상완 신경총 병변 증후군

팔신경총에서 뻗어 나온 개별 신경에 대한 선택적 손상과 함께, 이 신경총의 일부 또는 전체의 기능 장애가 종종 관찰됩니다.

해부학적 구조에 따라 상완신경총의 일차 및 이차 다발 손상의 증상 복합체는 다음과 같습니다. 쇄골상부 영역에 병리학적 과정이 있는 경우, 일차 다발이 영향을 받습니다.

상부 일차 근속 손상 증후군(CV-CVI)은 사각근 사이를 통과한 후, 특히 쇄골하근 근막 부착 부위에서 병리학적으로 관찰됩니다. 투사적으로 이 부위는 쇄골 위 2~3cm, 흉쇄유돌근(Erb's supraclavicular point)에서 손가락 한 마디 정도 뒤쪽에 위치합니다. 이 경우, 겨드랑이 신경, 흉장신경, 전흉신경, 견갑하신경, 견갑배신경, 피부근육신경, 그리고 요골신경의 일부가 동시에 영향을 받습니다.

이러한 경우, 상지가 채찍처럼 매달려 있어 환자는 상지를 능동적으로 들어 올리거나, 팔꿈치 관절을 구부리거나, 외전하거나, 바깥쪽으로 돌리거나, 회외할 수 없습니다. 상완요골근과 회외근의 기능이 손상됩니다(CV-CVI의 지배를 받으며, 이 섬유는 요골신경의 일부입니다). 손과 손가락의 모든 움직임은 보존됩니다.

말초 유형에 따라 어깨와 팔뚝 바깥쪽의 감각이 저하됩니다. 쇄골상부 에르브점을 누르면 통증이 있습니다.

마비가 시작된 지 2~3주 후에는 삼각근, 극상근, 극하근, 그리고 어깨 굴곡근의 위축이 발생합니다. 상완이두근과 요골근의 심부 반사는 사라집니다.

상완신경총의 상부 일차 다발 손상을 듀센-에르브 마비라고 합니다. 이 유형의 마비는 외상(팔을 뻗은 상태로 넘어짐, 수술 중 팔을 머리 뒤로 장시간 던짐, 배낭 착용 등), 신생아의 병적 분만(분만 기법 사용), 다양한 감염 후, 항광견병제 및 기타 혈청 투여에 대한 알레르기 반응으로 인해 발생합니다.

상완신경총 상부 몸통과 그 분지의 허혈성 손상의 임상적 변이 중 하나는 견갑대 신경통성 근위축증(파소니지-터너 증후군)입니다. 초기에는 견갑대, 상완, 견갑골 부위에 통증이 심해지고, 며칠 후 통증 강도는 가라앉지만 상완 근위부에 심한 마비가 발생합니다. 2주 후에는 전거근, 삼각근, 견갑주위근, 그리고 상완이두근과 상완삼두근의 일부에 뚜렷한 위축이 나타납니다. 손 근육의 근력은 변화가 없습니다. 견갑대와 상완(CV-CVI) 부위에 중등도 또는 경도의 감각 저하가 나타납니다.

상완신경총 중부 일차 다발(CVII) 손상 증후군은 어깨, 손, 손가락을 뻗는 데 어려움(또는 불가능)이 있는 것이 특징입니다. 그러나 상완삼두근, 무지신근, 장엄지외전근은 척수의 CVII 분절뿐만 아니라 CV 및 CVI 분절에서도 섬유가 접근하기 때문에 완전히 마비되지 않습니다. CV 및 CVI의 지배를 받는 상완요골근의 기능은 보존됩니다. 이는 요골신경과 상완신경총 뿌리 손상을 감별하는 데 중요한 징후입니다. 요골신경 기능 장애와 함께 척수 뿌리 또는 상완신경총 일차 다발의 단독 손상의 경우 정중신경 외측 뿌리 기능도 손상됩니다. 따라서 손을 방사상으로 굽히고 벌리는 동작, 전완부의 회내, 엄지손가락의 저항이 손상됩니다.

감각 장애는 전완 등쪽 표면과 손등 바깥쪽 표면의 좁은 감각 저하 부위에 국한됩니다. 상완삼두근과 중수지절근의 반사는 사라집니다.

상완신경총 일차 다발 손상 증후군(CVII-TI)은 데제린-클럼프케 마비로 나타납니다. 어깨와 팔뚝의 척골 피부 내신경, 정중신경(내측 신경근)의 일부가 기능 정지되어 손 마비가 동반됩니다.

