신원성(신장) 고혈압 - 정보 개요

신성(신장) 고혈압 - 신혈관성 고혈압은 혈압이 지속적으로 증가하는 병리적 상태를 특징으로 하는 질환입니다.

동맥성 고혈압을 앓고 있는 환자 중 3분의 1은 신원성, 즉 신장과 혈관 질환으로 인해 고혈압을 앓고 있습니다.

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역학

신성 고혈압은 주요 이차성 또는 증상성 동맥 고혈압 중 하나로, 환자의 5~16%에서 발생합니다. 신성 고혈압은 작업 능력 감소 또는 상실, 그리고 환자의 사망을 초래하는 합병증을 유발합니다.

혈관신성 고혈압은 동맥성 고혈압 환자의 1~7%에서 발생합니다.

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원인 신장성(신장) 고혈압

신성 고혈압의 원인으로는 후천성 질환, 선천성 질환, 병리적 상태가 있습니다.

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신성(신장) 고혈압의 선천적 원인

• 신동맥의 섬유근 이형성(가장 흔한 선천적 원인), 신동정맥루, 석회화, 동맥류, 신동맥의 혈전증 또는 색전증, 신동맥 저형성, 대동맥과 신동맥의 발달 이상(신동맥 폐쇄 및 저형성), 협착, 정맥의 혈전증, 신혈관 외상, 말굽 모양의 이형성 및 병리적으로 움직이는 신장.
• 방광, 요도, 요관의 이상.

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신성(신장) 고혈압의 후천적 원인

신동맥의 죽상경화증(신혈관성 고혈압의 가장 흔한 원인), 신하수체종양, 신동맥이나 그 큰 가지의 혈전증, 신동맥 손상을 동반한 비특이적 대동맥염(무맥성 질환, 타카야스병), 결절성 동맥주위염, 신동맥류, 동정맥루(대개 외상으로 인해 발생), 외부에서 신동맥을 압박하는 것(종양, 신낭종, 유착, 혈종).

혈관신성 고혈압의 99%는 신동맥의 죽상경화성 병변(60-70%)과 섬유근육이형성증(30-40%)이라는 두 가지 질환에 의해 발생합니다. 다른 원인들은 매우 드물며, 전체 사례의 1%를 넘지 않습니다.

혈전증과 색전증은 신동맥 손상의 폐쇄성 형태로, 종종 동맥성 고혈압을 유발합니다. 마지막으로, 혈관신성 고혈압은 종양, 낭종, 유착, 조직성 혈종 등으로 인해 주요 신동맥이 압박되어 발생할 수 있습니다.

실질성 신동맥 고혈압은 급성 및 만성 사구체신염, 만성 신우신염, 폐쇄성 신병증, 다낭성 신장 질환, 다발성 단순 신낭종, 당뇨병성 신병증, 수신증, 선천성 신장 저형성증, 신장 외상, 레닌 분비 종양, 레노프리브 질환, 원발성 나트륨 저류(리들 증후군, 고든 증후군), 전신 결합 조직 질환(전신성 홍반성 루푸스, 전신성 경피증), 그리고 신장 결핵과 같은 질환에서 발생할 수 있습니다. 신동맥 고혈압은 세뇨관 및 간질 병변(신 아밀로이드증, 간질성 약물 유발 신염, 세뇨관병증)을 동반한 신장 질환에서도 훨씬 드물게(약 20%) 발견됩니다.

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병인

19세기 말, 티거슈테트와 베르크만(1898)은 신피질 추출물을 이용한 실험을 통해 동맥 고혈압 연구에 큰 역할을 한 호르몬인 레닌을 발견했습니다.

연구에 따르면 신동맥이 좁아져 신실질의 허혈을 유발하면 신장의 사구체근접장치(JGA)에서 레닌 생성이 증가한다는 것이 밝혀졌습니다. 레닌 생성은 복잡한 과정입니다. 이 과정의 첫 번째 연결 고리는 신호 펩타이드와 프로레닌 구조로 구성된 단백질인 프리프로레닌의 합성입니다. 신호 펩타이드는 소포체에서 절단되고, 당화된 프로레닌은 골지체를 통과하여 활성 레닌으로 전환됩니다. 레닌 분자는 과립을 형성하여 세포간 공간으로 밀려납니다. JGA 세포에 의한 레닌 합성은 수입 세동맥의 긴장도 또는 벽내 압력에 따라 달라집니다. 레닌 분비는 신장의 압력 조절에 의해 조절됩니다. 신동맥 협착증은 원위부 혈관의 동맥압을 감소시키고 수입 세동맥의 긴장을 약화시키며, 경정맥과 밀접하게 연관된 세관 구조인 치밀반의 압력수용체를 자극하여 레닌 합성을 증가시킵니다.

신장의 JGA(신장 내분비 교감 신경)에서 레닌 합성은 여러 요인에 의해 영향을 받습니다. 교감신경 신경액 활동의 자극은 신장 혈류량 및 사구체 여과와 무관하게 레닌 생성을 증가시킵니다. 이러한 효과는 베타-아드레날린 수용체에 대한 작용에 의해 매개됩니다. 또한, 신장에는 억제성 알파-아드레날린 수용체가 있습니다. 두 유형의 수용체 자극에 대한 반응은 관류압, 신장 혈류량 및 사구체 여과량의 변화의 복합적인 효과에 따라 달라지며, 이러한 모든 변화는 교감신경 활동의 영향으로 변화할 수 있습니다. 나트륨 부하(sodium loading)는 레닌 유전자의 발현과 레닌 분비를 억제하고, 나트륨 저장량 고갈은 이를 자극합니다. 관류압이 감소하면 레닌 분비가 자극되고, 관류압이 증가하면 레닌 분비가 억제됩니다. 동시에, 레닌 분비에는 여러 요인, 특히 레닌 대사의 활성 산물이자 강력한 고혈압 효과를 가진 효소인 안지오텐신 II가 영향을 미칩니다. 앙지오텐신 II는 피드백 메커니즘을 통해 레닌 분비를 억제합니다.

현재 신장에서 합성된 레닌은 간 효소인 안지오텐시노겐의 영향을 받아 혈액 내 α1-글로불린과 결합하여 혈관수축제 효과가 있는 폴리펩티드 안지오텐신을 형성하는 것으로 알려져 있습니다.안지오텐신은 비활성 안지오텐신 I과 강력한 혈관수축제 효과가 있는 안지오텐신 II의 두 가지 형태로 존재합니다.첫 번째 형태는 안지오텐신 전환 효소(ACE)의 영향을 받아 두 번째 형태로 변환됩니다.ACE는 아연 함유 금속단백분해효소에 속합니다.ACE는 대부분 세포막과 결합되어 있으며, 내피세포와 고환세포의 두 가지 형태로 존재합니다.ACE는 신체의 대부분 조직에 널리 분포되어 있습니다.레닌과 달리 ACE는 특이성이 없으며 많은 기질에 영향을 미칠 수 있습니다.이러한 기질 중 하나는 억제 특성을 가지고 있으며 칼리크렌-키닌 시스템과 관련된 물질인 브라디키닌입니다. ACE 활동이 감소하면 앙지오텐신 II 생성이 감소하고 동시에 혈관이 브라디키닌에 민감해져 혈압이 감소합니다.

