어린이 기관지 천식 치료

기관지 천식 치료는 다음과 같습니다.

• 알레르기 유발 물질의 영향을 줄이거나 없애기 위한 제거 조치를 실시합니다.
• 약물치료
• 알레르기 특이적 면역요법.
• 환자와 그 가족에 대한 교육.

기관지 천식으로 인한 입원 적응증

• 심각한 악화:
  • 휴식 시 호흡 곤란, 강제적인 자세, 유아의 식사 거부, 흥분, 졸음 또는 혼란, 심박수 감소 또는 호흡곤란(호흡수가 1분에 30회 이상)
  • 큰 쌕쌕거림이 있거나 쌕쌕거림이 없음;
  • 분당 120회 이상의 심박수(HR)(유아의 경우 분당 160회 이상)
  • 초기 치료 후에도 예상 또는 최상의 개별 값의 60% 미만의 PSV가 있는 경우
  • 아이의 피로.
• 기관지 확장제에 대한 빠르고 지속적인 3시간 이상의 뚜렷한 반응이 없는 경우.
• 글루코코르티코스테로이드 치료를 2~6시간 동안 실시한 후에도 호전이 없었습니다.
• 상태가 더욱 악화됨.
• 기관지 천식이 생명을 위협할 정도로 악화된 적이 있거나, 기관지 천식이 악화되어 중환자실에 입원했거나, 기관내 삽관을 한 적이 있는 경우.
• 사회적 불이익.

기관지 천식에 대한 약물 치료

소아 천식 치료에 사용되는 약물은 크게 두 가지 그룹으로 나뉜다.

• 기본적(지지적, 항염적) 치료 수단
• 증상이 있는.

기관지 천식의 기본 치료제는 다음과 같습니다.

• 항염 및/또는 예방 효과가 있는 약물(글루코코르티코스테로이드, 항류코트리엔 약물, 크로몬, 항-IgE-펩타이드)
• 장시간 작용하는 기관지 확장제(장시간 작용하는 베타2-아드레날린 작용제, 서방형 테오필린 제제).

현재 ICS를 사용하면 가장 높은 임상적 및 병리학적 효능이 입증되었습니다. 모든 기초 항염증제는 매일 장기간 복용합니다. 이러한 기초 항염증제 사용 원칙을 통해 질병을 조절하고 적정 수준으로 유지할 수 있습니다. 러시아 연방 영토에서는 ICS(살메테롤 + 플루티카손(세레타이드) 및 부데소니드 + 포르모테롤(심비코트))를 함유한 복합제를 12시간 휴약 기간과 함께 사용하는 소아 천식 기초 치료에 대해 안정적인 투여 요법만 등록되어 있습니다. 다른 요법은 소아에게 허용되지 않습니다.

기관지 천식 증상을 완화하는 약물:

• 흡입형 단기 작용 베타2-아드레날린 작용제(가장 효과적인 기관지 확장제)
• 항콜린제
• 즉시 방출 테오필린 제제
• 경구 단기작용 베타2-아드레날린 작용제.

이러한 약물은 "응급처치" 약물이라고도 하며, 기관지 폐쇄 및 이에 따른 급성 증상(쌕쌕거림, 가슴 답답함, 기침)을 완화하는 데 사용됩니다. 이러한 약물 사용 방식(즉, 발생한 천식 증상을 완화해야 할 때만 사용하는 방식)을 "필요 시 투여(on-demand)"라고 합니다.

기관지 천식 치료제는 경구, 비경구, 흡입 등 다양한 방법으로 투여됩니다. 흡입이 더 선호됩니다. 흡입기를 선택할 때는 약물 전달 효율, 비용/효율성, 사용 편의성, 환자의 연령을 고려해야 합니다. 소아에서는 네뷸라이저, 정량 에어로졸 흡입기, 분말 흡입기 등 세 가지 유형의 흡입기가 사용됩니다.

