류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발근통(PMR)은 목, 어깨, 엉덩이의 통증과 경직을 특징으로 하는 류마티스 질환입니다. 이 질환은 50세 이상 성인에게 더 흔하게 나타납니다. 적혈구 침강 속도(ESR)와 C-반응성 단백질(CRP)의 상승과 관련된 염증성 질환입니다. 거대세포 동맥염 (GCA)은 류마티스성 다발근통 환자와 동반되거나 환자에서 발생할 수 있습니다. 일부 저자들은 거대세포 동맥염을 류마티스성 다발근통과 동일한 질환 스펙트럼의 극단적인 증상으로 간주합니다. PMR 관리의 어려움에는 질환의 정확한 진단과 적절한 치료가 포함되며, 이를 위해서는 장기적인 추적 관찰이 필요합니다. 본 논문에서는 류마티스성 다발근통의 원인, 병태생리 및 증상을 검토합니다. [ 1 ]

역학

50세 이상 인구 10만 명당 다발성 류마티스성 근육통의 연간 발생률은 백인이 주로 거주하는 지역에서 58~96명인 것으로 나타났습니다. 발생률은 80세까지 연령이 증가함에 따라 증가합니다.[ 2 ],[ 3 ] 다발성 류마티스성 근육통은 일부 백인이 주로 거주하는 지역에서 류마티스 관절염 다음으로 흔한 염증성 자가면역 류마티스 질환으로 간주됩니다. 흑인, 아시아인, 히스패닉계에서는 다발성 류마티스성 근육통이 훨씬 덜 흔합니다.

원인 류마티스성 다발성 근육통

다발성 류마티스성 근육통의 원인은 아직 잘 밝혀지지 않았습니다.

PMR의 가족적 집합은 유전적 소인을 시사합니다.[ 4 ] HLA 클래스 II 대립유전자는 PMR과 관련이 있으며, 그 중 가장 자주 상관관계가 있는 대립유전자는 최대 67%의 사례에서 관찰되는 HLA-DRB1*04입니다.[ 5 ] ICAM-1, RANTES 및 IL-1 수용체의 유전자 다형성도 일부 집단에서 PMR의 발병 기전에 역할을 하는 것으로 보입니다.[ 6 ]

덴마크에서 마이코플라스마 폐렴 과 파보바이러스 B19 전염병 동안 GCA와 함께 PMR의 발생률이 증가했다는 보고가 있었으며 이는 감염이 병인 발생에 중요한 역할을 할 수 있음을 시사합니다.[ 7 ] 엡스타인-바 바이러스(EBV)도 다발성근통의 가능한 유발 요인으로 제안되었습니다.[ 8 ] 그러나 다른 몇몇 연구에서는 감염 병인 가설을 뒷받침하지 못했습니다.[ 9 ],[ 10 ]

PMR과 게실염 사이의 연관성에 대한 보고도 있는데, 이는 질병의 면역병인에서 변화된 미생물군과 만성 장염의 역할을 시사할 수 있습니다.[ 11 ]

인플루엔자 백신 접종 후 GCA/PMR을 발병한 이전에 건강했던 환자의 사례 시리즈도 있습니다.[ 12 ] 백신 보조제는 보조제 유발 자가면역/염증 증후군(ASIA)을 유발하는 자가면역 반응을 유발할 수 있으며 이는 다발성근통과 유사한 임상적 특징을 가질 수 있습니다.

병인

다발성 류마티스성 근통은 면역 매개 질환이며 염증 마커의 증가는 가장 흔한 특징 중 하나입니다. IL-6는 염증을 매개하는 데 중심적인 역할을 하는 것으로 보입니다.[ 13 ] GCA 환자의 측두동맥 생검에서 인터페론(IFN)이 존재할 수 있지만 PMR 환자의 경우에는 존재하지 않아 동맥염 발생에 있어서의 역할을 시사합니다.[ 14 ] PMR 환자에서는 IgG4 수치가 증가했지만 GCA 환자에서는 그 빈도가 낮았습니다.[ 15 ] 같은 연구에서 다발성 류마티스성 근통의 특징이 있고 IgG4 수치가 증가하지 않은 환자 중 GCA도 있는 환자의 수가 증가한 것으로 나타났습니다.

