위궤양 및 12-직장 궤양으로 인한 출혈

소화성 궤양은 약 10명 중 1명꼴로 출혈을 동반하여 질환이 악화됩니다. 연구 자료에 따르면, 소화성 궤양 환자의 10~15%에서 현성 출혈이 발생하며, 그레거센 반응으로만 검출되고 임상적으로 나타나지 않는 숨겨진 출혈은 질환 악화와 함께 나타납니다. 십이지장 궤양은 위궤양보다 출혈 빈도가 4~5배 더 높습니다. 출혈은 종종 이 질환의 첫 징후입니다.

출혈 발생 기전은 궤양 부위의 혈관이 손상되어 출혈이 시작되는 것입니다. 작은 혈관이 손상되면 출혈은 매우 경미하여 임상적 증상이 나타나지 않으며, 그레거슨 반응으로만 확인됩니다.

궤양으로 인한 과다 출혈은 세 가지 주요 증후군을 특징으로 합니다.

• 피가 섞인 구토
• 타르 같은 변;
• 급성 출혈의 증상.

혈성 구토는 위궤양 출혈에서 가장 흔하며, 십이지장 궤양에서는 훨씬 드물게 나타납니다. 후자의 경우, 십이지장 내용물이 혈액과 함께 위로 넘어가면서 혈성 구토가 관찰됩니다. 혈성 구토 시 위 내용물은 보통 커피 찌꺼기(짙은 갈색)처럼 보이는데, 이는 흘린 혈액의 헤모글로빈이 염산의 영향으로 진한 색의 염산 헤마틴으로 전환되기 때문입니다. 혈성 구토는 출혈 직후, 때로는 출혈 후 어느 정도 시간이 지난 후에 발생합니다. 출혈이 매우 빠르게 진행되고 흘린 혈액의 양이 많을 경우, 선홍색 피를 토할 수 있습니다.

타르 변, 즉 흑색변(melena)은 십이지장 궤양 출혈의 가장 중요한 징후로, 보통 80~200ml 이상의 혈액을 잃은 후에 관찰됩니다.

흑색변은 대변의 액체 또는 묽은 농도와 검은색을 특징으로 합니다. 장내 세균총의 영향으로 흘린 혈액의 헤모글로빈에서 검은 황화철이 생성됩니다. 흑색변을 동반한 전형적인 변은 타르처럼 검은색이며, 형태가 없고(액체이고 묽으며), 윤기가 나고 끈적거립니다. 흑색변과 유사흑색변을 구별하는 것이 중요합니다. 유사흑색변은 블루베리, 비스무트, 새 체리, 블랙베리, 철분제 섭취와 관련된 검은색 변입니다. 진성흑색변과 달리 유사흑색변은 정상적인 농도와 모양을 갖습니다.

위궤양으로 인한 대량 출혈 시에도 혈변이 나타날 수 있습니다. 이 경우, 혈액이 위에서 "커피 찌꺼기" 형태로 분출될 뿐만 아니라 십이지장으로도 유입될 수 있습니다.

심한 출혈이 있는 경우, 대변이 타르색이 아니고 진홍색이 될 수 있다는 점에 유의하세요.

십이지장 궤양 출혈 시, 검은 타르 변은 출혈 당시가 아니라 출혈 후 몇 시간, 심지어 하루가 지나서 나타난다는 점을 강조해야 합니다. 흑색변은 일반적으로 1회 출혈 후 3~5일 동안 관찰됩니다.

궤양성 출혈의 특징적인 징후는 통증 증후군(베르그만 증상)이 갑자기 사라지는 것입니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

급성 출혈의 일반적인 증상

급성 출혈의 일반적인 증상의 심각성은 출혈의 크기와 속도에 따라 달라집니다. 출혈이 빠르고 출혈량이 많을수록 전반적인 장애가 더 심해집니다.

^{순환 혈액량(CBV)은 여성의 경우 체표면적 1m² 당} 2.4L, 남성의 경우 체표면적 1m² ^당 2.8L이며, 이는 남성의 경우 체중 1kg당 70ml, 여성의 경우 체중 1kg당 65ml입니다. 체중 70kg 성인의 평균 CBV는 5L이며, 이 중 2L는 세포 성분(적혈구, 백혈구, 혈소판)이고 3L는 혈장입니다.

BCC의 약 10%(400-500ml)에 해당하는 혈액 손실은 일반적인 증상(즉, 쇼크, 혈압 강하, 의식 장애 및 기타 증상)을 유발하지 않거나 일반적인 장애가 약하게 표현됩니다(가벼운 메스꺼움, 오한, 건조함 및 입안의 짠맛, 전반적인 쇠약, 약간의 혈압 강하 경향).