안지오텐신 II는 세동맥의 긴장도에 직접적으로 영향을 미치고 알도스테론 분비를 자극함으로써 고혈압 효과를 나타냅니다. 알도스테론의 고혈압 효과는 나트륨 재흡수와 관련이 있습니다. 결과적으로 세포외액과 혈장의 양이 증가하고 세동맥 벽의 나트륨 함량이 증가하여 세동맥이 붓고 긴장도가 증가하며 승압 효과에 대한 민감도가 증가합니다. 레닌, 안지오텐신, 알도스테론의 상호작용은 양성 되먹임과 음성 되먹임 모두를 특징으로 하며, 이를 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템이라고 합니다.

신장 조직은 직접 또는 간접적으로 혈압을 저하시키는 물질을 생성할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 칼리크레인-키닌계의 혈압 저하 작용과 레닌 분비를 동시에 자극하는 프로스타사이클린의 혈관 확장 작용이 밝혀졌습니다. 신장에서 생성되는 혈압 상승 물질과 혈압 저하 물질 사이에는 밀접한 관련이 있습니다.

따라서 신원성 동맥 고혈압의 발병 기전은 매우 복잡하며 몇 가지 주요 요인과 관련이 있습니다. 즉, 나트륨과 수분의 잔류, 승압 및 강압 호르몬의 조절 장애(신장 및 비신장 승압 호르몬의 활동 증가 및 신장 강압 기능 부족), 바소프레신 분비 자극, 나트륨이뇨 인자 방출 억제, 자유 라디칼 생성 증가, 신장 허혈 및 유전 질환입니다.

신장 기능은 정상일 수도 있지만, 대개는 천천히 점진적으로 감소하여 만성 신부전증이 발병하면서 신장 기능이 85~90%까지 저하됩니다.

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조짐 신장성(신장) 고혈압

신성 고혈압 증상은 신장 혈류를 급격히 제한하는 질환이나 병리학적 상태로 인해 신장 조직 관류 장애가 발생하여 발생합니다. 이 경우, 신장은 동맥 고혈압의 원인이자 병리학적 상태의 표적 기관이 될 수 있으며, 이로 인해 신성(신성) 고혈압의 경과와 증상이 악화될 수 있습니다. 신성(신성) 고혈압의 가장 흔한 원인은 주요 신동맥의 죽상경화성 협착입니다. 신구증에서 발생하는 혈관신성 고혈압은 대개 기립성이며, 신동맥의 꼬임이나 긴장으로 인해 발생합니다.

신성(신) 동맥 고혈압이 의심되는 경우, 진단 알고리즘은 복잡하며 여러 단계로 구성됩니다. 최종적으로는 원인(혈관성 또는 실질성)을 규명하고, 혈관성 고혈압에서 발견된 신동맥 병변의 기능적 중요성을 파악하는 것으로 마무리됩니다. 이는 치료 전략 선택에 근본적인 영향을 미치기 때문입니다. 비뇨기과 전문의의 경우, 이는 실질적으로 고혈압의 혈관성 원인을 확인하거나 배제하는 것으로 귀결됩니다. 혈관성 질환의 경우, 환자는 비뇨기과 전문의(혈관 외과의)와 치료사(심장 전문의)의 감독 하에 있으며, 이 과정에서 혈압을 낮추거나 안정화하기 위한 수술적 치료 가능성에 대한 문제가 결정됩니다. 혈관성 고혈압에 대한 자료가 없거나 환자의 상태가 혈관성 고혈압에 대한 근본적인 수술적 치료를 허용하지 않는 경우, 치료사(심장 전문의)의 감독 및 치료로 전환됩니다.

첫 번째 단계는 환자의 증상 및 병력에 대한 집중적인 연구, 팔다리 혈압 측정, 심장 및 대혈관 청진을 포함한 철저한 일반 검진을 포함합니다. 안타깝게도 혈관성 고혈압의 병력 및 경과는 진단을 내릴 만큼 민감도와 특이도가 높지 않습니다. 일부 병력 자료와 증상은 혈관성 고혈압의 존재를 시사할 뿐입니다.

신체 검사 소견은 병력보다 신혈관성 고혈압을 진단하는 데 더 큰 예비적 가치를 지니지만, 이러한 객관적인 소견이 없다고 해서 신혈관성 고혈압 진단을 배제할 수는 없습니다. 혈관 잡음이나 기타 전신 혈관 질환의 징후가 발견되는 것은 신혈관성 고혈압의 존재를 시사하지만, 진단을 확정하지는 않습니다. 신성 고혈압의 전형적인 증상으로는 갑작스럽고 빠른 혈압 상승, 강력한 병용 요법에 대한 고혈압 저항성, 또는 "원인 불명의" 혈압 조절 상실 등이 있습니다. 신동맥 협착증은 전신 동맥 질환, 특히 죽상경화성 동맥 질환 환자에서 더 흔하게 나타납니다. 또한, 타진 검사에서 장기간의 중증 고혈압으로 인한 현저한 좌심실 비대가 관찰될 수 있습니다.

혈관신성 고혈압은 반드시 그런 것은 아니지만, 정상적인 심박수나 심지어 심박수가 낮은 상황에서 혈압이 매우 높을 때 나타나는 증상의 매우 특징적인 예입니다.

임상 및 생화학 혈액 검사(후자는 혈중 요소, 크레아티닌 및 전해질 함량 측정 포함), 일반 소변 검사, 짐니츠키 소변 검사, 카코프스키-아디스 검사 및 세균학적 소변 검사를 시행합니다. 안저 검사는 필수이며, 캅토프릴 1회 투여 검사를 시행합니다.

이 단계에서 사용되는 기기적 방법으로는 신장 초음파, I-히푸란을 이용한 동적 신신조영술이 있습니다. 두 번째 단계에서는 신동맥 병변을 발견하기 위해 혈관조영술(전통적인 대동맥조영술, 신동맥 선택적 혈관조영술, 또는 디지털 감산 혈관조영술)을 시행합니다.

세 번째 단계에서는 동맥 고혈압의 특성을 밝히고, 신동맥 병변의 기능적 중요성을 결정하고, 수술 중 전략을 최적화하기 위해 중심 혈역학을 검사하고, 신정맥과 하대정맥에서 채취한 혈액의 레닌 수치에 대한 방사선면역학적 연구를 수행하고, 카프토프릴을 이용한 약리방사선학적 검사를 실시합니다.

양식

신성 동맥 고혈압은 혈관신성 고혈압과 실질성 고혈압의 두 가지 형태로 나뉜다.

혈관신성 고혈압은 주요 신동맥 손상으로 인해 신실질의 허혈이 초래되어 발생하는 증상성 동맥 고혈압입니다. 드물게는 신동맥 섬유근육 이형성증 및 동정맥 기형이라고도 불리는 혈관신성 고혈압은 선천성과 후천성 두 가지 형태로 나뉩니다.

신장 내 사구체와 작은 동맥 혈관의 손상과 관련된 고혈압을 동반한 거의 모든 확산성 신장 질환은 실질성 신동맥 고혈압과 함께 발생할 수 있습니다.

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진단 신장성(신장) 고혈압

신성 고혈압 진단은 다음과 같은 단계로 진행됩니다.

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말초혈액 내 레닌 수치 측정

나트륨 섭취와 배설 감소는 레닌 수치 증가로 이어지는 것으로 알려져 있습니다. 사람의 혈장 레닌 수치는 낮 동안 급격히 변동하기 때문에 단일 측정으로는 충분한 정보를 얻을 수 없습니다. 또한, 거의 모든 항고혈압제는 혈중 레닌 수치에 유의미한 영향을 미칩니다. 따라서 연구 시작 최소 2주 전에는 복용을 중단해야 하며, 이는 중증 고혈압 환자에게는 위험할 수 있습니다.