다발성 류마티스성 근통 환자는 건강한 성인에 비해 순환 B 세포 수가 적습니다. 순환 B 세포 수는 적혈구 침윤 속도(ESR) 및 CRP와 반비례합니다. 이러한 B 세포 분포 변화는 다발성 류마티스성 근통(PMR)에서 IL-6 반응에 영향을 미칠 수 있습니다.[ 16 ] 발병 기전에 중요한 역할을 하는 자가항체는 다발성 류마티스성 근통의 특징이 아닙니다. 다발성 류마티스성 근통 환자는 Treg 세포와 Th1 세포의 수가 감소하고 TH17 세포의 수가 증가합니다.[ 17 ] 말초 혈액 단핵구에서 톨유사수용체 7과 9의 발현 증가 또한 발병 기전에 선천 면역의 역할을 시사합니다.[ 18 ]

조짐 류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발근통은 어깨, 목, 고관절 부위와 그 주변의 대칭적인 통증과 경직을 특징으로 합니다. 통증과 경직은 아침에 심해지고, 휴식을 취하거나 장시간 활동하지 않은 후에도 악화됩니다. 어깨 운동 범위가 제한되는 경우가 흔합니다. 환자들은 종종 팔뚝, 엉덩이, 허벅지, 상체 및 하체의 통증과 경직을 호소합니다. 증상은 보통 하루에서 2주 이내에 빠르게 나타납니다. 통증으로 인해 야간 수면과 침대나 의자에서 일어나기, 샤워, 머리 빗기, 운전 등 일상생활이 방해를 받아 삶의 질이 저하될 수 있습니다.

다발성 류마티스성 근통과 관련된 통증과 경직은 어깨와 고관절의 염증, 상지의 경우 견봉하 활액낭, 삼각근하 활액낭, 대퇴골 전자부 활액낭의 염증으로 인해 발생할 가능성이 가장 높습니다.[ 19 ] 환자의 거의 절반이 피로, 불쾌감, 식욕 부진, 체중 감소 또는 저열과 같은 전신 증상을 경험합니다.[ 20 ] 다발성 류마티스성 근통에서 지속적인 고열은 드물며 거대 세포 동맥염을 의심해야 합니다.[ 21 ]

말초신경병증은 관절염에서도 흔하게 나타나며, 환자의 최대 4분의 1에서 발생합니다. 손목터널증후군, 함요부종을 동반한 원위부 사지 부종, 원위부 건초염과 같은 다른 말초신경병증 소견이 나타날 수 있습니다. 관절염은 미란, 변형 또는 류마티스 관절염으로 이어지지 않습니다.[ 22 ] 함요부종을 동반한 원위부 사지 부종은 글루코코르티코이드에 빠르게 반응합니다.[ 23 ]

신체 검사상, 특정 구조물에 국한되지 않고 어깨 전체에 걸쳐 광범위한 압통이 나타납니다. 통증은 일반적으로 어깨의 능동적 관절 운동 범위를 제한하며, 주의 깊게 진찰하면 수동적 관절 운동 범위는 정상일 수 있습니다. 통증으로 인한 목과 고관절 운동 제한 또한 흔합니다. 목, 팔, 허벅지 근육의 압통이 있을 수 있습니다. 환자가 비특이적인 근력 약화를 호소할 수 있지만, 면밀한 진찰을 통해 근력은 일반적으로 정상입니다.

거대세포 동맥염 및 류마티스성 다발근통

PMR과 GCA는 종종 동반 질환이며, PMR 환자의 20%는 나중에 GCA로 진단됩니다. 생검으로 확진된 거대세포 동맥염의 경우, 최대 50%의 사례에서 류마티스성 다발근통의 특징이 나타납니다.

