폐색전증(TELA)

폐색전증(PE)은 다른 부위, 대개 다리나 골반의 큰 정맥에서 형성되는 혈전에 의해 하나 이상의 폐동맥이 막히는 현상입니다.

위험 요인에는 정맥 환류를 저해하고 내피 손상 또는 기능 장애를 유발하는 질환이 포함되며, 특히 고응고 상태인 환자에게서 그렇습니다. 폐색전증(PE)의 증상으로는 호흡곤란, 흉막염을 동반한 흉통, 기침, 그리고 심한 경우 실신이나 심폐 및 호흡 정지가 있습니다. 소견은 모호하며 빈호흡, 빈맥, 저혈압, 제2심음의 폐 성분 증가 등이 포함될 수 있습니다. 진단은 인공호흡/관류 스캔, CT 혈관조영술 또는 폐동맥조영술을 통해 이루어집니다. 폐색전증(PE) 치료에는 항응고제, 혈전용해제, 그리고 경우에 따라 혈전 제거 수술이 포함됩니다.

폐색전증(PE)은 약 65만 명에게 발생하며, 매년 최대 20만 명이 사망합니다. 이는 연간 전체 병원 사망의 약 15%를 차지합니다. 소아의 폐색전증(PE) 발생률은 입원 환자 1만 명당 약 5명입니다.

폐색전증의 원인

거의 모든 폐색전증은 하지 또는 골반 정맥의 혈전증(심부정맥혈전증[DVT])으로 인해 발생합니다. 두 혈관계 모두에서 혈전이 발생하더라도 증상이 없을 수 있습니다. 혈전색전증은 상지 정맥이나 우심방에서도 발생할 수 있습니다. 심부정맥혈전증과 폐색전증(PE)의 위험 요인은 소아와 성인에서 동일하며, 특히 기저 고응고 상태를 가진 환자에게서 정맥 환류를 방해하거나 내피 손상 또는 기능 장애를 유발하는 질환이 포함됩니다. 침상 안정과 몇 시간 동안이라도 보행 제한은 흔한 유발 요인입니다.

심부정맥 혈전증이 발생하면 혈전이 떨어져 나와 정맥계를 따라 우심방으로 이동한 후 폐동맥에 머물러 하나 이상의 혈관을 부분적으로 또는 완전히 막을 수 있습니다. 색전증의 결과는 색전의 크기와 개수, 폐의 반응, 그리고 환자의 체내 혈전 용해 시스템의 혈전 용해 능력에 따라 달라집니다.

작은 색전은 급성 생리학적 영향을 미치지 않을 수 있으며, 많은 색전은 즉시 용해되기 시작하여 몇 시간에서 며칠 내에 해소됩니다. 큰 색전은 반사적으로 환기량 증가(빈호흡), 환기/관류(V/Q) 불일치 및 단락으로 인한 저산소증, 폐포 저탄산혈증 및 표면활성제 결함으로 인한 무기폐, 그리고 기계적 폐색 및 혈관 수축으로 인한 폐혈관 저항 증가를 유발할 수 있습니다. 내인성 용해는 상당한 크기의 색전이라도 치료 없이 대부분의 색전을 해소하며, 생리학적 반응은 몇 시간에서 며칠 내에 완화됩니다. 일부 색전은 용해에 저항하여 조직화되고 지속될 수 있습니다. 때때로 만성 잔류 폐색은 폐고혈압(만성 혈전색전성 폐고혈압)을 유발하며, 이는 수년에 걸쳐 발생하여 만성 우심실 부전으로 이어질 수 있습니다. 큰 색전증이 주요 동맥을 막거나 여러 개의 작은 색전증이 말단 동맥의 50% 이상을 막으면 우심실 압력이 상승하여 급성 우심실 부전, 쇼크를 동반한 부전(대량 폐색전증(PE)) 또는 심한 경우 급사를 초래합니다. 사망 위험은 우심실 압력 상승의 정도와 빈도, 그리고 환자의 이전 심폐 상태에 따라 달라집니다. 기존 심장 질환이 있는 환자에서는 높은 압력이 더 흔합니다. 건강한 환자는 폐혈관의 50% 이상을 막는 폐색전증에서도 생존할 수 있습니다.

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심부정맥혈전증 및 폐색전증(PE)의 위험 요인

• 연령 > 60세
• 심방세동
• 담배 흡연(수동흡연 포함)
• 에스트로겐 수용체 조절제(랄록시펜, 타목시펜)
• 사지 부상
• 심부전
• 과응고 상태
• 항인지질항체증후군
• 항트롬빈 III 결핍증
• 인자 V 라이덴 돌연변이(활성화 단백질 C 저항성)
• 헤파린 유도 혈소판 감소증 및 혈전증
• 섬유소 용해의 유전적 결함
• 고호모시스테인혈증
• VIII 인자의 증가
• XI 인자의 증가
• 폰 빌레브란트 인자 증가
• 발작성 야간혈색소뇨증
• 단백질 C 결핍
• 단백질 S 결핍
• 프로트롬빈 GA의 유전적 결함
• 조직인자 경로 억제제
• 고정화
• 정맥 카테터 삽입
• 악성 신생물
• 골수증식성 질환(과점도)
• 신증후군
• 비만
• 경구 피임약/에스트로겐 대체 요법
• 임신과 산후 기간
• 이전 정맥 혈전색전증
• 낫적혈구빈혈
• 지난 3개월 동안의 수술

