복부 외상

폐쇄성 복부 외상은 폭발파 노출, 높은 곳에서의 낙하, 복부 타격, 무거운 물체에 의한 몸통 압박으로 인해 발생합니다. 손상의 심각도는 충격파의 과도한 압력이나 움직이는 물체가 복부에 가하는 충격력의 정도에 따라 달라집니다.

경미한 부상은 복벽에 고립된 손상을 동반하며 피부 찰과상과 멍, 경미한 통증, 부기, 복부 근육의 긴장으로 나타납니다.

ICD-10 코드

S30-S39 복부, 허리, 요추 및 골반의 손상.

복부 외상의 역학

최근 몇 년간 군사 분쟁에서 발생하는 위생 손실의 6~7%는 복부 손상(폐쇄성 및 개방성)으로 인해 발생합니다. 평화로운 상황에서는 교통사고(RTA)로 인한 복부 장기 손상이 가장 흔합니다. 복부 손상의 정확한 빈도는 알려져 있지 않은데, 아마도 외상 전문 의료센터는 진료 환자 정보를 공개하는 반면, 외상과가 아닌 다른 의료기관은 데이터를 제공하지 않기 때문일 것입니다.

따라서 쿠퍼(미국)의 국립 소아 외상 등록부에 따르면, 복부 외상은 전체 아동 손상의 8%(총 2만 5천 명)를 차지하며, 이 중 83%는 폐쇄성 손상을 입습니다. 교통사고와 관련된 복부 외상은 다른 유형의 외상성 손상의 59%를 차지했습니다.

성인 의학 데이터베이스에 대한 유사한 검토 결과, 둔기성 복부 외상이 복강 내 손상의 주요 원인이며, 교통사고가 주요 메커니즘으로 여겨진다는 사실이 밝혀졌습니다.

중공기관 외상은 실질기관, 특히 췌장 손상과 가장 흔히 연관됩니다. 중공기관 외상 환자의 약 2/3는 교통사고로 인해 발생합니다.

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국제 데이터

WHO 자료에 따르면 이러한 유형의 부상은 교통사고로 인해 가장 흔하게 발생합니다.

동남아시아의 일반화된 자료에 따르면 외상은 1~44세 연령대 사망 원인의 주요 원인으로 정의됩니다. 교통사고, 둔기 외상, 그리고 고소 낙상은 복부 외상의 주요 원인으로 간주됩니다. 해당 자료에 따르면, 폐쇄성 외상은 전체 복부 외상 환자의 79%를 차지합니다.

이환율과 사망률

교통사고로 인한 폐쇄성 복부 외상은 85%에서 발생하며, 사망률은 6%입니다.

바닥

국제 데이터에 따르면 복부 외상의 경우 남성/여성 비율은 60/40입니다.

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나이

대부분의 연구에 따르면 복부 외상은 14~30세 연령대에서 발생하는 것으로 나타났습니다.

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복부 외상 기전의 영향

부상 기전에 대한 자세한 정보는 더욱 정확하고 신속한 진단에 도움이 됩니다. 따라서 흉부 하반부 손상의 경우 상반부 둔상이 의심되며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 사고 발생 시 안전벨트 손상("벨트" 손상)이 발생할 수 있으며, 이 경우 비장과 간 손상 가능성이 높으므로 중증 질환의 원인(쇼크, 저혈압)을 진단할 때 이를 반드시 고려해야 합니다.

총상의 경우, 상처의 성격은 발사체의 구경과 속도, 그리고 피해자의 몸 속에서 발사체가 이동한 궤적에 따라 달라집니다.

복부 장기와 복막 후 공간에 심각하거나 극도로 심각한 부상이 발생하는 경우, 간, 비장, 신장, 장의 완전성이 가장 자주 손상됩니다.

복부 구획 증후군

복부 구획 증후군(ACS)은 복강 내 장기가 복강 내부에서 압박될 때 발생합니다. 이 증후군의 발생을 유발하는 정확한 임상적 기전은 논란의 여지가 있으며 불확실합니다. 복강 내 고혈압과 관련된 장기의 기능 장애는 ACS 발생과 관련이 있습니다. 이러한 기능 장애는 혈류 장애로 인한 이차적 저산소증과 신장 혈류 장애로 인한 소변 생성 감소에 의해 미리 결정됩니다. 이 증후군은 19세기에 처음 기술되었습니다(Mareu와 Bert). 20세기 초, 복강 내 압력을 측정할 수 있게 되면서 ACS와 복강 내 고혈압의 연관성이 처음으로 기술되었습니다.

다음과 같은 사항이 구별됩니다.

• 원발성 ACS - 고혈압 발생에 직접적으로 책임이 있는 복부 내 병리의 발달과 함께
• 2차 - 눈에 보이는 손상은 없지만 복부의 외부 장기 손상으로 인해 체액이 축적되는 경우
• 만성 - 질병의 후기 단계에서 간경변과 복수가 발생하며 복부 손상에는 일반적이지 않습니다.

