손목 터널 증후군

임상적으로 손목터널 증후군은 손가락의 이상감각과 통증으로 나타납니다. 통증은 종종 전완부로 방사되며, 어깨로 방사되는 경우는 드뭅니다. 감각저하는 첫째 손가락의 손바닥 표면, 둘째 손가락에서 넷째 손가락의 등쪽과 손바닥 표면에 국한됩니다. 손바닥 표면의 감각은 손상되지 않는데, 이는 손바닥 안쪽 절반으로 가는 피부 분지가 손목 바로 위 정중신경의 주줄기에서 갈라져 압박되지 않기 때문입니다. 원형 회내근 증후군과 달리, 손목관에서 정중신경이 압박되면 손가락 굽힘근 마비는 관찰되지 않습니다. 손목 수준에서는 운동 신경 분지가 정중신경에서 갈라져 첫째 손가락의 엄지 손가락 마디 바깥쪽 근육, 즉 엄지의 반대쪽 짧은 외전근과 짧은 굽힘근을 지배합니다. 후자의 근육은 정중신경과 척골신경의 이중 지배를 받기 때문에 손목터널증후군에서는 엄지손가락의 저항력과 외전력 약화만 뚜렷하게 나타납니다. 첫째 손가락 융기부위의 위축이 흔히 발생합니다. 이 질환에서는 손의 다한증이 저한증보다 더 자주 발생합니다. 주요 진단 검사는 손목 굴곡 검사와 손목 높이에서 정중신경 돌출부를 따라 두드리는 증상입니다. 지혈대 검사와 거상 검사는 추가적인 진단적 가치를 지닙니다.

정중신경을 따라 나타나는 이러한 증후군의 다양한 지형적 변형에 대한 감별 진단은 이상감각, 저감각, 해당 근육의 작용(부전마비, 위축), 신경을 따라 두드리고 압박할 때 얻은 데이터, 그리고 전기생리학적 데이터를 기반으로 합니다. 임상적으로 손의 원위부에서 이상감각이 가장 큰 비중을 차지합니다.

질병의 초기 단계에서는 야간 이상 감각이 먼저 나타나며, 매우 지속적이고 강도가 높습니다. 환자는 주로 II-III 손가락이나 손 전체에 무감각과 저림을 느끼며 잠에서 깹니다. 질병의 초기 단계에서는 이상 감각이 밤에 1~2회 발생하고 잠에서 깬 후 몇 분 안에 사라집니다. 그런 다음 야간 이상 감각이 빈번해지고 고통스러워지며 수면을 방해합니다. 낮 동안 장시간의 고강도 수동 노동과 가슴에 손을 얹는 위치가 야간 이상 감각에 영향을 미칩니다. 양측 터널 증후군 환자가 수면 중 옆으로 누우면 위에 있는 상지에 이상 감각이 더 일찍 나타납니다. 이상 감각은 손을 문지르고 흔들거나, 상지를 침대 가장자리에 두드리거나 매달거나, 스윙 동작으로 걸으면 멈출 수 있습니다.

질병의 후속 단계에서는 주간 이상 감각도 함께 나타납니다. 주간 이상 감각은 손가락 굽힘 근육에 장시간 긴장을 주는 집중적인 수동 노동(젖짜기, 무거운 물건 옮기기, 컨베이어 위에서 조립 작업, 글쓰기 등)과 높은 자세에서 상지를 움직이는 것(화가, 전기공 등)으로 인해 유발됩니다.

감각 이상 발작이 발생하면 대부분의 환자는 해당 상지에 통증을 경험하는데, 통증의 위치는 명확하지 않으며, 주로 원위부(손가락, 손, 팔뚝)에 나타납니다. 때로는 통증이 근위부, 즉 어깨 관절까지 퍼지기도 합니다. 통증은 둔하고 쑤시는 듯한 양상이며, 심부 조직에서도 느껴집니다. 질병이 진행됨에 따라 통증이 심해지고 점차 매우 심해지며 타는 듯한 통증이 나타납니다.

