망막 박리 - 진단

원발성 망막 파열의 검출

원발성 망막 손상은 망막 박리의 주요 원인으로 여겨지지만, 이차성 망막 손상도 있을 수 있습니다. 원발성 변화를 파악하는 것은 매우 중요합니다. 원발성 망막 손상은 다음과 같은 특징을 보입니다.

사분면별 분포

• 약 60% - 상측 측두엽에 위치.
• 약 15% - 상비강 사분면.
• 약 15% - 측두 하부 사분면.
• 약 10% - 코 아랫부분.

따라서 상측두엽 사분면은 망막 손상이 가장 흔히 발생하는 부위이며, 초기에 발견되지 않으면 나중에 자세히 검사해야 합니다.

망막박리의 약 50%에서 여러 개의 찢어짐이 발견되며, 대부분은 90° 이내에 위치합니다.

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망막박리의 구성

망막하액은 일반적으로 중력 방향으로 흐릅니다. 망막박리의 형태는 해부학적으로 제한적입니다(망막거상근과 시신경 유두, 그리고 원발 망막열공의 영역). 원발 망막열공이 위쪽에 위치한 경우, 망막하액은 먼저 열공의 측면을 따라 아래로 흘러내린 후 다시 위로 올라갑니다. 따라서 망막박리의 형태를 분석함으로써 원발 망막열공의 발생 가능한 위치를 파악할 수 있습니다.

망막하액이 측두엽 쪽으로 약간 솟아 있는 편평한 하부 망막 박리는 같은 반쪽에서 원발성 파열이 발생했음을 나타냅니다.

6시 방향에 위치한 원발성 눈물은 아래쪽 망막 박리와 그에 상응하는 체액 수치를 초래합니다.

수포성 하망막박리의 경우, 주된 파열은 대개 수평 경선에 국한됩니다.

1차 파열이 상비강 사분면에 위치한 경우, 망막하액은 시신경 유두 쪽으로 이동한 다음, 위쪽으로, 측두엽 쪽 파열 위치까지 이동합니다.

정점이 위쪽으로 향하는 망막 아전 박리는 박리의 위쪽 경계 근처 주변부에 위치한 원발성 망막 파열을 나타냅니다. 망막하액이 수직 정중선을 위쪽으로 가로지르는 경우, 원발성 망막 파열은 망막 박리의 아래쪽 가장자리가 파열 부위와 일치하는 12시 방향에 위치합니다.

일차 파열이 진단되면 예방적 치료 원칙을 준수함으로써 이차 파열을 예방할 수 있습니다. 망막 박리의 형태는 파열의 일차적 성격을 확인하는 데 도움이 됩니다.

광검진에서 구획적 양상을 보이는 것은 파열의 위치를 판단하는 데 진단적 가치가 없습니다. 그러나 시야 변화가 처음 관찰되는 사분면은 망막 박리의 발생 부위와 일치하므로 특별한 주의를 기울여야 합니다. 따라서 시야 결손이 상비강 사분면에서 관찰되는 경우, 원발성 파열은 하측두 사분면에 국한될 수 있습니다.

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초음파 진단

B-스캔 초음파는 매체가 혼탁하고 잠재적인 망막 열공 또는 박리가 의심될 때 시행됩니다. 특히 최근 유리체 출혈로 안저 검사가 어려운 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 경우 초음파는 후방 유리체 박리와 망막 박리를 감별하는 데 도움이 됩니다. 또한 편평 망막 박리에서 열공의 존재를 감지할 수 있습니다. 눈이 움직이는 동안 구조를 검사하는 동적 초음파는 유리체강직병증이 있는 눈에서 유리체 및 망막의 이동성을 평가하는 데 유용합니다.

간접 검안경 검사

간접 검안경 검사는 다양한 배율의 집광렌즈를 사용합니다. 배율이 높을수록 배율은 낮아지고, 작동 거리가 짧을수록 검사 영역이 넓어집니다. 검사 방법은 다음과 같습니다.

1. 양쪽 눈의 동공은 최대한 확장되어야 합니다.
2. 환자는 절대적으로 침착해야 합니다.
3. 렌즈는 항상 평평한 부분이 환자를 향하고, 홍채와 평행이 되도록 고정합니다.
4. 분홍색 반사가 나타난 후 안저가 나타납니다.
5. 안저를 시각화하기 어려운 경우, 환자의 눈에 비해 렌즈를 움직이지 않도록 해야 합니다.
6. 환자에게 검사를 위한 최적의 위치를 선택하기 위해 눈과 머리를 움직이라고 요청합니다.

경화압박

목표

경화압박술은 적도 앞쪽의 망막 주변부를 시각화하는 데 도움이 되며 역동적인 관찰이 가능해집니다.

