위 및 12-복막 궤양의 천공

II Neimark(1988)에 따르면 위궤양 및 십이지장 궤양 환자의 3%에서 궤양 천공이 관찰됩니다. 다른 자료에 따르면 환자의 6~20%에서 천공이 관찰됩니다. 연구에 따르면 위궤양 또는 십이지장 궤양의 위치에 따른 천공 빈도의 유병률은 없습니다. FI Komarov(1995)는 십이지장 궤양 천공의 빈도가 더 높다고 지적했습니다. 위 유문부 전벽과 십이지장 구부 궤양에서 천공이 더 자주 발생합니다. 궤양 천공(돌출)은 19세에서 45세 사이에 가장 흔하게 발생합니다. 노년층에서는 궤양 천공이 드물지만, 발생할 경우 심각하고 합병증을 동반합니다. 궤양 천공은 여성보다 남성에서 더 흔하게 관찰됩니다.

궤양 천공은 대부분 자유복강으로 발생하는 것이 일반적입니다. 드물게는 덮인 궤양 천공, 즉 복막후 조직으로의 천공이 관찰됩니다.

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전형적인 궤양 천공(자유 복강 내)

전형적인 궤양 천공(자유 복막강으로의 천공)의 임상적 증상은 통증 쇼크, 겉보기(거짓) 건강 상태, 복막염의 세 가지 기간으로 구분됩니다.

통증 쇼크 기간에는 다음과 같은 임상 증상이 나타납니다.

• 복부에 매우 강하고 심한 "단검 같은" 통증이 갑자기 나타납니다. 이 통증은 궤양이 파열되어 위나 십이지장의 내용물이 복강으로 들어갈 때 발생합니다. 처음 몇 시간 동안은 통증이 상복부에 국한되다가 오른쪽(더 자주) 또는 왼쪽 옆구리로 퍼집니다. 나중에는 통증이 복부 전체로 확산됩니다. 복부를 두드리거나, 침대에서 뒤척이거나, 기침을 할 때 통증이 급격히 증가합니다.
• 통증이 발생하는 순간과 천공의 임상적 증상이 더욱 심화되면 환자는 강제적인 자세를 취합니다. 즉, 다리를 배까지 끌어올린 채 등을 대거나 옆으로 눕습니다.
• 가장 중요한 증상은 전복벽의 "판자 모양"(날카롭게 표현됨) 긴장입니다. 처음에는 상복부에 나타나다가 나중에는 긴장이 확산됩니다. 복부는 다소 안으로 당겨지고 호흡에 참여하지 않습니다. G. Mondor의 비유적인 표현에 따르면, "전복벽 근육의 긴장은 모든 복부 질환의 주요 징후입니다. 복부 근육의 긴장은 반사적으로 나타나며 복막 자극과 관련이 있습니다."
• Shchetkin-Blumberg의 특징적인 증상은 다음과 같이 확인됩니다. 오른손 손가락으로 전복벽을 조심스럽고 얕게 누르고 3~5초간 기다린 후 손을 빠르게 뗍니다. 이 방법은 복막에 약간의 충격을 유발하며, 복막염이 있는 경우 손을 빠르게 떼면 통증이 급격히 증가합니다. Shchetkin-Blumberg의 증상은 복막의 급성 염증을 매우 잘 나타냅니다. 전복벽의 긴장이 심한 경우 이 증상을 확인할 필요는 없습니다. 그러나 이 증상은 천공성 궤양의 주요 징후인 복근의 긴장이 없거나 매우 약하게 표현되는 경우 진단적으로 매우 중요합니다. 이는 노인과 심한 비만 및 복부 지방 축적이 있는 사람들에게서 발생합니다.
• 상복부 타진 결과, 요베르 증상(간 부위 고막염)이 관찰되었습니다. 이는 위에서 배출된 가스가 횡격막 오른쪽 돔 아래에 축적되어 발생하며, 이는 투시 및 복강 방사선 촬영을 통해 확진되었습니다.
• 양성 횡격막 신경 증상은 횡격막 신경 자극으로 인해 흉쇄유돌근(보통 오른쪽)의 다리 사이를 누를 때 심한 통증이 있는 것으로 판단할 수 있습니다.
• 환자의 얼굴은 창백하고 잿빛 청색증을 띠고 있으며, 이마에는 땀이 흐르고, 손과 발은 차갑습니다.
• 약 20%의 환자가 한 번의 구토를 경험합니다. 구토는 천공성 궤양의 흔하지 않은 증상이라는 점을 강조해야 합니다.
• 맥박은 드물고, 심박수 감소는 반사적입니다.
• 호흡은 얕고, 간헐적이며, 빠릅니다.

천공 후 몇 시간 후에 겉보기(거짓) 건강 상태가 나타나는 시기가 나타납니다. 이 시기는 다음과 같은 증상이 특징입니다.

• 복통이 감소하고(신경 말단 마비로 인해) 심지어 사라질 수도 있는데, 환자는 이를 상태가 상당히 호전된 것으로 느낀다.
• 심각도가 다양한 행복감이 나타난다.
• 복강에 문제가 있다는 객관적인 징후가 지속됩니다 - 전복벽의 긴장(일부 환자의 경우 이 징후가 감소할 수 있음); 양성 셰트킨-블룸버그 증상; 간의 둔함이 감소하거나 사라짐; 장 마비가 발생하며, 복부 팽만감과 복부의 장 운동 소음이 사라짐으로 나타남);
• 혀와 입술이 건조하다.
• 심박수 감소는 빈맥으로 바뀌고, 맥박을 촉지하면 맥박이 채워지지 않은 것으로 판단되며, 종종 부정맥이 있습니다.
• 혈압이 감소하고, 심장 소리가 흐릿해집니다.

