삼출물 및 삼출액의 감별 진단

흉막 삼출액은 인접한 장기나 흉막층의 염증 과정으로 인해, 또는 혈장의 콜로이드 삼투압과 모세혈관의 정수압 사이의 관계 장애로 인해 흉막강에 병적인 체액이 축적되는 현상입니다.

염증성 흉막액은 삼출액입니다. 혈장의 콜로이드 삼투압과 모세혈관의 정수압 사이의 관계가 깨져 축적된 체액은 삼출액입니다.

흉수를 채취한 후에는 색깔, 투명도, 상대 밀도, 생화학적 및 세포학적 구성 등을 고려하여 삼출액인지 투과액인지 판별해야 합니다.

흉막 삼출액과 삼출액의 감별 진단 차이

손짓	삼출물	삼출액
질병의 발병	매운	점진적
질병이 시작될 때 흉통이 있는 경우	전형적인	일반적이지 않음
체온 상승	전형적인	일반적이지 않음
일반적인 염증 실험실 징후(ESR 증가, "생화학적 염증 증후군"*)의 존재	특징적이고 매우 두드러짐	일반적이지 않고 때로는 일반적인 실험실 염증 징후가 나타날 수 있지만 일반적으로 약하게 표현됩니다.
액체의 모습	탁하고, 완전히 투명하지 않고, 강렬한 레몬 노란색(액성 및 액성 섬유소성 삼출물), 종종 출혈성이며, 화농성, 부패성이며 불쾌한 냄새가 납니다.	투명하고 약간 황색을 띠며 때로는 무색의 액체이며 냄새가 없습니다.
서 있는 후 흉막액의 외관 변화	탁해지고, 다소 풍부한 섬유소 조각들이 떨어져 나옵니다. 장액성-화농성 삼출물은 두 층으로 나뉩니다(상부 - 장액성, 하부 - 화농성). 삼출물은 가만히 두면 응고됩니다.	투명성을 유지하고 침전물이 형성되지 않거나 매우 섬세하며(구름 형태), 응고되는 경향이 없습니다.
단백질 함량	> 30g/l	< 20g/l
LDG	> 200 U/l 또는 > 1.6 g/l	< 200 U/l 또는 < 1.6 g/l
흉막액 단백질/혈장 단백질	> 0.5	< 0.5
흉막액 LDH/혈장 LDH	> 0.6	< 0.6
포도당 수치	< 3.33mmol/l	> 3.33mmol/L
흉막액 밀도	> 1.018kg/l	< 1.015kg/l
삼출성 콜레스테롤/혈청 콜레스테롤	> 0.3	< 0.3
리발타 테스트**	긍정적인	부정적인
흉막액 백혈구 수	1mm3 당 1000개 이상	1mm3당 < 1000 개
흉막액 내 적혈구 수	변하기 쉬운	1mm3 당 < 5000
흉막액 침전물의 세포학적 검사	호중구성 백혈구 증가가 우세하다	소량의 탈락된 중피

참고사항:

* 생화학적 염증 증후군 - 혈액 내 혈청유사체, 피브린, 합토글로빈, 시알산 수치 증가 - 염증 과정의 비특이적 지표

** 리발타 검사 - 흉막액 내 단백질 존재 여부를 확인하는 검사입니다. 유리 실린더에 담긴 물을 80% 아세트산 2~3방울로 산성화한 후, 검사할 흉막액을 용액에 한 방울씩 떨어뜨립니다. 삼출액인 경우, 물에 한 방울 떨어뜨릴 때마다 담배 연기 형태의 구름을 생성합니다. 삼출액인 경우 이러한 흔적은 없습니다.

흉막 삼출액의 특성(삼출액 또는 삼출물)을 확인한 후, 삼출액과 삼출물의 가장 흔한 원인을 고려하는 것이 좋습니다. 이를 통해 어느 정도 흉막 삼출액을 더욱 구별하는 데 도움이 됩니다.

삼출물의 성질은 원인의 다양성뿐만 아니라 삼출물의 축적과 흡수의 비율, 삼출물의 존재 기간에 따라서도 결정됩니다.

• 적당한 삼출액과 좋은 재흡수 - 섬유소성 흉막염;
• 삼출물이 삼출물 흡수를 초과함 - 漿液性 또는 浆液性-섬유소성 흉막염;
• 화농성 미생물총에 의한 삼출물 감염 - 화농성 흉막염(흉막농흉)
• 흡수 속도가 삼출 속도를 초과함 - 흡수 중에 유착이 형성됨
• 암종증, 흉막 중피종, 폐경색 및 외상, 췌장염, 출혈성 소인, 항응고제 과다 복용 - 출혈성 삼출액;
• 알레르기 과정의 우세 - 호산구성 삼출물
• 종양이나 결핵성 병변으로 인한 흉관 손상 - 유미성 삼출물
• 특히 결핵에서 나타나는 만성 장기 삼출성 흉막염 - 콜레스테롤 삼출.