전형적인 증상은 지속되지만 두개내 GCA 유사 증상은 없는 다발성 류마티스성 근통 환자를 대상으로 한 연구에서 PET/CT 검사에서 60.7%의 대혈관 혈관염 양성 소견을 보였습니다. 요추, 골반대, 그리고 미만성 하지 통증 또한 이러한 환자에서 PET/CT 검사 양성 소견을 예측하는 인자였습니다.[ 24 ] 또 다른 연구에서는 고용량의 스테로이드가 필요하거나 미열, 체중 감소 등 비정형적인 소견을 보이는 환자 중 48%에서 PET/CT에서 대혈관 혈관염이 관찰되었습니다. CRP 수치 상승은 대혈관 혈관염과 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.[ 25 ]

"순수" 다발성근통 류마티스 환자 68명을 무작위로 추출한 연구에서 측두동맥 생검의 조직학적 검사에서 단 3명의 환자(4.4%)에서만 염증 변화가 나타났습니다.[ 26 ]

류마티스성 다발근통 환자는 매 방문 시 거대세포 동맥염을 시사하는 징후를 평가해야 합니다. 일상적인 측두동맥 생검은 권장되지 않습니다. 새로운 두통, 시각 및 턱 증상, 측두동맥 압통 및 무맥박, 말초 무맥박, 지속적인 염증 표지자, 고열, 그리고 전형적인 증상의 불응성 등의 징후는 거대세포 동맥염에 대한 긴급 평가를 요하는 위험 신호입니다.

양식

2012년 다발성 류마티스성 근통에 대한 예비 분류 기준: 유럽 류마티스 연맹/미국 류마티스학회의 공동 이니셔티브[30]

양측 어깨 통증과 비정상적인 C-반응성 단백질 또는 ESR 농도를 동반한 50세 이상 환자(초음파 검사 없이는 4점 이상, 초음파 검사로 5점 이상)

• 아침에 뻣뻣함이 45분 이상 지속되는 경우(2점).
• 고관절 통증 또는 운동 범위 제한(1점).
• 류마티스 인자나 시트룰린화 단백질에 대한 항체가 없음(2점).
• 다른 동반 질환 없음(1점).
• 초음파 검사가 가능한 경우, 적어도 한쪽 어깨에 삼각근하 활액낭염, 이두근 건막염, 또는 상완 활막염(후방 또는 겨드랑이)이 있고, 적어도 한쪽 고관절에 활막염이나 대퇴 전자부 활액낭염(한 지점)이 있습니다.
• 초음파 검사가 가능한 경우, 양쪽 어깨에 삼각근하 활액낭염, 이두근 건막염, 또는 상완 활막염(한 지점)이 있는 경우.

"4점은 모든 비교 대상자를 다발성 류마티스성 근통과 구별하는 데 있어 민감도 68%, 특이도 78%를 나타냈습니다. 어깨 질환과 다발성 류마티스성 근통을 구별하는 데는 특이도(88%)가 더 높았고, 류마티스 관절염과 다발성 류마티스성 근통을 구별하는 데는 특이도(65%)가 더 낮았습니다. 초음파를 추가하면 민감도는 66%, 특이도는 81%로 증가했습니다. 이러한 기준은 진단 목적으로 사용되지 않습니다." [ 27 ]

합병증 및 결과

다양한 연구에 따르면, 다발성 류마티스성 근육통 환자는 심혈관 질환 위험이 1.15~2.70배 증가합니다. 만성 염증으로 인한 조기 죽상경화증은 조기 관상동맥질환의 가장 흔한 원인입니다. [28 ]

다발성 류마티스성 근통과 암의 연관성은 완전히 명확하지 않습니다.[ 29 ] 림프구형질세포 림프종 위험 증가에 대한 연구에서 Waldenstrom의 거대글로불린혈증 은 OR 2.9로 다발성 류마티스성 근통과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.[ 30 ]

류마티스성 다발근통 환자는 염증성 관절염 발생 위험이 더 높습니다. 다발근통 환자에서 소관절 활막염, 젊은 연령, 그리고 항-CCP 항체 양성은 염증성 관절염 발생 위험과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다.[ 31 ]

진단 류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발근통은 유사한 임상적, 검사적 징후를 보이는 다른 질환(종양병리학, 류마티스 관절염 등)을 배제한 후에만 진단이 가능합니다.