겉보기에 건강한 기간은 약 8~12시간 지속되며 복막염으로 대체됩니다.

복막염은 위궤양이나 십이지장궤양이 자유복강으로 천공되는 전형적인 세 번째 단계입니다. 복막염은 심각하며 다음과 같은 증상이 특징입니다.

• 갈증, 구토가 가능합니다.
• 환자는 의식을 잃고, 복막염 말기에는 의식을 잃을 가능성이 있습니다.
• 피부는 촉촉하고 끈적거리며 색깔은 흙빛을 띤다. 체온은 높다.
• 얼굴 특징은 날카로워지고, 눈은 움푹 꺼진다("히포크라테스 얼굴").
• 혀는 매우 건조하고 거칠며(마치 "솔"처럼), 입술은 건조하고 갈라집니다.
• 복부는 촉진 시 계속 심하게 긴장되어 있다. 복부의 경사진 부위에서는 타진음이 둔탁하다. 장 마비가 발생하는데, 이는 복부 팽창과 급격한 약화로 나타나고, 복부를 청진하면 연동 운동 소리가 사라진다. 진행된 복막염에서는 통증이 상당히 약해질 수 있다.
• 맥박은 잦고 약하며 실처럼 펄럭이고 부정맥이 있으며 혈압이 현저히 떨어지고 복막염 말기에는 허탈이 생길 수 있습니다.
• 호흡은 얕고 빈번하다.
• 이뇨작용이 현저히 감소하여 무뇨증에 이를 정도입니다.

십이지장 하부 후벽의 천공

이러한 유형의 천공은 매우 드뭅니다. 십이지장 내용물이 자유 복강이 아닌 후복막 조직으로 유입됩니다. 임상적으로 이 변종은 상복부 부위에 갑작스럽고 매우 날카로운 통증을 유발하며, 이는 등으로 방사됩니다. 이후 통증 강도는 약해집니다. 처음 이틀 동안 후복막 가래가 형성되며, 주요 증상은 오한을 동반한 발열, 그리고 제10-12흉추 높이의 척추 오른쪽 부위에 통증을 동반한 부종입니다. 촉진 시 부종 부위에서 염발음이 들리고, X-선 검사를 통해 가스(가장 중요한 진단적 징후)가 확인됩니다.

덮인 궤양 천공

피막천공은 위 내용물이 복강으로 누출된 후 천공 구멍이 대부분 망막이나 다른 장기(간, 장)의 벽으로 막힌 천공입니다. 위궤양의 피막천공은 전체 천공의 2~15%에서 발생합니다. 천공 구멍의 막힘은 다음과 같은 조건에서만 가능합니다.

• 천공 구멍의 직경이 작음
• 천공 시 위가 약간 채워짐
• 천공 구멍이 간, 망막, 장, 담낭에 가까움.

덮인 천공의 임상상은 궤양 천공, 임상 증상의 완화, 합병증의 단계 등 세 가지 단계로 구분됩니다.

첫 번째 단계인 궤양 천공은 상복부에 극심한("단검 같은") 통증을 동반하며 갑자기 시작되며, 허탈이 동반될 수도 있습니다. 전복벽 근육의 긴장이 발생하지만, 대개 상복부 또는 상복부에 국소적으로 나타납니다.

그런 다음 두 번째 단계로 넘어가 임상 증상이 완화됩니다. 천공 부위가 덮이고, 첫 번째 단계의 급성 증상이 완화되며, 전복벽 근육의 통증과 긴장이 감소합니다. 그러나 많은 환자가 이 단계에서 통증을 경험할 수 있지만, 통증의 강도는 현저히 약해집니다. 복강 내 유리 가스가 없는 것이 특징입니다.

세 번째 단계에서는 합병증이 발생합니다. 복강에 제한적인 농양이 생기고 때로는 확산성 복막염이 생깁니다.

어떤 경우에는 덮인 천공이 진단되지 않고 소화성 궤양 질환의 정상적인 악화로 간주됩니다.

소망막 층 사이의 궤양이 천공되면 임상 증상이 느리게 나타나고 통증이 매우 심하며, 소망막 농양이 진행 중임을 나타내는 임상 징후가 나타납니다. 국소 통증이 다시 심해지고, 덮인 천공의 돌출 부위에 제한된 염증성 침윤물이 촉진됩니다. 이 침윤물은 복강 초음파 검사를 통해 발견됩니다.

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실험실 및 기기 데이터

1. 전혈구검사: 특징적인 백혈구 증가, 백혈구 수식의 좌측 이동, 띠모양 호중구 수 증가, 호중구의 독성 과립화(특히 복막염 발생 시), ESR 증가.
2. 일반 소변 분석: 소량의 단백질이 나타날 수 있습니다.
3. 생화학적 혈액 검사: 혈액 내 빌리루빈과 알라닌 아미노트랜스퍼라제 수치가 증가(특히 천공 부위가 간으로 덮여 있는 경우), 감마 글로불린과 베타 글로불린 수치가 증가할 수 있음.
4. 복막염과 소변량 감소가 발생하면 혈액 내 요소 수치가 증가할 수 있습니다.
5. 심전도 - 흉부와 표준 리드의 T파 진폭 감소, ST 간격이 선에서 아래로 이동할 가능성, 수축기 외 부정맥 등의 형태로 심근의 확산적(영양실조) 변화를 나타냅니다.
6. 단순 투시검사나 복부 방사선 촬영을 통해 횡격막 아래 오른쪽에 초승달 모양의 가스가 있는 것이 확인되었습니다.
7. 복부 장기의 초음파 검사에서 복부 부위에 덮인 천공을 동반한 염증성 침윤물이나, 복막후 부위에 천공을 동반한 염증성 침윤물이 발견됩니다.