흉막 삼출액의 원인(SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, 개정판)

삼출액의 유형	주요 이유	덜 흔한 원인
삼출액	울혈성 심부전	신증후군(사구체신염, 신장 아밀로이드증 등); 간경변; 점액수종, 복막투석
염증성 감염성 삼출물	부폐렴성 삼출액; 결핵; 세균 감염	횡격막하 농양; 간내 농양; 바이러스 감염; 진균 감염
염증성 비감염성 삼출물	폐색전증	전신성 결합 조직 질환; 췌장염(효소성 흉막염); 약물 반응; 석면증; 심근경색 후 드레슬러 증후군; 황조증*; 요독증
종양 삼출물	암 전이; 백혈병	중피종; 메이그스 증후군
혈흉	외상; 암 전이; 흉막암종증	자발성(지혈 장애로 인한); 자발성 기흉을 동반한 흉막 유착으로 인한 혈관 파열; 흉막강으로의 대동맥류 파열
유미흉부	림프종; 흉관 손상; 암종	림프관평활근종증

참고사항:

* "노란 손톱" 증후군은 림프계의 선천적 저형성으로, 두껍고 휘어진 노란 손톱, 원발성 림프 부종, 그리고 드물게는 삼출성 흉막염과 기관지확장증이 특징입니다.

** 메이그스 증후군 - 난소암의 흉막염과 복수.

결핵성 흉막염

결핵은 삼출성 흉막염의 흔한 원인입니다. 결핵성 흉막염은 대부분 임상적 형태의 폐결핵(파종성, 국소성, 침윤성), 기관지염 또는 원발성 결핵 복합체와 함께 발생합니다. 드물게 결핵성 삼출성 흉막염이 폐결핵의 유일한 원발성 형태일 수도 있습니다. AG Khomenko(1996)에 따르면, 결핵성 흉막염에는 알레르기성 결핵, 국소성 결핵, 흉막 결핵의 세 가지 주요 유형이 있습니다.

알레르기성 흉막염

과민성이며, 다음과 같은 임상적 특징이 있습니다.

• 흉통, 고열, 삼출물의 빠른 축적, 심각한 호흡 곤란을 동반한 급성 발병;
• 빠른 양성 역학(삼출물은 한 달 이내에 흡수되며 그 이상은 드물다)
• 결핵에 대한 민감도가 증가하여 결핵 검사 결과가 양성으로 나타납니다.
• 말초혈액의 호산구증가와 ESR의 상당한 증가
• 삼출물은 주로 漿液性이고(초기 단계에서는 浆液性-출혈성일 수 있음) 많은 수의 림프구를 포함하고 있으며 때로는 호산구도 포함되어 있습니다.
• 종종 과민성 반응으로 인한 다른 증상(다발관절염, 결절성 홍반)과 함께 나타납니다.
• 흉막 삼출액에서 결핵균이 검출되지 않음.

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주변초점성 흉막염

폐결핵이 있는 경우 흉막에 발생하는 염증 과정으로, 국소성, 침윤성, 해면성으로 나타납니다. 국소주위 흉막염은 폐결핵 병변이 흉막하 부위에 있을 때 특히 쉽게 발생합니다. 국소주위 흉막염의 특징은 다음과 같습니다.

• 장기간에 걸쳐 종종 재발하는 삼출성 흉막염의 경과
• 흡수 단계 동안 많은 수의 흉막 유착이 형성됨
• 많은 수의 림프구와 높은 함량의 리소자임을 함유한 삼출물의 漿液性 성질;
• 삼출물에서 결핵균이 없음
• 결핵성 폐 병변의 한 형태(초점성, 침윤성, 해면성)가 존재하는 경우, 흉막 천자 및 삼출물 배출 후 엑스선 검사를 통해 진단합니다.
• 강력한 양성 결핵 검사 결과.

흉막결핵

결핵성 과정에 의한 직접적인 흉막 침범은 결핵의 유일한 증상일 수도 있고, 다른 형태의 폐결핵과 동반될 수도 있습니다. 흉막결핵은 흉막판에 여러 개의 작은 병소가 나타나는 것이 특징이지만, 건질성 괴사를 동반한 큰 병소도 나타날 수 있습니다. 또한, 흉막강 내 삼출액이 축적되면서 흉막의 삼출성 염증 반응이 발생합니다.

흉막결핵의 임상적 특징:

• 지속적인 삼출액 축적을 동반한 장기간의 질병 경과;
• 삼출액은 림프구와 리소자임이 다량 함유된 장액성(흉막 파종 및 다발 병소 형성으로 인한 흉막염 발생) 또는 호중구(개별 대형 병소의 건락성 괴사 발생)를 함유할 수 있습니다. 광범위한 건락성 흉막 병변의 경우, 삼출액은 장액성 화농성 또는 화농성(병소가 매우 광범위함)으로 변하며, 호중구가 다량 함유됩니다.
• 결핵균은 흉막 삼출액에서 현미경 검사와 삼출액 채취를 통해 검출됩니다.

