욕창

욕창(욕창)은 피부의 압박, 마찰 또는 변위로 인해 또는 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 감각이 저하된 환자(보통 움직이지 않는 상태)에게 발생하는 연조직의 만성 궤양입니다.

ICD-10 코드

L89. 욕창

역학

입원 환자의 욕창 발생률은 2.7%에서 29%이며, 척수 손상 환자의 경우 40~60%에 달합니다. 영국의 보건 및 예방 의료 환경에서는 욕창이 환자의 15~20%에서 발생합니다. 특별히 훈련된 간호사가 제공하는 양질의 치료를 통해 이러한 합병증 발생률을 8%까지 줄일 수 있습니다.

욕창 환자 치료는 심각한 의학적, 사회적 문제입니다. 욕창이 악화됨에 따라 환자의 입원 기간이 길어지고, 추가적인 드레싱과 약물, 수술 도구 및 장비가 필요합니다. 경우에 따라 욕창 수술이 필요하기도 합니다. 미국에서 환자 1인당 욕창 치료 비용은 5,000달러에서 40,000달러로 추산됩니다. 영국에서는 욕창 환자 치료 비용이 2억 파운드로 추산되며, 매년 11%씩 증가하고 있습니다.

욕창 치료와 관련된 경제적 비용 외에도, 환자가 겪는 심각한 신체적, 정신적 고통이라는 무형의 비용도 고려해야 합니다. 욕창 발생은 종종 심한 통증 증후군, 우울증, 감염성 합병증(농양, 화농성 관절염, 골수염, 패혈증)을 동반합니다. 욕창 발생은 항상 높은 사망률을 동반합니다. 따라서 다양한 자료에 따르면, 욕창으로 요양원에 입원하는 환자의 사망률은 21%에서 88%에 이릅니다.

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욕창은 왜 생기나요?

욕창은 장기간 고정되어 있던 환자, 부상 후 강제적인 자세를 취하고 있는 환자, 종양학적 및 신경학적 병리학적 소견이 있는 환자, 심각한 기저 질환이 있는 노인, 중환자실에서 장기간 치료를 받은 환자에게서 가장 흔히 발견됩니다.

욕창 발생의 주요 요인은 압력, 변위, 마찰력, 높은 습도입니다. 위험 요인으로는 환자의 운동 활동 제한, 영양실조 또는 비만, 요실금 및 변실금, 간호상의 결함, 당뇨병, 마비, 암과 같은 동반 질환 등이 있습니다. 주요 위험 요인은 남성과 환자의 연령입니다. 70세 이상 환자의 경우 욕창 발생 위험이 급격히 증가합니다. 사회적 요인 중 서비스 인력 부족을 주목할 필요가 있습니다.

욕창은 신체가 뼈와 뼈 돌출부에 직접 인접한 연조직을 압박하여 약화된 환자에게 발생하는 조직 괴사 부위입니다. 지속적인 압력에 장시간 노출되면 국소 조직 허혈이 발생합니다. 70mmHg의 압력을 조직에 2시간 이상 지속적으로 가하면 조직에 비가역적인 변화가 발생한다는 것이 실험적 및 임상적으로 입증되었습니다. 그러나 더 강한 압력에 주기적으로 노출되면 조직 손상은 최소화됩니다.

압력과 변위력의 복합적인 영향으로 혈류 장애가 발생하고, 비가역적인 조직 허혈과 그에 따른 괴사가 발생합니다. 근육 조직은 허혈에 가장 민감합니다. 병리학적 변화는 뼈 돌출부 위쪽 근육에서 먼저 발생하고, 그 후에야 피부로 퍼집니다. 감염이 추가되면 허혈성 조직 손상의 심각성이 악화되고 괴사 부위가 빠르게 진행됩니다. 이로 인한 피부 궤양은 대부분의 경우 빙산의 일각에 불과하며, 모든 괴사의 70%는 피부 아래에 위치합니다.