터널 증후군의 초기 증상은 아침에 손이 저리는 것으로, 이상감각과 통증이 나타나기 전에 나타납니다. 수면 후 환자는 손과 손가락의 뻣뻣함과 부기를 느끼지만, 부종의 뚜렷한 징후는 보이지 않습니다. 아침에 나타나는 손의 저림은 점차 약해지다가 20~60분 안에 사라집니다. 감각 장애의 가장 흔한 부위는 세 번째 손가락(환자의 92%)과 두 번째 손가락(환자의 71%)의 손바닥입니다. 환자의 절반은 네 번째 손가락 피부의 저감각을, 40%는 첫 번째 손가락 피부의 저감각을 경험합니다.

손목터널증후군의 운동 장애는 정중신경 분지 손상 후기에 나타납니다. 초기에는 해당 근육의 마비가 관찰되고, 2~3주 후에는 위축이 눈에 띄게 나타납니다(무릎뼈 근육이 먼저 위축됨). 운동 장애의 임상적 분석을 위해서는 무릎뼈 근육의 개별 신경 분포 차이가 매우 중요합니다. 동력 측정 시, 손목터널증후군 측의 압박력은 건강한 손보다 10~25kg 적습니다.

손목터널증후군의 식물인간 장애는 흔하며, 말단청색증 또는 창백(손가락 혈관 경련), 발한 장애(닌히드린 손발톱도 검사로 확인되는 과다한증 또는 저한증), 피부 및 손발톱의 영양 변화(손바닥 각질층의 과각화증, 손발톱판의 혼탁 등)로 나타납니다. 혈관운동 장애는 추위에 대한 민감도 증가, 감각 이상 발작 시 손의 차가움, 손가락 피부색 변화로 나타납니다. 이러한 증상이 심각할 경우 레이노병과 감별 진단해야 합니다. 히드로코르티손 국소 주사 또는 손목터널 수술적 감압술 후 임상 증상이 완화되면 터널증후군과의 병인학적 연관성이 확인됩니다.

대부분의 경우, 손목터널 증후군은 CVI-CVIII 척수 신경근의 추간판성(척추성) 병변을 동반한 경추 골연골증의 신경학적 증상과 감별해야 합니다. 두 가지 신경학적 병리는 종종 같은 연령대에서 발견되며, 같은 환자에서 두 질환이 공존하는 경우가 많습니다. 다음과 같은 감별 진단 징후를 확인할 수 있습니다.

1. 척추원성 신경근 증후군은 척추 증상(경추 전만 부의 평활도, 척추 부위의 운동 제한, 촉진 시 척추주변 점의 통증, 목의 자발적인 통증 - 경추통), 척추주변 근육의 긴장을 동반합니다. 손목 터널 증후군 환자에게는 이러한 증상이 나타나지 않습니다.
2. 감각 장애의 국소화와 통증 및 이상 감각의 확산 순서는 서로 다릅니다. 손목 터널 증후군의 통증 및 촉각 감각 장애는 손가락 등쪽 표면의 원위 지골 부위에서만 관찰되며, 신경근 증후군에서는 감각 저하가 피부분절 영역에서 손과 팔뚝 전체로 퍼집니다. 경부 골연골증은 척추와 어깨띠 부위에서 통증과 이상 감각이 원위 방향으로 퍼지는 것이 특징입니다. 손목 터널 증후군에서는 이상 감각과 통증이 상지의 원위부에서 시작됩니다. 통증이 상당히 증가해야만 팔꿈치 관절 근위 방향으로 퍼지고 어깨 관절 위로는 퍼지지 않습니다.
3. 경추 신경근 증후군의 운동 장애는 해당 근절(손, 팔뚝, 어깨에 위치) 근육까지 확장되고, 손의 심부 반사가 감소합니다. 손목터널 증후군에서는 엄지발가락 근육(thenar)의 마비와 위축만 관찰됩니다.
4. 상지에 이상감을 유발하는 검사는 거의 항상 손목터널증후군에서 손과 손가락에 이상감을 유발하지만, 경부 골연골증에서는 이러한 이상감각이 나타나지 않습니다.
5. 손목 터널 증후군의 경우, 히드로코르티손을 손목 터널 부위에 국소 주사하면 통증과 감각 이상이 완화됩니다. 하지만 경추 골연골증에는 이러한 주사가 효과가 없습니다.