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일회용 카프토프릴 검사

최초의 실험적 안지오텐신 II 억제제가 개발되고, 이후 다른 안지오텐신 II 및 ACE 억제제들이 개발된 후, 연구 결과 안지오텐신 II 억제제의 영향으로 신동맥 협착증이 발생하면 허혈성 신장의 레닌 분비가 증가한다는 사실이 밝혀졌습니다. 캡토프릴 검사 양성 결과는 동맥 고혈압의 레닌 의존성을 시사하지만, 혈관신성 고혈압을 진단하는 데에는 도움이 되지 않습니다. 따라서 혈관신성 고혈압 선별 검사에 캡토프릴 검사만을 단독으로 사용하는 것은 충분하지 않습니다.

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전혈구검사

드물게, 영향을 받은 신장에서 에리트로포이에틴이 과도하게 생성되어 적혈구증이 발생할 수 있습니다.

이 경우 골수의 적혈구에 대한 고립된 자극이 관찰됩니다. 즉, 적혈구 수가 지나치게 많고, 헤모글로빈 수치가 지나치게 높지만 적혈구 증가증에 해당합니다. 그러나 각 적혈구나 망상 적혈구는 완전히 정상입니다.

일반 소변 분석

경미한 단백뇨(최대 1g/일), 적혈구뇨, 그리고 덜 흔하게는 경미한 백혈구뇨가 발생할 수 있습니다.

생화학적 혈액 검사. 중증 만성 신부전이 없는 경우 변화가 감지되지 않을 수 있으며, 동반 질환이 있는 환자의 경우 해당 질환의 특징적인 변화가 감지됩니다(광범위 죽상동맥경화증 환자의 경우 저밀도 및 초저밀도 지단백질, 콜레스테롤 등의 수치가 높음).

리버그 검사 - 의심되는 신원성 고혈압을 포함하여 어떤 원인으로든 장기간 심각한 고혈압을 앓은 모든 환자를 대상으로 만성 신부전을 검출합니다.

원발성 사구체 병변과의 감별 진단이 필요한 경우 일일 단백질 배설량을 연구합니다.

말초 혈액에서 알도스테론을 측정하는 것은 이차성 고알도스테론증을 배제하거나 확인하기 위해 레닌 수치를 조사하는 것과 동시에 수행됩니다.

혈압과 심전도의 홀터 모니터링은 복잡하고 모호한 경우의 감별 진단에 사용됩니다.

신성 고혈압 진단을 위한 기기적 방법

기기연구법의 목적은 신혈관 손상을 발견하고 신병증의 비대칭성을 입증하는 것입니다. 신장 손상이 대칭적이라면, 이는 일반적으로 다양한 신병증과 원발성 대칭성 신경화증으로 인한 실질성 신고혈압을 시사합니다.

이러한 연구 방법들은 신장의 구조, 특히 혈관 형성을 연구하고 신장의 기능을 판단하는 데 목적을 두고 있습니다. 구조 및 기능 연구에는 배설 요로조영술, 초음파 검사, 비뇨기계 CT 및 자기공명영상(MRI)이 포함됩니다.

조사 요로조영술과 배설 요로조영술은 시행 방식에 여러 가지 특징이 있습니다. 배설 요로조영술은 일반적으로 신장의 구조적 및 기능적 상태를 평가하기 위해 혈관조영술 검사와 함께 시행됩니다. 만성 신부전의 명백한 대상부전이라는 배경 하에, RCA의 도입은 신독성(만성 신부전의 급격한 악화 위험)으로 인해 금기입니다. 또한, 이러한 배경 하의 연구는 정보 제공이 부족합니다.

고혈압이 극도로 높은 경우에는 배설성 요로조영술을 삼가야 하며, 단기 작용 약물(예: 클로니딘)을 사용하여 혈압을 일시적으로 낮춘 후에만 시행해야 합니다.

첫 번째 이미지는 대조를 도입한 직후에 촬영되고, 두 번째 이미지는 3~5분 후에 촬영되며, 이후 첫 번째 이미지에서 얻은 결과에 따라 결정이 내려집니다.

특징적인 특징으로는 영향을 받은 쪽 신장의 대조가 지연되고, 신장 비대칭이 나타나고, 초기 X선 사진에서 영향을 받은 쪽의 대조제가 늦게 방출되고, 조기 및 지속적인 신장 조영술이 나타나고, 영향을 받은 쪽의 후기 요로 조영술에서 대조제가 고농축으로 나타나고, 심각한 신경경화증의 경우 영향을 받은 신장에 대조가 전혀 이루어지지 않을 수 있다는 점이 있습니다.

신장 및 신동맥 초음파 검사

초음파를 이용한 신장 크기 평가는 민감도가 충분하지 않습니다. 심한 신동맥 협착증이 있더라도 신장 크기는 정상으로 유지됩니다. 또한, 초음파를 이용한 신장 크기 측정은 사용하는 방법에 따라 크게 달라집니다. 따라서 신혈관성 고혈압 환자에서 신동맥 협착을 선별하는 데 있어 비교 신장 크기는 무용한 것으로 입증되었습니다.

초음파 도플러와 듀플렉스 스캔(초음파와 도플러의 조합)은 신동맥을 평가하는 데 더 효과적인 방법입니다. 동맥 협착은 혈관 내 혈류의 특성에 영향을 미쳐, 협착 부위의 혈류 속도를 증가시키고 협착 후 확장 부위에 난류를 발생시킵니다. 듀플렉스 초음파는 혈류에 대한 정보를 제공하므로, 신동맥 협착을 진단하는 것보다 신동맥의 혈역학적 장애를 진단하는 데 더 중요합니다.

따라서 초음파와 도플러 초음파는 영향을 받은 신장 동맥의 혈류 장애 징후, 영향을 받은 쪽의 신경경화증 징후, 반대쪽 신장의 보상성 비대 가능성을 보여줄 수 있습니다.

신동맥의 혈관 내 초음파 영상은 임상에서 신동맥의 해부학적 특징을 연구하는 표준 방법입니다. 대부분의 경우, 혈관신성 고혈압을 진단하고 두 가지 주요 원인인 죽상동맥경화증과 섬유근육이형성증을 감별 진단할 수 있습니다. 그러나 이 방법은 침습적이므로 선별 검사 목적으로는 적합하지 않습니다.

방사성동위원소 신장 신티그래피

신성(신장성) 고혈압의 방사성동위원소 진단법은 근위세뇨관의 분비 기능, 상부 요로의 요역동학, 그리고 신장의 지형학적, 해부학적, 기능적, 구조적 특징을 결정합니다. 이를 위해, 주로 신장 근위세뇨관에서 분비되는 약물인 131 I-히푸란을 이용한 동적 신신조영술이 사용됩니다.

신장조영술이나 동적 신신조영술을 통해 신장조영술 곡선이나 신장 영상의 비대칭성을 확인할 수 있습니다. 그러나 신동맥 직경 감소가 혈압 상승으로 완전히 보상될 가능성도 있습니다. 이 경우, 유의미한 비대칭성이 나타나지 않을 수 있습니다. 이 경우, 카프토프릴 검사를 병행해야 합니다. 카프토프릴(보통 25~50mg)을 투여하여 환자의 혈압을 낮춘 후, 동위원소 검사를 반복합니다. 곡선이나 영상의 비대칭성이 나타나거나 증가해야 합니다(환측 여과율이 초기 수준의 10% 이상 감소하는 경우 유의미한 것으로 간주). 이 검사는 두 가지 사실을 증명합니다.