폐색전증(PE) 진단을 받은 환자의 10% 미만에서 폐경색이 발생합니다. 이처럼 낮은 비율은 폐에 이중 혈액 공급(기관지와 폐)이 이루어지기 때문입니다. 폐경색은 일반적으로 방사선학적 침윤, 흉통, 발열, 그리고 경우에 따라 객혈을 특징으로 합니다.

비혈전성 폐색전증(PE)

다양한 비전혈성 원인으로 인해 발생하는 폐색전증(PE)은 혈전성 폐색전증(PE)과 다른 임상 증후군을 유발합니다.

공기색전증은 다량의 공기가 체정맥이나 우심장에 주입되어 폐동맥계로 이동할 때 발생합니다. 원인으로는 수술, 둔상 또는 기압손상(예: 인공호흡 중), 결함이 있거나 뚜껑이 없는 정맥 카테터 사용, 수중 잠수 후 급격한 감압 등이 있습니다. 폐 순환계 내 미세기포 형성은 내피 손상, 저산소증, 그리고 미만성 침윤을 유발할 수 있습니다. 다량의 공기색전증은 폐 유출로 폐쇄를 유발할 수 있으며, 이는 빠르게 치명적일 수 있습니다.

지방 색전증은 지방이나 골수 입자가 체정맥 순환계로 유입된 후 폐동맥으로 유입되어 발생합니다. 원인으로는 장골 골절, 정형외과적 시술, 겸상 적혈구 위기 환자의 모세혈관 폐색 또는 골수 괴사, 그리고 드물게는 천연 또는 비경구 혈청 지질의 독성 변화가 있습니다. 지방 색전증은 급성 호흡곤란 증후군과 유사한 폐 증후군을 유발하며, 급속도로 발생하는 중증 저산소증을 동반하고, 종종 신경학적 변화와 점상 발진을 동반합니다.

양수색전증은 분만 중 또는 분만 후 양수가 모체의 정맥 순환계로 유입되어 폐동맥계로 들어가는 드문 증후군입니다. 이 증후군은 산전 자궁 조작 시 발생할 수 있습니다. 환자는 아나필락시스로 인한 심장 쇼크 및 호흡 곤란, 급성 중증 폐동맥 고혈압을 유발하는 혈관 수축, 그리고 직접적인 폐모세혈관 손상을 보일 수 있습니다.

패혈성 색전증은 감염된 물질이 폐로 유입될 때 발생합니다. 원인으로는 약물 사용, 우측 감염성 심내막염, 패혈성 혈전정맥염 등이 있습니다. 패혈성 색전증은 폐렴이나 패혈증의 증상과 징후를 유발하며, 흉부 방사선 촬영에서 국소 침윤물이 발견되어 주변부로 확대되어 농양을 형성하는 것으로 초기 진단됩니다.

이물질 색전증은 폐동맥계에 입자가 유입되어 발생하는데, 이는 대개 헤로인 중독자가 활석과 같은 무기물을 정맥으로 투여하거나 정신 질환이 있는 환자가 수은을 투여할 때 발생합니다.

종양 색전증은 악성 종양(주로 선암)의 드문 합병증으로, 종양 세포가 정맥 및 폐 동맥계로 침투하여 증식하고 혈류를 방해합니다. 환자는 일반적으로 호흡곤란, 흉막염성 흉통, 그리고 폐심증의 징후를 보이며, 이러한 증상은 수 주에서 수 개월에 걸쳐 나타납니다. 미세 결절성 또는 미만성 폐 침윤물이 있는 경우 진단이 의심되며, 생검이나 흡인액의 세포학적 검사 및 폐 모세혈관 혈액의 조직학적 검사를 통해 확진할 수 있습니다.

전신성 가스 색전증은 높은 기도압으로 기계 환기를 하는 동안 기압손상이 발생하여 폐 실질에서 폐정맥으로 공기가 누출된 후 전신 동맥으로 유입되는 드문 증후군입니다. 가스 색전증은 중추신경계 병변(뇌졸중 포함), 심장 손상, 그리고 어깨나 흉벽 앞쪽에 망상반(livedo reticularis)을 유발합니다. 기압손상이 있는 상태에서 다른 혈관 질환을 배제하는 것을 기준으로 진단합니다.

폐색전증의 증상

대부분의 폐색전증은 크기가 작고 생리학적으로 경미하며 무증상입니다. 폐색전증(PE)이 발생하더라도 증상은 비특이적이며 폐혈관 폐색의 정도와 기존 심폐 기능에 따라 빈도와 강도가 다양합니다.

