집니다. 치료에는 약물적 심박수 조절, 항응고제를 이용한 혈전색전증 합병증 예방, 그리고 경우에 따라 약물이나 심장율동전환을 통한 동율동 회복이 포함됩니다.

심방세동(심방세동)은 많은 수의 작은 자극이 심방으로 무질서하게 재진입하여 발생합니다. 동시에, 많은 경우 심방으로 유입되는 정맥 줄기 부위(대개 폐정맥 부위)에 이소성 병소가 발생하면 심방세동이 발생하고, 아마도 유지될 수 있습니다. 심방세동에서는 심방이 수축하지 않고, 방실(AV) 전도계가 많은 전기 자극에 의해 자극되어 자극의 부정확하고 무질서한 전도와 불규칙한 심실 리듬(종종 고주파수(빈맥형))을 초래합니다.

심방세동(AF)은 가장 흔한 부정맥 중 하나로, 미국 성인 230만 명에게 영향을 미칩니다. 심방세동은 여성과 흑인보다 백인 남성에게 더 흔합니다. 발병률은 연령에 따라 증가합니다. 80세 이상 인구의 약 10%가 AF를 앓고 있습니다. 심방세동은 심장 질환이 있는 사람에게 더 흔하며, 심방 수축이 없어 심박출량이 감소하여 심부전으로 이어지는 경우도 있습니다. 심방 수축이 없으면 혈전이 형성될 가능성이 있으며, 연간 뇌혈관 색전증 발생 위험은 약 7%입니다. 류마티스 판막 질환, 갑상선 기능 항진증, 고혈압, 당뇨병, 좌심실 수축 기능 장애 또는 색전증 병력이 있는 환자의 경우 뇌졸중 위험이 더 높습니다. 전신 색전증은 다른 장기(예: 심장, 신장, 위장관, 눈) 또는 사지의 괴사로 이어질 수도 있습니다.

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심방세동(atrial fibrillation)의 원인

심방세동의 가장 흔한 원인은 고혈압, 심근병증, 승모판 또는 삼첨판 결손, 갑상선 기능 항진증, 그리고 알코올 남용(Sunday Heart)입니다. 덜 흔한 원인으로는 폐색전증, 중격 결손증, 그리고 기타 선천성 심장 기형, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 심근염, 그리고 심낭염이 있습니다. 60세 미만의 사람들에게서 원인이 밝혀지지 않은 심방세동을 고립성 심방세동이라고 합니다.

• 급성 심방세동은 심방세동이 발생하여 48시간 이내에 지속되는 발작적인 심방세동입니다.
• 발작성 심방세동은 일반적으로 48시간 이내에 지속되고 자연적으로 정상 동맥 리듬으로 전환되는 재발성 심방세동입니다.
• 지속적인 심방세동은 1주일 이상 지속되며, 동맥박동을 회복하기 위한 치료가 필요합니다.
• 영구적인 심방세동은 정상 리듬으로 회복될 수 없습니다. 심방세동이 오래 지속될수록 자연적으로 회복될 가능성이 낮아지고, 심방 재형성으로 인해 심율동전환이 더 어려워집니다.

심방세동의 증상

심방세동은 종종 무증상이지만, 많은 환자들이 심계항진, 흉부 불편감, 또는 심부전 징후(예: 쇠약, 현기증, 호흡곤란)를 경험하며, 특히 심실 박동수가 매우 높은 경우(종종 분당 140~160회) 더욱 그렇습니다. 또한, 환자는 급성 뇌졸중이나 전신 색전증으로 인한 다른 장기 손상 증상을 보일 수도 있습니다.

맥박이 불규칙하고, 경정맥에서 맥박을 검사할 때 A파가 소실됩니다. 좌심실의 박출량이 빠른 심실 리듬을 가진 말초 정맥파를 생성하기에 항상 충분하지 않기 때문에 맥박 결손(심장첨부 심박수가 손목 심박수보다 높음)이 있을 수 있습니다.