기술

1. 12시 방향의 거상근 부위를 검사하기 위해 환자에게 아래를 보라고 합니다. 공막 압박기를 눈꺼풀 바깥쪽, 눈꺼풀판 가장자리에 위치시킵니다.
2. 그런 다음 환자에게 위를 보라고 한 다음, 압축기를 안구와 평행한 전방 궤도로 옮깁니다.
3. 의사는 렌즈와 컴프레서에 시선을 맞춰야 하며, 컴프레서를 사용하여 부드러운 압력을 가합니다. 압력은 안저에 있는 샤프트로 측정됩니다. 수직 압력은 불편하므로 컴프레서는 안구에 대해 접선을 따라야 합니다.
4. 압축기를 움직여 안저의 인접한 부위를 검사하는데, 이때 의사의 시선, 렌즈, 압축기는 항상 일직선상에 있어야 합니다.

망막 지도

기술. 간접 검안경 검사에서는 상이 수직 및 측면으로 반전되므로 차트의 위쪽 절반에 아래쪽 망막이 표시됩니다. 이 경우, 환자 눈에 대한 차트의 반전된 위치는 안저의 반전된 상과 일치합니다. 예를 들어, 눈의 11시 방향에 있는 U자형 절단은 차트의 11시 방향에 해당합니다. 1시와 2시 방향 사이의 "격자" 이영양증 부위에도 동일하게 적용됩니다.

색상 코드

• 망막박리의 경계는 시신경 유두에서 시작하여 주변부 방향으로 구분됩니다.
• 분리된 망막은 파란색으로 표시되어 있고, 평평한 망막은 빨간색으로 표시되어 있습니다.
• 망막 정맥은 파란색으로 표시되어 있고, 동맥은 전혀 표시되지 않았습니다.
• 망막 파손은 파란색 윤곽선이 있는 빨간색으로 표시되어 있습니다. 망막 파손 판막은 파란색으로 표시되어 있습니다.
• 망막이 얇아진 것은 파란색 윤곽선이 있는 빨간색 선으로 표시되고, "격자" 변성은 파란색 윤곽선이 있는 파란색 선으로 표시되며, 망막의 색소는 검은색으로 표시되고, 망막의 삼출물은 노란색으로 표시되고, 유리체의 불투명도(혈액 포함)는 녹색으로 표시됩니다.

골드만 3미러 렌즈를 이용한 검사

골드만 3미러 렌즈는 여러 부분으로 구성됩니다.

1. 중앙 부분에서는 후극을 30° 이내에서 볼 수 있습니다.
2. 적도 거울(가장 크고 직사각형 모양)로 30도에서 적도까지의 지역을 시각화할 수 있습니다.
3. 주변 거울(중간 크기, 정사각형 모양)로 적도에서 오라 세라타까지의 지역을 시각화할 수 있습니다.
4. 고니오스코픽 거울(가장 작고 돔 모양)은 망막의 가장 주변부와 평면부를 시각화하는 데 사용할 수 있으므로 거울이 작을수록 망막의 더 주변부를 표시하는 것으로 믿어집니다.

거울 중앙 부분은 뒷부분의 실제 수직 이미지를 표시합니다. 세 개의 거울과 관련하여:

• 거울은 검사하고 있는 망막 부위의 반대편에 위치해야 합니다.
• 수직 경선을 볼 때, 이미지는 위에서 아래로 반전됩니다.
• 수평 경선을 볼 때 이미지는 측면 방향으로 회전됩니다.

기술

1. 콘택트렌즈는 전방각경검사와 같은 방법으로 적용됩니다.
2. 수직 경선을 검사할 때를 제외하고는 광선은 항상 각도를 이루어야 합니다.
3. 주변 망막의 일부를 검사할 때, 빛줄기의 축을 회전시켜 항상 각 거울의 오른쪽 모서리에 닿도록 합니다.
4. 안저 전체를 시각화하려면 적도 거울을 먼저 사용하고, 그다음 주변 거울을 사용하여 렌즈를 360도 회전시킵니다.
5. 주어진 섹터의 주변부를 더 자세히 보기 위해 렌즈를 반대 방향으로 기울이고 환자에게 같은 방향을 바라보도록 합니다. 예를 들어, 12시 방향 자오선(거울은 6시 방향에 해당)에 해당하는 가장 주변부를 보려면 렌즈를 아래로 기울이고 환자에게 위쪽을 바라보도록 합니다.
6. 유리체강은 수평 및 수직 광선을 모두 사용하여 중앙 렌즈를 통해 검사한 다음, 후극을 검사합니다.

