망막 박리 - 예방 치료

망막파열

망막박리에 유리한 조건이라면 어떤 손상이든 위험한 것으로 간주되지만, 일부 손상은 특히 위험합니다. 예방 치료 환자를 선정하는 주요 기준은 손상의 유형과 기타 특징입니다.

휴식 유형

• 파열은 구멍보다 더 위험합니다. 왜냐하면 파열에는 역동적인 유리체망막 견인이 동반되기 때문입니다.
• 큰 파열은 망막하 공간으로의 접근성이 높아지기 때문에 작은 파열보다 더 위험합니다.
• 증상이 있는 파열은 우연히 발견된 파열보다 더 위험합니다. 증상이 있는 파열에는 역동적인 유리체망막 견인이 동반되기 때문입니다.
• 상부 망막 파열은 하부 망막 파열보다 더 위험합니다. 망막액이 더 빨리 움직일 수 있기 때문입니다.
• 적도 부위의 절단은 톱니 모양의 선 부위의 절단보다 더 위험하며 종종 망막 박리로 인해 더 악화됩니다.
• 무증상 망막박리는 매우 적은 양의 SRH에 둘러싸인 파열을 수반합니다. 경우에 따라 SRH가 확산되어 망막박리가 매우 짧은 시간 안에 "임상적"이 될 수 있습니다.
• 눈물 주변의 색소침착은 망막박리 위험이 낮은 상태로 오랜 시간 동안 진행되어 왔음을 나타냅니다.

기타 기능

1. 무수정체는 망막박리의 위험 요인이며, 특히 수술 중 유리체 소실이 발생한 경우 더욱 그렇습니다. 비교적 안전하지만, 백내장 수술 후 발생하는 주변부의 작은 원형 구멍은 경우에 따라 망막박리를 유발할 수 있습니다.
2. 근시는 망막박리의 주요 위험 요인입니다. 근시성 망막박리는 비근시성 망막박리보다 더욱 세심한 관찰이 필요합니다.
3. 파열된 한쪽 눈은 주의 깊게 모니터링해야 하며, 특히 반대쪽 눈의 시력 상실 원인이 망막 박리인 경우 더욱 그렇습니다.
4. 때로는 유전이 영향을 미치기도 합니다. 망막박리의 가족력이 있는 환자 중 눈물이나 퇴행성 변화가 있는 환자는 특히 주의 깊게 관찰해야 합니다.
5. 망막박리 발생 위험이 높은 전신 질환으로는 마르판 증후군, 스티클러 증후군, 엘러스-단로스 증후군 등이 있습니다. 이러한 환자들은 망막박리 발생 예후가 좋지 않으므로, 망막박리나 이영양증이 있는 경우 예방적 치료가 권고됩니다.

임상 사례

• 광범위한 적도 U자형 파열이 무증상 망막 박리를 동반하고 상측 측두엽 사분면에 국한된 경우, 임상적 망막 박리로 진행될 위험이 매우 높으므로 지체 없이 예방적 치료를 시행해야 합니다. 파열 부위가 상측 측두엽 사분면에 위치하기 때문에, 황반부로의 조기 누출이 가능합니다.
• 증상이 있는 급성 유리체 후부 박리가 있는 눈의 경우, 상측두 사분면에 광범위한 U자형 균열이 생기면 임상적 망막 박리로 진행될 위험이 높아 즉각적인 치료가 필요합니다.
• 혈관을 가로지르는 "캡"이 있는 파열의 경우, 교차 혈관의 지속적인 동적 유리체망막 견인으로 인해 재발성 유리체 출혈이 발생할 수 있으므로 치료가 필요합니다.
• 우연히 발견된 하측두 사분면에 떠다니는 "뚜껑"을 동반한 파열은 유리체망막 견인이 없으므로 매우 안전합니다. 다른 위험 요인이 없는 경우 예방적 치료는 필요하지 않습니다.
• 우연히 발견된 아랫부분의 U자형 찢어짐과 색소로 둘러싸인 찢어짐은 위험성이 낮은 장기적 변화로 분류됩니다.
• 퇴행성 망막분리는 양쪽 층이 모두 손상되어도 치료가 필요하지 않습니다. 이러한 변화는 감각 망막의 심각한 결함이지만, "분리" 공간의 액체는 대개 점성이 있으며 망막하 공간으로 이동하는 경우는 드뭅니다.
• 톱니선 근처에 있는 두 개의 작고 무증상인 구멍은 치료가 필요하지 않습니다. 유리체 기저부에 위치하기 때문에 망막 박리 위험은 매우 낮습니다. 이러한 변화는 전 세계 인구의 약 5%에서 발견됩니다.
• 망막분리증의 내층에 작은 구멍이 생겨도 유리체강과 망막하 공간이 연결되지 않으므로 망막박리 위험이 극히 낮습니다.

망막박리를 유발하는 주변망막변성증

연관된 파열이 없는 경우, 격자형 변성증과 달팽이궤도 변성증은 하나 이상의 위험 요소가 동반되지 않는 한 예방적 치료가 필요하지 않습니다.

• 가장 흔한 증상은 반대쪽 눈의 망막 박리입니다.
• 무수정체증 또는 유사 무수정체증, 특히 후방 레이저 캡슐 절개술이 필요한 경우.
• 고도 근시, 특히 뚜렷한 "격자" 근시가 동반되는 경우.
• 가족 내에서 망막박리의 사례가 확인되었습니다.
• 망막박리 발생에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려진 전신 질환(마르판 증후군, 스티클러 증후군, 엘러스-단로스 증후군).