흉막의 광범위한 건락성 괴사, 흉막 내 큰 결핵 병소의 붕괴, 그리고 삼출물 흡수 기전의 차단으로 화농성 결핵성 흉막염(결핵성 농흉)이 발생할 수 있습니다. 이 경우 임상적으로 매우 심한 중독 증후군이 우세합니다. 체온이 39°C 이상으로 상승하고, 심한 발한이 나타나며(특히 야간에 심한 발한이 특징적입니다), 체중이 감소합니다. 호흡곤란, 심한 쇠약, 옆구리 통증, 말초혈액의 심한 백혈구 증가, 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가, 그리고 종종 림프구 감소증이 특징적입니다. 흉막 천자에서 화농성 삼출물이 관찰됩니다.

흉막의 결핵성 농흉은 기관지흉막이나 흉부 누공이 형성되어 더욱 복잡해질 수 있습니다.

결핵성 흉막염 진단 시 매우 중요한 것은 병력(환자 또는 가까운 친척의 폐결핵 또는 기타 국소 소견 유무), 삼출액에서 결핵균 검출, 흉막외 결핵 검출, 흉막 생검 및 흉강경 검사 결과 등입니다. 흉막 결핵의 특징적인 징후는 벽측 흉막에 기장 모양의 결절, 광범위한 건락화 부위, 그리고 흉막 유착이 현저하게 나타나는 것입니다.

부폐렴성 삼출성 흉막염

세균성 폐렴은 환자의 40%에서 삼출성 흉막염으로 악화되고, 바이러스성 폐렴과 마이코플라스마성 폐렴은 환자의 20%에서 악화됩니다. 특히 연쇄상구균 및 포도상구균 폐렴은 삼출성 흉막염으로 악화되는 경우가 많습니다.

폐렴성 삼출성 흉막염의 주요 특징은 다음과 같습니다.

• 심한 흉통(삼출물이 나타나기 전)과 고열을 동반한 급성 발병
• 우측 삼출액이 우세함
• 결핵성 삼출성 흉막염에 비해 양측 삼출액의 빈도가 상당히 높습니다.
• 진단된 폐렴과 방사선학적으로 확인된 폐 실질의 폐렴 병변을 배경으로 삼출성 흉막염이 발생합니다.
• 호중구가 많은 화농성 삼출물이 자주 발생하지만, 조기에 적절한 항균 치료를 시행하면 삼출물이 주로 림프구 삼출물일 수 있습니다. 일부 환자에서는 출혈성 삼출물이 발생할 수 있으며, 일부에서는 호산구 삼출물이나 콜레스테롤 삼출물이 발생할 수 있습니다.
• 말초 혈액의 심각한 백혈구 증가와 50mmh 이상의 ESR 증가(흉막염의 다른 원인보다 더 자주 발생)
• 적절한 항균 치료의 영향으로 긍정적인 효과가 빠르게 나타납니다.
• 삼출액에서 병원균을 검출(특정 영양 배지에 삼출액을 뿌리면)하면, 혈액에서 마이코플라스마 항원에 대한 항체가 증가하는 것을 통해 삼출성 흉막염의 마이코플라스마 특성이 확인됩니다.

진균성 원인의 삼출성 흉막염

진균성 흉막삼출액은 전체 흉막삼출액의 약 1%를 차지합니다. 진균성 삼출성 흉막염은 주로 심각한 면역 체계 장애가 있는 사람, 면역억제제, 글루코코르티코이드 치료를 받는 사람, 그리고 당뇨병 환자에게서 발생합니다.

삼출성 흉막염은 다음과 같은 종류의 진균에 의해 발생합니다: 아스페르길루스, 폭포균, 코시디오이데스, 크립토코쿠스, 히스토플라스마, 방선균.

진균성 삼출성 흉막염은 진행 과정이 결핵과 유사합니다. 일반적으로 흉막 삼출액은 국소성 폐렴, 침윤성 변화, 농양, 심지어 충치로 인한 공동의 형태로 폐 실질의 진균 감염과 함께 나타납니다.

진균성 삼출성 흉막염에서 흉막 삼출액은 대개 장액성(혈청섬유소성)이며, 림프구와 호산구가 현저히 우세합니다. 피막하 농양이 흉막강으로 파고들면 삼출액은 화농성으로 변합니다.

진균성 삼출성 흉막염의 진단은 흉막액과 객담에서 진균 미셀을 반복적으로 검출하고, 삼출물 파종, 흉막 생검, 객담, 누공 고름에서 진균 배양액을 반복적으로 분리함으로써 확진합니다. KS Tyukhtin과 SD Poletaev의 자료에 따르면, 분아균증 환자의 100%, 크립토코쿠스증 환자의 40-50%, 콕시디오이데스 진균증 환자의 20%에서 삼출물에서 진균 배양액이 분리되었으며, 거의 모든 경우에서 흉막 생검 파종 중에 진균 배양액이 분리되었습니다.