• 고혈압은 혈관신생에 의한 것인데, 전신 동맥압이 떨어지면 영향을 받는 쪽의 여과율이 크게 떨어지기 때문이다.
• 고혈압은 레닌 수치가 높은데, 이는 설명된 증후군의 전형적인 증상이며 치료 계획을 세우는 데 도움이 될 것입니다.

그러나 신혈관성 고혈압은 항상 레닌 수치가 높은 것은 아닙니다. 때로는 정상적인 레닌 수치에서도 발생합니다.

동위원소 연구 방법의 주된 목적은 신병증의 대칭성을 확인하거나 반박하는 것이므로, 신장 기능과 관련된 모든 의문이 신장학 실험실 검사를 통해 해결되는 단일 신장의 경우 동위원소 연구를 수행하는 것은 무의미하고 경제적으로 부적절합니다.

컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상(CT)은 복부 혈관, 특히 대동맥과 그 분지의 상태를 평가하고 신장 혈관 질환을 진단하는 데 도움이 됩니다. 소량의 RCA를 정맥 내 투여하면 혈관벽을 시각화할 수 있습니다. CT 데이터는 혈관조영술 결과와 높은 상관관계를 보입니다. 혈관신성 고혈압의 원인을 파악하는 데 가장 신뢰할 수 있는 검사는 MSCT이며, 이는 현재 같은 목적으로 시행되는 신장 동맥조영술을 사실상 대체하고 있습니다. 경우에 따라 MRI가 혈관조영술의 대안이 될 수 있습니다.

신동맥 병변 진단을 위한 혈관조영술

혈관신성 고혈압 진단을 위한 신동맥 검사의 가장 신뢰할 수 있는 방법은 X선 조영술입니다. 혈관조영술은 신혈관 손상의 종류, 범위 및 위치를 확인합니다.

조영제를 도입하여 인체 혈관을 생체 내 X선으로 검사하는 것은 1923년 Sicard와 Forestier가 처음 시도했습니다. 1920년대 후반과 1930년대 초반에 Dos Santos 등의 연구 덕분에 대동맥조영술이 점차 임상에 도입되었지만 동맥계 질환 진단에는 널리 사용되지 않았습니다. 당시 대동맥조영술에 대한 신중한 태도는 사용된 조영제의 높은 독성과 도입 시 심각한 반응, 그리고 대동맥과 동맥의 천자로 인한 합병증 위험으로 설명되었습니다. 또한, 대부분의 혈관성 고혈압 환자가 신절제술을 받았기 때문에 신장의 동맥계 병변을 포함한 많은 동맥계 질환의 진단은 그 당시 순전히 학문적 관심사였습니다.

혈관조영술 발전의 새로운 단계는 1930년대 후반으로 거슬러 올라갑니다. 이는 비교적 독성이 낮은 RCA 합성과 대동맥 및 대동맥에 대한 최초의 성공적인 근치적 수술 덕분에 가능했습니다. 1940년대 후반에서 1950년대 초, 대동맥조영술은 동맥계, 신장, 복막후강, 심장 및 뇌 질환 진단에 매우 유익한 방법으로 점차 널리 보급되었습니다. 1953년, SJ 셀딩거는 자신이 개발한 경피적 대동맥 카테터 삽입술에 대해 보고했습니다. 특수 도체를 사용하는 이 기술은 대동맥의 바늘을 폴리에틸렌 카테터로 대체합니다. 러시아 최초의 연구자인 N.A. 로파트킨은 1955년에 신장 혈관조영술을 시행했습니다.

대동맥조영술 방법의 발전에 중요한 역할을 한 것은 전자광학 증폭 장치와 텔레비전 관찰 시스템을 갖춘 강력한 혈관조영술용 X선 장치, 그리고 삼요오드 유기 RCA의 사용입니다. 1970년대 후반 전자 및 컴퓨터 기술의 발전으로 혈관의 X선 조영 검사에 근본적으로 새로운 방법인 디지털(또는 디지털) 감산 혈관조영술이 탄생했습니다.

X선과 전자 컴퓨팅 기술을 결합하여 혈관 영상 강화와 연조직 및 뼈 영상 감산(subtraction) 원리를 동시에 적용함으로써 이 방법을 더욱 개선할 수 있습니다. 이 방법의 핵심은 X선 영상의 컴퓨터 처리 과정에서 배경을 억제하는 것, 즉 연조직 및 뼈 영상을 제거하는 동시에 혈관의 대비를 강화하는 것입니다. 이를 통해 동맥과 정맥을 잘 시각화할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 의사는 신장 동맥 손상의 일부 형태를 식별하는 데 있어 기술적 오류가 발생할 가능성을 염두에 두어야 하며, 혈관성 고혈압 진단을 뒷받침하는 다른 설득력 있는 근거가 있다면 연구를 계속 진행해야 합니다.

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혈관조영술의 적응증:

• 복합 항고혈압 치료에 반응하지 않는 안정형 또는 악성 동맥 고혈압
• 다른 질병으로 인한 고혈압
• 실질 신장 질환(확산성 사구체신염 또는 만성 신우염)
• 부신의 호르몬 생성 종양
• 대동맥 협착증, 특히 젊은 환자의 경우
• 일반화된 동맥 질환(동맥경화증, 섬유근육 이형성증, 결절성 동맥주위염, 대동맥 및 그 분지 동맥염)
• 동맥의 혈전증과 색전증이 발생하는 것을 특징으로 하는 질병
• 동적 신우조영술 데이터에 따르면 신장의 분비 기능이 감소되어 있습니다.

이전 검사 단계에서 확인된 신동맥 협착 징후의 존재는 혈관조영술의 적합성을 판단하는 추가 기준이 됩니다. 혈관조영술은 신장 혈관 재건술을 받을 가능성이 있는 환자에게 시행되며, 신장 혈관 병변의 모양, 부피 및 위치를 파악할 수 있도록 합니다. 이 경우, 검사 중 각 신장에서 혈액을 따로 채취하여 레닌 수치를 측정할 수 있으며, 이는 분석의 신뢰성을 높여줍니다.

복잡한 치료에 반응하지 않는 안정형 고혈압 환자에게 아무런 불만이 없다는 것은 신동맥 혈관조영술의 타당성에 의문을 제기하지 않을 뿐만 아니라, 오히려 이를 시행해야 한다는 추가적인 주장이 됩니다.

신장 혈관조영술의 금기 사항은 거의 없으며 대부분 절대적인 금기 사항은 아닙니다. 따라서 환자가 요오드 제제에 불내성을 보이는 경우 비요오드 조영제를 사용할 수 있습니다. 신부전 환자 중 혈관조영술 검사의 명확한 적응증이 있는 경우, 기존 혈관조영술 대신 동맥 디지털 감산 혈관조영술을 시행합니다. 출혈 증가를 동반하는 질환을 앓고 있는 환자는 검사 전 준비 과정에서 특수 지혈 치료를 받습니다. 고혈압이 있는 경우에도 대퇴동맥 천자 부위에 혈종이 발생할 가능성이 몇 배나 높아지므로 혈관조영술을 시행해서는 안 됩니다.

절대적 금기사항은 만성 신부전증의 악화(급성 신부전증으로 발전할 가능성), 신부전증의 말기, 환자의 매우 심각한 전신 상태입니다.