중환자실(산-염기 균형 검사 중 대사성 산증이 발생하는 경우)에서는 고령 환자의 이뇨율 감소와 심장 병리 징후를 진단할 수 있습니다. 이러한 질환에 대한 지식이 부족한 경우, 이러한 질환은 다른 병리학적 질환(예: 저혈량증)으로 간주될 수 있습니다. 이와 관련하여 이러한 합병증에 대해 더 자세히 살펴보겠습니다.

병태생리는 복강 내 고혈압에 직접 노출되어 발생하는 장기 기능 장애와 관련이 있습니다. 문제는 장 벽의 혈전증이나 부종 형태로 실질 기관에서 시작되어 세균 산물과 독소의 이동, 체액의 추가 축적, 그리고 고혈압 증가로 이어집니다. 세포 수준에서는 산소 공급이 중단되어 허혈과 무산소 대사가 발생합니다. 히스타민과 같은 혈관 활성 물질은 내피 세포 손실을 증가시켜 적혈구의 "발한"과 허혈의 진행을 초래합니다. 복강은 사지보다 팽창성이 높음에도 불구하고, 급성 상황에서는 병리학적 과정이 극적으로 나타나며, 부상 환자의 모든 중증 질환에서 대상부전의 원인으로 간주됩니다.

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빈도

미국의 문헌 자료에 따르면 중환자실에서의 발생 빈도는 5~15%, 전문 병동에서의 발생 빈도는 약 1%입니다. 국제적인 데이터는 발표되지 않았습니다.

이환율과 사망률

ACS의 심각도는 장기와 시스템에 미치는 영향과 관련이 있으며, 이로 인해 사망률이 높은 것으로 나타납니다.

사망률은 25~75%입니다. 복강 내 압력이 25mmHg 이상이면 내부 장기의 기능이 저하됩니다.

조사

통증(ACS 발병에 앞서 나타날 수 있음)은 복부 외상 및 외상 후 췌장염과 직접적인 관련이 있습니다.

실신이나 쇠약은 저혈량증의 징후일 수 있습니다. 환자는 통증을 느끼지 않을 수도 있습니다. 무뇨증이나 핍뇨증은 복강 내 압박 증가의 첫 징후일 수 있습니다.

객관적인 임상 증상(생산적인 접촉이 없는 경우):

• 복부 둘레 증가,
• 호흡 불편,
• 소변량 감소증,
• 무너지다,
• 멜레나,
• 메스꺼움과 구토,
• 췌장염, 복막염의 임상상.

ACS 신체 검사는 일반적으로 복부 용적 증가를 시사합니다. 이러한 변화가 급성인 경우 복부가 팽창하고 통증이 있습니다. 그러나 과체중인 환자에게는 이러한 징후를 알아차리기 어렵습니다. 폐에서 쌕쌕거리는 소리, 청색증, 그리고 창백함도 관찰됩니다.

급성 관상동맥증후군(ACS)의 원인은 복강 내 압력이 너무 높을 때 발생하며, 이는 사지 손상 시 구획 증후군과 유사합니다. 복부가 손상되면 두 가지 유형의 급성 관상동맥증후군이 발생하며, 각기 다른 원인과 때로는 복합적인 원인이 있습니다.

• 1차(급성).
• 관통상해.
• 복강 내 출혈.
• 췌장염.
• (부상의 메커니즘에 따라) 기계적 압박으로 인한 복부 장기의 압박.
• 골반 골절.
• 복부 대동맥 파열.
• 궤양 결손부의 천공.
• 2차성 고혈압은 복부 외상이 없는 환자에게도 발생할 수 있으며, 이는 복부 내 고혈압을 일으킬 만큼 충분한 양의 체액이 축적될 때 발생합니다.
• 저나트륨혈증에 대한 과도한 주입 요법.
• 부패.
• 장기간의 역동적 장폐색.

복부 장기의 모든 부상 및 병변에 대해 감별 진단을 실시합니다. 급성 관상동맥 증후군, 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS), 신부전, 알코올 중독을 포함한 케톤산증, 아나필락시스, 맹장염, 담낭염, 변비, 폭식증, 쿠싱 증후군, 횡격막 손상, 전기 손상, 위장염, 게실염, 장 괴저, 하대정맥 증후군, 요폐, 복막염, 혈소판 감소성 자반증 등이 있습니다.

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실험실 진단

• 혈구수 계산을 포함한 일반 혈액 검사
• 프로트롬빈 시간, APTT, PTI,
• 아밀라아제와 리파아제,
• 심근 손상 마커 검사,
• 소변 분석,
• 혈장 젖산 함량,
• 동맥혈 가스

기기 진단

• 방사선 촬영은 유익하지 않습니다.
• CT(전후방 및 횡방 크기 비율, 장벽 두꺼워짐, 양측 사타구니 고리 확장 확인)
• 초음파(장내 팽창으로 인해 어려움),
• 폴리 카테터를 통한 특수 시스템으로 방광의 압력을 측정합니다.