경부 골연골증의 방사선학적 소견은 임상적 특징만을 고려하여 해석해야 하는데, 손목터널증후군이 있는 Vj 환자는 경추의 퇴행성-이영양증 변화의 방사선학적 징후도 보이기 때문이다.

손목터널증후군과 척추원성 사각근 증후군(나프지거 증후군)을 감별하는 것이 필요한 경우가 많습니다. 척추원성 사각근 증후군은 이상감각과 통증이 상지 전체로 확장되고, 수면 후 손의 부종(고름)과 청색증이 눈에 띕니다. 요골 동맥의 박동은 심호흡과 에드슨 검사에서 감소할 수 있습니다. 감각저하는 손 피부뿐만 아니라 전완과 어깨에도 나타납니다. 굴곡-팔꿈치 반사가 감소합니다. 전 사각근의 촉진과 긴장 시 통증이 나타납니다. 손목터널증후군에서는 이러한 모든 증상이 나타나지 않습니다.

양측 손목터널증후군의 경우, 다발신경염(독성, 독성-감염성), 내인성(대사이상) 다발신경병증(당뇨병, 신원성), 진동질환의 증상을 배제해야 합니다.

손의 원위 및 근위 방향으로 방사되는 국소 통증은 인대와 건초 손상과 함께 발생합니다. 통증의 방사는 손 전체의 신경이 관여하는 복잡한 양상을 보입니다. 이 질환군은 손의 힘줄과 근육의 과긴장이라는 일반적인 질환 발생 기전에서 손목 터널 증후군과 유사합니다. 인대, 건초, 정중신경 손상이 복합적으로 나타나는 경우가 흔합니다. 이 경우 정중신경 분지 손상의 구성 요소와 힘줄 및 골막 형성 손상의 구성 요소를 구분해야 합니다.

드퀘르뱅병(반경의 경상돌기염)은 흔하며, 통증이 손과 1번째 손가락으로 퍼집니다. 그러나 통증은 손과 1번째 손가락의 요골면을 따라 국소화되며, 이는 손목 터널 증후군에서는 관찰되지 않습니다. 드퀘르뱅병에서 통증은 요골의 경상돌기 윤부에서 가장 두드러집니다. 이 통증은 손의 척골 외전에 의해 유발되며, 이러한 외전의 진폭은 제한적입니다. 드퀘르뱅병을 확인하기 위해 경상돌기의 방사선 촬영을 수행하여 경상돌기 위 손바닥의 등쪽 인대의 연조직 부종과 국소적 비후를 감지합니다. 드퀘르뱅병에서 이상감각은 드물며 요골 신경의 표재 분지의 이차적 관여와 관련이 있습니다. 이 경우 감각 감소가 손의 등쪽면으로 퍼지며, 이는 손목 터널 증후군에서는 관찰되지 않습니다.

손가락 굴곡건초의 협착성 인대염은 손가락 통증 및 운동 장애를 유발합니다. 질병 초기에는 손가락 기저부에서 통증이 발생하며, 때로는 손등과 첫째 손가락, 둘째 손가락까지 통증이 퍼져 정중신경 분지 침범으로 오인될 수 있습니다. 감별 진단 시, 손가락을 굽히고 펴는 동작 시 통증이 심해지는 것을 고려해야 합니다. 이 부위를 촉진하거나 작업 도구로 손가락 기저부를 누르면 통증이 심해집니다. 후기에는 지절간 관절의 운동 장애("손가락 튕기기")가 나타나 감별 진단이 용이해집니다.