또한, 혈청 및 삼출물을 검사하는 혈청학적 방법은 진균 삼출성 흉막염 진단에 매우 중요합니다. 특정 진균 항원과의 보체 고정 및 응집-침전 반응에서 높은 항체 역가가 검출되기 때문입니다. 항체는 면역형광법 및 방사선면역학적 방법을 통해서도 검출할 수 있습니다. 해당 진균의 알레르겐을 투여한 후 피부 반응 검사에서 양성 반응을 보이는 경우 진단적 가치가 있을 수 있습니다.

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아스페르길루스증 흉막염

아스페르길루스증 삼출성 흉막염은 치료적 인공 기흉 환자(특히 기관지흉막루 형성 환자)와 폐 절제술을 받은 환자에게서 가장 흔하게 발생합니다. 흉막액에 갈색 덩어리가 포함될 수 있으며, 이 덩어리 안에 아스페르길루스가 발견됩니다. 삼출액에 옥살산칼슘 결정이 존재하는 것도 특징적입니다.

진단은 특수 배지에 접종한 흉막액에서 아스페르길루스를 확인하고, 방사선면역학적 방법을 사용하여 흉막 삼출액에서 항아스페르길루스를 검출하여 확인합니다.

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폭포균증 흉막염

분아균성 삼출성 흉막염은 임상 양상이 결핵성 흉막염과 유사합니다. 폐 실질에서 침윤성 변화가 흔히 관찰됩니다. 삼출액에는 림프구가 우세합니다. 현미경 검사에서 전형적인 효모균인 블라스토미세스 더마티티디스(Blastomyces dermatitidis)를 검출할 수 있으며, 분아균증에 대한 흉막액 배양 검사는 항상 양성입니다. 흉막 생검에서 비건포성 육아종이 검출됩니다.

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코시디오이도미코시스 흉막염

콕시디오이데스진균증에서 삼출성 흉막염은 50%의 경우 폐의 침윤성 변화, 결절성 또는 다형성 홍반, 말초혈액의 호산구증가를 동반합니다. 흉막 삼출액은 삼출물이며, 많은 소림프구를 포함하고 있으며 고혈당이 관찰되지만, 삼출액의 호산구증가증은 특징적이지 않습니다.

흉막 생검 결과 건락성 및 비건락성 육아종이 확인되었습니다. 콕시듐증에 대한 흉막 생검 배양 검사는 100%에서 양성 반응을 보인 반면, 삼출액 배양 검사는 20%에서만 양성 반응을 보였습니다. 모든 환자는 콕시디오이데스 임미티스(Coccidioides immitis) 피부 검사에서 양성 반응을 보였습니다. 발병 6주 후, 보체 고정 반응을 이용하여 항체가 1:32의 역가로 검출되었습니다.

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크립토코쿠스성 흉막염

크립토코쿠스 네오토르만스는 어디에나 존재하며 토양, 특히 돼지 배설물로 오염된 토양에 서식합니다. 크립토코쿠스 원발성 삼출성 흉막염은 혈모세포증 환자에게서 가장 흔하게 발생하며, 대개 편측성입니다. 대부분의 환자에서 흉막 삼출액과 함께 간질 침윤이나 결절 형성의 형태로 폐 실질 손상이 나타납니다. 흉막 삼출액은 삼출물이며 많은 작은 림프구를 포함합니다. 흉막액과 혈청에서 높은 수준의 크립토코쿠스 항원이 발견됩니다. 흉막염의 크립토코쿠스 원발성은 흉막액 배양 검사와 크립토코쿠스에 대한 흉막 또는 폐 생검 양성 결과를 통해 확진됩니다.

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조직구증 흉막염

히스토플라스마 캡슐라툼은 토양에 널리 분포하며 흉막 삼출을 유발하는 경우는 드뭅니다. 히스토플라스마에 의한 삼출성 흉막염은 일반적으로 아급성 경과를 보이며, 폐에 침윤이나 흉막하 결절 형태의 변화가 나타납니다.

흉막 삼출액은 삼출물이며 많은 림프구를 포함합니다. 흉막 생검에서 비건락성 육아종이 발견됩니다. 진단은 흉막액, 객담, 흉막 생검 중 히스토플라스마 배양 검사를 시행하고, 생검 조직의 세균 검사를 통해 확진합니다. 환자의 혈액에서 히스토플라스마 항체의 역가가 높을 수 있으며, 이는 면역전기영동법으로 확인됩니다.

방선균성 흉막염

방선균은 일반적으로 구강에 서식하는 혐기성 또는 미호기성 그람 양성 세균입니다. 방선균 감염은 주로 감염된 잇몸, 충치, 그리고 환자 본인의 편도선에서 발생합니다. 방선균증은 농양 형성, 즉 염증 과정이 흉벽으로 전이되어 흉막 누공을 형성하는 것이 특징입니다. 말초 피부, 피하, 근육 농양이 발생할 수 있습니다.

방선균증에서 흉막 삼출액의 특징적인 소견은 직경 1~2mm의 유황 과립이 존재하는 것입니다. 이는 가느다란 세균 실 덩어리입니다. 방선균성 삼출성 흉막염은 특수 배지에 흉막액을 파종하여 방선균 이스라엘리(Actinomyces Israeli)를 확인함으로써 진단할 수 있습니다. 또한, 삼출액 도말을 그람염색하여 방선균증의 특징인 긴 가지를 가진 가느다란 그람 양성 실을 검출할 수도 있습니다.