혈관조영술의 합병증. 혈관조영술에는 경증 및 중증 합병증이 있습니다. 경증 합병증으로는 동맥 천자 부위의 작은 혈종, 두통, 메스꺼움, 구토, 단기적인 체온 상승, 오한, 단기적인 동맥 경련 등이 있습니다. 이러한 합병증의 대부분은 RCA(역행성 요오드 화합물)로 사용되는 요오드 화합물의 작용으로 인해 발생합니다. 독성이 덜한 RCA가 임상에 도입됨에 따라 이러한 합병증의 빈도는 크게 감소했습니다.

혈관조영술의 심각한 합병증:

• 급성 뇌혈관 또는 관상동맥 순환 장애:
• 급성 신부전증
• 심각한 동맥 고혈압
• 심각한 혈전색전증
• 동맥 내막이 손상되어 동맥 벽이 박리됨
• 출혈을 동반한 동맥벽의 천공, 맥동성 혈종 형성 및 동정맥 문합;
• 카테터 또는 가이드와이어 분리.

심각한 합병증으로 인해 환자가 사망할 수도 있습니다.

설명된 환자 검사 방법의 일반적인 단점은 혈관신성 고혈압에서 신동맥 손상에 대한 정보가 간접적이라는 것입니다. 생후 신장의 구조적 변화를 확인하는 유일한 방법은 신장 생검의 형태학적 검사입니다. 그러나 신장 생검은 내부 출혈 위험으로 인해 안전하지 않습니다. 또한, 경우에 따라 시행에 대한 의학적 금기 사항이 있습니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

혈관신성 고혈압이 의심되는 모든 환자는 신장내과 전문의와 상담해야 하며, 신장내과 전문의가 없는 경우 심장내과 전문의와 상담해야 합니다. 특히 양측 신동맥 질환이 의심되는 환자, 유일신 또는 유일신 기능 신장의 신동맥 질환, 그리고 만성 신부전 환자에게는 신장내과 전문의 상담이 필요합니다. 모든 환자는 안저 상태를 확인하고 고혈압의 악성 여부를 확인하기 위해 안과 전문의와 상담해야 합니다. 치료 방침을 결정하는 단계에서는 비뇨기과 전문의 또는 혈관외과 전문의, 그리고 마취과 전문의와의 상담을 권장합니다.

감별 진단

혈관신성 고혈압은 다른 모든 만성 증상성 고혈압과 구별해야 하며, 고혈압과 구별하는 경우는 드뭅니다.

신실질동맥 고혈압. 방사성동위원소 검사를 통해 신장 손상의 대칭성을 확인함으로써 혈관신성 고혈압을 확실하게 배제할 수 있습니다. 이후 도플러 초음파 검사를 통해 신혈관 손상을 확인하거나 배제합니다. 감별진단의 마지막 단계는 캡토프릴을 이용한 동위원소 검사와 혈관조영술입니다.

원발성 고알도스테론증. 일반적으로 이러한 환자의 상태는 고혈압보다는 저칼륨혈증에 의해 결정되며, 질환의 중증도는 부신 손상 정도와 무관합니다. 근육 약화 증상이 전형적이며, 시간 경과에 따라 불규칙하고 때로는 매우 심하며, 부종이 발생할 수 있으며, 이뇨제(루프 및 티아지드)는 질환을 악화시킵니다. 저혈압 치료는 선택하기 어렵습니다. 저칼륨혈증성 신병증으로 인한 리듬 장애(심전도 변화 동반) 및 다뇨증이 발생할 수 있습니다. 치료 중단을 배경으로 레닌 수치가 증가하면 원발성 고알도스테론증을 명확하게 배제할 수 있습니다.

쿠싱 증후군 및 질환. 이 질환은 특징적인 외형, 피부 이영양증, 골 병변, 스테로이드성 당뇨병을 동반합니다. 나트륨 저류 및 저레닌혈증이 나타날 수 있습니다. 혈중 코르티코스테로이드 수치 상승을 통해 진단이 확정됩니다.

레닌을 생성하는 신장 종양. 이 환자들의 고혈압 원인은 혈관신형과 동일하지만, 주요 신장 동맥에는 변화가 없습니다.

갈색세포종 및 기타 카테콜아민 생성 종양. 약 절반의 경우, 이 질환은 전형적인 카테콜아민 위기(catecholamine crisis)로 나타나며, 이에 상응하는 증상을 호소하고 신장 손상 징후는 나타나지 않습니다. 이러한 위기는 알파 차단제인 펜톨아민을 정맥 투여하여 중단시킬 수 있지만, 이러한 환자의 수가 드물고 펜톨아민 사용 범위가 매우 좁기 때문에 일반적으로 니트로프루시드나트륨이 사용됩니다. 갈색세포종 진단은 특정 약물의 효과에 대한 정보에 근거해서는 안 됩니다.

나머지 절반의 경우, 고혈압은 비교적 불안정하며 일부 식물성 성분을 함유하고 있습니다. 이 질환의 임상 양상은 매우 다양하므로, 증상이 있는 동맥성 고혈압이 의심되는 환자를 검사할 때, 치료 중에 소변 내 카테콜아민 대사산물 배설 검사를 포함해야 합니다.

대동맥 협착증. 일반적으로 고혈압에도 불구하고 건강 상태가 양호하고 지구력이 뛰어난 젊은 환자들은 상지 근육이 잘 발달되어 있고 다리 근력 저하(특히 종아리)가 있습니다. 고혈압은 상지 동맥에서만 나타납니다. 심장과 큰 혈관을 정기적으로 청진하여 확인되는 거친 수축기 잡음도 견갑골 사이에서 들립니다.

고혈압은 어린 나이에 서서히 시작되어 일반적으로 양성으로 진행되는 질환입니다. 고혈압은 신체적, 정서적 스트레스, 수분 섭취에 따라 발생하며, 고혈압 위기가 특징적입니다. 신증 비대칭을 발견하면 가장 악성인 고혈압 경과와도 결정적으로 상반됩니다.

갑상선중독증. 겉으로 보기에 이 환자들은 혈관성 고혈압 환자와는 정반대입니다. 혈관성 고혈압 환자는 나이에 관계없이 중증 환자처럼 보이지 않고, 건강하며, 때로는 약간 활동이 제한되기도 하며, 장기간의 중증 고혈압으로 인한 뇌병증으로 기억 장애가 발생할 수 있습니다. 중증 갑상선중독증 환자는 (대개 젊은 여성) 신체적 또는 정신적으로 매우 건강하지 못한 인상을 줍니다. 행동, 판단, 언어가 너무 빠르고 비생산적이며, 생각을 정리하기 어렵습니다. 진찰 시, 고혈압보다는 안정 시에도 강하고 설명할 수 없는 빈맥과 심박수 장애(심한 경우 지속적인 심방세동이 발생할 수 있음)가 관찰됩니다. 심박수 장애는 혈관성 고혈압에서 매우 드물게 나타나며, 좌심실 비대가 전형적인 양상입니다. 원발성 갑상선 중독증은 높은 수준의 티록신과 매우 낮은 수준의 갑상선 자극 호르몬이 검출되면 확진됩니다.