심방세동 진단

진단은 심전도(ECG)를 통해 이루어집니다. R파 소실, QRS파 사이의 파동(세동)(불규칙한 타이밍, 다양한 형태; 분당 300회 이상의 기저 진동이 모든 유도에서 항상 나타나는 것은 아님), 그리고 불규칙한 간격 등이 변화합니다. 다른 불규칙한 리듬은 심전도에서 심방세동과 유사할 수 있지만, 뚜렷한 파동 또는 플러터파가 존재하여 구별할 수 있으며, 이는 때때로 미주신경 조작으로 더 잘 관찰될 수 있습니다. 근육 떨림이나 외부 전기 자극은 R파와 유사할 수 있지만, 리듬은 규칙적입니다. 심실 기외수축 및 심실 빈맥과 유사한 현상(애쉬먼 현상)도 심방세동에서 발생할 수 있습니다. 이 현상은 일반적으로 긴 RR 간격 다음에 짧은 간격이 나타날 때 발생합니다. 간격이 길어지면 히스속(bundle of His) 아래 전도계의 불응기가 증가하고, 그 결과 QRS파는 비정상적으로 전도되어 일반적으로 우속가지 전도 패턴으로 변합니다.

초기 검사에서 심초음파와 갑상선 기능 검사가 중요합니다. 심초음파는 구조적 심장 질환(예: 좌심방 비대, 과거 또는 현재의 허혈을 시사하는 좌심실벽 운동 이상, 판막 결손, 심근병증)과 추가적인 뇌졸중 위험 요인(예: 심방 정체 또는 혈전, 죽상경화성 대동맥 질환)을 진단하기 위해 시행됩니다. 심방 혈전은 심방 부속기에서 더 흔하며, 경흉부 심초음파보다 경식도 심초음파를 통해 더 쉽게 진단할 수 있습니다.

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심방세동의 치료

중대한 원인이 의심되는 경우, 새롭게 발생한 심방세동 환자는 입원해야 하지만, 재발성 심방세동 환자는 (심각한 증상이 없는 경우) 의무적인 입원이 필요하지 않습니다. 치료 전략은 심실 박동수와 심박수를 모니터링하고 혈전색전증 합병증을 예방하는 것입니다.

심실 박동수 조절

심방세동 환자는 지속 기간에 관계없이 증상이 나타나고 빈맥으로 인한 심근병이 생기는 것을 막기 위해 심실 박동수 조절(일반적으로 안정 시 분당 80회 미만)이 필요합니다.

빈도가 높은 급성 발작(예: 분당 140~160회)의 경우, AV 결절을 통한 전도 차단제를 정맥 주사합니다.

주의! 볼프-파킨슨-화이트 증후군에서 부전도 다발이 전도에 관여하는 경우(QRS군 연장으로 나타남)에는 방실결절 전도 차단제를 사용해서는 안 됩니다. 이러한 약물은 우회로를 통한 전도 속도를 증가시켜 심실세동을 유발할 수 있습니다.

베타 차단제(메토프롤, 에스몰롤 등)는 혈중 카테콜아민 수치가 높을 것으로 예상되는 경우(예: 갑상선 질환, 과도한 신체 활동으로 유발되는 경우) 더 바람직한 것으로 간주됩니다. 비히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제(베라파밀, 딜티아젬)도 효과적입니다. 디곡신은 효과가 가장 낮지만 심부전 환자에게 더 적합할 수 있습니다. 이러한 약물은 심박수를 조절하기 위해 장기간 경구 복용할 수 있습니다. 베타 차단제, 비히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제, 디곡신(단독 요법 및 병용 요법)이 효과가 없는 경우 아미오다론을 처방할 수 있습니다.

이러한 치료에 반응하지 않거나 심박수 조절 약물을 복용할 수 없는 환자는 방실결절의 고주파 절제술을 통해 완전 방실 차단을 유도할 수 있으며, 이를 위해서는 영구 심박조율기 이식이 필요합니다. 방실 접합부(AV junction)라는 하나의 전도 경로만 절제하는 것(AV 수정)은 심실에 도달하는 심방 자극의 수를 줄이고 심박조율기 이식의 필요성을 없앨 수 있지만, 완전 절제술보다는 효과가 떨어지는 것으로 간주됩니다.

리듬 컨트롤

심부전이나 심방세동과 직접적으로 관련된 다른 혈역학적 질환이 있는 환자의 경우, 심박출량 증가를 위해 정상 동율동을 회복하는 것이 필수적입니다. 경우에 따라 정상 동율동으로의 전환이 최적인 경우도 있지만, 이러한 전환을 제공할 수 있는 항부정맥제(Ia, Ic, III 계열)는 부작용 위험이 있으며 사망률을 증가시킬 수 있습니다. 동율동을 회복한다고 해서 영구적인 항응고제 치료가 필요하지 않은 것은 아닙니다.