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기생충 원인에 의한 흉막염

삼출성 흉막염은 아메바증, 에키노코쿠스증, 폐흡충증에서 가장 흔하게 관찰됩니다.

아메바성 흉막염

아메바증의 원인균은 이질아메바(Entamoeba histolytica)입니다. 아메바성 삼출성 흉막염은 일반적으로 아메바성 간 농양이 횡격막을 뚫고 흉막강으로 침투하여 발생합니다. 이 증상은 우측 하연수와 오른쪽 흉부 절반에 날카로운 통증, 호흡 곤란, 그리고 오한을 동반한 현저한 체온 상승을 동반합니다. 환자는 화농성 흉막염으로 발전합니다. 흉막 삼출액은 삼출물이며, "초콜릿 시럽" 또는 "청어 버터"와 같은 특징적인 외관을 띠고 있으며, 다량의 호중구 백혈구, 간세포, 그리고 간 실질의 작고 불용성인 고체 입자를 포함합니다. 환자의 10%에서는 삼출물에서 아메바가 발견됩니다. 면역방사선학적 방법을 사용하면 아메바에 대한 고역가 항체를 검출할 수 있습니다. 초음파 검사와 간 전산화 단층촬영을 통해 간 농양을 진단할 수 있습니다.

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에키노코커스성 흉막염

에키노코커스 삼출성 흉막염은 간, 폐 또는 비장의 에키노코커스 낭종이 흉막강으로 침입하여 발생합니다. 매우 드물게 낭종이 주로 흉막강 자체에 발생하는 경우도 있습니다. 침입 시 흉막강에 해당하는 부위에 매우 날카로운 통증이 나타나고, 심한 호흡곤란이 발생하며, 에키노코커스 항원이 침입하여 아나필락시스 쇼크가 발생할 수 있습니다. 화농성 에키노코커스 낭종이 흉막강으로 침입하면 흉막농흉이 형성됩니다.

흉막 삼출액은 삼출물이며, 많은 호산구(이차 감염의 경우 호중구)와 함께 에키노코쿠스 갈고리 모양의 낭포(scolex)와 에키노코쿠스 낭막을 포함합니다. 흉막 생검에서는 기생충 갈고리 모양의 낭포도 발견됩니다.

에키노코쿠스 항원을 이용한 피부 검사(카초니 검사)는 75%의 경우 양성입니다. 에키노코쿠스 항원에 대한 항체는 보체 고정 반응(바인버그 검사)을 통해서도 혈액에서 검출됩니다.

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폐포자충증 흉막염

폐흡충증은 폐흡충(Paragonimus westermani 또는 miyazflkii)에 감염될 때 발생합니다. 기생충 유충이 포함된 게나 가재를 날것으로 또는 덜 익혀 섭취하면 감염됩니다. 유충은 사람의 장에 들어간 후 장벽을 뚫고 복강으로 들어간 후 횡격막으로 이동하여 흉막강을 통과한 후 장측 흉막을 거쳐 폐로 들어갑니다. 폐에서 유충은 성충 폐흡충으로 변하여 수년간 폐에 기생하며 매일 약 10,000개의 알을 낳습니다.

삼출성 흉막염의 발생은 폐흡충증의 매우 특징적인 증상입니다. 동시에, 많은 환자들이 폐에 국소적이고 침윤성 변화를 보입니다. 폐흡충증 삼출성 흉막염의 특징적인 소견은 다음과 같습니다.

• 뚜렷한 흉막 유착이 형성되는 장기적인 경과
• 흉막 삼출액의 포도당 함량은 낮고 젖산 탈수소효소와 IgE 수치는 높은데, IgE 함량은 혈액보다 훨씬 높습니다.
• 흉막액의 현저한 호산구증가
• 흉막액, 가래 및 대변에서 껍질을 덮은 폐흡충 알을 검출함
• 폐흡충 항원에 대한 피부 테스트 결과가 양성임
• 혈액 내 항체 역가가 높습니다.

감염의 풍토병은 극동 지역에 위치해 있습니다.

종양 원인으로 인한 흉막염

모든 흉막삼출액 중 종양성 흉막삼출액은 15~20%를 차지합니다. Light(1983)에 따르면 악성 흉막삼출액의 75%는 폐암, 유방암, 림프종에 의해 발생합니다. 폐암은 흉막삼출액을 유발하는 가장 흔한 종양입니다. NS Tyukhtin과 SD Poletaev(1989)에 따르면, 종양성 흉막염 환자의 72%에서 폐암(주로 중추성)이 진단됩니다.

악성 삼출성 흉막염의 두 번째로 흔한 원인은 전이성 유방암이고, 세 번째는 악성 림프종인 림프육아종증입니다. 그 외에도 흉막 중피종, 난소암 및 자궁암, 위장관 여러 부위의 암, 그리고 기타 국소 종양도 포함됩니다.