BCC의 약 10~15%에 해당하는 혈액 손실은 체내에 축적된 혈액을 혈류로 방출하여 신속하고 적절하게 보상합니다.

기저세포암(BCC)의 약 15-25%(700-1300ml)의 출혈은 1기 출혈성 쇼크(대상성, 가역적 쇼크)를 유발합니다. 이 단계의 쇼크는 교감신경-부신계의 활성화, 카테콜아민의 높은 분비, 그리고 말초 혈관 수축에 의해 잘 보상됩니다. 이 단계에서는 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 환자는 의식이 있고, 차분하며, 때로는 다소 흥분(불안)한 상태입니다.
• 피부는 창백하고, 손과 발은 차갑습니다.
• 팔의 피하정맥이 붕괴된 상태입니다.
• 맥박은 1분당 90-100회로 가속되고, 충전이 약함;
• 혈압은 정상적으로 유지되거나 감소하는 경향이 있습니다.
• 소변량 감소가 관찰되면 배출되는 소변량이 절반으로 줄어듭니다(정상은 분당 1~1.2ml 또는 시간당 60~70ml).

혈액 손실은 기저세포암(BCC)의 약 25~45%(1300~1800ml)입니다. 이러한 혈액 손실로 인해 비대상성 가역적 출혈성 쇼크가 발생합니다. 이 경우, 교감신경-부신계의 활성화와 높은 말초 저항이 혈액 손실로 인한 급격한 심박출량 감소를 보상하지 못해 전신 혈압이 감소하고 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 피부의 창백함이 뚜렷하게 드러난다.
• 눈에 보이는 점막(입술, 코)의 청색증
• 호흡곤란
• 빈맥, 흐릿한 심장 소리
• 맥박은 매우 약하고, 맥박수는 1분에 120~140회에 이릅니다.
• 수축기 혈압이 100mmHg 미만, 맥박압이 낮음
• 소변량 감소(이뇨량이 시간당 20ml 미만)
• 의식은 보존되지만 환자는 불안하고 초조해집니다.

호흡곤란은 뇌혈류 악화, 그리고 폐순환 혈관 투과성 저하 및 혈액 단락으로 인한 폐 내 혈액 과충전으로 인한 다양한 정도의 "쇼크성 폐" 발생으로 인해 발생합니다. 쇼크성 폐 증상은 24~48시간 후 점진적으로 나타나며, 호흡곤란 외에도 기침, 폐 내 산발적인 마른 천명, 그리고 심한 경우(말기) 폐부종 양상이 나타납니다.

기저세포암(BCC)의 50% 이상(2000-2500ml)의 출혈은 심각한 출혈성 쇼크(일부 저자들은 이를 비대상성, 비가역적이라고 부릅니다)를 유발합니다. 후자의 용어는 다소 임의적인데, 이 단계에서도 적시에 적절한 치료를 시행하면 환자 상태가 호전될 수 있기 때문입니다.

주요 임상 증상:

• 환자는 의식이 없습니다.
• 피부는 매우 창백하고, 차갑고 끈적끈적한 땀으로 뒤덮여 있습니다.
• 호흡곤란
• 맥박은 실과 같고, 빈도는 1분에 140회 이상이다.
• 수축기 혈압은 때때로 측정되지 않습니다.
• 소변량 감소가 특징입니다.

위궤양 또는 십이지장궤양으로 인한 급성 출혈에 대한 실험실 및 기기 데이터

1. 전혈구검사(CBC). 출혈 후 빈혈이 발생합니다. 그러나 빈혈의 정도가 혈액 손실량을 나타내는 지표는 아닙니다. 급성 혈액 손실은 혈관계의 용적을 감소시키기 때문입니다. 대량 출혈 발생 후 첫 몇 시간 동안 헤모글로빈과 적혈구 수가 약간 감소할 수 있습니다. 출혈이 멈춘 후 1~2일 후에는 혈액 희석(혈액 희석, 즉 기저세포암(BCC)의 용적을 증가시키기 위해 간질액이 혈관계로 이동하는 현상)으로 인해 정색소성 또는 저색소성 빈혈이 발생합니다. 백혈구와 혈소판 수가 감소할 수도 있습니다.
2. 심전도. 동성 빈맥이 관찰되며, 때때로 다양한 유형의 기외수축이 관찰됩니다. 심근의 광범위한 변화는 등선에서 아래쪽으로 ST 간격이 감소하고 흉부 및 표준 유도에서 T파 진폭이 유의하게 감소하는 형태로 특징지어집니다. 고령에서는 음성 대칭 T파가 심근의 허혈성 변화의 징후로 나타날 수 있습니다.
3. 심각한 출혈성 쇼크의 흉부 엑스레이 검사에서 폐부종(폐 조직의 투명도 감소, 침윤 병소의 출현, 나비 모양으로 뿌리가 어두워짐)의 모습이 나타납니다.
4. 섬유위십이지장내시경. 궤양 출혈이 의심되는 경우, 특히 궤양 출혈이 있는 경우, 진단 및 치료 목적으로 긴급 섬유위십이지장내시경(FGDS)을 시행해야 합니다. 섬유위십이지장내시경 중 출혈 혈관이 발견되면, 가능하면 투열응고술과 레이저 응고술을 통해 해당 혈관을 응고시켜 출혈을 멈추게 해야 합니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