정중신경과 주걱신경이 동시에 손상된 경우와는 대조적으로, 정중신경의 측근에 의해 지배되는 근육의 기능은 보존됩니다.

엄지손가락의 짧은 신근과 요골신경의 지배를 받는 엄지손가락 외전 근육의 마비로 인해 엄지손가락의 신전 및 외전 동작이 불가능하거나 어렵습니다. 이 근육들은 CVIII 분절과 TI 분절에 위치한 뉴런으로부터 신경섬유를 받기 때문입니다. 이 증후군에서도 요골신경의 지배를 받는 주요 근육의 기능은 유지됩니다.

신경근 유형에 따라 어깨, 팔뚝, 손의 안쪽 부분에서 상지의 감각이 손상됩니다.

동시에 성상신경절로 가는 연결 가지의 기능 장애로 인해 통증이 발생하고, 클로드 베르나르-호르너 증후군(안검하수, 동공 축소, 안구 함몰, 공막 혈관 확장)이 발생합니다. 이러한 교감신경 섬유가 자극되면 임상 양상이 다르게 나타납니다. 즉, 동공과 눈틈이 확장되고 안구돌출(푸르푸르 뒤 쁘띠 증후군)이 발생합니다.

이 과정이 쇄골하 부위에서 발생하면 팔신경총의 2차 묶음에 다음과 같은 손상 증후군이 형성될 수 있습니다.

외측 팔신경총 병변 증후군은 근피신경과 정중신경의 상위 가지의 기능 장애를 특징으로 합니다.

후방 팔신경총 증후군은 요골신경과 겨드랑이신경의 기능이 정지되는 것을 특징으로 합니다.

팔신경총의 내측 신경총 손상 증후군은 주걱신경, 내측 정중신경, 팔의 내측 피부신경, 전완의 내측 피부신경의 기능 장애로 나타납니다.

상완신경총 전체가 손상되면(완전 손상) 상지대(팔꿈치뼈)의 모든 근육 기능이 손상됩니다. 이 경우, 경추 및 흉추 척수 신경의 후측 분지인 부신경의 지배를 받는 승모근의 기능 덕분에 "어깨 으쓱"하는 능력만 유지될 수 있습니다. 상완신경총은 쇄골상부 및 쇄골하부 부위의 총상, 쇄골(첫 번째 갈비뼈) 골절, 상완골 탈구, 쇄골하 동맥류에 의한 압박, 경추 갈비뼈 추가, 종양 등에 의해 영향을 받습니다. 때로는 상지를 강하게 뒤로 당길 때, 머리 뒤쪽으로 눕힐 때, 머리를 갑자기 반대쪽으로 돌릴 때, 또는 신생아의 분만 시 외상으로 인해 상완신경총이 과도하게 신장되어 영향을 받기도 합니다. 감염, 중독, 알레르기 반응으로 인해 발생하는 경우는 드물지만, 상완 신경총은 경추 골연골증의 자극성 반사 증상으로 인해 전방 및 중간 사각근의 경직에 의해 영향을 받는 경우가 가장 흔합니다. 전방 사각근 증후군(나프지거 증후군)이 그 예입니다.

임상 양상은 목, 삼각근, 어깨, 그리고 팔뚝의 척골 가장자리와 손의 묵직함과 통증을 호소하는 것이 주를 이룹니다. 통증은 중등도에서 욱신거리거나 매우 날카로울 수 있으며, 팔이 "찢어지는" 듯한 느낌까지 들 수 있습니다. 통증은 보통 밤에 처음 나타나지만, 곧 낮에 나타납니다. 심호흡을 하거나 머리를 건강한 쪽으로 돌리거나, 상지를 날카롭게 움직일 때, 특히 면도, 글쓰기, 그림 그리기 등 상지를 외전할 때, 진동할 때(착암기 사용 시) 통증이 심해집니다. 때로는 통증이 겨드랑이와 가슴으로 퍼지기도 합니다(좌측에 통증이 있는 경우 관상동맥 손상이 의심되는 경우가 많습니다).

