조용한 진행은 다발성 경화증에 대한 이해에서 "급진적 단절"을 의미합니다.

재발과 무관한 장애 진행(PIRA)은 때때로 "침묵 진행"이라고도 불리며, 다발성 경화증(MS)에 대한 현대적 관점 에서 핵심적인 통합 개념이 되었습니다.

캘리포니아 대학교 샌프란시스코(UCSF)의 브루스 크리(Bruce Cree, MD, PhD, MAS) 박사는 "초기 재발-완화 형 다발성경화증 (RRMS)에서 사전 재발 없이도 질병이 진행될 수 있다는 관찰 결과가 여러 코호트 연구에서 확인되었으며, 재발 환자에서 질병 진행의 가장 흔한 원인으로 인식되고 있습니다."라고 말했습니다. "이러한 관찰 결과는 MS에 대한 우리의 이해에 근본적인 변화를 의미합니다."

조용한 진행

2019년 크리와 동료들은 UCSF EPIC 전향적 코호트 의 데이터를 바탕으로 MS에서 염증 활동과 관련 없는 장애의 축적을 설명하기 위해 "침묵 진행"이라는 용어를 제안했습니다.

연구팀은 재발성 MS 환자를 대상으로 장기 추적 조사를 실시한 결과, 재발은 1년 동안 장애가 일시적으로 증가하는 것과 관련이 있었지만(P=0.012) 장애가 확실히 진행되는 것과는 관련이 없는 것으로 나타났다(P=0.551).

게다가 장애가 점진적으로 진행되는 환자의 경우 뇌의 상대적 용적이 안정적으로 유지되는 환자에 비해 더 빨리 감소했습니다.

연구진은 다발성 경화증 치료가 임상 발작에 대해 높은 효능을 보임에 따라 국소 질환의 요소가 억제된 경우에도 장기적인 결과를 평가할 수 있게 되었다고 밝혔습니다. 이는 사고방식의 근본적인 변화를 가져올 수 있는 계기가 되었습니다.

크리 박사는 "이전에는 질병 초기 단계에서 장애가 악화되는 것은 재발 때문이라고 생각했고, 나중에 장애가 상당히 누적된 후에야 그 증상이 숨겨진다고 생각했습니다."라고 말했습니다.

"이 두 단계 모델은 틀렸습니다."라고 그는 강조했습니다. "우리가 이차 진행성 다발성 경화증이라고 부르는 것은 매우 효과적인 항염증제가 재발 활동을 억제할 때 발생하는 과정과 매우 유사할 가능성이 높습니다."

"즉, 2차 진행성 MS는 2차적이지 않습니다. 장애의 진행성 악화는 재발 활동과 병행하여 발생하며 질병 초기 단계에서 발견할 수 있습니다."라고 크리 박사는 말했습니다.

PIRA의 정의

2023년, 스위스 바젤 대학의 루트비히 카포스 박사가 이끄는 연구진은 PIRA 관련 문헌에 대한 체계적인 검토를 바탕으로 일반적으로 사용되는 PIRA에 대한 조화로운 정의를 제안했습니다.

"PIRA에 대한 첫 번째 설명에 이어 이 새로운 현상을 더 잘 이해하기 위해 다양한 환자 그룹을 대상으로 한 수많은 연구가 이어졌습니다."라고 바젤 대학의 공동 저자인 야니스 뮐러 박사가 말했습니다.

"하지만 PIRA에 대한 통일된 정의가 없어 연구를 비교하고 해석하는 데 어려움이 있었습니다."라고 그는 덧붙였다. "저희는 이 현상에 대한 현재 지식을 요약하고 PIRA를 식별하기 위한 통일된 진단 기준을 제시하고자 했습니다."

Kappos와 동료들은 48건의 연구에 대한 문헌 고찰을 바탕으로 기준을 설정했습니다. 연구진은 재발-완화형 다발성 경화증(PIRA)이 매년 재발-완화형 다발성 경화증(RRMS) 환자의 약 5%에서 발생하는 것으로 추정했으며, 이는 재발-완화형 다발성 경화증(RRMS) 누적 장애의 50% 이상을 차지한다고 밝혔습니다. 재발 관련 장애와는 달리, PIRA의 비율은 연령과 유병 기간에 따라 증가했습니다.

이 연구는 크리와 다른 연구자들의 이전 연구 결과를 확인했습니다. 뮬러는 "PIRA는 다발성 경화증 초기 단계의 장애 증가의 상당 부분을 차지합니다."라고 말했습니다.

"이는 다발성 경화증을 재발-완화형과 진행형으로 나누는 기존 구분에 도전하며, 두 가지 기전이 모든 환자와 모든 단계에서 존재하며, 질병의 염증성 측면과 신경퇴행성 측면이 서로 겹친다는 견해를 뒷받침합니다."라고 그는 덧붙였다. 그는 이러한 현상을 인지하는 것이 표적 맞춤형 치료법 개발에 도움이 될 수 있다고 덧붙였다.

PIRA 진단을 위한 권장 사항

Kappos 등은 상지 기능(예: 9홀 테스트), 보행 속도(25피트 테스트), 인지 테스트(기호-숫자 테스트로 측정한 정보 처리 속도)를 포함하는 복합 측정법을 사용할 것을 권장했습니다.

기타 권장사항에는 12개월을 넘지 않는 간격으로 예정된 표준화된 임상 평가가 포함된 데이터 세트를 사용하고, 새롭거나 확대된 T2 병변 또는 가돌리늄 증강 병변을 임상적 사건과 시간적으로 관련된 급성 활동의 징후로 해석하는 것이 포함되었습니다. 단, 영상을 90일 이내에 획득해야 합니다.

Kappos와 동료들은 재발-완화형 MS와 진행형 MS 모두에서 PIRA를 정의하거나 진단하기 위한 기준에는 임상적 사건에 따라 업데이트된 기준 참조 값, 연구자가 확인한 재발과 구별되는 경우에만 PIRA로 인한 악화로 분류, 초기 악화 후 6~12개월이 지나 장애가 악화되었다는 입증 가능한 확인, 12~24개월 동안 지속적인 PIRA가 필요하다는 요구 사항이 포함되어야 한다고 덧붙였습니다.

결론

"침묵 진행"이라는 용어가 도입된 이후 PIRA는 다양한 관점에서 연구되어 왔습니다. 한 연구에서는 첫 탈수초화 발생 직후 PIRA가 발생한 다발성 경화증(MS) 환자들이 장기 장애 예후가 좋지 않을 가능성이 더 높다는 것을 발견했습니다. 또 다른 연구에서는 소아 발병 다발성 경화증 환자들이 비교적 어린 나이에 PIRA가 발생했다고 보고했습니다. 연구자들은 또한 척수 위축과 마찬가지로 혈청 아교세포 섬유성 산성 단백질(GFAP)이 PIRA의 예후 바이오마커일 수 있다고 제안했습니다.

크리는 PIRA를 이해하는 데는 심오한 의미가 있다고 말했습니다.

"재발성 다발성 경화증에서 PIRA 발병을 효과적으로 예방할 수 있는 약물이 있다면, 이 약물을 사용하면 이차 진행성 다발성 경화증이라고 불리는 질환의 발병도 예방할 수 있을 것입니다."라고 그는 말했습니다. "PIRA를 1차 평가변수로 삼는 임상 시험은 아직 성공적으로 수행되지 않았지만, 치료 효능 평가의 새로운 지평을 제시합니다."