큰 색전증은 급성 호흡곤란과 흉막염 흉통을 유발하며, 드물게는 기침 및/또는 객혈을 유발합니다. 대규모 폐색전증(PE)은 저혈압, 빈맥, 실신 또는 심정지를 유발합니다.

폐색전증(PE)의 가장 흔한 증상은 빈맥과 빈호흡입니다. 드물게 저혈압, 폐 성분(P) 증가로 인한 큰 제2심음(S2), 그리고/또는 수포음과 천명음이 나타날 수 있습니다. 우심실 부전이 있는 경우, 내경정맥 확장과 우심실 팽만감이 눈에 띄게 나타날 수 있으며, 삼첨판 역류를 동반하거나 동반하지 않는 우심실 갤럽 리듬(제3심음 및 제4심음[S3 및 S4])이 나타날 수 있습니다. 발열이 있을 수 있으며, 심부정맥혈전증과 폐색전증(PE)은 발열의 원인으로 종종 배제됩니다.

만성 혈전색전성 폐고혈압은 운동 시 호흡곤란, 피로, 말초 부종 등 우심부전의 증상과 징후를 유발하며, 이러한 증상은 수개월에서 수년에 걸쳐 나타납니다.

폐색전증 진단

증상과 징후가 비특이적이고 진단 검사가 불완전하거나 침습적이기 때문에 진단이 모호합니다.진단은 심장 허혈, 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 악화, 기흉, 폐렴 , 패혈증, 급성 흉부 증후군(겸상 적혈구 빈혈 환자), 과호흡을 동반한 급성 불안을 포함하여 유사한 증상을 보이는 많은 질환의 감별 진단에 폐색전증(PE)을 포함하는 것으로 시작됩니다.초기 검사에는 맥박 산소 측정, 심전도, 흉부 방사선 촬영이 포함되어야 합니다.흉부 방사선 촬영은 대개 비특이적이지만 무기폐, 국소 침윤, 높은 위치의 횡격막 및/또는 흉막 삼출액이 나타날 수 있습니다.전형적인 소견으로는 혈관 성분의 국소적 소실(웨스터마크 징후), 주변 삼각형 침윤(햄튼 삼각형), 우하행 폐동맥의 확장(팔 징후)이 있지만, 이는 의심스럽지만 민감하지 않은 징후입니다.

맥박 산소 측정법은 산소 공급을 빠르게 평가하는 방법입니다. 폐색전증(PE)의 징후 중 하나는 저산소증이지만, 다른 심각한 이상 징후도 조사해야 합니다.

심전도(ECG)는 빈맥과 다양한 ST-T 변화를 가장 흔하게 나타내며, 이는 폐색전증(PE)에 비특이적입니다. SQT 징후 또는 새로운 우각 분지 차단은 우심실 압력의 급격한 증가가 우심실 전도에 미치는 영향을 나타낼 수 있습니다. 이러한 징후는 특이적이지만 민감하지 않아 환자의 약 5%에서만 나타납니다. 우축 편위와 폐동맥판(P pulmonale)이 나타날 수 있습니다. 1~4번 리드에서 T파 역전도 관찰됩니다.

폐색전증(PE)의 임상적 가능성은 심전도(ECG)와 흉부 방사선 촬영 결과를 병력 및 신체 검진 결과와 연관시켜 추정할 수 있습니다. 폐색전증(PE)의 임상적 가능성이 낮은 환자는 추가 검사가 거의 필요하지 않거나 전혀 필요하지 않을 수 있습니다. 임상적 가능성이 중간 수준인 환자는 추가 검사가 필요합니다. 폐색전증의 가능성이 높은 환자는 추가 검사 결과가 나올 때까지 즉시 치료를 받을 수 있습니다.

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폐색전증의 비침습적 진단

비침습적 검사는 일반적으로 침습적 검사보다 더 빨리 시행할 수 있고 합병증도 적습니다. 폐색전증(PE)을 진단하고 배제하는 데 가장 유용한 검사는 D-다이머 검사, 환기-관류 스캐닝, 이중 초음파, 나선형 CT, 그리고 심초음파입니다.

검사의 선택 및 순서에 대한 보편적으로 수용된 알고리즘은 없지만 일반적인 요구 사항에는 D-다이머 선별 검사와 하지 초음파 검사가 포함됩니다. D-다이머가 양성이고 초음파 검사에서 혈전이 음성인 경우 CT 또는 폐색전증 검사를 다음으로 수행합니다. 임상적 기준에 따라 폐색전증(PE)의 확률이 중간에서 높지만 폐색전증 검사에 근거한 확률이 낮거나 모호한 환자는 일반적으로 진단을 확인하거나 배제하기 위해 폐 동맥 조영술 또는 나선형 CT가 필요합니다. 양성 하지 초음파 결과는 항응고제의 필요성을 확립하고 추가 진단 검사의 필요성을 제거합니다. 음성 초음파 결과는 추가 검사의 필요성을 없애지 않습니다. 양성 D-다이머, ECG, 동맥혈 가스 측정, 흉부 X선 및 심초음파는 다른 데이터 없이 진단으로 간주될 만큼 충분히 특이적이지 않은 추가 검사입니다.