실험실 연구

ESR 상승은 다발성 류마티스성 근통의 일반적인 특징입니다. 대부분의 저자는 40mm 이상의 ESR을 중요한 것으로 간주합니다. [ 32 ], [ 33 ] 40mm/h 미만의 ESR은 환자의 7-20%에서 나타납니다. ESR이 낮은 환자는 일반적으로 발열, 체중 감소, 빈혈과 같은 전신 증상이 나타날 가능성이 낮습니다. 이러한 환자의 치료 반응, 재발률 및 거대 세포 동맥염 발생 위험은 ESR이 높은 환자와 비슷합니다. [ 34 ], [ 35 ] C-반응성 단백질도 일반적으로 상승합니다. 한 연구에서는 CRP가 질병 활동의 더 민감한 지표이고 ESR이 재발을 더 잘 예측한다는 것을 발견했습니다. [ 36 ]

정상 적혈구 빈혈과 혈소판 증가증이 있을 수 있습니다. 간 효소, 특히 알칼리성 인산분해효소(ALP)가 때때로 상승합니다. 항핵항체(ANA), 류마티스 인자(RF), 항시트룰린화 단백질 항체(Anti-CCP AB)와 같은 혈청학적 검사는 음성입니다. 크레아틴 인산키나아제(CPK)는 정상 범위입니다.

시각적 연구

• 초음파

초음파는 견봉하/삼각근하 점액낭염, 이두근 장두 건막염, 상완 활막염의 정도를 평가하여 진단 및 치료 모니터링에 유용합니다. 한 연구에서는 류마티스성 다발근통 환자의 3분의 1에서 견봉하/삼각근하 점액낭에서 파워 도플러(PD) 신호가 관찰되었습니다. 진단 시 양성 PD 신호는 재발률 증가와 상관관계가 있었지만, PD 소견의 지속성은 재발/재발과 상관관계가 없었습니다.[ 37 ] 2012년 ACR/EULAR PMR 분류 기준에는 초음파가 포함됩니다.

• 자기공명영상(MRI)

MRI는 초음파만큼 활액낭염, 활막염, 건초염 진단에 도움이 되지만, 고관절과 골반대 소견에 더 민감합니다.[ 38 ] 골반 MRI는 종종 골반대 힘줄의 양측 흉골 주위 조영증강을 보여주며, 때때로 고관절의 저등급 활막염을 보이기도 합니다. 대퇴직근 근위부 기시부의 비대는 매우 특이적이고 민감한 소견으로 보입니다.[ 39 ]

• 양전자 방출 단층촬영(PET)

PET 스캐닝은 다발성근통 환자의 어깨, 좌골결절, 대퇴골 대퇴골 돌기, 견갑상완관절 및 흉쇄관절에서 FDG 흡수를 보여줍니다.[ 40 ] 대혈관염 진단에서 PET의 역할은 거대세포 동맥염에 대한 논의에서 아래에 설명되어 있습니다.

감별 진단

류마티스성 다발근통은 다른 여러 질병과 유사한 비특이적 특징을 보입니다. 다발근통(PMR) 진단을 내리기 전에 임상적으로 의심되는 경우 다른 질환을 검사에서 제외해야 합니다. 몇 가지 중요한 차이점은 다음과 같습니다. [ 41 ]

• 류머티스성 관절염.
• 거대세포 동맥염.
• 항중성구 세포질 항체(ANCA) 관련 혈관염.
• 염증성 근염과 스타틴 유발 근병증.
• 통풍 및 피로인산칼슘 이수화물 결정 침전 질환(CPPD).
• 섬유근육통.
• 과사용이나 퇴행성 어깨 질환(예: 골관절염, 회전근 개 건염, 힘줄 파열, 유착성 관절낭염)
• 골관절염, 척추신경병증 등 경추 질환.
• 갑상선 기능 저하증.
• 폐쇄성 수면 무호흡증.
• 우울증.
• EBV, 간염, 인간 면역 결핍 바이러스, 파보바이러스 B19와 같은 바이러스 감염.
• 전신성 세균 감염, 화농성 관절염.
• 암.
• 당뇨병.