중수간 터널 증후군은 특수한 중수간관에 위치한 중수골두 높이에서 공통 디지털 신경(n. digitalis communis)이 손상될 때 발생합니다. 손가락을 반복적으로 무리하게 신전시키면 주지골에 이 신경의 압박-허혈 손상이 발생할 수 있습니다. 통증은 손등 부위에 국한되어 지간부로 퍼집니다. 급성기에는 이러한 통증이 종종 근위부뿐만 아니라 전완의 원위부로도 방사됩니다. 손목 터널 증후군이 악화될 때도 유사한 통증 부위가 관찰되며, 이는 정중신경 손상 정도를 잘못 판단하게 할 수 있습니다. 중수골두 사이를 촉진할 때, 서로 마주보는 손가락 표면에 투사 이상감각과 통증이 나타납니다.

질병이 진행된 단계에서는 통각감각 영역도 여기에 나타납니다. 이러한 국소 증상은 손목 터널 증후군 환자에서는 관찰되지 않습니다.

전방골간신경 증후군은 원회내근(pronator teres) 아래의 정중신경 분지가 영향을 받을 때 발생합니다. 이 경우, 이 신경의 작은 원위 분지는 먼저 전방골간막에 인접하고, 그 후 요골 내측 골막의 등쪽 표면에 인접합니다. 여기서 여러 개의 얇은 신경뿌리 분지로 갈라져 등쪽 손목인대와 손목관절낭을 관통합니다. 전방골간신경은 앞쪽에서 요수근관절과 손목사이관절을 지배합니다.

전방골간신경(anterior interosseous nervous)의 말단 가지가 영향을 받으면 손목 부위에 통증이 발생합니다. 이 신경병증을 진단하기 위해 노보카인 신경 차단술을 시행할 수 있습니다. 바늘을 원형 회내근(round pronator)을 통해 뼈에 닿을 때까지 삽입한 후, 바늘 끝을 골간막 방향으로 중앙으로 살짝 당깁니다. 마취 후 손목 통증이 일시적으로 사라지고 손 기능이 향상됩니다. 손목 과신전 검사 또한 진단에 도움이 됩니다.

정중신경의 공통줄기가 손상되면 모든 지배 근육의 마비 및 위축이 발생하고, 첫째 손가락과 둘째 손가락을 구부리고, 첫째 손가락을 다섯째 손가락에 대는 능력이 상실됩니다. 이로 인해 물건을 잡는 것이 어려워집니다. 첫째 손가락의 위치가 변하여 다른 손가락과 같은 평면에 위치하게 됩니다. 엄지발가락 근육의 위축은 손바닥을 납작하게 만들고, 손은 원숭이 발("원숭이 손")과 유사한 병적인 형태를 보입니다. 인접 신경의 겹침으로 인한 감각 장애 영역은 통증 감각 영역보다 작으며, 주로 손바닥 표면의 요골 반쪽과 둘째 손가락과 셋째 손가락의 원위 지골 뒤쪽에 국한됩니다. 둘째 손가락의 종지절간관절에서 심부 감각이 상실됩니다. 손과 손톱 피부 부위에 현저한 혈관운동성 및 영양성 질환(발적 또는 창백, 다한증 또는 무수증, 피부 과각화증 또는 얇아짐, 손톱 혼탁, 둘째 손가락 손톱지절 궤양)이 드물지 않습니다. 정중신경이 부분적으로 손상되면 인과성 통증과 동통감각증이 발생하는데, 이는 이 신경에 교감신경 섬유가 존재하기 때문입니다. 현저한 인과성 증후군에서는 진통성 구축을 동반한 반사적 보호성 사지 고정이 발생합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]