치료

• 기저 질환을 치료합니다. 예방을 위해 다양한 수술 기법을 사용하며, 이는 급성 관상동맥증후군(ACS) 발생 가능성을 줄이는 데 도움이 됩니다. 균형 주입 요법을 시행하며, 결정질은 투여하지 않습니다. 진단되지 않은 급성 관상동맥증후군은 급성 신부전, 급성 간부전, 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 그리고 장 괴사로 인해 거의 100%의 경우 치명적인 것으로 간주된다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.
• 진단을 내리기 전에 먼저 복부에 압박 붕대나 옷을 풀어주어야 합니다. 복강 내 압력(IAP)을 낮추기 위해 약물 치료가 처방됩니다. 푸로세미드와 다른 이뇨제가 사용되지만, 수술적 치료보다 효과가 떨어집니다.
• 경피적 체액 배액술(천자)이 있습니다. 급성 관상동맥증후군(ACS)에서 그 효과가 여러 연구에서 입증되었습니다. 감압 개복술을 시행할 수 있습니다.
• 복강경 감압술.

복부 패혈증. 감염성 합병증

복부 수술 외상은 종종 감염 합병증을 동반합니다. 감염 부위를 소독하지 않고 항균 요법을 사용하는 것은 효과가 없습니다.

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장관 실패

장 기능 부전(소화불량 증후군, 흡수장애, 장 마비 등)은 복부 장기(장, 간, 담낭, 췌장) 손상과 후복막 혈종이 있는 환자에게 나타나는 질환입니다. 이 증후군의 발생 빈도는 최대 40%에 달합니다. 장 질환이 진행됨에 따라 장 영양 공급이 불가능해집니다(장 마비가 지속되면 흡수 과정이 중단됨). 이와 관련하여 점막 혈관 형성 장애를 배경으로 미생물 전좌 현상이 확인되었습니다. 감염 합병증 발생에 미치는 미생물 전좌의 중요성은 지속적으로 연구되고 있습니다. 장 흡수는 금기 사항이 없는 한 시행됩니다.

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복부 손상의 분류

BV Petrovsky(1972)에 의한 분류

손상의 특성에 따라:

• 열려 있는,
• 닫은.

다른 장기의 손상의 특성과 손상 요인에 따라:

• 분리된 것과 결합된 것(다른 장기의 손상과 결합된 것)
• 결합 - 신체가 두 가지 이상의 유해 요인에 노출되는 경우.

상처입히는 무기의 종류에 따라:

• 찌르고 자르다,
• 총소리.

상처 경로의 특성에 따라:

• 을 통해,
• 접선,
• 눈이 먼.

또한 복부 상처는 관통상이거나 비관통상일 수 있으며, 내부 장기 손상이 있거나 없을 수 있으며, 복강 내 출혈이 있거나 없을 수 있습니다.

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복부 외상의 합병증

제시된 치료 및 진단 조치의 목적은 기저 질환을 진단하고 손상의 본질을 규명하는 것뿐만 아니라 복부 외상 합병증을 적시에 발견하는 것입니다. 가장 구체적인 내용은 다음과 같습니다.

• 대량의 혈액 손실과 출혈성 쇼크,
• DIC 증후군과 MODS,
• 외상 후 췌장염,
• 복부 구획 증후군(복부 고혈압 증후군),
• 복부 패혈증, 패혈성 쇼크,
• 장내 기능 부전.

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대량의 혈액 손실과 출혈성 쇼크

대량 출혈은 24시간 이내에 기저세포암(BCC) 1개가 손실되거나 3시간 이내에 기저세포암(BCC) 용적이 0.5개 손실되는 것을 의미합니다. 외상 환자의 경우, 대량 출혈은 30~40%의 사망으로 이어집니다. 이 섹션에서는 2007년 유럽 지침인 "중대 외상 후 출혈 관리" 프로토콜을 활용하여 이러한 유형의 환자에서 빈혈 및 저혈량증의 조기 진단 및 교정 방법에 기여하는 요인에 대해 중점적으로 설명합니다. 출혈 원인을 발견하지 못한 환자에게 소생술을 시행할 때는 출혈 원인을 신속하게 진단하여 출혈을 제거하고 관류를 회복하며 혈역학적 안정성을 확보해야 합니다.