치료 류마티스성 다발성 근육통

경구 글루코코르티코이드(GC)는 잘 확립된 치료 옵션입니다. 2015년 EULAR-ACR 치료 지침의 주요 내용은 다음과 같습니다. [ 42 ]

• 초기 치료로 프레드니손에 해당하는 12.5~25mg/일을 투여합니다.
• 글루코코르티코이드 수치는 점진적으로 감소시켜야 합니다.
• 4~8주 동안 하루 프레드니손 10mg으로 복용량을 줄이세요.
• 일단 완화가 이루어지면 중단할 때까지 4주마다 1mg씩 경구 프레드니손의 일일 복용량을 줄이세요.
• 최소 12개월 치료
• 재발이 발생하면 경구 프레드니손 투여량을 재발 전 투여량까지 늘린 후 점진적으로(4~8주에 걸쳐) 재발이 발생한 투여량까지 감소시킵니다.
• 환자의 질병 활동성, 실험실 지표, 부작용을 정기적으로 모니터링하여 개별화된 복용량 감소 일정을 정합니다.
• 재발 위험이 높은 환자 및/또는 장기 치료를 받는 환자, 위험 요인, 합병증 및/또는 GC 관련 부작용이 발생할 가능성이 더 높은 병용 약물이 있는 경우 특히 글루코코르티코이드에 더해 메토트렉세이트(MTX)의 조기 도입을 고려하십시오.

임상 시험에서 주 7.5~10mg의 경구 메토트렉세이트를 사용했습니다. 이 연구는 레플루노미드가 효과적인 스테로이드 절약제이며 류마티스성 다발근통에도 사용할 수 있음을 보여줍니다.[ 43 ] 환자가 다양한 이유로 메토트렉세이트를 복용할 수 없는 경우 대안이 될 수 있습니다. 류마티스성 다발근통 치료에 아자티오프린을 사용하는 것에 대한 데이터는 제한적이며, 메토트렉세이트에 금기인 경우 아자티오프린 사용이 선택 사항이 될 수 있습니다.[ 44 ] 2015년 EULAR-ACR 지침은 항-TNF 제제의 사용을 권장하지 않습니다.

관찰 시리즈와 공개 연구에서 토실리주맙(TCZ)이 재발 또는 GC에 대한 부적절한 반응을 보이는 다발성근통에 유용하다는 것이 밝혀졌습니다.[ 45 ] 공개 연구에서는 새로 진단된 다발성근통 류마티스 환자에게 사용했을 때 GC 치료 없이 6개월 만에 재발 없는 완화를 달성할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.[ 46 ] TCZ가 일부 PMR 환자에게 일상적으로 이점을 제공하는지 평가하기 위해 무작위 대조 시험이 필요합니다.

비타민 D와 칼슘 보충제는 장기 스테로이드 복용 환자에게 일반적으로 권장됩니다. 비스포스포네이트 예방 요법은 중등도에서 높은 골절 위험이 있는 환자에게 권장되는 옵션으로, 여기에는 FRAX 점수가 1% 이상인 40세 이상 환자와 고관절 골절 및 주요 골다공증성 골절 위험이 각각 10% 이상인 환자가 포함됩니다.[ 47 ]

면밀한 추적 관찰이 권장됩니다.BSR과 BHPR에서 발표한 지침에서는 생후 1년 동안 0.1~3주와 6주, 그 후 3개월, 6개월, 9개월, 12개월에 추적 관찰을 권장합니다(재발이나 이상 반응에 대한 추가 방문 포함).[ 48 ] 관해가 올 때까지 3개월마다 환자를 추적 관찰하고 그 이후에는 재발 여부를 모니터링하기 위해 매년 6개월마다 추적 관찰하는 것이 타당해 보입니다.재발은 종종 ESR과 CRP 상승 및 증상 재발을 수반합니다.재발 위험 증가는 초기 스테로이드 용량 증가, 스테로이드 급속 감량, HLA-DRB1*0401 및 지속적으로 높은 염증 표지자와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.[ 49 ], [ 50 ]

예보

조기에 진단하고 적절하게 치료할 경우, 류마티스성 다발근통은 예후가 좋습니다. 류마티스성 다발근통 환자의 사망률은 일반 인구에 비해 유의미하게 증가하지 않습니다.