손과 팔뚝의 척골 가장자리를 따라 이상감각(저림과 무감각)이 나타나고, 이 부위에 통각저하증이 있습니다. 상지, 특히 원위부의 약화, 하대근의 저혈압 및 위축, 그리고 부분적으로는 대대근의 약화가 관찰됩니다. 쇄골상부 부위의 부종과 부종이 발생할 수 있으며, 때로는 림프구 감소로 인한 종양(코브투노비치 가성종양)의 형태로 나타납니다. 전각사각근 촉진은 통증이 있습니다. 상지의 식물성 혈관 질환이 흔하며, 오실로그래피에서 동맥 진동 진폭 감소, 창백 또는 청색증, 조직의 끈적거림, 피부 온도 감소, 손톱 부서짐, 손뼈의 골다공증 등이 관찰됩니다. 상지의 동맥압은 전각사각근의 긴장(머리를 건강한 쪽으로 벌릴 때)의 영향으로 변할 수 있습니다.

이 현상을 감지하는 검사에는 여러 가지가 있습니다. 이튼 검사(대상자의 머리를 아픈 팔 쪽으로 돌리고 동시에 심호흡을 하면 해당 팔의 혈압이 감소하고, 방사상 맥박이 부드러워짐); 오데온-코피 검사(대상자가 앉은 자세에서 손바닥을 무릎 관절에 대고 머리를 약간 곧게 펴고 심호흡을 하면 맥박파 높이가 감소하고 상지에 기어다니는 듯한 느낌이 나타남); 타노지 검사(대상자가 등을 대고 누워 머리를 약간 수동적으로 기울이고 맥박을 측정하는 팔과 반대쪽으로 돌림; 양성 검사에서는 감소); 에드슨 검사(대상자가 심호흡을 하고 턱을 들고 머리를 맥박을 측정하는 팔 쪽으로 돌리면 맥박파가 감소하거나 사라지고 혈압이 감소함).

사각근 증후군은 어깨에 무거운 물건(배낭, 군용 장비 등)을 메는 사람들, 그리고 직접적인 근육 손상, 경추의 골연골증 및 변형성 척추관절증, 척추 및 척수 종양, 폐첨 결핵, 그리고 내부 장기의 병리로 인한 횡격신경 자극의 경우에도 자주 발생합니다. 근육 자체와 골격의 유전적 및 체질적 특성은 의심할 여지 없이 중요합니다.

사각근 증후군은 상완신경총 신경 형성부의 압박 및 허혈, 또는 상지대 수용체의 자극을 동반하는 다른 여러 통증 질환과 감별 진단해야 합니다. 경추 X선 촬영은 추가 경추 갈비뼈 증후군을 진단하는 데 도움이 됩니다.

어깨를 과도하게 회전하고 바깥쪽으로 벌리는 동작(예를 들어 레슬링)은 쇄골과 전방 사다리근 사이에 있는 쇄골하정맥을 압박할 수 있습니다.

사다리근의 능동적인 수축(머리를 뒤로 젖히고 돌리는 것)은 요골동맥의 맥파 감소로 이어진다.

제1 갈비뼈와 쇄골하근 힘줄 사이에서도 동일한 정맥 압박이 발생할 수 있습니다. 이 경우 혈관 내벽이 손상되어 정맥 혈전증이 발생할 수 있습니다. 혈관주위 섬유증이 발생합니다. 이 모든 것이 파제트-슈뢰터 증후군의 핵심입니다. 임상 양상은 상지의 부종과 청색증, 특히 갑작스러운 움직임 후 발생하는 통증이 특징입니다. 정맥 고혈압은 상지 동맥 혈관의 경련을 동반합니다. 사각근 증후군은 소흉근 증후군과 감별해야 하는 경우가 많습니다.

소흉근 증후군은 경추 골연골증에서 신경골섬유증으로 인해 병적으로 변형된 소흉근에 의해 겨드랑이의 신경혈관다발이 압박될 때 발생합니다. 문헌에서는 라이트-멘들로비치 과외전 증후군이라고도 합니다.

소흉근은 2번째에서 5번째 갈비뼈에서 기시하여 비스듬히 바깥쪽과 위쪽으로 올라가 짧은 힘줄로 견갑골의 오훼돌기에 부착합니다. 팔을 강하게 외전시키고 외회전(과외전)하며 상지를 높이 들어 올리면 신경혈관 다발이 팽팽한 소흉근에 단단히 밀착되어 오훼돌기 부착 부위 위로 굽어집니다. 이러한 긴장된 동작을 자주 반복하면 소흉근이 신장, 손상, 경화되어 상완신경총과 쇄골하동맥을 압박할 수 있습니다.