D-다이머는 내인성 섬유소 용해의 부산물이므로 수치가 높으면 최근 혈전 형성을 시사합니다. 이 검사는 매우 민감하여 DVT/PE 환자의 90% 이상에서 수치가 높습니다. 그러나 양성 결과가 정맥 혈전에 특이적인 것은 아니며, DVT/PE가 없는 많은 환자에서도 수치가 높습니다. 반대로, 낮은 D-다이머는 음성 예측도가 90%를 초과하여 특히 초기 확률 추정치가 50% 미만일 때 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증을 배제할 수 있습니다 . 오래된 효소면역측정법(ELISA)을 사용하여 D-다이머 검사 결과가 음성인 경우 폐색전증(PE) 사례가 보고되었지만, 새롭고 특이도가 높으며 빠른 검사법 덕분에 음성 D-다이머는 일상적인 진료에서 PE 진단을 배제하는 신뢰할 수 있는 검사가 되었습니다.

V/P 스캔은 폐색전증(PE)에서 발생하는 환기는 되지만 관류는 되지 않는 폐 부위를 감지할 수 있습니다. V/P 결과에 따라 PE 발생 가능성이 낮음, 중간, 높음으로 분류됩니다. 완전히 정상적인 스캔 결과는 거의 100%의 정확도로 PE를 배제하지만, 낮은 확률의 결과에서도 PE 발생 가능성은 15%로 유지됩니다. 관류 결핍은 흉막 삼출액, 흉부 종양, 폐 고혈압, 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)을 포함한 여러 다른 질환에서도 발생할 수 있습니다.

듀플렉스 스캐닝은 하지(주로 대퇴정맥)의 혈전을 검출하는 안전하고 비외상성이며 휴대가 간편한 방법입니다. 혈전은 세 가지 방법으로 검출할 수 있습니다. 정맥 윤곽을 시각화하고, 정맥의 비압축성을 확인하고, 도플러 검사에서 감소된 혈류를 확인하는 것입니다. 이 검사는 혈전증에 대해 90% 이상의 민감도와 95% 이상의 특이도를 보입니다. 이 방법은 종아리 또는 장골정맥의 혈전을 안정적으로 검출하지 못합니다. 대퇴정맥에 혈전이 없다고 해서 다른 부위의 혈전증 가능성을 배제할 수는 없지만, 듀플렉스 초음파 검사 결과가 음성인 환자는 다른 원인의 혈전이 훨씬 드물기 때문에 폐색전증(PE)이 발생하지 않고 95% 이상의 생존율을 보입니다. 초음파 검사는 많은 진단 알고리즘에 포함되었는데, 대퇴정맥 혈전증이 발견되면 항응고제 치료가 필요하고, 폐색전증이나 다른 혈전증에 대한 추가 조사가 불필요할 수 있기 때문입니다.

조영제를 사용한 나선형 CT는 빠르고 저렴하며 비침습적이고 다른 폐 병리에 대한 더 많은 정보를 제공하기 때문에 많은 경우 VP 스캔 및 폐 동맥 조영술의 대안입니다.그러나 환자는 몇 초 동안 숨을 참을 수 있어야 합니다.CT의 민감도는 엽 및 분절 혈관의 폐색전증(PE)에 가장 높고 작은 분절 혈관(모든 PE의 약 30%)의 색전에 가장 낮으므로 일반적으로 관류 스캔보다 민감도가 낮습니다(60% 대 >99%).또한 조영제의 불완전한 혼합으로 인해 영상 소견이 발생할 수 있으므로 폐 동맥 조영술보다 특이도가 낮습니다(90% 대 >95%).양성 스캔은 폐색전증(PE)을 진단할 수 있지만 음성 스캔은 반드시 분절 질환을 배제하는 것은 아니지만 작은 분절 혈관의 색전증의 임상적 의의는 명확히 해야 합니다. 해상도가 더 높은 새로운 스캐너는 진단 정확도를 높여 관류 스캐닝과 동맥조영술을 대체할 가능성이 높습니다.

폐색전증(PE) 진단 검사로서 심초음파의 유용성은 논란의 여지가 있습니다. 우심실 기능 장애(예: 폐동맥압이 40 mmHg를 초과할 때 발생하는 확장 및 운동저하)를 검출하는 데 있어 심초음파의 민감도는 80% 이상입니다. 급성 PE에서 혈역학적 손상의 심각도를 판단하는 데 유용한 검사이지만, 우심실 기능 장애는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 심부전, 수면 무호흡증 등 여러 질환에서 나타나므로 비특이적 검사입니다. 도플러 혈류 검사를 이용한 폐동맥 수축기압 평가는 급성 PE의 심각도에 대한 추가적인 유용한 정보를 제공합니다. 우심실 기능 장애나 폐 고혈압이 없다고 해서 주요 PE를 진단할 가능성은 낮지만, 이를 배제할 수는 없습니다.

