병원 감염성 폐렴

병원성 폐렴은 입원 후 최소 48시간 후에 발생합니다. 가장 흔한 병원균은 그람음성 간균과 황색포도상구균이며, 약제 내성균은 심각한 문제입니다. 원인은 지역사회 감염 폐렴과 동일하지만, 인공호흡기를 사용하는 환자의 경우 산소화 감소 및 기관 분비물 증가와 함께 폐렴이 발생할 수 있습니다. 진단은 임상 증상과 흉부 방사선 검사를 통해 의심되며, 기관지경 검사 중 채취한 혈액 또는 하기도 검체의 세균학적 검사를 통해 확진됩니다. 치료는 항생제입니다. 병원성 폐렴은 동반 질환으로 인해 예후가 좋지 않습니다.

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원인 병원 획득성 폐렴

병원감염성 폐렴의 가장 흔한 원인은 중증 환자의 구인두와 상기도에 침투한 박테리아의 미세흡입입니다.

원인균과 항생제 내성 양상은 기관마다 다르며, 단일 기관 내에서도 단기간에(예: 한 달) 변할 수 있습니다. 일반적으로 가장 중요한 병원균은 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)으로, 중환자실에서 발생하는 폐렴과 낭포성 섬유증, 호중구감소증, 초기 AIDS, 기관지확장증 환자에서 가장 흔한 원인균입니다. 다른 중요한 병원균으로는 장내 그람 음성균(Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter )과 메티실린 감수성 및 내성 황색포도상구균 (Staphylococcus aureus) 이 있습니다.

폐렴이 입원 후 4~7일 이내에 발생하면 황색포도상구균, 폐렴구균, 인플루엔자균이 더 흔하게 발생하고, 장내 그람 음성 미생물은 기관내 삽관 기간이 길어질수록 더 흔하게 발생합니다.

이전 항생제 치료는 다균감염, 내성균 감염, 특히 메티실린 내성 황색포도상구균 감염, 그리고 녹농균 감염의 가능성을 크게 증가시킵니다. 내성균 감염은 사망률을 크게 증가시키고 질병 경과를 복잡하게 만듭니다.

고용량의 글루코코르티코이드는 레지오넬라균 과 슈도모나스균 감염 위험을 증가시킵니다.

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위험 요소

기계 환기를 동반한 기관내 삽관은 가장 큰 위험을 초래합니다. 인공호흡기 관련 폐렴이 전체 사례의 85% 이상을 차지하며, 인공호흡 환자의 17%에서 23%에서 폐렴이 발생합니다. 기관내 삽관은 기도 방어력을 약화시키고, 기침과 점액섬모 청소를 저해하며, 팽창된 기관내 튜브 커프 위에 축적되는 세균이 포함된 분비물의 미세흡인을 촉진합니다. 또한, 세균은 기관내 튜브 위아래에 바이오필름을 형성하여 항생제와 숙주 면역으로부터 자신을 보호합니다.

비삽관 환자의 경우, 위험 요인으로는 이전 항생제 치료, 스트레스성 궤양 예방적 치료로 인한 높은 위 pH, 그리고 기저 심장, 폐, 간, 신부전 등이 있습니다. 수술 후 폐렴의 주요 위험 요인으로는 70세 이상의 고령, 복부 또는 흉부 수술, 그리고 의존적 기능 상태 등이 있습니다.

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조짐 병원 획득성 폐렴

일반적으로 비삽관 환자의 병원 내 폐렴 증상은 지역사회 폐렴 증상과 동일합니다. 기계 환기를 받는 중증 환자의 병원 내 폐렴은 발열, 호흡수 및/또는 심박수 증가, 또는 화농성 분비물 증가나 저산소증 악화와 같은 호흡 지표 변화를 더 자주 유발합니다. 급성 호흡곤란증후군(ARDS), 기흉, 폐부종과 같은 폐 기능 저하의 비감염성 원인은 배제해야 합니다.

양식

병원감염 폐렴에는 기계적 환기와 관련된 폐렴, 수술 후 폐렴, 기계적 환기를 받지 않지만 중등도 또는 중증 상태로 입원한 환자에게서 발생하는 폐렴이 포함됩니다.

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합병증 및 결과

그람 음성균 감염으로 인한 병원 내 폐렴의 사망률은 효과적인 항생제가 있음에도 불구하고 약 25%에서 50%에 달합니다. 사망 원인이 기저 질환인지 폐렴 자체인지는 불분명합니다. 여성의 사망 위험이 더 높습니다. 황색포도상구균 폐렴의 사망률은 10%에서 40%에 달하는데, 이는 동반 질환(예: 인공호흡기 필요, 고령, 악성 종양에 대한 항암 화학요법, 만성 폐 질환)의 중증도에 기인합니다.