적혈구증. 노인은 대개 적혈구를 앓습니다. 안색은 붉지만 부종은 없고, 거의 항상 고혈압이 나타나며, 이는 같은 연령대의 고혈압 환자보다 더 심한 증상입니다. 손, 발, 머리, 심장, 때로는 뼈와 비장 등 다양한 부위의 통증과 피부 가려움증을 호소하며, 이로 인해 환자는 밤에 잠을 이루지 못합니다. 일반 혈액 검사에서 세 가지 골수 세포 모두의 과도한 활동이 관찰되지만, 증상성 적혈구증에서는 이러한 활동이 나타나지 않습니다. 혈관신성 고혈압은 뼈 통증, 특히 타진 시 악화되는 통증(골수 증식의 징후), 비장 비대 및 비장 통증과 상반됩니다. 신장 동위원소 검사에서 변화가 발견되었다고 해서 반드시 적혈구증 진단을 배제하는 것은 아닙니다. 혈소판 세균의 불충분한 탈억제와 그로 인한 혈소판증으로 인해 신장을 포함한 모든 혈관의 혈전증이 발생할 수 있기 때문입니다.

치료 신장성(신장) 고혈압

신성 고혈압의 치료는 다음과 같습니다: 웰빙 개선, 혈압의 적절한 조절, 만성 신부전증의 진행을 늦추고, 투석 없이도 기대 수명을 늘리는 것입니다.

신성 고혈압의 입원 적응증

새롭게 진단된 신성 고혈압이나 이에 대한 의심은 질병의 인과 관계를 밝히기 위해 입원이 필요하다는 것을 의미합니다.

외래 환자 진료에서는 혈관신성 고혈압의 수술 전 준비가 가능하며, 질환의 실질 형태가 발견된 환자를 관리하거나, 상태의 심각성으로 인해 혈관신성 고혈압에 대한 수술적 치료가 금기인 환자를 관리할 수 있습니다.

신성 고혈압의 비약물 치료

비약물 치료의 역할은 미미합니다. 신성 고혈압 환자는 일반적으로 소금과 수분 섭취가 제한적이지만, 이러한 권장 사항의 효과는 의문입니다. 오히려 과도한 소금과 수분 섭취로 인해 발생할 수 있는 과혈량증을 예방하는 데 필요합니다.

신동맥 병변 환자에 대한 적극적인 치료 전략의 필요성은 일반적으로 인정되고 있습니다. 수술적 치료는 고혈압 증후군을 제거하는 것뿐만 아니라 신기능을 보존하는 것을 목표로 하기 때문입니다. 혈관신성 고혈압 환자 중 수술을 받은 환자의 기대 수명은 어떤 이유로든 수술을 받지 않은 환자보다 훨씬 깁니다. 수술 준비 기간 동안 수술 효과가 충분하지 않거나 수술을 할 수 없는 경우, 혈관신성 고혈압 환자는 약물 치료를 받아야 합니다.

혈관성 고혈압의 약물 치료에 있어서 의사의 전략

혈관신성 고혈압 환자의 수술적 치료가 항상 동맥압의 감소 또는 정상화로 이어지는 것은 아닙니다. 더욱이, 많은 신동맥 협착증, 특히 죽상경화성 신동맥 협착증 환자에서 동맥압 상승은 고혈압에 의해 발생합니다. 따라서 혈관신성 고혈압의 최종 진단은 비교적 흔히 수술적 치료 결과를 바탕으로 조기 진단(ex juvantibui)으로 내려집니다.

죽상동맥경화증이나 섬유근이형성증 환자의 동맥 고혈압이 심할수록 혈관신생 가능성이 높아집니다. 신동맥 섬유근이형성증이 있는 젊은 환자에게는 수술적 치료가 좋은 결과를 보입니다. 죽상동맥경화성 협착증 환자의 경우, 신동맥 수술의 효과는 낮은데, 이는 이들 환자 중 상당수가 고령이고 고혈압을 앓고 있기 때문입니다.

치료 전략 선택을 결정하는 질병 과정의 가능한 변형은 다음과 같습니다.

• 진정한 혈관신성 고혈압은 신동맥 협착이 동맥 고혈압의 유일한 원인인 경우입니다.
• 동맥 고혈압의 발생에 신동맥의 죽상경화증이나 섬유근육 병변이 관여하지 않는 고혈압.
• 혈관성 고혈압이 "중첩"된 고혈압입니다.

이러한 환자의 약물 치료 목표는 혈압을 지속적으로 조절하고, 표적 장기 손상을 최소화하기 위한 조치를 취하며, 사용 약물의 부작용을 예방하는 것입니다. 최신 항고혈압제는 혈관성 고혈압 환자의 혈압을 조절하고 수술 준비 기간 동안에도 혈압을 조절할 수 있도록 도와줍니다.

혈관신생을 포함한 신원성(신장) 동맥 고혈압 환자의 약물 치료에 대한 지표:

• 노령,
• 심각한 죽상경화증
• 혈역학적으로 중요한 신동맥 협착증의 의심스러운 혈관조영술 징후
• 수술의 위험성이 높음
• 기술적 어려움으로 인해 수술적 치료가 불가능함
• 환자가 침습적 치료 방법을 거부함.

신성 고혈압의 약물 치료

신성 고혈압에 대한 항고혈압제 치료는 목표 혈압을 엄격하게 조절하는 것을 목표로 더욱 공격적으로 이루어져야 하지만, 이는 달성하기 어렵습니다. 그러나 치료는, 특히 신혈관성 고혈압의 경우, 어떤 약물을 처방하든 또는 여러 약물을 병용하든 혈압을 급격히 낮춰서는 안 됩니다. 혈압을 급격히 낮추면 환측의 SCF가 감소하기 때문입니다.

일반적으로 신성 고혈압, 특히 실질성 고혈압을 치료하기 위해 다음 약물 그룹을 다양하게 조합하여 사용합니다. 베타 차단제, 칼슘 길항제, ACE 억제제, 이뇨제, 말초 혈관 확장제.

혈관신성 고혈압의 특징이 아닌 빈맥이 있는 환자에게는 베타 차단제가 처방됩니다. 이러한 약물에는 네비볼롤, 베탁솔롤, 비소프롤롤, 라베탈롤, 프로프라놀롤, 핀돌롤, 아테놀롤이 있으며, 만성 신부전증에서는 이러한 약물의 엄격한 조절이 필요합니다.

심박수가 느리거나 정상인 환자의 경우 베타 차단제는 적응증이 없으며 칼슘 길항제가 1차 약물입니다. 즉, 암로디핀, 펠로디핀(연장형), 펠로디핀, 베라파밀, 딜티아젬, 니페디핀 지속 방출형입니다.

ACE 억제제는 2차 약제로, 때로는 1차 약제로 사용되기도 합니다. 트란돌라프릴, 라미프릴, 페린도프릴, 포시노프릴 등이 있습니다. 에날라프릴을 처방하는 것은 가능하지만, 약물 용량은 최대 용량에 가까울 가능성이 높습니다.

대부분의 경우 고레닌혈증인 혈관신성 고혈압의 경우, ACE 억제제 사용에는 고유한 특징이 있습니다. 혈압을 급격히 낮추면 안 됩니다. 혈압을 급격히 낮추면 배출 세동맥의 긴장도가 감소하여 여과압 기울기가 감소하여 여과 결손이 심화되는 등 영향을 받는 신장의 심각한 여과 기능 저하가 발생할 수 있습니다. 따라서 급성 신부전 또는 만성 신부전 악화의 위험 때문에 양측 신동맥 질환 또는 단일 신장 동맥 질환의 경우 ACE 억제제는 금기입니다.

약리학적 검사를 수행할 때 효소와의 결합 강도는 중요하지 않습니다. 작용 시간이 가장 짧고 효과가 빠르게 나타나는 약물이 필요합니다. ACE 억제제 중 카프토프릴은 이러한 특성을 가지고 있습니다.