악성 종양에서 흉막 삼출액이 형성되는 주요 메커니즘은 다음과 같습니다(Light, 1983):

• 흉막으로의 종양 전이와 혈관 투과성의 상당한 증가
• 전이로 인한 림프관 폐쇄와 흉막강에서의 체액 흡수의 급격한 감소
• 종격동 림프절 손상 및 흉막으로부터의 림프 배수 감소
• 흉부 림프관 폐쇄(유미흉 발생)
• 암 중독 및 간의 단백질 형성 기능 장애로 인한 저단백혈증의 발병.

종양 유래의 흉막 삼출액은 매우 특징적인 특징을 가지고 있습니다.

• 점진적으로 삼출액과 기타 임상 증상(쇠약, 식욕 부진, 체중 감소, 호흡 곤란, 가래를 동반한 기침, 종종 혈액 동반)이 나타납니다.
• 흉막강에서 충분히 많은 양의 체액이 검출되고 흉막 천자술 후 빠르게 축적되는 경우
• 흉막강에서 삼출물을 미리 제거한 후 컴퓨터 단층촬영이나 방사선 촬영을 통해 기관지암, 종격동 림프절의 확대, 전이성 폐 병변의 징후를 감지합니다.
• 출혈성 삼출액; 악성 림프종에서는 흉막유착이 자주 관찰됨;
• 흉막 삼출액이 모든 삼출물 기준을 충족하고 포도당 함량이 매우 낮은 경우가 많습니다(삼출물의 포도당 수치가 낮을수록 환자의 예후가 나쁩니다).
• 흉막 삼출액에서 악성 세포가 검출되었습니다. 더욱 신뢰할 수 있는 결과를 얻으려면 여러 개의 흉막액 샘플을 분석하는 것이 좋습니다.
• 흉막액에서 암태아 항원 검출.

흉막 삼출액에 악성 세포가 없고 종양 과정이 의심되는 경우 흉막 생검과 함께 흉강경 검사를 실시하고 이어서 조직학적 검사를 실시해야 합니다.

악성 중피종의 흉막염

악성 중피종은 흉막강을 덮고 있는 중피세포에서 발생합니다. 장기간 석면을 다루는 작업을 해 온 사람들은 이 종양에 특히 취약합니다. 종양 발생 후 석면과 접촉하기까지 걸리는 시간은 20년에서 40년입니다.

환자의 연령은 40세에서 70세까지 다양합니다. 악성 중피종의 주요 임상 증상은 다음과 같습니다.

• 호흡 운동과 명확하게 연관되지 않은, 가슴에 지속적으로 통증이 점점 심해진다.
• 발작성 마른 기침, 끊임없이 심해지는 호흡 곤란, 체중 감소
• 흉막 삼출액은 악성 중피종의 가장 흔하고 조기에 나타나는 징후입니다.
• 성장하는 종양으로 인한 상대정맥 압박 증후군(목과 얼굴이 붓고, 목과 가슴 위쪽의 정맥이 확장되고, 호흡이 가빠짐); 종양이 심낭과 심장강 벽으로 성장하면 삼출성 심낭염, 심부전, 심장 부정맥이 발생합니다.
• 폐 컴퓨터 단층촬영의 특징적인 데이터 - 특히 폐 바닥 부분에서 불균일한 결절 모양의 내부 경계를 가진 흉막이 두꺼워지고, 어떤 경우에는 폐에서 종양 결절이 발견됩니다.
• 흉막액의 특징: 황색 또는 漿膜-혈색; 모든 삼출물의 징후가 있음; 포도당 함량과 pH 값이 감소함; 히알루론산 함량이 높고 이로 인해 흉막액의 점도가 높음; 삼출물 침전물에 림프구와 중피세포가 많음; 환자의 20-30%에서 삼출물에 대한 여러 연구에서 악성 세포가 검출됨.

진단을 최종적으로 검증하기 위해서는 두정엽 흉막의 다중 생검, 생검을 동반한 흉강경 검사, 심지어 진단적 흉부 절개술까지 시행해야 합니다.

메이그스 증후군의 흉막염

메이그스 증후군은 골반 장기의 악성 종양(난소암, 자궁암)에서 복수와 흉막 삼출을 동반하는 질환입니다. 이러한 국소 종양에서는 복막암종증으로 인해 심각한 복수가 발생하고, 복수액이 횡격막을 통해 흉막강으로 누출됩니다. 흉막 삼출은 대부분 우측에서 관찰되지만, 양측에서도 발생할 수 있습니다. 흉막 삼출은 종양의 흉막 전이로 인해 발생할 수도 있습니다.

메이그스 증후군의 흉막 삼출액은 삼출물이며, 그 안에서 악성 세포가 발견될 수 있습니다.