심장 표지자는 급성 폐색전증(PE) 환자의 사망 위험 계층화에 유용한 것으로 간주됩니다. 트로포닌 수치 상승은 우심실 손상을 시사할 수 있습니다. 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)와 npo-BNP 수치 상승은 진단적이지는 않지만, 낮은 수치는 아마도 양호한 예후를 나타낼 것입니다. 이러한 검사들은 우심실 확장이나 PE에 특이적이지 않으므로, 임상적 의의를 판단해야 합니다.

동맥혈 가스 및 호기 공기 PaCO2 측정은 생리적 사강(환기는 되지만 관류는 되지 않는 폐의 부분)을 추정하는 데 도움이 됩니다. 사강이 15% 미만이고 D-다이머 수치가 낮을 때 급성 폐색전증(PE)의 음성 예측률은 98%입니다.

폐색전증의 침습적 진단

폐혈관조영술은 이전 연구에 근거한 폐색전증(PE)의 확률이 중간에서 높고 비침습적 검사로 결정적이지 않을 때, 급성 질환 환자의 경우처럼 긴급하게 진단을 확인하거나 배제해야 할 필요가 있을 때, 그리고 항응고제 치료가 금기인 경우에 시행됩니다.

폐동맥조영술은 폐색전증(PE) 진단에 가장 정확한 검사이지만, 초음파와 나선형 CT의 민감성 때문에 훨씬 덜 자주 시행됩니다. 관내 충만 결손이나 급격한 혈류 감소가 있는 동맥조영술은 양성입니다. PE를 진단할 수는 없지만 의심스러운 소견으로는 근위부 직경이 증가하고 원위부 직경이 감소한 폐동맥 분지의 부분 폐색, 저혈량 영역, 동맥조영술 후반(정맥) 단계에서 근위부 동맥에 조영제가 잔류하는 것이 있습니다. 동맥이 막힌 폐 분절에서는 조영제를 사용한 정맥 충만이 지연되거나 나타나지 않습니다.

폐색전증 치료

폐색전증(PE)의 초기 치료에는 저산소증을 교정하기 위한 산소 요법과 저혈압을 치료하기 위한 0.9% 식염수 정맥 투여 및 혈관수축제 투여가 포함됩니다. 폐색전증(PE)이 강력히 의심되거나 확진된 모든 환자는 입원해야 하며, 이상적으로는 최초 24~48시간 동안 생명을 위협하는 심혈관 합병증 발생 여부를 모니터링해야 합니다. 이후 치료에는 항응고제 투여와 경우에 따라 혈전 제거가 포함됩니다.

혈전 제거

저혈압 환자에게는 혈전 용해술 또는 제거술을 고려해야 합니다. 임상적, 심전도 및/또는 심초음파 검사에서 우심실 과부하 또는 부전이 있는 환자에게도 혈전 용해술을 고려할 수 있지만, 이 접근법을 뒷받침하는 데이터는 절대적이지 않습니다. 혈전 제거는 색전제거술 또는 정맥 혈전 용해 요법을 통해 이루어집니다.

색전제거술은 심장 또는 호흡 정지 위험이 있는 폐색전증(PE) 환자(수액 및 산소 _치료 후 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 유지되거나 승압제 치료가 필요한 경우)에게 적합합니다. 폐동맥 카테터를 통해 색전을 흡입하거나 분절화하면 외과적 색전제거술의 이환율을 최소화할 수 있지만, 이 기술의 이점은 입증되지 않았습니다. 외과적 색전제거술은 대량 PE 환자의 생존율을 향상시킬 가능성이 있지만, 널리 이용 가능하지 않으며 높은 사망률과 관련이 있습니다. 색전제거술 시행 여부와 수술 방법 선택은 해당 지역의 역량과 경험에 따라 달라집니다.

조직 플라스마겐 활성제(tPA), 스트렙토키나아제 또는 유로키나아제를 이용한 혈전 용해 요법은 폐 혈류를 빠르게 회복시키는 비침습적 방법을 제공하지만, 장기적인 이점이 출혈 위험을 크게 상회하지 않기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 혈전 용해 요법은 방사선학적 변화의 해소와 혈역학적 기능(심박수 및 우심실 기능)의 회복을 촉진하고, 아대량성 폐색전증(PE) 환자의 심폐 대상부전을 예방하지만 생존율을 향상시키지는 못합니다. 일부 저자들은 심초음파에서 근위부(대형) 폐색전증이나 PE 또는 기존 질환으로 인한 우심실 기능 장애가 있는 정상 혈압의 PE 환자에게 혈전 용해 요법을 권장합니다. 다른 저자들은 거대 폐색전증(저혈압, 저산소증 또는 두 개 이상의 엽동맥 폐색) 환자에게 혈전 용해 요법을 권장합니다. 혈전용해술의 절대적 금기증으로는 과거 출혈성 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 활동성 출혈, 2개월 이내 두개내 외상 또는 수술, 최근 대퇴동맥 또는 기타 주요 동맥 천자, 잠혈 검사 양성(6개월 미만)을 포함한 위장관 출혈, 그리고 심폐소생술 등이 있습니다. 상대적 금기증으로는 최근 수술(10일 미만), 출혈성 소인(예: 간부전), 임신, 그리고 중증 고혈압(수축기 혈압 > 180 mmHg 또는 이완기 혈압 > 110 mmHg) 등이 있습니다.