중추신경계 작용 약물은 신성 고혈압 환자 치료에 있어 예비 약물이지만, 작용 기전의 특이성으로 인해 선택 약물이 되는 경우도 있습니다. 이러한 약물의 주요 특징은 빈맥을 동반하지 않고 고혈압 환자에게 투여할 수 있다는 것입니다. 또한, 전신 동맥압이 감소할 때 신장 혈류량을 감소시키지 않으며 다른 항고혈압제의 효과를 증강시킵니다. 클로니딘은 금단 증후군이 있고 빈맥성 내성을 유발하기 때문에 연속 사용에는 적합하지 않지만, 동맥압을 빠르고 안전하게 낮춰야 할 때 선택 약물입니다.

시중에 나와 있는 이미다졸린 수용체 작용제 중에서 릴메니딘은 반감기가 더 길다는 장점이 있습니다.

2차성 고알도스테론증이 발견되면 스피로놀락톤을 처방해야 합니다.

혈관신성 고혈압에 대한 이뇨제는 깊숙이 예비된 약물입니다.

혈관신성 고혈압의 원인은 체액 저류가 아니며, 이뇨제의 이뇨 효과 때문에 이뇨제를 처방하는 것은 합리적이지 않기 때문입니다. 또한, 혈관신성 고혈압에서 나트륨 배설 증가로 인한 이뇨제의 혈압 강하 효과는 의심스럽습니다. 조건부로 건강한 신장에서 나트륨 배설이 증가하면 레닌 분비가 증가하기 때문입니다.

안지오텐신 II 수용체 길항제는 ACE 억제제와 효과가 매우 유사하지만, 사용 적응증을 결정하는 작용 기전에는 차이가 있습니다. 따라서 ACE 억제제의 효과가 충분하지 않은 경우, 텔미사르탄, 칸데사르탄, 이르베사르탄, 발사르탄과 같은 안지오텐신 II 수용체 길항제를 처방해야 합니다. 안지오텐신 II 수용체 길항제 처방의 두 번째 적응증은 ACE 억제제가 기침을 유발하는 경향에 따라 결정됩니다. 이러한 경우, ACE 억제제를 안지오텐신 II 수용체 길항제로 변경하는 것이 좋습니다. 이 그룹의 모든 약물은 ACE 억제제에 비해 혈액을 운반하는 세동맥의 긴장도에 미치는 영향이 적어 여과압 기울기를 덜 감소시키므로, 혈중 크레아티닌 및 칼륨 수치 조절 하에 양측 신동맥 병변 및 편측 신장 동맥 병변에 처방될 수 있습니다.

알파 차단제는 일반적으로 신성 고혈압에 처방되지 않지만, 죽상경화증과 동반되는 전립선 선종으로 인해 신성 고혈압이 있는 노인에게는 기본 처방에 장시간 작용하는 알파 차단제가 추가로 처방될 수 있습니다.

극단적인 경우에는 말초 혈관 확장제인 히드랄라진, 질산염(말초 혈관 확장제), 신경절 차단제가 처방될 수 있습니다. 질산염과 신경절 차단제는 혈압을 낮추기 위해 병원에서만 사용할 수 있습니다.

약물을 고려할 때, 신성 고혈압의 사실만 고려했지만, 만성 신부전이나 심장 합병증이 있는 상태에서는 치료 요법이 크게 달라진다는 점을 고려해야 합니다.

베타 아드레날린 수용체 차단제, 특히 ACE 억제제의 효과는 신성 고혈압의 발병 기전에 주요 역할을 하는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템에 대한 특이적인 작용으로 설명됩니다. 베타 아드레날린 수용체 차단은 레닌 분비를 억제하여 혈관 수축을 유발하는 주요 물질인 안지오텐신 I과 안지오텐신 II의 합성을 지속적으로 억제합니다. 또한, 베타 차단제는 혈압을 낮추고, 심박출량을 감소시키고, 중추신경계를 억제하고, 말초 혈관 저항을 감소시키고, 카테콜아민과 스트레스의 영향에 대한 압력수용체의 민감도 역치를 증가시키는 데 도움을 줍니다. 신성 고혈압 발생 가능성이 높은 환자의 치료에서 완속 칼슘 채널 차단제는 매우 효과적입니다. 이 약물은 말초 세동맥에 직접적인 혈관 확장 효과를 나타냅니다. 혈관신성 고혈압 치료에 있어 이 계열 약물의 장점은 ACE 억제제보다 신장 기능에 더 유리한 효과를 나타낸다는 것입니다.

혈관신성 고혈압 약물 치료의 합병증 및 부작용

혈관신성 고혈압의 치료에는 저칼륨혈증, 고칼륨혈증, 급성 신부전, 신장 관류 감소, 급성 폐부종 및 신동맥 협착증 측의 허혈성 신장 수축과 같은 여러 가지 바람직하지 않은 기능적 및 유기적 장애가 중요합니다.

환자의 고령, 당뇨병, 그리고 질소혈증은 종종 고칼륨혈증을 동반하며, 이는 칼슘 채널 차단제와 ACE 억제제로 치료할 경우 위험 수준에 도달할 수 있습니다. 양측 신동맥 협착증이나 한쪽 신장의 중증 협착증 환자를 ACE 억제제로 치료할 경우 급성 신부전이 자주 발생합니다. 편측 또는 양측 신동맥 협착증 환자에서 폐부종 발작이 보고되었습니다.

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혈관신성 고혈압의 수술적 치료

혈관신성 고혈압의 수술적 치료는 기저 혈관 병변을 교정하는 것으로 축소됩니다. 이 문제를 해결하는 데는 두 가지 접근법이 있습니다.

• 카테터를 삽입한 후 끝에 장치를 장착하여 협착된 동맥을 확장하는 다양한 방법(풍선, 유압 노즐, 레이저 도파관 등)
• 수술실이나 체외에서 개방형 신장 혈관에 시행하는 다양한 유형의 수술.

첫 번째 옵션은 외과 의사뿐만 아니라 혈관조영술 분야의 전문가도 이용할 수 있는데, 우리나라에서는 X선 혈관내 확장술 또는 경피적 관내 혈관성형술이라고 합니다.

"X선 혈관내 확장술"이라는 용어는 혈관성형술뿐만 아니라 경혈관, 기계, 레이저 또는 수압 죽상동맥경화증 제거술과 같은 다른 유형의 신동맥 X선 외과적 확장술을 포함하는 중재의 내용과 더 일치합니다. 동정맥루의 수입 동맥 또는 누공 자체의 X선 혈관내 폐쇄 또한 혈관신성 고혈압의 외과적 치료 영역에 속합니다.

X선 혈관내 풍선 확장술

신동맥 협착증에 대한 X선 혈관내 확장술은 A. Grntzig 등(1978)에 의해 처음 기술되었습니다. 이후 CJ Tegtmeyer와 TA Sos는 이 시술법을 단순화하고 개선했습니다. 이 방법의 핵심은 이중 루멘 카테터를 동맥에 삽입하고, 원위부에 일정 직경의 탄력 있지만 늘이기 어려운 풍선을 고정하는 것입니다. 풍선을 동맥을 통해 협착 부위로 삽입한 후, 고압으로 액체를 주입합니다. 이 경우, 풍선을 여러 번 곧게 펴서 정해진 직경에 도달하면 동맥이 확장되어 동맥을 좁게 하는 플라크나 기타 형성물을 파괴합니다.