임상 증상은 가슴 통증이 어깨, 팔뚝, 손으로 퍼지는 것이 특징이며, 때로는 견갑골 부위까지 퍼지기도 하고, 손의 IV-V 손가락에 이상 감각이 나타납니다.

다음 기법은 진단적 가치가 있습니다. 팔을 떼어 머리 뒤에 놓습니다. 30~40초 후 가슴과 어깨 부위에 통증이 나타나고, 손바닥에 이상 감각이 있으며, 손가락이 창백하고 부으며, 요골 동맥의 맥박이 약해집니다. 슈타인브로커 상완 증후군 및 어깨 관절 질환의 상완통과도 감별 진단해야 합니다.

슈타인브로커 증후군 또는 어깨-손 증후군은 어깨와 손에 극심한 작열감, 어깨와 손목 관절 근육의 반사적 구축, 그리고 특히 손에 나타나는 식물영양성 질환을 특징으로 합니다. 손의 피부는 부종성으로 매끄럽고 윤기가 나며, 손바닥에 홍반이 생기거나 손과 손가락에 청색증이 나타나기도 합니다. 시간이 지남에 따라 근위축, 손가락 굴곡 구축, 손 골다공증(수덱 위축증)이 동반되고 어깨 관절의 부분적 강직이 발생합니다. 슈타인브로커 증후군은 경추 골연골증, 심근경색, 척수 영양대 허혈, 그리고 상지와 견갑대 외상으로 인한 신경이영양성 질환으로 인해 발생합니다.

어깨 관절 및 주변 조직의 관절염이나 관절염(관절주위염)과 관련된 상완통의 경우, 감각 및 운동 신경 섬유 기능 상실 증상은 관찰되지 않습니다. 상지의 장기간 보존으로 인해 어깨 근육의 위축이 발생할 수 있습니다. 주요 진단 기준은 능동 및 수동 운동 시 어깨 관절의 제한된 가동성과 관절 X-선 검사 결과입니다.

대부분의 경우, 전방 사각근 증후군은 하부 경추 뿌리의 척추원성 병변과 감별해야 합니다. 문제의 복잡성은 사각근 증후군과 경추 신경근염 모두 대부분 척추원성 원인을 갖는다는 것입니다. 사각근은 CIII-CVII 척수 신경 섬유의 지배를 받으며, 거의 모든 경추 추간판의 골연골증에서 이러한 근육의 통증 및 경직과 함께 발생하는 자극 반사 장애에 조기에 포함됩니다. 경직된 전방 사각근은 머리를 반대쪽(건강한 쪽)으로 돌릴 때 늘어납니다. 이러한 상황에서 이 근육과 첫 번째 갈비뼈 사이의 쇄골하 동맥의 압박이 증가하고, 이에 따라 해당 임상 증상이 재개되거나 급격히 증가합니다. 영향을 받는 근육 쪽으로 머리를 돌리는 것은 이러한 증상을 유발하지 않습니다. 머리를 아픈 쪽으로 돌렸을 때(부하 유무와 관계없이) CVI-CVII 피부분절에 이상감각과 통증이 발생하는 경우, 사각근의 결정적인 역할을 배제할 수 있습니다. 이러한 경우, 이상감각과 통증은 추간공 근처의 CVI 및 CVII 척수 신경 압박으로 설명될 수 있습니다. 전방 사각근에 노보카인 용액(10-15ml)을 주입하는 검사 또한 중요합니다. 사각근 증후군에서는 차단 후 2-5분 후에 통증과 이상감이 사라지고 상지의 근력이 증가하며 피부 온도가 상승합니다. 신경근 증후군에서는 이러한 차단 후에도 임상 증상이 지속됩니다.

상완신경총의 몸통은 전방 사각근과 소흉근뿐만 아니라, 때로는 오모설골근에 의해서도 압박될 수 있습니다. 쇄골하 부위의 건교와 그 외측두는 사각근 위에 위치합니다. 이러한 환자의 경우, 상지를 뒤로, 머리를 반대 방향으로 외전할 때 어깨와 목 부위에 통증이 발생합니다. 통증과 이상감각은 중사각근과 전방사각근 부위에 해당하는 오모설골근의 비대해진 외측두 부위에 가해지는 압력에 따라 증가합니다.