스트렙토키나제, 우로키나제, 알테플라제(재조합 tPA)는 혈전 용해에 사용할 수 있습니다. 이 약물들 중 어느 것도 다른 약물들에 비해 명확한 우월성을 입증하지 못했습니다. 표준 정맥 주사 요법은 스트렙토키나제 250,000 U를 30분 동안 투여한 후, 24시간 동안 100,000 U/시간의 지속 주입, 10분 동안 4,400 U/kg/시간으로 12시간 동안 지속, 또는 알테플라제 100 mg을 2시간 이상 지속 투여한 후, 40 mg을 4시간 동안 추가 투여(10 mg/시간)하거나 테넥테플라제(투여량은 체중에 따라 계산되며, 최대 투여량은 10,000 IU 50 mg을 초과해서는 안 됨. 필요한 약물 투여량은 5~10초 동안 빠르게 단일 정맥 주사로 투여). 임상 증상과 반복적인 폐혈관조영술에서 혈전 용해가 나타나지 않고 초기 용량에서 출혈이 발생하지 않는 경우, 스트렙토키나제는 알레르기 및 발열 반응을 자주 유발하고 장기간 투여해야 하기 때문에 현재 거의 사용되지 않습니다.

헤파린의 초기 주입량은 동시에 투여해야 하지만, 활성화된 PTT가 기저치의 1.5~2.5배로 감소한 후 연속 주입을 시작해야 합니다. 폐동맥 카테터를 통해 혈전용해제를 투여하는 직접 혈전용해술은 대량 폐색전증(PE) 환자 또는 전신 혈전용해술에 상대적인 금기증이 있는 환자에게 때때로 사용되지만, 이 방법이 전신 혈전용해를 예방하지는 못합니다. 출혈이 발생하면 동결침전물이나 신선동결혈장을 사용하고 접근 가능한 혈관 부위를 압박하여 완전히 출혈을 억제할 수 있습니다.

항응고제 치료

정맥 혈전증은 완전히 색전되는 경우가 드물기 때문에, 잔류 혈전이 커져 색전증을 유발하는 것을 방지하기 위해 항응고제 치료를 긴급히 시작해야 합니다. 항응고제 사용이 금기이거나 치료적 항응고제 치료에도 불구하고 혈전색전증이 발생하는 환자는 경피적 하대정맥 필터 시술을 받아야 합니다.

비분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린은 급성 심부정맥혈전증 및 폐색전증(PE) 치료의 주요 수단이며, 진단 즉시 또는 임상적으로 의심되는 경우 가능한 한 빨리 투여해야 합니다. 처음 24시간 동안 항응고제가 불충분하면 3개월 이내 재발성 폐색전증 위험이 증가합니다. 헤파린은 응고 인자 억제제인 항트롬빈 III의 작용을 촉진합니다. 비분획 헤파린은 또한 항트롬빈 III 매개 항염증 특성을 가지고 있어 혈전 조직화를 촉진하고 혈전정맥염을 감소시킬 수 있습니다. 비분획 헤파린은 프로토콜에 따라 볼러스 및 주입으로 투여하며, 정상 대조군의 1.5~2.5배의 활성화된 PTT를 달성합니다. 피하 저분자량 헤파린(LMWH)은 비분획 헤파린만큼 효과적이며 혈소판 감소증을 덜 유발합니다. 반감기가 길어 심부정맥혈전증 환자의 외래 치료에 적합하며, 와파린으로 치료적 항응고 효과를 얻지 못한 환자의 조기 퇴원을 용이하게 합니다.

모든 헤파린은 출혈, 혈소판 감소증, 두드러기, 그리고 드물게 혈전증이나 아나필락시스를 유발할 수 있습니다. 헤파린을 장기간 사용하면 저칼륨혈증, 간 효소 수치 상승, 골다공증이 발생할 수 있습니다. 환자는 반복적인 전혈구검사와 대변 잠혈 검사를 통해 출혈 여부를 확인해야 합니다. 과다 헤파린 투여로 인한 출혈은 5000 U 비분획 헤파린에 프로타민 50mg을 최대량으로(또는 저분획 헤파린의 경우 생리식염수 20mL에 프로타민 1mg을 10~20분 동안 주입) 조절될 수 있습니다. 단, 프로타민은 저분획 헤파린의 Xa 인자 불활성화를 부분적으로만 역전시키기 때문에 정확한 용량은 불확실합니다. 헤파린 또는 저분획 헤파린 치료는 경구 와파린으로 완전한 항응고 효과를 얻을 때까지 지속해야 합니다. 급성 폐색전증(PE) 이후 장기 항응고 요법에서 LMWH를 사용하는 것에 대한 연구는 없지만 경구 와파린과 비교했을 때 비용과 투여의 복잡성으로 인해 제한될 가능성이 있습니다.