• 부상 후 수술까지의 시간을 줄이면 예후가 좋아집니다(수준 A).
• 출혈성 쇼크를 겪고 출혈 원인이 확인된 사상자는 출혈을 확실히 멈추기 위해 즉각적인 수술적 개입을 받아야 합니다(레벨 B).
• 출혈성 쇼크가 발생하고 출혈 원인이 발견되지 않은 환자는 추가적인 긴급 진단 검사를 받습니다(레벨 B).
• 자유복강에 상당한 양의 체액이 축적된 환자(초음파 데이터 기준)와 불안정한 혈역학을 보이는 환자는 응급 수술을 받습니다(레벨 C).
• 복합적인 부상 양상 및/또는 복부 출혈이 있는 혈역학적으로 안정적인 환자의 경우 CT 스캔이 필요합니다(레벨 C).
• 혈액 손실 정도를 측정하는 유일한 실험실 지표로 헤마토크릿 값을 사용하는 것은 권장되지 않습니다(수준 B).
• 대량 출혈 및/또는 출혈성 쇼크의 경우 진단 검사로 동적 혈장 젖산 측정법을 사용하는 것이 권장됩니다(수준 B).
• 대량 출혈의 결과에 대한 추가 진단의 근거가 부족하다는 점을 확인합니다(수준 C).
• 수축기 혈압 수치는 (뇌 손상이 없는 환자의 경우) 급성 손상 기간에 수술적 출혈을 멈출 때까지 80~100mmHg 이내로 유지되어야 합니다(수준 E).
• 지속적인 출혈이 있는 환자에게는 결정질 용액을 주입 요법으로 사용하는 것이 권장됩니다. 콜로이드 용액 투여는 개별적으로 시행합니다(레벨 E).
• 정상 체온을 달성하기 위해 환자를 따뜻하게 하는 것이 권장됩니다(수준 C).
• 필요한 헤모글로빈 함량은 70-90 g/l(C 수준)입니다.
• 신선동결혈장은 응고병증으로 인해 대량 출혈이 발생한 환자(APTT가 정상보다 높거나 PTI가 정상보다 1.5배 낮음)에게 처방됩니다. 초기 혈장 용량은 10~15ml/kg이며, 이후 용량 조절이 가능합니다(C 수준).
• 혈소판 수치를 50x10 ⁹ /l(C 수준) 이상으로 유지합니다.
• 심각한 출혈과 함께 혈청 피브리노겐 수치가 1g/L 미만으로 감소하는 경우 피브리노겐 농축액 또는 동결침전액 투여가 권장됩니다. 피브리노겐 농축액의 초기 용량은 동결침전액 3-4g 또는 50mg/kg이며, 이는 70kg 성인의 경우 15-20단위에 해당합니다. 반복 투여는 실험실 검사 결과(등급 C)를 기반으로 합니다.
• 항섬유소용해제 투여는 최종 수술적 출혈 중단(레벨 E)까지만 처방됩니다.
• 둔기 외상에서 효과적인 지혈 치료를 위해 재조합 활성화 인자 VII을 사용하는 것이 권장됩니다(레벨 C).
• 항트롬빈 III는 외상 환자의 중환자 치료에는 사용되지 않습니다(레벨 C).

응고병증 및 DIC 증후군

DIC 증후군의 설명과 발생 과정은 본 매뉴얼의 다른 장에 더 자세히 기술되어 있습니다. 출혈량이나 수축기 혈압이 이후 응고병증 질환의 발생을 결정한다는 증거는 없습니다. 필요한 혈액량 상태에 초점을 맞춘 적절한 집중 치료와 균형 잡힌 주입 요법은 DIC 증후군 발생 위험을 줄입니다. 응고병증이 있는 환자의 예후는 동일한 병리학적 소견을 보이지만 응고병증이 없는 환자의 예후보다 나쁩니다.

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외상 후 췌장염

급성 췌장염의 구조에서 외상 후 췌장염은 5~10%를 차지합니다. 특이 사항은 괴사 발생 빈도가 30% 이상(다른 원인에 의한 급성 췌장염의 경우 15% 이하)이고 감염 빈도가 최대 80%에 달한다는 것입니다. 임상 양상 및 합병증 치료에 대한 내용은 본 매뉴얼의 관련 장에 설명되어 있습니다. 복부 외상 시 췌장염 발생은 외상성 질환의 예후를 악화시키며, 15~20%의 경우 직접적인 사망 원인으로 간주됩니다.

복부 외상 환자 진단을 위한 권장 사항

• 교통사고, 산업재해 또는 스포츠 부상으로 인한 모든 환자는 복부 손상을 배제해야 합니다. 경미한 외상이라도 복부 장기에 심각한 손상을 초래할 수 있습니다.
• 폐쇄성 복부 손상은 진단이 어렵습니다. 증상이 즉시 나타나지 않는 경우도 있고, 여러 장기나 기관이 손상된 경우, 일부 징후가 다른 징후에 가려질 수 있습니다.
• 다른 해부학적 부위의 동시 손상으로 인해 임상 양상이 왜곡되는 경우가 많습니다. 의식 장애와 척수 손상은 진찰을 매우 어렵게 만듭니다.
• 첫 번째 검사에서 복부 손상이 발견되지 않은 경우 일정 기간 후에 재검사가 필요합니다.
• 중공장기 파열은 일반적으로 복막 자극 증상과 장음 소실을 동반합니다. 이러한 증상은 초기 진찰 시에는 나타나지 않을 수 있습니다. 따라서 소장과 방광 손상의 경우 초기 증상이 미미한 경우가 많으므로, 정기적인 추적 검사가 필요합니다.
• 실질 장기(간, 비장, 신장)가 손상되면 일반적으로 출혈이 발생합니다. 외상 후 발생하는 원인이 불분명한 쇼크의 경우, 주로 복부 장기 손상으로 추정됩니다. 이는 주로 실질 장기의 해부학적 특징, 즉 혈관 분포가 뚜렷하기 때문입니다.
• 복부 외상의 경우, 과도하게 채워진 방광과 임신한 자궁이 특히 손상되기 쉽습니다.

복부 외상의 진단

어떤 경우에는 "복부 외상" 진단이 의심의 여지가 없습니다(복부 돌출부의 상처 경로, 혈종, 복부 장기의 탈출). 내부 장기 손상을 배제하기 위해 객관적(신체적), 기구적, 그리고 실험실적 검사가 시행됩니다.