결합 조직의 전신 질환에서의 흉막염

삼출성 흉막염은 전신성 홍반성 루푸스에서 가장 흔하게 발생합니다. 이 질환 환자의 40~50%에서 흉막 손상이 관찰됩니다. 삼출성 흉막염은 대개 양측성으로 발생하며, 삼출액은 장액성으로 다량의 림프구와 루푸스 세포, 그리고 항핵항체가 함유되어 있습니다. 전신성 홍반성 루푸스에서 삼출성 흉막염의 특징적인 소견은 글루코코르티코이드 치료의 높은 효능입니다. 흉막 생검 결과 만성 염증과 섬유화가 관찰됩니다.

류머티즘 환자의 2~3%에서 삼출성 흉막염이 관찰되며, 삼출액은 장액성 삼출물이며 많은 림프구를 함유하고 있습니다. 일반적으로 흉막염은 류머티즘의 다른 임상 증상, 특히 류머티즘성 심장염과 함께 발생하며, 비스테로이드성 항염증제 치료에 잘 반응합니다. 천자 생검을 통해 흉막의 만성 염증과 섬유화를 확인할 수 있습니다.

류마티스 관절염의 삼출성 흉막염은 만성 재발 과정을 특징으로 하며, 삼출물은 漿液性 림프구이고, 높은 역가의 류마티스 인자(< 1:320)를 함유하고, 포도당 수치가 낮고, LDH 수치가 높으며, 콜레스테롤 결정이 검출됩니다.

삼출성 흉막염은 경피증, 피부근염과 같은 다른 전신 결합 조직 질환과 함께 발생할 수도 있습니다. 삼출성 흉막염의 병인학적 진단을 위해서는 이러한 질환의 진단 기준을 적용하고 흉막 삼출의 다른 원인을 배제해야 합니다.

급성 췌장염에서의 흉막염

급성 췌장염이나 만성 췌장염의 심한 악화 시 흉막 삼출액은 20~30%의 환자에서 관찰됩니다. 이 흉막 삼출액의 병인은 췌장 효소가 횡격막을 통해 림프관을 통해 흉막강으로 침투하는 것입니다.

흉막 삼출액은 삼출액, 장액성 또는 장액성 출혈성 징후를 보이며, 호중구가 풍부하고 아밀라아제 함량이 높습니다(혈청보다 높음). 췌장성 삼출액은 좌측에 더 자주 국한되며 만성 경과를 보이는 경향이 있습니다.

요독증을 동반한 흉막염

삼출성 요독성 흉막염은 대개 섬유소성 또는 삼출성 심낭염과 동반됩니다. 삼출액은 장액성 섬유소성이며, 출혈성일 수 있고, 세포, 대개 단핵구가 거의 없습니다. 흉막액 내 크레아티닌 수치는 증가하지만, 혈액 내 크레아티닌 수치보다는 낮습니다.

약물 유발 흉막염

히드랄라진, 노보카인아마이드, 이소니아지드, 클로르프로마진, 페니토인, 그리고 때때로 브로모크립틴으로 치료할 경우 흉막삼출이 발생할 수 있습니다. 이러한 약물을 장기간 치료하면 흉막삼출이 발생합니다. 약물 유발 폐 손상 또한 흔합니다.

흉막농흉

흉막 농흉(화농성 흉막염)은 흉막강에 고름이 축적되는 질환입니다. 흉막 농흉은 폐렴(특히 연쇄상구균 폐렴), 자발성 기흉, 흉부 관통상, 폐결핵의 경과를 복잡하게 만들 수 있으며, 주변 장기에서 화농성 과정이 전이될 때(특히 폐농양 파열 시) 발생할 수도 있습니다.

흉막농흉은 다음과 같은 임상적, 검사실적 특징을 보입니다.

• 심한 가슴 통증과 호흡곤란이 나타난다.
• 체온이 39~40°C까지 상승하고 심한 오한과 과도한 땀이 나타납니다.
• 영향을 받은 쪽의 가슴 조직이 부어오른다.
• 중독의 뚜렷한 증상이 나타납니다: 심한 통증, 전신 쇠약, 식욕 부진, 근육통, 관절통;
• 말초혈액 분석에서는 상당한 백혈구 증가, 백혈구 공식의 왼쪽으로의 이동, ESR의 급격한 증가, 중성구의 독성 과립성이 특징입니다.
• 캡슐화 경향이 특징입니다.
• 삼출물은 농양성이며, 세포 구성은 많은 수의 중성구 백혈구(전체 세포의 85% 이상, 절대 중성구 수 1mm당 100,000개 이상), 낮은 포도당 수치(1.6mmol/l 미만), 피브리노겐 부재(혈전이 형성되지 않음), 높은 총 LDH 수치(5.5mmol/l/h 이상), 낮은 LDH1(20% 미만) 및 높은 LDH5 수치(30% 이상)를 특징으로 합니다. pH<7.2;
• 삼출물에서 연쇄상구균, 병원성 포도상구균 및 기타 병원균, 특히 혐기성 세균의 배양물을 분리하는 것이 가능합니다.