기관지 천식에 대한 전달 시스템(연령 우선 순위)

수단	추천 연령대	댓글
정량 흡입기(MDI)	5년 이상	특히 어린이의 경우 흡입과 용기 밸브의 누름 순간을 조율하는 것이 어렵습니다. 복용량의 약 80%가 구강인두에 침전되므로 흡입 후 반드시 입을 헹궈야 합니다.
BAI. 호흡 활성화	5년 이상	이 흡입 장치는 기존 MDI의 흡입 및 밸브 누름 시점을 조율할 수 없는 환자에게 적합합니다. 이 유형의 흡입기용 "옵티마이저"를 제외한 기존 스페이서와는 함께 사용할 수 없습니다.
분말 흡입기	5년 이상	적절한 기술을 사용하면 흡입이 MDI보다 더 효과적일 수 있습니다. 전신 흡수를 줄이기 위해 사용 후 입을 헹구십시오.
스페이서	4년 이상 <4년 사용 시 마스크	스페이서를 사용하면 구강인두 내 약물의 침착을 줄여 더 효율적인 MDI 사용이 가능하며, 마스크(스페이서 포함)를 착용하면 4세 미만 어린이도 사용할 수 있습니다.
네뷸라이저	<2년 스페이서 또는 스페이서/페이스마스크를 사용할 수 없는 모든 연령대의 환자	환자와 의사의 노력이 최소화되므로 전문 치료실, 중환자실, 응급 치료에 사용하기에 최적의 전달 시스템입니다.

기관지 천식 치료를 위한 항염증제(기초)

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흡입형 글루코코르티코이드 및 이를 함유한 복합제

현재 흡입 글루코코르티코스테로이드는 기관지 천식 조절에 가장 효과적인 약물이므로, 중증도에 관계없이 지속성 기관지 천식 치료에 권장됩니다. 학령기 아동의 경우, 흡입 글루코코르티코스테로이드(ICS) 유지 요법은 기관지 천식 증상 조절, 악화 빈도 감소, 입원 횟수 감소, 삶의 질 향상, 외호흡 기능 개선, 기관지 과민 반응 감소, 운동 중 기관지 수축 감소 효과를 나타냅니다. 기관지 천식을 앓고 있는 미취학 아동에게 흡입 글루코코르티코스테로이드(ICS)를 사용하면 주간 및 야간 기침, 천명, 호흡곤란, 신체 활동, 응급 약물 사용, 의료 자원 활용 등 임상적으로 유의미한 증상 개선 효과를 보입니다. 소아의 경우, 베클로메타손, 플루티카손, 부데소니드가 사용됩니다. 이러한 약물은 저용량으로 사용하는 것이 안전하지만, 고용량 처방 시에는 부작용 가능성을 염두에 두어야 합니다. 기본 치료에 사용되는 약물은 저용량, 중용량, 고용량 등이 있습니다.

흡입 글루코코르티코이드의 계산된 등효능 일일 복용량

준비

낮은 일일 복용량, mcg

평균 일일 복용량, mcg

높은 일일 복용량, mcg

12세 미만 어린이를 위한 복용량

베클로메타손 디프로피오네이트 1 '	100-200	>200-400	>400
부데소니드'	100-200	>200-400	>400
플루티카손	100-200	>200-500	>500

12세 이상 어린이를 위한 복용량

베클로메타손 디프로피오네이트	200 500	>500-1000	>1000-2000
부데소니드	200-400	>400-800	>800-1600
플루티카손	100-250	>250-500	>500-1000