부상자의 중증도에 대한 진찰 및/또는 초기 평가는 즉각적인 중환자 치료 조치와 동시에 시행해야 합니다. 생명을 위협하는 모든 질환이 확인될 때까지는 상태를 자세히 평가하지 않습니다. 동행자 또는 목격자의 병력, 위 삽관 및 방광 카테터 삽입 결과는 매우 유용합니다.

신체 검사는 복부 외상에 대한 진단적 최소 기준으로 간주되지 않습니다. 진단적 복막 세척, CT 및/또는 초음파 검사가 권장됩니다. 각 방법을 가장 적절하게 사용할 수 있도록 하는 진단 알고리즘이 확립되어 있습니다. 선택은 다음 요인에 따라 달라집니다.

• 병원 유형(외상 치료 전문 병원인지 아닌지),
• 기술 장비,
• 특정한 경우에 치료를 수행하는 의사의 경험.

모든 진단 전략은 유연하고 역동적이어야 한다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

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병력 및 신체 검사

초기 검사의 주요 목표는 생명을 위협하는 상태를 즉시 파악하는 것입니다. 단, 혈역학적으로 불안정한 환자는 예외입니다. 이러한 유형의 환자를 검사할 때 가장 중요한 것은 생명 유지 기능 장애의 정도를 파악하고, 그에 따라 중환자 치료 규모를 결정하는 것입니다.

병력을 수집할 때는 알레르기, 이전 수술, 만성 질환, 마지막 식사 시간, 부상 상황 등을 고려해야 합니다.

다음 사항:

• 상처의 해부학적 위치와 투사체 유형, 충격 시간(궤적, 신체 위치에 대한 추가 데이터)
• 타격이 가해진 거리(낙하 높이 등). 총상의 경우, 근거리 사격 시 더 큰 운동 에너지가 전달된다는 점을 기억해야 합니다.
• 동행 인원의 혈액 손실량에 대한 병원 전 평가,
• 초기 의식 수준(글래스고 혼수척도에 따름). 병원 전 단계에서 이송하는 동안, 지원 범위와 제공된 치료에 대한 환자의 반응을 파악하는 것이 필요합니다.

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추가적인 지속적인 모니터링

• 역학에서의 혈압과 심박수 수치.
• 체온, 직장 온도.
• 맥박산소측정법(S _p O ₂ ).
• 의식수준 평가.

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추가 진단

• 가능하면 서서 흉부와 복부 엑스레이를 촬영합니다.
• 복강과 골반강의 초음파.
• 동맥 및 정맥 혈액의 가스 분석(pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), 산염기 평형 지표.
• 조직 저관류의 기준으로 혈장 젖산 함량, 염기 결핍.
• 응고도(APTT, PTI).
• 혈당 수치.
• 크레아티닌과 잔류 질소 함량.
• 혈액형 결정.
• 혈청에는 칼슘과 마그네슘이 들어있습니다.

개입 및 추가 연구(피해자가 혈역학적으로 안정된 경우 수행)

• 복강천자술(진단적 복막 세척),
• 개복술

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상세 검사

모든 부상을 식별하고 추가 진단 및 치료 조치를 계획하기 위한 보다 자세한 검사와 완전한 실험실 테스트는 어떤 상황에서는 소생 조치와 함께 수행됩니다.

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신체 검사

• 신체 검사는 복부 외상 진단의 주요 도구입니다. 적절한 검사 구성과 특정 기술을 갖추면 신체 검사는 약 5분 정도 소요됩니다. 환자의 임상적 상태에 대한 중요성을 고려하여 시간 절약을 위해 검사를 순차적으로 진행하는 것이 좋습니다.
• 호흡기. 개통 여부, 보호 반사의 유지 여부, 구강 내 이물질의 부재, 분비물 유무, 호흡기 손상 여부를 확인합니다.
• 호흡. 자발 호흡의 유무. 호흡수, 흡입 깊이 및 노력에 대한 주관적 평가를 확인합니다.
• 순환. 순환 검사는 피부, 환자의 정신 상태, 피부 온도, 그리고 사지 정맥의 충만도를 평가하는 것으로 시작됩니다. 출혈성 쇼크 상태의 환자의 경우, 불안에서 혼수 상태로의 정신 상태 변화가 가능합니다. 혈압, 심박수, 호흡수와 같은 전통적인 지표들은 매우 중요하지만, 출혈성 쇼크의 정도를 판단하는 데 그다지 민감하지 않은 것으로 간주됩니다(산소 운반, 산-염기 균형, 혈장 젖산에 대한 자료가 필요합니다).
• 신경학적 상태(신경학적 결손). 신경학적 결손의 정도를 (진정제나 진통제를 투여하기 전에 가능한 한 빨리) 객관적으로 평가하는 것이 필요합니다.
• 피부(눈에 보이는 점막). 머리 뒤쪽부터 발끝까지 모든 부위를 검사하는 것이 매우 중요합니다. 상처는 2차적일 수도 있고 3차적일 수도 있으며, 질병의 진행 과정과 외상성 손상의 예후를 결정할 수 있기 때문입니다.