출혈 정도를 판단하다

출혈 정도를 측정하기 위해 다양한 방법이 제안되었으며, 대부분의 방법은 BCC를 기준으로 출혈 정도를 평가합니다.

Algover 충격 지수 계산

알고버 쇼크 지수는 맥박수와 수축기 혈압 수치의 비율입니다.

Algover 충격 지수를 이용한 혈액 손실 정도 결정

충격 지수 지표	혈액 손실량
0.8 이하	10% 기저세포암
0.9-1.2	20% BCC
1.3-1.4	30% 기저세포암
1.5 이상	40% 기저세포암
약 0.6-0.5	정상 BCC

Bryusov PG(1986)에 따른 혈액 손실 정도 결정

이 방법은 다음 지표의 정의에 기초합니다.

• 환자의 전반적인 상태
• 혈압 값;
• 맥박수;
• 헤모글로빈과 헤마토크릿 값.

출혈의 심각도는 4가지로 나뉩니다.

가벼운 출혈:

• BCC의 적자는 20%를 초과하지 않습니다.
• 환자의 상태가 만족스럽습니다.
• 쇠약과 현기증이 나타날 수 있습니다.
• 1분당 최대 90회의 맥박수
• 혈압은 정상이거나 약간 낮아지는 경향이 있습니다.
• 헤모글로빈 함량이 100g/l 이상
• 헤마토크릿이 0.30보다 큽니다.

중등도의 출혈:

• BCC 결손은 20-30% 이내입니다.
• 환자의 상태는 중등도입니다.
• 현저한 전반적인 쇠약, 현기증, 눈앞이 어두워지는 증상이 나타납니다.
• 1분에 최대 100회의 맥박수
• 중등도 동맥 저혈압
• 헤모글로빈 함량 100-70 g/l
• 헤마토크릿 0.30-0.35.

심각한 출혈:

• BCC 적자 30-40%
• 환자의 상태가 심각합니다.
• 심각한 쇠약, 심각한 현기증, 호흡 곤란, 심장 부위의 통증 가능성(주로 노인과 관상 동맥 심장병 환자의 경우)
• 1분당 맥박수 100-150회
• 수축기 혈압은 60mmHg로 감소합니다.
• 헤모글로빈 함량 70-50 g/l
• 헤마토크릿이 0.25 미만입니다.

매우 심각한 출혈:

• BCC 적자 40% 이상
• 환자의 상태가 매우 심각합니다.
• 환자는 의식을 잃고, 차가운 땀으로 뒤덮여 있고, 피부는 창백하고, 점막은 청색증을 띠고, 호흡곤란이 있습니다.
• 맥박과 혈압은 측정되지 않습니다.
• 헤모글로빈 50g/l 미만
• 헤마토크릿이 0.25-0.20 미만입니다.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

GA Barashkov(1956)에 따른 혈액 손실 정도 결정

GA 바라슈코프의 방법은 상대 밀도가 1.034kg/l에서 1.075kg/l인 일련의 황산구리 용액을 사용하여 혈액의 상대 밀도를 결정하는 데 기초합니다.

헤파린 처리된 정맥 혈액 한 방울을 황산구리 용액이 담긴 바이알에 떨어뜨립니다. 혈액의 밀도가 용액의 밀도보다 낮으면 혈액 방울은 즉시 떠오르고, 용액의 밀도보다 높으면 가라앉습니다. 혈액 방울이 3~4초 동안 떠 있으면 농도가 일치함을 나타냅니다.

위궤양과 십이지장 궤양으로 인한 출혈은 다른 원인으로 인한 식도, 위, 장의 출혈과 구별해야 합니다.