압박성 궤양 발생 위험 요인

욕창 예방의 주요 단계 중 하나는 고위험군 환자를 파악하는 것입니다. 욕창 위험 요인은 가역적이거나 비가역적일 수 있으며, 내적 및 외적 요인이 있습니다. 내적 가역적 위험 요인에는 탈진, 운동 제한, 빈혈, 영양 부족, 아스코르브산 섭취 부족, 탈수, 저혈압, 요실금 및 변실금, 신경계 질환, 말초 혈액 순환 장애, 피부 얇음, 불안, 혼란, 혼수 등이 있습니다. 외적 가역적 위험 요인에는 위생 불량, 침대와 속옷 주름, 침대 난간, 환자 구속 장치 사용, 척추, 골반뼈, 복부 장기 손상, 척수 손상, 세포 증식 억제제 및 글루코코르티코이드 호르몬 사용, 침대에서 환자를 옮기는 부적절한 방법 등이 있습니다. 욕창 발생의 외적 위험 요인에는 2시간 이상 소요되는 대규모 수술도 포함됩니다.

다양한 척도가 욕창 발생 위험을 평가하는 데 상당한 도움을 줍니다. 가장 널리 사용되는 척도는 J. Waterlow 척도입니다. 거동이 불편한 환자의 경우, 초기 검사 시 9점 미만이었더라도 욕창 발생 위험을 매일 평가합니다. 욕창 발생 위험이 높아지면 즉시 욕창 방지 조치를 시작합니다.

J. Waterlow 척도의 점수를 합산합니다. 위험도는 다음 최종 값에 따라 결정됩니다.

• 위험 없음 - 1~9점
• 위험이 있습니다 - 10-14점
• 고위험 - 15-19점
• 매우 높은 위험 - 20점 이상.

욕창의 증상

욕창의 위치는 매우 다양할 수 있습니다. 욕창 위치 발견 빈도는 진료과 또는 진료과에 따라 다릅니다. 다학제 병원에서는 대다수의 환자가 천골 부위에 욕창을 겪습니다. 대전자부, 발꿈치, 좌골 결절 부위가 욕창의 영향을 받는 경우가 매우 흔합니다. 드물게는 견갑골, 흉부 측면, 척추의 골 돌출부, 무릎 관절의 신근면, 그리고 머리 뒤쪽에 욕창이 발생하기도 합니다. 20~25%의 환자에서 다발성 욕창이 발생합니다.

욕창 발생 초기에는 국소적인 창백함, 청색증, 피부 부종이 나타납니다. 환자는 감각 저하와 가벼운 통증을 호소합니다. 이후 표피가 벗겨지면서 탁하고 장액성 출혈성 삼출물로 가득 찬 물집이 형성되고, 피부와 그 아래 조직의 괴사가 발생합니다. 감염은 괴사 조직 손상의 심각성을 악화시킵니다.

임상적으로 욕창은 건성 또는 습성 괴사(욕창)로 발생합니다. 욕창이 건성 괴사로 발생하면 상처는 치밀한 괴사성 딱지처럼 보이며, 생존 불가능한 조직의 경계선이 다소 뚜렷합니다. 약한 통증 증후군과 경미한 중독으로 인해 환자의 전반적인 상태는 크게 악화되지 않습니다. 욕창이 습성 괴사로 발생하면 더 심각한 임상 양상이 관찰됩니다. 심부 비가역적 조직 허혈 영역은 명확한 경계가 없으며 빠르게 진행되어 피하 조직뿐만 아니라 근막, 근육, 뼈 구조까지 퍼집니다. 주변 조직은 부종, 충혈 또는 청색증을 보이며 촉진 시 심한 통증을 유발합니다. 괴사 부위 아래에서 악취가 나는 화농성 회색 분비물이 나옵니다. 심한 중독 증상으로 체온이 38~39°C 이상으로 상승하고 오한, 빈맥, 호흡 곤란, 저혈압이 동반됩니다. 환자는 졸음, 무기력함, 식욕 부진, 섬망을 호소합니다. 혈액 검사 결과 백혈구 증가, 적혈구침강속도(ESR) 상승, 진행성 저단백혈증, 빈혈이 관찰됩니다.