와파린은 임산부와 와파린 치료 중 정맥 혈전색전증이 새로 발생하거나 악화되는 환자를 제외한 모든 환자에게 장기적인 항응고제로서 선택되는 경구 약물입니다. 이 약물은 효과적인 헤파린 투여 시작 후 첫 48시간 동안 5~10mg 정제로 1일 1회 복용하며, 드물게 단백질 C 결핍 환자의 경우 치료적 저응고 효과가 달성된 후에 복용합니다. 치료 목표는 일반적으로 INR 2~3입니다.

처방자는 일반 의약품과의 상호작용을 포함하여 여러 약물 상호작용을 알고 있어야 합니다.심부 정맥 혈전증이나 폐색전증(PE)에 대한 일시적인 위험 요인(예: 골절, 수술)이 있는 환자는 3~6개월 후에 약물을 중단할 수 있습니다.비일과적 위험 요인(예: 과응고성)이 있거나, 확인된 위험 요인이 없거나, 재발성 심부 정맥 혈전증이나 폐색전증 병력이 있는 환자는 최소 6개월 동안, 그리고 치료 합병증이 발생하지 않으면 평생 동안 와파린을 계속 복용해야 합니다.저위험 환자의 경우 와파린은 저강도(INR을 1.5~2.0 사이로 유지하기 위해)로 투여되며 최소 2~4년 동안 안전하고 효과적일 수 있지만, 이 요법을 권장하기 전에 안전성에 대한 추가적인 증거가 필요합니다.출혈은 와파린 치료의 가장 흔한 합병증입니다. 65세 이상 환자와 기저 질환(특히 당뇨병, 최근 심근경색, 헤마토크릿 <30%, 크레아티닌 >1.5 mg/dL)이 있고 뇌졸중이나 위장관 출혈 병력이 있는 환자는 출혈 위험이 가장 높습니다. 출혈은 비타민 K 2.5~10mg을 피하 또는 경구 투여하고, 심한 경우에는 신선 동결 혈장을 투여하면 완전히 조절할 수 있습니다. 비타민 K는 발한, 국소 통증, 그리고 드물게 아나필락시스를 유발할 수 있습니다.

하대정맥 필터(IVC 필터, IF) 삽입은 항응고제 치료 및 혈전용해에 금기 사항이 있거나, 적절한 항응고제 사용에도 재발성 색전증이 있거나, 폐색전절제술 후 환자에게 시행됩니다. 필터는 크기와 교체 가능 여부가 다른 여러 유형이 있습니다. 필터는 내경정맥 또는 대퇴정맥 카테터를 통해 삽입되며, 최적의 위치는 신정맥 입구 바로 아래입니다. 필터는 급성 및 아급성 혈전색전증 합병증을 감소시키지만, 이후 합병증과 관련이 있습니다. 예를 들어, 정맥 측부혈관이 발생하여 폐색전증(PE)이 필터를 우회할 수 있는 우회 경로를 제공할 수 있습니다. 따라서 재발성 심부정맥혈전증이 있거나 만성적으로 심부정맥혈전증이 발생할 위험이 있는 환자는 여전히 항응고 치료가 필요할 수 있습니다. 필터는 항응고제 금기 사항이 사라질 때까지 어느 정도 보호 효과를 제공합니다. 필터가 널리 사용되고 있음에도 불구하고 폐색전증(PE)을 예방하는 데 있어서 필터의 효과는 연구되거나 입증되지 않았습니다.

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폐색전증 예방

폐색전증(PE) 예방은 심부정맥혈전증을 예방하는 것을 의미하며, 그 필요성은 환자의 위험도에 따라 달라집니다. 침상 환자와 수술, 특히 정형외과 수술을 받는 환자에게 가장 큰 필요성이 있으며, 이러한 환자의 대부분은 혈전이 형성되기 전에 진단을 받아야 합니다. PE는 저용량 비분획 헤파린(UFH), 저분자량 헤파린(LMWH), 와파린, 최신 항응고제, 압박 장치 및 스타킹을 통해 예방할 수 있습니다.

약물이나 장치의 선택은 치료 기간, 금기 사항, 상대적 비용, 사용 용이성 등에 따라 달라집니다.

NDNFG는 수술 2시간 전에 5,000단위를 피하 주사하고, 이후 7~10일 동안 또는 환자가 완전히 보행할 수 있을 때까지 8~12시간마다 주사합니다. 수술을 받지 않는 고정 환자는 12시간마다 5,000단위를 피하 주사로 투여하며, 무기한 또는 위험이 사라질 때까지 투여합니다.