ICS는 천식 치료를 위한 복합 약물[살메테롤 + 플루티카손(세레타이드) 및 포르모테롤 + 부데소니드(심비코트)]에 포함됩니다. 많은 임상 연구에서 장시간 작용하는 베타2-아드레날린 작용제와 저용량 ICS의 병용이 후자의 용량을 늘리는 것보다 더 효과적임이 밝혀졌습니다. 살메테롤과 플루티카손(한 흡입기에)을 병용하면 장시간 작용하는 베타2-아드레날린 작용제와 ICS를 각각 따로 흡입기에 넣는 것보다 기관지 천식을 더 잘 조절할 수 있습니다. 살메테롤과 플루티카손을 장기간 치료하면 거의 두 번째 환자마다 기관지 천식을 완전히 조절할 수 있습니다(12세 이상 환자를 포함한 연구에 따르면). 치료 효능 지표에서 유의미한 개선이 나타났습니다: PSV, FEV1, 악화 빈도, 삶의 질. 저용량 ICS로 소아 천식을 조절하지 못하는 경우, ICS 용량을 늘리는 것보다는 병용 약물로 전환하는 것이 좋습니다. 이는 12주간 진행된 새로운 전향적 다기관 이중맹검 무작위 대조 연구에서 평행군을 대상으로 살메테롤과 플루티카손을 병용하여 하루 2회 50/100mcg씩 투여한 것과 플루티카손 프로피오네이트를 2배 더 높은 용량(4~11세 소아 303명, 저용량 ICS 치료 경험 있음에도 기관지 천식 증상이 지속되는 경우 하루 2회 200mcg씩 투여)으로 투여한 것의 효과를 비교했습니다. 플루티카손/살메테롤(세레타이드) 병용 요법을 규칙적으로 사용하면 ICS 용량을 두 배 더 높은 용량으로 투여한 것만큼 효과적으로 증상을 예방하고 천식을 조절할 수 있는 것으로 나타났습니다. 세레타이드 치료는 폐 기능의 현저한 개선과 양호한 내약성을 가진 천식 증상 완화 약물의 필요성 감소와 관련이 있습니다. 세레타이드 투여군에서 아침 최대 호흡수(PEF) 증가는 플루티카손 프로피오네이트 투여군보다 46% 더 높았고, "구조 치료"가 전혀 필요하지 않은 소아의 수는 53% 더 높았습니다. 포르모테롤/부데소니드 병용 흡입기를 단일 흡입기로 사용하면 이전에 ICS로 증상이 조절되지 않았던 환자에서 부데소니드 단독 투여에 비해 천식 증상 조절 효과가 더 우수합니다.

ICS가 성장에 미치는 영향

조절되지 않거나 심한 천식은 소아 성장을 둔화시키고 최종 성인 신장을 감소시킵니다. 100~200mcg/일 용량의 ICS 치료가 성장에 통계적 또는 임상적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타난 장기 대조 연구는 없습니다. 고용량 ICS를 장기간 투여하면 선형 성장이 느려질 수 있습니다. 그러나 ICS를 투여받는 천식 소아는 정상적인 성장을 달성하지만, 다른 소아보다 성장이 더딘 경우도 있습니다.

뼈 조직에 미치는 영향

ICS를 투여받는 어린이의 경우 골절 위험이 통계적으로 유의미하게 증가한다는 연구 결과는 없습니다.

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시상하부-뇌하수체-부신계에 미치는 영향

부데소니드 기준으로 200mcg/일 미만의 ICS 치료는 시상하부-뇌하수체-부신계의 유의미한 억제와 관련이 없습니다. 임상적으로 유의미한 변화는 일반적으로 고용량에서는 나타나지 않습니다.

구강 칸디다증

임상적으로 명확한 아구창은 드물며, 항생제 병용 치료, 고용량 흡입 스테로이드(ICS), 그리고 높은 흡입 빈도와 관련이 있을 것으로 추정됩니다. 스페이서와 구강 청결제를 사용하면 칸디다증 발생률을 줄일 수 있습니다.

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기타 부작용

정기적인 기본 항염 치료를 받은 경우 백내장이나 결핵의 위험은 증가하지 않는 것으로 나타났습니다.

류코트리엔 수용체 길항제

항류코트리엔은 투여 후 몇 시간 동안 운동 유발 기관지 경련에 대해 부분적인 보호 효과를 제공합니다. 저용량 ICS가 효과가 없을 때 항류코트리엔을 치료에 추가하면 악화 빈도의 통계적으로 유의미한 감소를 포함하여 중등도의 임상적 개선을 보입니다. 항류코트리엔 치료의 임상적 효능은 모든 정도의 천식을 가진 5세 이상 소아에서 입증되었지만, 이러한 약물은 일반적으로 저용량 ICS보다 열등합니다. 항류코트리엔(자피르루카스트, 몬테루카스트)은 저용량 ICS로 질병이 적절히 조절되지 않는 중등도 천식 소아의 치료를 강화하는 데 사용될 수 있습니다. 중증 및 중등도 천식 환자에게 류코트리엔 수용체 길항제를 단독 요법으로 사용할 경우, 폐 기능(6세 이상 소아) 및 천식 조절(2세 이상 소아)에서 중등도의 개선이 관찰됩니다. 자피를루카스트는 중등도 및 중증 천식을 앓고 있는 12세 이상 어린이의 호흡 기능과 관련하여 중간 정도의 효능을 나타냅니다.