분류

압박성 궤양에는 여러 분류가 있지만 현재 가장 널리 사용되는 분류는 1992년 미국 보건정책연구원(Agency for Health Care Policy and Research, USA)에서 채택한 분류입니다. 이 분류는 압박성 궤양 발생 부위의 국소적 변화의 역학을 가장 명확하게 반영합니다.

• 1등급 - 피부의 건강한 부위로 퍼지지 않는 홍반, 궤양이 생기기 전에 손상이 발생함
• 2등급 - 표피 또는 진피 손상과 관련된 피부 두께의 부분적 감소; 찰과상, 물집 또는 얕은 분화구 형태의 표재성 궤양;
• 3등급 - 근막보다 깊지 않지만, 피부 아래에 위치한 조직이 손상되거나 괴사되어 피부 두께가 완전히 손실된 경우
• 4등급 - 피부 두께가 완전히 손실되고 근육, 뼈 및 기타 지지 구조(힘줄, 인대, 관절낭)가 괴사되거나 파괴됩니다.

크기에 따른 욕창 분류:

• 누공 형태 - 크고 깊은 공동이 있는 작은 피부 결손; 종종 밑에 있는 뼈의 골수염을 동반함;
• 작은 욕창 - 직경이 5cm 미만
• 중간 크기의 욕창 - 직경 5~10cm
• 큰 욕창 - 직경 10~15cm
• 거대한 욕창 - 직경이 15cm 이상.

욕창은 발생 기전에 따라 외인성, 내인성, 혼합성으로 분류됩니다. 외인성 욕창은 조직 허혈 및 괴사를 유발하는 외부 기계적 요인에 장기간 집중적으로 노출되어 발생합니다(예: 석고 모형에 의한 조직 압박으로 인한 욕창 또는 장기간 부동 상태였던 환자의 천골 욕창). 욕창을 유발한 원인을 제거하면 일반적으로 회복 과정의 발달과 치유가 촉진됩니다. 내인성 욕창은 중추 및 말초 신경계 질환 및 손상(예: 척수 손상 및 뇌졸중 환자)으로 인한 조직의 신경 영양성 변화와 함께 신체의 필수 기능 장애로 인해 발생합니다. 이러한 욕창은 신체 전반의 상태와 조직 영양 상태가 개선되면 치유될 수 있습니다. 혼합형 욕창은 심각한 질병인 소화성 악액질로 인해 약해지고 지친 환자에게 발생합니다. 장기간의 조직 압박으로 인해 신체 위치를 독립적으로 바꿀 수 없게 되면 뼈가 튀어나온 부위의 피부에 허혈성 손상이 생기고 욕창이 형성됩니다.

외부 욕창과 내부 욕창도 구분됩니다. 외부 욕창은 피부 부위에 발생합니다. 내부 욕창은 이물질(배액관, 카테터, 보형물, 스텐트)과 내부 형성물(담석)에 의해 장기간 압박받는 점막의 다양한 부위에 발생합니다. 내부 욕창은 장기 벽의 천공으로 이어져 내부 누공, 복막염, 가래 및 기타 합병증을 유발할 수 있습니다.

욕창 합병증은 환자의 상태를 악화시키고 질병의 예후를 악화시키며, 대부분의 경우 환자의 생명에 실질적인 위협을 가하여 환자 사망의 주요 원인 중 하나가 됩니다. 이러한 합병증에는 다음이 포함됩니다.

• 하부 뼈의 접촉성 골수염
• 화농성 관절염 및 건염
• 침식성 출혈
• 강한 악의;
• 봉소염;
• 부패.

골수염은 욕창 환자의 약 20%에서 발생합니다. 가장 흔하게 영향을 받는 부위는 천골, 미골, 좌골 결절, 종골, 후두골입니다. 가장 심각한 골관절 파괴 변화는 대전자 부위의 욕창 환자에서 발생합니다. 대전자 부위의 골수염이 발생하며, 더 심한 경우에는 화농성 고관절염, 대퇴골두 및 골반골의 골수염이 발생합니다. 진단은 뼈의 육안 검사를 통해 이루어지며, 골은 둔탁한 외관을 띠고 회색을 띠며 골막이 없고 화농성 삼출물로 가득 차 있으며, 접촉 시 약해지고 출혈이 거의 없습니다. 진단에 어려움이 있는 경우, X선 검사, 누공 조영술, CT 및 MRI를 시행합니다. 골수염의 후기 단계에서는 광범위한 골 병변과 격리가 관찰되어 X선 소견이 명확하다는 점에 유의해야 합니다.