LMWH의 복용량은 약물에 따라 다릅니다. 에녹사파린 30mg을 12시간마다 피하 주사, 달테파린 2500IU를 하루 한 번, 틴자파린 3500IU를 하루 한 번 투여하는 것은 심부 정맥 혈전증과 폐색전증(PE)을 예방하는 측면에서 NDNFH보다 뒤지지 않는, 효과가 동등한 LMWH 중 세 가지에 불과합니다.

와파린은 일반적으로 하루 한 번 2~5mg을 복용하거나 INR을 1.5~2 사이로 유지하도록 조절된 복용량으로 복용하면 효과적이고 안전합니다.

히루딘(피하 직접 트롬빈 억제제), 시멜라가트란(경구 직접 트롬빈 억제제), 그리고 선택적 인자 Xa 억제제인 다나파로이드와 폰다파리눅스를 포함한 새로운 항응고제는 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증(PE) 예방에 효능을 보였지만, 헤파린 및 와파린 대비 비용 효과성과 안전성을 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 아스피린은 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증(PE) 예방에 있어 위약보다 효과적이지만 다른 모든 약물보다 효과가 떨어집니다.

간헐적 공기 압박(IPC)은 다리 또는 다리에서 허벅지까지 리드미컬한 외부 압박을 가합니다. 근위부 심부정맥 혈전증보다 종아리 혈전증 예방에 더 효과적이므로 고관절이나 무릎 수술 후에는 효과가 없는 것으로 간주됩니다. IPC는 비만 환자에게는 금기이며, 이론적으로 무증상 심부정맥 혈전증이 발생했거나 예방적 치료를 받지 않은 고정 환자에게 폐색전증을 유발할 수 있습니다.

점진적 탄력 스타킹은 저위험 수술 환자를 제외하고는 효과가 의심스럽습니다. 그러나 스타킹을 다른 예방 조치와 병행하는 것이 단독 조치보다 더 효과적일 수 있습니다.

정형외과 고관절 및 하지 수술과 같이 정맥혈전색전증(VTE) 위험이 높은 수술의 경우, NDFG와 아스피린 단독 요법은 적절하지 않습니다. 저분자량 헤파린(LMWH)과 적정 와파린이 권장됩니다. 슬관절 치환술의 경우, 저분자량 헤파린과 IPC의 위험 감소 효과는 유사하며, 임상적 위험이 있는 환자에게는 병용 요법이 고려됩니다. 정형외과 수술의 경우, 약물 투여는 수술 전에 시작하여 수술 후 최소 7일 동안 지속할 수 있습니다. 정맥 내 CF 투여는 VTE와 출혈 위험이 매우 높은 일부 환자에게 예방적 조치입니다.

정맥 혈전색전증의 높은 발생률은 일부 유형의 신경외과 시술, 급성 척수 손상, 그리고 다발외상과도 관련이 있습니다. 두개내 출혈에 대한 우려로 인해 신경외과 환자에게 물리적 방법(IPC, 탄력 스타킹)이 사용되어 왔지만, 저분자량 헤파린(LMWH)은 아마도 수용 가능한 대안일 것입니다. 고위험군 환자에서는 IPC와 LMWH를 병용하는 것이 두 가지 방법 중 하나만 사용하는 것보다 더 효과적일 수 있습니다. 척수 손상이나 다발외상 환자에서 IPC, 탄력 스타킹, 그리고 LMWH를 병용하는 것을 뒷받침하는 자료는 제한적입니다. 매우 고위험군 환자의 경우, 섬유화(CF) 시술을 고려할 수 있습니다.

심부정맥혈전증 예방이 필요한 가장 흔한 비수술적 질환은 심근경색과 허혈성 뇌졸중입니다. 심근경색 환자의 경우, NDNFH(비정상적 정맥혈전증)가 효과적입니다. 항응고제가 금기인 경우, 내피세포보호제(IPC), 탄력 스타킹, 또는 둘 다를 사용할 수 있습니다. 뇌졸중 환자의 경우, NDNFH 또는 저분자량혈청(LMWH)을 사용할 수 있으며, 내피세포보호제(IPC), 탄력 스타킹, 또는 둘 다를 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

수술이 아닌 다른 질환에 대한 권장 사항으로는 심부전 환자의 경우 NDNEF, 전이성 유방암 환자의 경우 적정 와파린(INR 1.3-1.9), 중심 정맥 카테터가 있는 암 환자의 경우 와파린 1mg/일 등이 있습니다.

예측

폐색전증(PE)은 예후가 좋지 않습니다. 폐색전증(PE) 환자의 약 10%가 1시간 이내에 사망합니다. 1시간 이내에 생존하는 환자 중 약 30%만이 진단 및 치료를 받으며, 이 중 95% 이상이 생존합니다. 따라서 대부분의 치명적인 폐색전증(PE)은 진단을 받지 못한 환자에게서 발생하며, 사망률을 낮추기 위한 최선의 방법은 치료보다는 진단을 개선하는 것입니다. 만성 혈전색전증 환자는 PE 생존자 중 매우 적은 비율을 차지합니다. 항응고제 치료는 모든 환자에서 PE 재발률을 약 5%로 낮춥니다.

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