응급 리듬 회복을 위해 동기화된 심율동전환(synchronized cardioversion)이나 약물을 사용할 수 있습니다. 리듬 회복 전 심박수는 분당 120회 미만이어야 하며, 심방세동이 48시간 이상 지속된 경우 환자에게 항응고제를 투여해야 합니다(전환 방법과 관계없이 혈전색전증 위험이 증가함). 와파린을 이용한 항응고 치료는 최소 3주 동안(심박동이 회복될 때까지) 시행해야 하며, 심방세동은 재발할 수 있으므로 가능하면 장기간 지속해야 합니다. 또는 헤파린나트륨 치료도 가능합니다. 경식도 심초음파 검사도 시행할 수 있으며, 심방 내 혈전이 발견되지 않으면 즉시 심율동전환을 시행할 수 있습니다.

동기화된 심율동전환(100J, 이후 200J, 필요시 360J)은 환자의 75~90%에서 심방세동을 정상 동율동으로 전환시키지만, 재발 위험이 높습니다. 심율동전환 24~48시간 전에 Ia, Ic 또는 3급 약물을 투여하면 시술 후 동율동 유지 효과가 더욱 높아집니다. 이 시술은 단기 심방세동, 단독 심방세동 또는 가역적 원인으로 인한 심방세동 환자에게 더욱 효과적입니다. 좌심방 비대(5cm 이상), 심방 부속기의 혈류 감소, 또는 심장의 심각한 구조적 변화가 있는 환자에게는 심율동전환의 효과가 떨어집니다.

동율동 회복에 사용되는 약물에는 Ia(프로카인아미드, 키니딘, 디소피라미드), Ic(플레카이니드, 프로파페논), III급(아미오다론, 도페틸리드, 이부틸리드, 소탈롤) 항부정맥제가 있습니다. 이러한 약물은 모두 환자의 약 50~60%에서 효과적이지만 부작용은 다양합니다. 베타 차단제와 비히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제로 심박수를 조절할 수 있을 때까지 이러한 약물을 사용해서는 안 됩니다. 이러한 동율동 회복 약물은 (사전 심율동전환 여부와 관계없이) 동율동의 장기적인 유지에도 사용됩니다. 선택은 환자의 내약성에 따라 달라집니다. 동시에, 휴식이나 수면 중에만 또는 주로 발생하는 발작성 심방세동에서 미주신경 긴장도가 높을 때 미주신경 차단 효과가 있는 약물(예: 디소피라미드)이 특히 효과적일 수 있으며, 운동 유발 심방세동은 베타 차단제에 더 민감할 수 있습니다.

ACE 억제제와 앙지오텐신 II 수용체 차단제는 심근 섬유증을 감소시킬 수 있으며, 이는 심부전 환자의 심방 세동 기질을 생성하지만, 심방 세동의 일상적인 치료에서 이러한 약물의 역할은 아직 확립되지 않았습니다.

혈전색전증 예방

대부분의 환자에게는 심장전환술과 장기치료 중에 혈전색전증 예방이 필요합니다.

와파린 용량은 INR 2~3에 도달할 때까지 점진적으로 증량합니다. 48시간 이상 지속되는 단독 심방세동의 경우, 전기적 심율동전환 전 최소 3주 동안, 그리고 효과적인 심율동전환 후 4주 동안 와파린을 복용해야 합니다. 혈전색전증 위험 요인이 있는 재발성 발작성, 지속성 또는 영구성 심방세동 환자는 항응고제 치료를 계속해야 합니다. 단 한 번의 심방세동을 경험한 건강한 환자는 4주 동안 항응고제를 투여받습니다.

아스피린은 와파린보다 효과가 떨어지지만, 와파린이 금기인 혈전색전증 위험 인자가 있는 환자에게 사용됩니다. INR 모니터링이 필요 없는 직접 트롬빈 억제제인 시멜라가트란(36mg 1일 2회)은 고위험 환자의 뇌졸중 예방에 와파린과 동등한 효과를 나타내지만, 와파린 대신 권장되기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 와파린이나 항혈소판제에 절대적인 금기증이 있는 경우, 심방이의 외과적 결찰이나 카테터 폐쇄가 한 가지 대안이 될 수 있습니다.