전형적인 신체 검사 결과

초기 검사 후, 검사실 검사 및 기기 검사를 포함한 정밀 검사의 필수적인 부분으로 신체 검사를 실시합니다. 정밀 검사는 생명을 위협하는 손상을 최종적으로 제거하기 위해 시행되는 수술적 처치 기간 동안 연기될 수 있습니다.

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실험실 연구

입원 직후 환자의 상태와 혈액 손실량을 평가하기 위해 헤모글로빈과 헤마토크릿을 측정하는 것은 별로 유용한 정보가 아니지만, 출혈이 계속될 경우 얻은 데이터는 동적 모니터링에 매우 중요합니다.

감염 징후가 없는 상태에서 백혈구 증가증(20x10 ⁹ /l 이상)이 나타나는 것은 상당한 양의 혈액 손실이나 비장 파열(조기 징후)을 나타냅니다.

혈청 아밀라아제 활성의 증가(특정 검사 - 췌장 아밀라아제)는 췌장 손상이나 장 파열의 징후이고, 혈청 아미노트랜스퍼라아제 활성의 증가는 간 손상의 특징입니다.

기기 연구

• 조사 방사선 촬영. 주입 요법과 병행하여 복강과 흉부에 대한 조사 방사선 촬영을 시행합니다. 다음과 같은 징후가 관찰됩니다: 복강과 복막후 공간(특히 십이지장 근처)의 유리 가스, 횡격막 돔의 높은 위치, 요추 근육의 그림자 소실, 위 가스 기포의 변위, 장 루프의 위치 변화, 이물질. 하부 갈비뼈 골절의 경우 간, 비장, 신장 손상이 발생할 수 있습니다.
• CT. 방사선 불투과성 물질(정맥 또는 경구)을 사용하면 검사의 기능이 확장되고 복강 내 실질 장기와 중공 장기를 동시에 볼 수 있습니다. CT가 복막 세척술에 비해 어떤 이점을 제공하는지에 대한 의견 일치는 아직 없습니다. CT는 손상된 장기(출혈의 잠재적 원인)를 감지하는 반면, 복막 세척술은 복강 내 혈액을 감지합니다.
• 요로 X선 조영 검사. 요도 출혈, 직장수지 검사 시 전립선 위치 이상 또는 이동성, 혈뇨는 요로 또는 생식기 손상의 징후입니다. 요도 조영술은 요도 손상을 진단하는 데 사용됩니다. 방광의 복강내 및 복강외 파열은 폴리 카테터를 통해 방사선 불투과성 물질을 주입하는 방광 조영술을 통해 확인할 수 있습니다. 신장 손상 및 복막후 혈종은 혈뇨가 있고 혈역학적으로 안정된 모든 환자에게 시행되는 복부 CT를 통해 진단합니다. 복부 관통상이 있는 경우, 신장과 요관 상태를 평가하는 배설성 요로 조영술이 처방됩니다. 동반된 외상성 뇌손상(TBI)이 의심되는 경우, 두부 CT를 시행할 때까지 배설성 요로 조영술을 연기해야 합니다.
• 혈관조영술. 혈역학적으로 안정적인 환자를 대상으로 추가 손상(예: 흉부 및 복부 대동맥 손상)을 진단하기 위해 시행합니다.

다른 연구들

흡인물의 실험실 검사를 동반한 진단적 복막세척 흡인물 내 혈액은 복강 내 출혈의 징후이며, 동맥 저혈압의 원인일 수 있습니다. 세척액 내 적혈구 함량은 1ml당 100,000개로, 체액 1리터당 20ml의 혈액에 해당하며, 이는 복강 내 출혈을 시사합니다.

복막세척술에 비해 복부 내 출혈을 진단하는 데 초음파가 더 유용한 방법입니다.

직장지검사 중 항문에서 혈액이 방출되거나 장갑에 혈액이 남아 있는 경우 직장경검사를 실시하여 직장 손상을 진단합니다.

복부 외상이 의심되는 모든 환자는 비위관과 요도 카테터를 삽입해야 합니다(두개저 골절이 동반된 외상의 경우, 관은 입을 통해 삽입됩니다). 체액에 혈액이 섞여 있는 경우 상부 위장관 또는 요로 손상의 징후입니다.

둔상 복부 외상의 진단 및 치료 프로토콜(EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001)에 따르면,

A 레벨 I

• 양성 복막 세척 결과가 나온 모든 환자에게 진단적 개복술을 시행합니다.
• CT는 혈역학적으로 안정적이면서 신체 검진 소견이 불분명한 환자, 특히 복합 손상과 중추신경계 외상을 동반한 환자의 평가에 권장됩니다. 이러한 경우, CT 소견이 음성인 환자는 추적 관찰이 필요합니다.
• CT는 보존적 치료를 받고 있는 고립된 내부 장기 외상 환자에게 가장 적합한 진단 도구입니다.
• 혈역학적으로 안정적인 환자의 경우 진단적 복막 세척술과 CT가 추가적인 진단 방법입니다.