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폐색전증에서의 흉막 삼출액

폐색전증 환자의 30~50%에서 흉막 삼출액이 관찰됩니다. 흉막 삼출액은 주로 폐경색 부위의 장측 흉막 투과성 증가로 인해 발생합니다. 폐색전증 환자의 20%에서는 흉막 삼출액이 삼출액이며, 다른 경우에는 삼출액이며, 때로는 출혈성입니다.

유미흉부

유미흉은 흉막 삼출액, 즉 흉막강에 림프액이 고이는 현상입니다. 유미흉의 주요 원인은 흉부 림프관 손상(식도, 대동맥 수술, 외상 등)과 종양(대부분 림프육종)에 의한 림프계 및 종격동 정맥의 막힘입니다. 유미흉의 발생은 림프관평활근종증에서도 매우 흔하게 나타납니다.

유미흉의 원인을 명확히 규명하기 어려운 경우가 많습니다. 이러한 유미흉을 특발성 유미흉이라고 합니다. Light(1983)에 따르면, 성인의 특발성 유미흉은 대부분 기름진 음식 섭취 후 발생하는 흉부 림프관의 경미한 외상(기침, 딸꾹질 등)으로 인해 발생합니다. 드물게 간경변이나 심부전과 함께 유미흉이 발생하기도 합니다.

유미흉의 임상 양상은 흉막 삼출액의 증상과 완전히 일치합니다. 환자는 점진적인 호흡곤란과 흉부 해당 부위의 무거움을 호소합니다. 이 질환은 급성으로 발생하는 것이 특징입니다. 다른 원인의 흉막 삼출액과 달리, 유미흉은 림프액이 흉막을 자극하지 않기 때문에 일반적으로 흉통과 발열을 동반하지 않습니다.

환자를 객관적으로 검사하는 동안 흉막 삼출의 징후가 발견되고, 이는 엑스선 검사를 통해 확인됩니다.

유미흉은 흉막 천자를 통해 진단이 가능합니다. 유미흉의 특징적인 흉막액 성분은 다음과 같습니다.

• 색깔은 우유빛 흰색이고, 액체는 투명하지 않고 탁하며 냄새가 없습니다.
• 중성 지방(트리글리세리드)과 지방산, 그리고 킬로미크론이 다량 함유되어 있습니다. 일반적으로 킬로흉은 트리글리세리드 함량이 100mg% 이상인 경우를 특징으로 합니다. 트리글리세리드 수치가 50mg% 미만이면 킬로흉이 없는 것으로 간주됩니다. 트리글리세리드 함량이 50~110mg%인 경우, 폴리아크릴아미드 겔 디스크 전기영동법을 이용하여 흉막액 내 지단백질을 측정해야 합니다. 흉막액에서 킬로미크론이 발견되면 킬로흉입니다.

유미흉증은 수단 염색 후 유미액 도말을 현미경으로 검사할 때 많은 수의 중성 지방(트리글리세리드) 방울이 검출되는 것도 특징입니다.

유미흉이 장기간 지속되는 경우, 특히 흉막강에 다량의 림프액이 축적되는 경우, 폐 압박과 종격동 변위로 인해 잦은 흉막 천자가 필요합니다. 이로 인해 다량의 림프액이 손실되고 환자는 탈진하게 됩니다. 이는 다량의 단백질, 지방, 전해질, 림프구를 함유한 약 2,500~2,700ml의 체액이 흉부 림프관을 통해 매일 유입되기 때문입니다. 흉막강에서 림프액을 자주 제거하면 환자의 체중 감소와 면역 체계 저하가 초래됩니다.

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가성유성 흉막 삼출액

가성유성 흉막삼출액(가성유성흉부)은 흉관 손상 없이 많은 양의 콜레스테롤을 함유한 탁하거나 우유 같은 액체가 흉막강에 축적되는 현상입니다.

일반적으로 가성유미흉 환자는 흉막강 내 삼출액이 장기간 지속되어 흉막이 두꺼워지고 석회화되는 경우가 많습니다. 흉막 삼출액의 지속 기간은 3년에서 5년까지 다양하며, 때로는 그보다 더 길어질 수도 있습니다. 적혈구와 백혈구의 퇴행성 변화로 인해 흉막액에 콜레스테롤이 생성되는 것으로 추정됩니다. 흉막 자체의 병리학적 변화는 콜레스테롤 운반을 방해하여 흉막액에 콜레스테롤이 축적되는 것을 유발합니다.

일반적으로 만성 흉막 삼출액 환자에서 유미유사 흉막 삼출액이 관찰되는 것으로 알려져 있습니다. 이는 결핵과 류마티스 관절염에서 가장 흔하게 관찰됩니다.

가성유미흉의 임상 양상은 앞서 설명한 흉막 삼출액의 신체적 및 방사선적 증상이 나타나는 것을 특징으로 합니다. 최종 진단은 흉막 천자 및 채취한 흉막액 분석을 통해 이루어집니다. 유미흉과 가성유미흉을 감별 진단하는 것이 필요합니다.

진단 공식화의 예

우측 하엽 폐렴(중증형). 우측 폐렴구균 장액성-섬유소성 흉막염(급성 경과). 호흡 부전 2기.

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