골관절염 치료: 글루코코르티코스테로이드 사용

골관절염에 대한 전신적 코르티코스테로이드 사용은 적응증이 없지만, 장기간(저장형) 코르티코스테로이드를 관절 내 및 관절 주위에 주사하면 일시적이기는 하지만 상당한 증상적 효과가 나타납니다.

현대 제약 시장에는 다양한 NSAID가 존재 하고, 약력학, 효능, 안전성에 대한 정보가 종종 상충되기 때문에 약물 선택이 어렵습니다. 다기관 대조 연구의 효능 결과를 특정 환자에게 그대로 적용하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 앞서 언급했듯이, NSAID의 주요 차이점은 내약성입니다.

일부 NSAID가 진통 및 항염증 특성 측면에서 다른 NSAID보다 우수하다는 증거는 없습니다. 또한, 병리학적 및 생리적 과정에 COX-1과 COX-2가 참여하는 더욱 복잡한 메커니즘이 최근 발견됨에 따라, 선택적 및 심지어 특정(콕시브) COX-2 억제제가 "이상적인" NSAID가 아니라는 것이 분명해지고 있습니다. 효과적이고 안전한 치료를 보장하기 위해서는 우선 환자를 면밀히 검사하여 부작용 발생 위험 요소를 배제해야 합니다. 위장병증 위험이 발견되면 선택적 또는 특정 COX-2 억제제를 처방하는 것이 합리적입니다. 비선택적 NSAID가 특정 환자에게 유의미한 효능을 보이는 경우, 미소프로스톨, 양성자 펌프 억제제 또는 H2-수용체 길항제와 병용하여 처방할 수 _있습니다.

신부전 징후가 있는 경우 NSAID를 처방하는 것은 부적절하지만, NSAID 투여가 필요한 경우 특정 COX-2 억제제를 우선적으로 투여하고 혈청 크레아티닌 수치를 주의 깊게 모니터링하면서 치료해야 합니다. COX-2 억제제 치료 중 혈전증 위험이 있는 환자는 저용량의 아세틸살리실산을 계속 복용하고 위장관 상태를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

노인 환자에게 비선택적 NSAID 계열의 NSAID를 선택할 때는 프로피온산 유도체를 우선적으로 고려해야 합니다. 프로피온산 유도체는 작용 시간이 짧고(빠르게 흡수 및 배설됨) 대사 과정 장애 시 축적되지 않습니다. 환자가 부작용 발생 위험군에 속하지 않는 경우, 비선택적 또는 선택적 COX-2 억제제로 치료를 시작할 수 있습니다. 약물이 효과가 없거나 효과가 충분하지 않으면 약물을 변경해야 합니다.

저장형 코르티코스테로이드의 주요 약물

준비	현탁액 1ml당 활성물질 함량
케날로그 40	40mg 트리암시놀론 아센토니드
디프로스판	2mg 베타메타손이인산나트륨 및 5mg 베타메타손이프로피오네이트
데포메드롤	40mg 메틸프레드니솔론 아세테이트

관절내 투여에 사용되는 코르티코스테로이드 제제의 특징은 항염증 및 진통 효과가 지속된다는 것입니다. 효과 지속 시간을 고려하여 데포 코르티코스테로이드는 다음과 같은 순서로 투여할 수 있습니다.

1. 히드로코르티손 아세테이트 - 5ml 바이알(약물 125mg)에 미세결정 현탁액 형태로 제공됩니다. 관절 내로 투여하면 관절강에서 거의 흡수되지 않으며 효과는 3~7일 동안 지속됩니다. 효과가 비교적 약하고 짧기 때문에 최근에는 극히 드물게 사용됩니다.
2. 트리암시놀론 아세토니드 - 수용성 결정 현탁액 형태로 1ml 및 5ml 앰플(40mg/ml)로 제공됩니다. 항염 및 진통 효과는 주사 후 1~2일 후에 나타나며 2~3주(4주인 경우도 있음) 동안 지속됩니다. 가장 큰 단점은 주사 부위의 피부와 피하 지방 위축, 힘줄, 인대 또는 근육 괴사가 자주 발생한다는 것입니다.
3. 메틸프레드니솔론 아세테이트 - 1, 2, 5ml(40mg/ml) 앰플 형태의 수성 현탁액으로 제공됩니다. 효과의 지속 시간과 강도 측면에서 이 약물은 트리암시놀론 아세토니드와 거의 다르지 않습니다. 권장 복용량으로 사용하는 경우 주사 부위의 연조직 위축 및 괴사가 발생할 위험이 최소화됩니다. 미네랄코르티코이드 활동이 거의 없습니다.
4. 베타메타손 디소듐 인산염 2mg(고용성, 빠르게 흡수되는 에스테르, 빠른 효과 제공)과 베타메타손 디프로피오네이트 5mg(난용성, 느리게 흡수되는 저장 분획, 효과가 지속됨)을 함유한 복합 약물(우크라이나에 등록된 상표명 - 디프로스판, 플로스테론)로, 1ml 앰플에 담겨 있으며, 약물의 구성으로 인해 빠른 효과(관절 내 투여 후 2~3시간 이내)와 지속적인 효과(3~4주)가 나타납니다. 현탁 결정의 미세 구조 덕분에 통증 없는 주사가 가능합니다.

트리암피놀론 헥사아세토나이드의 국소 관절내 주사는 골관절염으로 인해 영향을 받는 무릎 관절의 통증을 단기적으로 감소시켰습니다. 주사 전 관절강 삼출물을 미리 흡인한 경우 치료 결과가 더 좋았습니다. RA Dieppe 등(1980)은 코르티코스테로이드의 국소 관절내 주사가 위약보다 통증 감소에 더 효과적임을 입증했습니다.