크로몬

크로몬은 항염증 효과가 약하며 저용량의 ICS보다 효과가 떨어집니다. 크로모글리식산은 임상 증상, 호흡 기능, 운동 유발 천식, 기도 과민증과 관련하여 ICS보다 효과가 떨어집니다. 소아 기관지 천식에서 크로모글리식산을 장기간 투여하는 것은 위약과 유의한 차이가 없습니다. 신체 활동 전에 네도크로밀을 투여하면 기관지 수축의 심각성과 지속 시간이 감소합니다. 네도크로밀은 크로모글리식산과 마찬가지로 ICS보다 효과가 떨어집니다. 크로몬은 기관지 천식 악화 시 속효성 기관지 확장제를 이용한 집중 치료가 필요한 경우 금기입니다. 특히 미취학 아동의 경우, 크로몬의 효과에 대한 근거가 부족하여 기관지 천식의 기본 치료에서 크로몬의 역할은 제한적입니다. 2000년에 실시된 메타분석에서는 소아 기관지 천식의 기본 치료 수단으로서 크로모글리신산의 효과에 대해 명확한 결론을 내리지 못했습니다. 이 계열의 약물은 중등도 및 중증 천식의 초기 치료에 사용되지 않습니다. 기관지 천식 증상이 완전히 조절되는 환자에게는 크로몬을 기본 치료로 사용할 수 있습니다. 크로몬은 지속성 베타2-아드레날린 작용제와 병용해서는 안 됩니다. ICS 없이 이러한 약물을 사용하면 천식으로 인한 사망 위험이 증가하기 때문입니다.

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항-IgE 약물

항-IgE 항체는 현재 중증 지속성 아토피성 기관지 천식의 조절을 개선하는 데 사용되는 근본적으로 새로운 계열의 약물입니다. 이 계열에서 가장 많이 연구되고 최초이자 유일하게 사용이 권장된 오말리주맙은 전 세계 여러 국가에서 12세 이상 성인 및 소아의 조절되지 않는 기관지 천식 치료에 승인되었습니다. 오말리주맙 치료의 높은 비용과 매달 의사를 방문하여 약물을 주사해야 하는 것은 반복적인 입원, 응급 치료, 고용량의 흡입 및/또는 전신 글루코코르티코이드 사용이 필요한 환자에게는 정당한 것으로 여겨집니다.

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장시간 작용하는 메틸잔틴

테오필린은 일반적으로 권장되는 치료 범위보다 낮은 용량에서도 천식 증상 조절 및 폐 기능 개선에 있어 위약보다 유의미하게 효과적입니다. 그러나 소아 천식 치료에 테오필린을 사용하는 것은 심각한 급성 부작용(심장 부정맥, 사망) 및 지연 부작용(행동 장애, 학습 장애 등) 발생 가능성으로 인해 문제가 될 수 있습니다. 따라서 테오필린 사용은 엄격한 약력학적 관리 하에서만 가능합니다. (미국 여러 주의 천식 치료 임상 지침 대부분은 소아에게 테오필린 사용을 전혀 허용하지 않습니다.)

장시간 작용하는 베타 _2- 아드레날린 작용제

베타 _2- 아드레날린 작용제의 분류:

• 단기 작용, 빠른 작용(살부타몰)
• 장기 작용:
• 빠르게 작용하는 (포르모테롤);
• 작용이 느리게 나타나는(살메테롤)

살부타몰은 필요에 따라 천식 증상을 완화하는 데 있어 "골드 스탠다드"입니다.