레벨 II에서

• 초음파는 혈복강을 배제하기 위한 초기 진단 도구로 처방됩니다. 초음파 결과가 음성이거나 확실하지 않은 경우, 진단적 복막 세척술과 CT가 추가 검사로 처방됩니다.
• 진단용 복막세척을 실시하는 경우, 임상적 결정은 혈액(10mL)의 존재 또는 흡인물의 현미경 검사에 근거해야 합니다.
• 혈역학적으로 안정적이고 복막 세척 결과가 양성인 환자의 경우, 특히 골반 골절이 있거나 비뇨생식기, 횡격막 또는 췌장에 손상이 의심되는 경우 다음 단계로 CT 검사를 실시해야 합니다.
• 불안정한 혈역학적 상태를 보이는 환자에게는 진단적 개복술이 처방되고, 안정적인 환자에게는 초음파가 사용됩니다. 초음파 검사에서 양성 반응을 보인 혈역학적으로 안정적인 환자는 CT 검사를 시행하며, 이는 추가적인 치료 전략을 선택하는 데 도움이 됩니다.
• 혈역학적으로 안정적인 환자에 대한 조사(진단적 복막 세척, CT, 반복 초음파)는 초기 초음파 결과에 따라 달라집니다.

C 레벨 III

• 뇌병증이 있는 환자, 신체 검사에서 얻은 의심스러운 데이터, 복합 외상 또는 혈뇨가 있는 환자에 대해 객관적인 진단 연구(초음파, 진단적 복막 세척, CT)를 실시합니다.
• "벨트" 부상 환자는 진단적 관찰과 철저한 신체 검사가 필요합니다. 복강 내 액체가 초음파 또는 CT로 검출되는 경우, 진단적 복막 세척술 또는 개복술 중 하나를 선택하여 추가 조치를 취합니다.
• 신장 손상이 의심되는 모든 환자에게 CT 검사를 실시합니다.
• 초음파 검사 결과가 음성이면, 복강 내 부상 위험이 높은 환자(예: 복잡한 사지 외상, 심각한 흉부 외상, 신경학적 징후가 음성인 경우)에게 CT 스캔을 시행해야 합니다.
• 내부 장기의 혈관조영술은 추가적인 부상(흉부 및/또는 복부 대동맥 손상)을 진단하기 위해 수행됩니다.

입원에 대한 지표

표재성 손상을 포함한 모든 복부 손상은 의료적 처치가 필요합니다. 치료가 늦어질수록 장애가 심해질 수 있습니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

성공적인 치료와 진단 전략을 위해서는 중환자실, 흉부 및 복부 수술과, 진단실(초음파, CT, 혈관수술, 내시경실) 팀의 공동 작업이 필요합니다.

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복부 외상의 치료

관통상 복부 외상(총알, 칼, 산탄총 탄환 등)은 개복술 및 복강 재수술의 적응증입니다. 쇼크나 복부 팽만감이 있는 경우 진단적 개복술을 즉시 시행합니다. 그 외의 경우에는 위에 나열된 검사를 먼저 시행하는 것이 좋습니다.

예상 보존적 치료는 복막 손상 가능성이 낮을 때 전복벽의 작은 상처에만 가능합니다. 복막 자극 증상(촉진 시 통증, 전복벽 근육 긴장)이 나타나고 장음이 사라지면 수술이 필요합니다. 가장 안전한 치료 방법은 국소 마취 하에 상처 재수술을 시행하는 것입니다. 관통상이 발견되면 전신 마취 하에 진단적 개복술을 시행합니다. 그러나 대부분의 경우, 전복벽 자상이더라도 복막 자극 증상이 없다면 관찰만으로도 충분할 수 있습니다.

둔상성 복부 외상에 대한 치료 전략은 임상 양상과 진단 검사 결과에 따라 달라집니다. 증상이 경미하고 복부 장기의 심각한 손상이 의심되는 경우, 환자는 입원하여 추적 관찰을 받고 복부 엑스레이 검사를 반복합니다. 정기적인 추적 검사는 같은 담당 의사가 시행해야 합니다.

폐쇄성 복부 외상의 경우 진단적 개복술의 적응증:

• 복부 전벽 근육의 지속적인 긴장 또는 촉진 시 통증
• 복부 검사에서 진단된 설명할 수 없는 증상
• 쇼크와 출혈의 징후,
• 복부 엑스레이와 실험실 데이터에서 나타난 병리학적 변화.

과다 출혈이 있는 골반 골절의 경우, 수액 요법이 효과적이지 않은 경우가 많습니다. 이 경우 공압식 충격 방지복을 사용합니다. 복부 외상이 의심되는 환자가 충격 방지복을 착용하고 입원하는 경우, 복강 내 공기를 제거하여 복막 세척이나 초음파 검사를 시행해야 합니다.

약물 치료

복부 외상 환자를 위한 치료의 주요 구성 요소:

• 진통제(모르핀, 펜타닐). 충분한 진통 효과를 위해(금기 사항이 없는 경우), 경막외 진통이 권장됩니다.
• 항불안제(벤조디아제핀, 할로페리돌)
• 항균제,
• 주입 및 수혈 치료.