골관절염 에서 코르티코스테로이드 사용의 주요 적응증은 보존적 치료에도 불구하고 지속되는 활막염과 관절주위 조직의 지속적인 염증(건질염, 활액낭염 등)입니다. 장기간 글루코코르티코스테로이드를 관절 내 투여할 계획이라면, 이 계열 약물은 다양한 원인의 감염성 관절염, 주사 부위의 피부 및 피하 지방 또는 근육 감염, 패혈증, 혈관절증(혈우병, 외상 등), 관절 내 골절에는 금기임을 유의해야 합니다. 지속적인 통증 증후군이 있고 보존적 치료로 완화되지 않는 활막염이 없는 경우, 글루코코르티코스테로이드를 관절 내 주사하지 말고 관절주위로 투여해야 합니다. Kellgren과 Lawrence에 따르면, 3-4기에는 보존적 치료가 효과가 없는 경우에만 관절 내 글루코코르티코스테로이드 주사를 매우 신중하게 사용해야 합니다.

관절 내 주사를 시행할 때 중요한 요건은 무균 규칙을 준수하는 것입니다.

• 의사의 손은 깨끗해야 하며, 수술용 장갑을 착용하는 것이 좋습니다.
• 일회용 주사기만 사용합니다.
• 약물을 주사기로 뽑은 후 투여 직전에 바늘을 멸균된 바늘로 교체합니다.
• 관절내액 배출 및 약물 투여는 다른 주사기를 사용하여 수행해야 합니다.
• 주사 부위를 5% 알코올 용액으로 처리한 후 70% 알코올로 처리합니다.
• 투여 후 주사 부위를 70% 알코올에 적신 면봉으로 눌러주고 반창고나 붕대로 최소 2시간 이상 고정합니다.
• 시술 중에는 직원과 환자 사이에 대화가 이루어져서는 안 됩니다.

관절강에 바늘을 삽입한 후 최대한 많은 양의 활액을 흡인해야 합니다. 이는 이미 어느 정도 진통 효과를 나타내는데(관절 내 압력이 감소하고, 염증을 유발하는 기계적, 생화학적 물질이 활액과 함께 관절강에서 제거됨), 또한 이후 약물 투여를 위한 공간을 확보하는 데 도움이 됩니다.

HJ Kreder 등(1994)에 따르면, 토끼의 관절 내 글루코코르티코스테로이드 주사의 부정적 영향은 토끼의 운동 활동에 의해 더욱 강화되었다. 데포 형태의 글루코코르티코스테로이드를 관절 내 투여한 후에는, 주사 후 일정 기간 휴식을 취하면 효과가 더욱 뚜렷하고 오래 지속되므로, 일정 기간 동안 관절에 부하를 주지 않는 것이 좋다.

동물 연구에서 글루코코르티코스테로이드가 관절 연골을 손상시키는 것으로 나타났으며, 데포 형태의 글루코코르티코스테로이드를 관절 내로 자주 주사하면 관절 내 조직 파괴가 발생할 수 있으므로, 주사 횟수는 연 3~4회 이상으로 권장되지 않습니다. 그러나 4~15년에 걸쳐 반복 주사 후 관절 방사선 사진을 후향적으로 평가한 HW Balch 등(1977)은 이러한 약물의 반복 주사를 합리적으로 사용하는 것이 방사선학적 자료에 따르면 질병 진행을 촉진시키지 않는다고 주장했습니다.

국소 글루코코르티코스테로이드 치료의 합병증은 관절 내 합병증과 관절 외 합병증으로 나눌 수 있습니다.

관절내:

• 글루코코르티코스테로이드에 대한 관절 조직의 저항성으로 인해 관절 내 GCS 치료가 효과적이지 않은 경우가 환자의 1~10%에서 관찰됩니다. 이 과정의 기전은 염증이 있는 활막 조직의 GK 수용체 결핍에 기인하는 것으로 여겨집니다.
• 관절의 통증과 부기가 환자의 2-3%에서 관찰되었으며, 이는 활막액의 백혈구에 의한 히드로코르티손 결정의 식세포 작용이 발생하기 때문입니다.
• 골다공증과 골연골 파괴. JL Hollander는 200명의 환자를 대상으로 한 장기 치료 결과를 분석하여 양호한 임상 효과를 보였으며, 환자의 16%에서 골다공증이 빠르게 진행되고, 4%에서 관절 연골이 침식되고, 3%에서 관절면의 골 파괴가 증가하는 것을 관찰했습니다.
• 혈관절증; GP Matveenkov와 공동 저자(1989)는 19,000건의 관절 천자 중 혈관절증의 두 가지 사례를 관찰했습니다.
• 관절강 감염으로 인해 화농성 관절염이 발생합니다. 감염은 대부분 무릎 관절에서 발생하며, 일반적으로 주사 후 3일 후에 염증 징후가 나타납니다.

관절외:

• 주사 부위의 피부 위축은 약물이 관절 외 조직으로 들어갔을 때 발생하며 주로 턱 관절, 지절간 관절, 중수지절 관절과 같은 작은 관절에 글루코코르티코스테로이드를 주사한 후에 관찰됩니다. 무릎 관절에 주사한 후에도 피부 위축이 보고되었습니다.
• 관절에서 근위부로 확장되는 선형 저색소증
• 관절 주위 석회화 - 관절 위 피부 위축을 동반할 수 있음
• 조직 과립종 반응,
• 인대와 힘줄 파열, 병적 골절.