간접 슬릿 램프 생체현미경

고배율 렌즈(일반적으로 +90D 및 +78D)를 사용하여 넓은 검사 영역을 확보하는 방법입니다. 렌즈는 기존의 간접 검안경 검사와 유사한 방식으로 사용되며, 상은 수직 및 측면 방향으로 반전됩니다.

기술

1. 슬릿 빔의 너비는 전체 직경의 1/4이어야 합니다.
2. 조명 각도는 슬릿 램프 시각화 시스템의 축에 따라 조정됩니다.
3. 렌즈는 환자 눈 바로 앞의 슬릿 빔 영역에 즉시 배치됩니다.
4. 적색 반사가 확인되면 현미경을 뒤로 옮겨 안저가 명확하게 보일 때까지 관찰합니다.
5. 슬릿램프를 수평 및 수직 방향으로 계속 조정하고 렌즈를 고정한 상태에서 눈의 안저를 검사합니다.
6. 더 넓은 시야를 위해 빔 폭을 늘릴 수 있습니다.
7. 렌즈의 파워를 높이면 더 자세한 검사를 할 수 있습니다.
8. 주변을 검사하는 동안 환자의 시선은 간접 검안경 검사와 마찬가지로 시각화 영역에 따라 향해야 합니다.

결과 해석

• 젊은 사람의 유리체는 일반적으로 균일한 질감과 같은 밀도를 가지고 있습니다.
• 유리체강 중앙부에는 광학적으로 빈 공간(열공)이 있을 수 있습니다. 유리체강 내용물의 압착은 유리체막의 후방 박리(가성유리체박리)로 오인될 수 있습니다.
• 유리체 박리가 있는 눈에서는 유리막이 분리된 것이 확인됩니다.
• 바이스 고리는 시신경 유두 가장자리에서 분리된 신경교 조직을 나타내는 둥근 불투명도입니다. 유리체 박리의 병태적 특징입니다.
• 갑작스러운 섬광과 눈의 흐릿함을 호소하는 환자의 전유리체에 색소 내포물(담배 먼지 형태)이 있는 경우, 망막 열공의 원인일 수 있습니다. 이 경우 망막 주변부(특히 상반부)를 면밀히 검사해야 합니다. 내포물은 파괴된 RPE 세포를 포함하는 대식세포입니다.
• 전방 유리체 또는 후유리체 공간에 여러 개의 작은 불투명도가 나타나는 것은 혈액이 존재한다는 신호입니다.
• 시야가 넓은 조건에서는 적도 망막 균열을 검사하는 것이 가능합니다.

망막박리의 감별진단

퇴행성 망막분리증

증상. 유리체망막 견인이 없으므로 광시야 검사와 부유성 혼탁은 관찰되지 않습니다. 이 과정은 대부분 후극까지 확장되지 않으므로 시야 변화는 거의 없으며, 존재한다 하더라도 절대 암점으로 특징지어집니다.

손짓

• 망막은 솟아 있고, 볼록하며, 매끄럽고, 얇고, 움직이지 않습니다.
• "망막분리증"의 얇은 내측 소엽은 오래된 위축성 열공망막박리로 오인될 수 있습니다. 그러나 망막분리증에서는 내측 소엽에 경계선과 이차낭종이 없습니다.
• 망상망막분리가 있는 눈에서는 눈물이 한 겹이나 두 겹일 수 있습니다.

맥락막 박리

증상: 유리체망막 견인이 없으므로 광시증이나 비문증은 관찰되지 않습니다. 광범위한 맥락막 박리와 함께 시야 변화가 발생합니다.

손짓

• 동반되는 섬모체 박리로 인해 안구 내 압력이 매우 낮을 수 있습니다.
• 맥락막 박리는 갈색이고, 볼록하고, 매끄럽고, 수포가 있고, 비교적 움직이지 않고 융기된 덩어리로 나타납니다.
• 경화술을 사용하지 않고도 망막 주변부와 톱니 모양의 선을 볼 수 있습니다.
• 이 상승은 후극까지 확장되지 않습니다. 왜냐하면 소용돌이 정맥이 강막관으로 들어가는 입구에서 상막하막과 강막 사이에 강한 접착이 있기 때문입니다.

포도막 삼출 증후군

포도막삼출증후군은 삼출성 망막박리와 함께 맥락막 박리를 특징으로 하는 드문 특발성 질환입니다. 특징적인 잔여 반점은 종종 UVE 과정의 소실 후에도 관찰됩니다.

포도막 삼출액은 복잡한 맥락막 박리를 동반한 망막 박리나 전방 맥락막의 고리형 흑색종으로 오인될 수 있습니다.

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