가래는 욕창의 가장 심각한 합병증입니다. 욕창 환자의 10%에서 발생하며, 응급 입원의 주요 원인입니다. 가래는 주로 습성 괴사로 발생하는 욕창의 진행 과정을 복잡하게 만듭니다. 이 경우 환자 상태가 심각하게 악화되고, 전신 염증 반응의 증상, 통증 증후군이 진행되며, 장기 기능 장애 징후가 나타납니다. 국소적인 변화는 부정적인 역학을 보입니다. 국소 주변 염증 변화가 크게 증가합니다. 충혈, 부종 및 조직 침윤이 상당한 부위에 걸쳐 나타납니다. 욕창 주변과 그 주변 피부 모두에 청색증 반점과 물집이 나타납니다. 고름이 많이 축적되면 변동을 확인할 수 있으며, 감염의 혐기성 특성으로 인해 조직 비명 소리가 나타납니다. 가래는 일반적으로 습성 욕창이 발생하는 동안 수술적 치료가 지연된 결과로 발생합니다. 화농성 괴사 과정은 연조직의 깊은 층에서 시작하여 빠르게 진행되며 괴사성 피부세포염, 근막염 및 근육괴사가 발생하는 심각한 조직 파괴 변화를 동반합니다. 가래의 모든 사례 중 80% 이상에서 천골 욕창이 있는 환자에게 발생합니다. 화농성 과정은 엉덩이와 요추 부위, 회음부 및 허벅지 뒤쪽으로 퍼질 수 있습니다. 대부분의 경우 화농성 괴사 과정은 다가 미생물총에 의해 발생합니다. 주요 역할은 Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriaceae 속의 박테리아, Pseudomonas aeruginosa, 혐기성 클로스트리디움 및 비클로스트리디움 감염으로 구성된 미생물 연합입니다. 지치고 약해진 노인과 치매 환자의 경우, 욕창을 배경으로 가래가 섞여 나올 경우 사망률은 70%가 넘습니다.

패혈증은 약 70%의 환자에서 심부 욕창(3~4도)의 어느 한 단계에서 발생합니다. 24%에서는 균혈증을 동반하며, 50% 이상의 사례에서 다발성 균혈증이 발생합니다. 욕창과 관련된 지속적인 균혈증 환자군에서는 생존 예후가 매우 불량하며, 사망률은 최소 50~75%에 이릅니다.

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욕창의 예후는 어떻습니까?

욕창의 예후와 치료 결과는 욕창 발생의 원인 질환과 밀접한 관련이 있습니다. 심각한 신체 질환이나 정신 질환을 앓고 있는 침상 환자의 경우, 욕창 발생은 삶의 질을 저하시키는 신호가 될 수 있습니다. 인공호흡기를 사용하는 중환자의 경우, 욕창 발생은 다발성 장기 부전으로 진행되는 기저 질환의 악화된 경과를 잘 반영하며, 예후가 좋지 않은 신호로 작용합니다.

외인성 욕창의 경우, 조직 압박을 중단하고 적절한 치료를 시행하면 비교적 빠르게 궤양을 치료할 수 있으므로 궤양 폐쇄의 예후는 일반적으로 양호합니다. 내인성 및 혼합형 욕창의 경우, 기저 질환으로 인해 환자의 상태가 심각하게 악화되기 때문에 예후는 일반적으로 심각합니다. 침습적 감염이 발생하면 양호한 치료 결과를 얻을 가능성이 낮아집니다. 욕창의 자연 치유는 드물며, 자연 치유 또는 수술적 폐쇄의 경우, 욕창 발생 위험 요소가 남아 있기 때문에 궤양이 재발하거나 새로운 궤양이 발생할 위험이 높습니다.