치료 방법

방법 선택

예방적 치료 방법으로는 냉동요법, 슬릿램프 레이저 응고술, 레이저 응고술과 경화압술을 병행하는 간접 검안경 검사 등이 있습니다. 대부분의 경우, 개인의 선호도와 경험, 그리고 장비의 가용성을 고려하여 치료 방법을 선택합니다. 또한, 다음과 같은 요소들을 고려합니다.

근이영양증의 국소화

• 적도 근위축증의 경우 레이저 응고와 극저온 요법을 모두 시행할 수 있습니다.
• 적도후 근위축증의 경우, 결막 절개를 하지 않으면 레이저 응고만이 적응됩니다.
• "톱니형" 선 근처의 근위축증에서는 냉동요법이나 간접 검안경 시스템을 이용한 레이저 응고술을 압박과 함께 시행하는 것이 좋습니다. 이러한 경우 세극등 시스템을 이용한 레이저 응고술은 더 어렵고 U자형 파열의 기저부에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않을 수 있습니다.

매체의 투명성. 매체가 흐려지면 냉동 요법을 시행하기가 더 쉽습니다.

동공 크기. 동공이 작으면 냉동 요법을 시행하기가 더 쉽습니다.

극저온요법

기술

• 마취는 각각 아메토카인 용액에 적신 면봉이나 리도카인의 결막하 주사를 통해 디스트로피 사분면에서 시행됩니다.
• 적도 후 근위축증의 경우, 필요한 부위에 팁을 더 잘 닿게 하기 위해 작은 결막 절개를 해야 할 수도 있습니다.
• 간접 검안경 검사에서는 핸드피스 끝으로 강막을 가볍게 누릅니다.
• 이영양증의 초점은 한 줄의 냉동 응고제로 제한됩니다. 망막이 창백해지면 효과가 완료됩니다.
• 냉동팁은 완전히 해동한 후에만 제거해야 합니다. 너무 일찍 제거하면 맥락막 파열과 맥락막 출혈이 발생할 수 있기 때문입니다.
• 결막 부종을 예방하기 위해 4시간 동안 눈에 붕대를 감고, 환자는 일주일 동안 심한 신체 활동을 자제하도록 권고받습니다. 약 2일 동안은 부종으로 인해 환부가 창백해집니다. 5일 후 색소침착이 나타나기 시작합니다. 처음에는 경미하지만, 나중에는 더욱 심해지고 다양한 정도의 맥락망막위축을 동반합니다.

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가능한 합병증

• 결막 부종과 눈꺼풀 부종은 흔하고 무해한 합병증입니다.
• 냉동 응고 중에 외안근이 손상되면 일시적인 복시가 발생합니다.
• 유리석은 넓은 부위에 노출되면 발생할 수 있습니다.
• 황반병증은 드뭅니다.

실패의 이유

예방이 실패하는 주요 이유는 부적절한 치료, 새로운 파열 형성입니다.

부적절한 치료는 다음과 같은 이유로 인해 발생할 수 있습니다.

• 두 줄로 레이저 응고술을 시행할 때, 특히 U자형 파열 기저부에서 파열 부위를 충분히 제한하지 못하는 것이 가장 흔한 실패 원인입니다. 파열 부위의 가장 주변부에 레이저 응고술을 시행할 수 없는 경우, 냉동요법이 필요합니다.
• 광범위한 파열과 찢어짐의 응고 시 응고제의 배치가 충분하지 않음.
• 광범위한 U자형 찢어짐과 함께 동적 유리체망막 견인에 대한 불충분한 절제와 이식편 삽입, 그리고 임상 전 망막 박리가 있는 눈에 이식편을 사용하려는 시도가 실패했습니다.

다음 구역에서 새로운 격차가 형성될 수 있습니다.

• 응고 영역 내부 또는 근처에서 종종 복용량을 초과하여 발생하며, 특히 "격자" 변성증 영역에서 그렇습니다.
• 파열되기 쉬운 망막변성을 적절히 치료했음에도 불구하고 "정상"으로 보이는 망막의 경우, 이는 예방적 치료의 한계 중 하나입니다.

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예방이 필요하지 않은 위반 사항

위험하지 않고 예방적 치료가 필요하지 않은 다음과 같은 주변 망막 변성증을 알아두는 것이 중요합니다.

• 소낭성 변성 - 회백색 배경에 불분명한 테두리가 있는 작은 거품으로 망막이 두꺼워지고 덜 투명해 보입니다.
• "눈송이" - 안저 주변에 넓게 분포하는 윤기 나는 황백색 반점. 눈송이형 이영양증만 발견되는 부위는 안전하며 치료가 필요하지 않습니다.

그러나 눈송이 변성증은 앞서 언급했듯이 격자 변성증, 달팽이궤적 변성증 또는 후천성 망막분리증과 동반되는 경우가 많기 때문에 임상적으로 중요한 것으로 간주됩니다.

• 조약돌 변성증은 국소적 맥락망막 위축의 뚜렷한 황백색 병변을 특징으로 하며, 일부 자료에 따르면 일반적으로 눈의 25%에서 발견됩니다.
• 벌집 모양 또는 망상 변성 - 적도까지 확장될 수 있는 미세한 혈관 주위 색소 네트워크가 특징인 연령 관련 변화입니다.
• 드루젠 또는 콜로이드체는 작고 옅은 덩어리로 나타나며, 때로는 가장자리에 과색소 침착이 나타납니다.
• 구순 주변 색소 변성은 "치아상"선을 따라 과색소 침착 띠가 나타나는 것을 특징으로 하는 연령 관련 변화입니다.