기술적 실패에는 성공적인 신동맥 확장 후 즉각적인 재협착이 포함됩니다. 이는 판막 역할을 하는 조직 피판의 존재 또는 신동맥 기시부 근처 대동맥에 위치한 판막에서 죽상동맥경화성 파편이 신동맥으로 유입되었기 때문일 수 있습니다.

기술적인 어려움으로 인해 X선 혈관내 확장술을 시행할 수 없는 경우, 약물 치료, 스텐트 삽입, 신동맥 우회로술, 레이저 에너지를 포함한 죽상동맥경화증 제거술이 시행됩니다. 경우에 따라 반대쪽 신장의 기능이 양호한 경우 신절제술이나 동맥색전술을 시행합니다.

X선 혈관내 확장술의 심각한 합병증:

• 가이드와이어 또는 카테터에 의한 신동맥 천공, 출혈로 인해 악화된 경우:
• 내막 박리
• 복막내 또는 복막후 혈종 형성
• 동맥혈전증
• 손상된 플라크의 잔해로 인한 신장 혈관 바닥의 말단 부분의 미세색전증
• 수술 전 항고혈압제 치료를 중단하고 레닌 생성을 억제하여 혈압이 급격히 떨어지는 경우:
• 만성 신부전증의 악화.

경피적 관상동맥 혈관성형술은 섬유근육 과형성 환자의 90%, 죽상경화성 신혈관성 고혈압 환자의 35%에서 효과를 보입니다.

신혈관 동정맥루 내 분절 신동맥의 초선택적 색전술

동맥 고혈압에 대한 효과적인 약물 치료가 없는 경우, 이전에는 신장 절제술이나 심지어 신절제술에 국한되었던 수술에 의존해야 합니다. X선 혈관내 수술 분야, 특히 혈관내 지혈술의 발전으로 혈관내 폐색술을 통해 국소 혈류를 감소시켜 환자의 혈뇨와 동맥 고혈압을 완화할 수 있게 되었습니다.

해면정맥동 누공의 뢴트겐 혈관내 폐쇄술은 1931년 야렌(Jahren)에 의해 처음 시행되었습니다. 지난 20년 동안 혈관조영술 장비 및 기구의 발전과 새로운 색전 물질 및 장치의 개발로 인해 뢴트겐 혈관내 폐쇄술에 대한 관심이 증가했습니다. 신내 동정맥루를 진단하는 유일한 방법은 선택적 및 초선택적 방법을 사용하는 혈관조영술입니다.

수입 동맥의 X선 혈관 내 폐쇄의 적응증은 혈뇨, 동맥 고혈압으로 인해 발생한 동정맥 누공입니다.

• 외상성 신장 손상
• 선천적 혈관 이상
• 의인성 합병증: 경피적 신장 생검 또는 내시경적 경피적 신장 수술.

X선 혈관내 확장술에 대한 금기 사항은 환자의 상태가 매우 심각하거나 X선 혈관내 확장술에 대한 불내성이 있는 경우에만 해당됩니다.

신성 고혈압에 대한 개방형 수술적 개입

혈관신성 고혈압의 수술적 치료의 주요 적응증은 고혈압입니다.

신혈관성 고혈압 환자의 총 신기능은 대부분 생리적 정상 범위 내에 있으므로, 신기능은 일반적으로 중재적 시술의 위험 측면에서 고려됩니다. 총 신기능 저하는 양측 신동맥 질환 환자, 그리고 한쪽 동맥의 심한 협착이나 폐색, 그리고 반대쪽 신장의 기능 저하가 있는 환자에서 가장 흔하게 관찰됩니다.

혈관신성 고혈압 치료를 위한 신동맥 재건 수술이 처음으로 성공적으로 시행된 것은 1950년대였습니다. 직접 재건 수술(경대동맥내막절제술, 신동맥 절제 후 대동맥 재이식 또는 단부-단부 문합술, 비장신동맥 문합술, 이식 수술)이 널리 보급되었습니다.

대동맥신문합술은 복재정맥 절편이나 합성 보형물을 이용하여 시행합니다. 문합은 신하대동맥과 협착부 원위부의 신동맥 사이에서 시행합니다. 이 시술은 섬유근육 과형성 환자에게 더 적합하지만, 죽상경화반 환자에게도 효과적일 수 있습니다.

혈전내막절제술은 동맥절개술로 시행합니다. 동맥 협착을 방지하기 위해 일반적으로 절개 부위에 정맥 피판을 부착합니다.

대동맥의 중증 죽상경화증이 있는 경우, 외과의는 대체 수술 기법을 사용합니다. 예를 들어, 좌측 신장 혈관 수술 시 비장신장 문합술을 시행합니다. 경우에 따라 신장 자가이식을 시행해야 할 수도 있습니다.

혈관신성 고혈압 교정 방법 중 하나는 여전히 신절제술입니다. 수술적 개입은 환자의 50%에서 고혈압을 완화하고 나머지 40%에서는 항고혈압제 복용량을 줄일 수 있습니다. 기대 수명 증가, 동맥 고혈압의 효과적인 조절, 그리고 신기능 보호는 신혈관성 고혈압 환자의 적극적인 치료를 뒷받침합니다.

신성 고혈압의 추가 관리

수술을 했는지 여부와 관계없이 환자에 대한 추가 관리 작업은 혈압 수준을 유지하는 데 국한됩니다.

환자가 신장 혈관 재건 수술을 받은 경우, 신동맥 혈전증을 예방하기 위해 아세틸살리실산을 치료 요법에 반드시 포함해야 합니다. 위장관 부작용은 일반적으로 발포정, 완충정 등 특수 제형을 처방함으로써 예방할 수 있습니다.

혈소판 ADP 수용체 차단제인 티클로피딘과 클로피도그렐은 더욱 강력한 항응집 효과를 나타냅니다. 클로피도그렐은 용량 의존적이고 비가역적인 작용, 트롬빈과 콜라겐에 대한 추가적인 작용으로 인한 단독 요법의 가능성, 그리고 빠른 효과 발현 등의 장점이 있습니다. 티클로피딘은 약 7일 만에 혈관응집 효과가 나타나므로 아세틸살리실산과 병용해야 합니다. 하지만 최근 개발된 고효능 항응집제는 높은 가격으로 인해 널리 사용되지 못하고 있습니다.

환자를 위한 정보

환자에게 동맥압을 스스로 조절하도록 교육하는 것이 필요합니다. 환자가 기계적으로가 아니라 의식적으로 약물을 복용하는 것이 좋습니다. 이러한 상황에서 환자는 치료 요법을 스스로 미세하게 조정할 수 있습니다.

예보

환자의 생존율은 동맥압 교정 능력에 직접적으로 좌우됩니다. 고혈압의 원인을 수술적으로 제거하면 예후가 상당히 좋아집니다. 혈관신성 고혈압에 대한 회복 수술의 혈압 강하 효과는 약 99%이지만, 환자의 35%만이 혈압 강하제 복용을 완전히 중단할 수 있습니다. 수술받은 환자의 20%는 영향을 받은 신장의 기능 지표에서 유의미한 긍정적 역동성을 보입니다.

보수적인 치료로 상황을 근본적으로 해결할 가능성은 없지만, 현대 약물을 이용한 본격적인 저혈압 치료는 환자의 95%에서 혈압을 낮춥니다(교정 정도, 효과 지속 시간, 치료 비용 등은 고려하지 않음). 악성 혈관신성 고혈압의 임상적 소견이 뚜렷한 치료받지 않은 환자의 연간 생존율은 20%를 넘지 않습니다.

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