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진단 병원 획득성 폐렴

진단은 불완전합니다. 실제로, 흉부 방사선 사진이나 백혈구 증가증에서 새로운 침윤이 발견되면 병원내 폐렴이 의심되는 경우가 많습니다. 그러나 모든 증상이 무기폐, 폐색전증 또는 폐부종으로 인해 발생할 수 있고 ARDS의 임상적 양상의 일부일 수 있으므로, 병원내 폐렴의 증상, 징후 또는 방사선 소견은 진단에 민감하거나 특이적이지 않습니다. 그람 염색, 객담 검사 및 기관내 흡인물 배양의 유용성은 의심스럽습니다. 검체가 종종 식민화하거나 병원성을 갖는 박테리아로 오염되어 양성 배양이 항상 분리된 유기체의 병인학적 역할을 나타내는 것은 아니기 때문입니다. 하부 호흡기 분비물의 기관지경적 수집은 아마도 더 신뢰할 수 있는 검체를 제공하지만, 이 방법의 효과는 논란의 여지가 있습니다. 기관지폐포 세척액의 염증 매개체에 대한 연구는 앞으로 진단에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 예를 들어, 가용성 골수세포 발현 트리거 수용체(감염 시 면역 세포에서 발현되는 단백질) 농도가 5 pg/mL 이상인 경우, 기계 환기 환자에서 임상적 및 방사선학적 변화의 비감염성 원인과 세균성 및 진균성 폐렴을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이러한 접근법은 추가 연구가 필요하며, 폐렴과 원인균을 모두 확실하게 식별할 수 있는 유일한 방법은 혈액이나 흉막액에서 분리된 호흡기 병원균 배양 검사입니다.

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치료 병원 획득성 폐렴

일부 환자는 다른 진단이 필요한 폐렴 위험 지수가 낮을 수 있습니다. 그러나 병원 내 폐렴은 환자가 특정 위험 요인을 인지하고 있는 정도와 상황에 따라 경험적으로 선택된 항생제로 치료합니다.

항생제의 무분별한 사용은 항균제 내성의 주요 원인입니다. 따라서 치료는 광범위 약물로 시작하여 배양에서 확인된 미생물에 가장 효과적인 약물로 대체할 수 있습니다. 내성을 제한하는 다른 방법으로는 효과가 입증되지 않은 것들이 있는데, 폐 감염 점수가 6점 미만으로 감소한 환자의 경우 72시간 후 항생제 사용을 중단하고, 경험적으로 처방된 항생제를 정기적으로 교체하는 것(예: 3~6개월 간격)이 있습니다.

초기 항생제

다양한 치료법이 있지만, 모든 치료법에는 내성 그람 음성균과 그람 양성균을 모두 치료할 수 있는 항생제가 포함되어야 합니다. 선택 가능한 약물로는 카바페넴(이미페넴-실라스타틴 500mg을 6시간마다 정맥 투여하거나 메로페넴 1-2g을 8시간마다 정맥 투여), 모노박탐(아즈트레오남 1-2g을 8시간마다 정맥 투여), 항녹농균 베타-락탐(티카실린 3g을 4시간마다 클라불란산과 함께 또는 따로 정맥 투여, 피페라실린 3g을 4-6시간마다 타조박탐과 함께 또는 따로 정맥 투여, 세프타지딤 2g을 8시간마다 정맥 투여, 세페핌 1-2g을 12시간마다 투여)이 있으며, 단독으로 투여하거나 아미노글리코사이드(겐타마이신 또는 토브라마이신 1.7mg/kg을 8시간마다 정맥 투여하거나 5-6mg/kg을 하루 한 번 투여하거나 아미카신 15mg/kg을 24시간마다 투여) 및/또는 반코마이신 1g을 12시간마다 투여하는 것입니다. 리네졸리드는 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)을 포함한 일부 폐 감염에 사용될 수 있으며, 특히 반코마이신으로 치료할 수 없는 환자에게 효과적입니다. 답토마이신은 폐 감염 치료에 사용해서는 안 됩니다.

예방

지속적 양압호흡(CPAP) 또는 이중 양압호흡(BiPAP)을 이용한 비침습적 환기는 기관내 삽관 시 발생하는 기도 보호 기능 저하를 예방하고 일부 환자의 경우 삽관 필요성을 없앱니다. 반직립 자세 또는 직립 자세는 복와위 자세에 비해 흡인 및 폐렴 위험을 줄여줍니다.

흡입 장치에 연결된 특수 기관내 튜브를 통해 혀 아래 분비물을 지속적으로 흡입하면 흡인 위험이 줄어들 가능성이 있습니다.

구강인두의 선택적 살균(국소 젠타마이신, 콜리스틴, 반코마이신 크림 사용)이나 전체 위장관의 선택적 살균(폴리믹신, 아미노글리코사이드, 퀴놀론 및/또는 니스타틴이나 암포테리신 사용)도 효과적인 것으로 보이지만, 내성 미생물에 의한 식민화 위험이 높아질 수 있습니다.

병원 내 폐렴은 배양 모니터링과 인공호흡기 회로 또는 기관내 삽관 튜브의 정기적 교체를 통해 예방할 수 있습니다.

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