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관통성 복부 상처가 있는 환자의 항균 요법에 대한 권장 사항(EAST 실무 관리 지침 작업 그룹)

A 레벨 I

이용 가능한 증거(1등급 및 2등급 데이터)에 따르면, 관통상이 있는 환자에게는 광범위 항균제(호기성 및 혐기성)를 이용한 수술 전 예방이 표준으로 권장됩니다.

내부 장기에 손상이 없으면 약물 투여를 중단합니다.

레벨 II에서

이용 가능한 증거(1종 및 2종 자료)에 따르면, 다양한 내부 장기 손상에 대한 항균제의 예방적 투여는 24시간 동안 권장됩니다.

C 레벨 III

출혈성 쇼크 환자의 감염 위험 감소를 위한 가이드라인을 개발하기에는 임상 연구가 부족합니다. 혈관 경련은 항생제의 정상적인 분포를 변화시켜 조직 내 침투를 감소시킵니다. 이 문제를 해결하기 위해 출혈이 멈출 때까지 항생제 용량을 2~3배 증량하는 것이 권장됩니다. 혈역학적으로 안정되면, 상처 오염 정도에 따라 일정 기간 동안 통성 혐기성 세균에 대한 활성이 높은 항균제를 처방합니다. 이를 위해 아미노글리코사이드계 항생제가 사용되는데, 중증 외상 환자에서 활성이 미흡하여 약동학 변화와 관련이 있습니다.

근육 이완제는 진정 치료 중 충분한 환기를 확보하기 위해 이완이 필요한 상황에서 사용됩니다(비탈분극성 근육 이완제가 약물 중에서 권장됩니다).

면역 예방. 복부 관통상이 있는 경우, 혈청 외에도 다가 면역글로불린을 사용하여 장기적인 치료 결과를 개선하는 것이 좋습니다.

다른 약물들은 증상 완화 치료에 사용됩니다. 많은 전통 약물의 사용은 연구에서 효과가 입증되지 않았다는 점에 유의해야 합니다.

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마취 지원

마취는 모든 마취학 규정에 따라 시행되며, 안전성과 효율성 기준을 보장합니다. 수술 중 아산화질소 투여는 장 팽창을 유발할 수 있으므로 삼가야 합니다.

수술 후 적절한 진통을 위해 손상 수준에 따라 필요한 위치에 경막외 카테터를 설치하는 것이 좋습니다.

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복부 외상의 수술적 치료

응급 진단 개복술

계획된 수술을 위해 환자를 준비할 때 필요한 조치 외에도 진단적 개복술 전에 다음 사항을 수행합니다.

• 비강위관과 영구 요도 카테터 설치,
• 항생제의 비경구 투여(위 또는 장 손상이 의심되는 경우, 심각한 쇼크, 광범위한 손상의 경우)
• 흉막강 배액(기흉 또는 혈흉의 징후가 있는 관통상처 및 폐쇄성 흉부 외상의 경우)
• 침습적 방식으로 혈역학을 모니터링하는 것을 포함하여 안정적인 혈관 접근을 보장합니다.

수술적 접근법은 중앙선 개복술입니다. 절개 부위가 길어야 복강 전체를 빠르게 검사할 수 있습니다.

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방법론

• 출혈 원인을 찾기 위해 복강을 빠르게 검사합니다.
• 일시적인 출혈 중단: 탐폰 시술 - 실질 장기가 손상된 경우, 클램프 시술 - 주요 동맥이 손상된 경우, 손가락 압박 - 큰 정맥이 손상된 경우.
• 기저세포암(BCC) 보충은 출혈이 일시적으로 멈춘 후에 시작됩니다. 이 과정이 없으면 수술을 계속할 수 없으며, 이로 인해 추가 출혈이 발생할 수 있습니다.
• 손상된 장 루프는 냅킨으로 감싸 복벽까지 꺼내 장 내용물로 인한 복강의 추가 감염을 예방합니다. 크거나 성장하는 복막후 혈종은 절개하여 원인을 파악하고 출혈을 멈춰야 합니다.
• 최종적인 출혈 정지: 혈관 봉합, 혈관 결찰, 상처 봉합, 간 절제, 신장 및 비장 절제 또는 제거. 극단적인 경우에는 출혈 부위를 tamponing하고 재개복술을 시행합니다.
• 상처 봉합이나 위와 장의 절제.
• 장 내용물로 오염된 경우, 복강을 많은 양의 등장성 염화나트륨 용액으로 세척합니다.
• 복강 검사(대망낭 개방 및 췌장 검사 포함)를 시행합니다. 출혈이나 부종이 발견되면 췌장 가동술 및 전체 검사를 시행합니다. 십이지장 후벽을 검사하기 위해서는 코처(Kocher)에 따른 가동술을 시행합니다.
• 손상된 장기, 봉합사 등을 모두 재검사하고, 복강의 배수구를 설치하고(필요한 경우), 복벽 상처를 층층이 봉합합니다.
• 복강이 장 내용물로 오염된 경우 피부와 피하 조직은 봉합하지 않습니다.

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복부 외상의 예후

전 세계 데이터에 따르면, 예후 수준은 TRISS 척도의 점수로 간주됩니다. 이 경우 관통상과 폐쇄상 손상의 예후는 별도로 고려됩니다.

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