장시간 작용 흡입 베타2-아드레날린 작용제

이 그룹의 약물은 기관지 천식 조절에 효과적입니다. 이 약물들은 흡입용 스테로이드(ICS)와 병용하여 규칙적으로 사용되며, 초기 표준 용량으로는 질병을 조절할 수 없을 때 처방됩니다. 이 약물들의 효과는 12시간 동안 지속됩니다. 흡입용 포르모테롤은 3분 후 치료 효과(기관지 평활근 이완)를 나타내며, 최대 효과는 흡입 후 30~60분에 나타납니다. 살메테롤은 비교적 느리게 작용하기 시작하여 50mcg의 단회 투여량을 흡입한 후 10~20분 후에 유의미한 효과가 나타나며, 30분 후에는 살부타몰과 유사한 효과가 나타납니다. 살메테롤은 작용 발현이 느리기 때문에 기관지 천식의 급성 증상 완화를 위해 처방해서는 안 됩니다. 포르모테롤은 살메테롤보다 효과가 빠르게 나타나기 때문에 예방뿐만 아니라 증상 완화에도 사용할 수 있습니다. 그러나 GIN A(2006)의 권장 사항에 따르면 장시간 작용하는 베타2-아드레날린 작용제는 이미 ICS로 정기적인 유지 치료를 받고 있는 환자에게만 사용됩니다.

소아는 장시간 작용 흡입 베타2-아드레날린 작용제를 장기간 사용하더라도 치료에 잘 견디며, 부작용은 단기 작용 베타2-아드레날린 작용제(필요 시 사용)와 유사합니다. 이 계열의 약물은 기본 흡입 스테로이드(ICS) 치료와 병용하여만 처방됩니다. ICS 없이 장시간 작용 베타2-아드레날린 작용제 단독 요법은 환자의 사망 위험을 증가시키기 때문입니다! 기관지 천식 악화에 미치는 영향에 대한 데이터가 상충되기 때문에, 이 약물들은 두 번 이상의 유지 치료가 필요한 환자에게는 권장되지 않습니다.

장시간 작용하는 경구 베타2-아드레날린 작용제

이 그룹의 약물에는 장시간 작용하는 살부타몰 제형이 포함됩니다. 이 약물들은 야간 천식 증상 조절에 도움이 될 수 있습니다. 표준 용량의 흡입용 스테로이드(ICS)로 야간 증상을 충분히 조절하지 못할 경우, 흡입용 스테로이드(ICS)와 함께 사용할 수 있습니다. 심혈관 자극, 불안, 떨림 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 이 약물들은 소아 임상에서 거의 사용되지 않습니다.

항콜린제

흡입 항콜린제는 기관지 천식을 앓는 어린이에게 장기간 사용(기본 치료)하는 것이 권장되지 않습니다.

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전신성 글루코코르티코이드

전신성 글루코코르티코이드(GCS)는 기관지 천식에 효과적이지만, 장기 치료 시 시상하부-뇌하수체-부신계 억제, 체중 증가, 스테로이드성 당뇨병, 백내장, 고혈압, 성장 지연, 면역 억제, 골다공증, 정신 질환 등의 부작용을 고려해야 합니다. 장기간 사용 시 부작용 위험을 고려하여, 경구용 글루코코르티코이드는 바이러스 감염 여부와 관계없이 중증 악화 시에만 소아 천식 환자에게 사용됩니다.

알레르겐 특이 면역 요법

알레르겐 특이 면역요법은 증상의 심각성과 약물 필요성을 줄이고, 알레르겐 특이 및 비특이 기관지 과민반응을 감소시킵니다. 알레르기 전문의가 시행합니다.

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응급처치(응급처치약)

흡입형 속효성(단시간 작용) 베타2-아드레날린 작용제는 현존하는 기관지확장제 중 가장 효과적인 약물로, 급성 기관지경련 치료에 가장 선호되는 약물입니다. 이 약물군에는 살부타몰, 페노테롤, 테르부탈린이 포함됩니다.

항콜린제는 소아 천식 치료에 있어 제한적인 역할을 합니다. 급성 천식 환자에서 이프라트로피움 브로마이드와 베타2-아드레날린 작용제의 병용 투여에 대한 연구 메타분석 결과, 항콜린제 사용은 통계적으로 유의미하지만 미미한 수준의 폐 기능 개선 및 입원 위험 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

천식 응급약

준비	정량	부작용	댓글
베타2-작용제
살부타몰(MDI)	1회 복용량 - 100mcg; 하루 최대 4회, 1-2회 흡입	빈맥, 떨림, 두통, 과민함	"주문형 모드"에서만 권장됩니다.
살부타몰(네뷸라이저)	2.5mg/2.5ml
페노테롤(DAI)	1회 복용량 - 100mcg; 하루 최대 4회, 1-2회 흡입
페노테롤(네뷸라이저 치료용 용액)	1mg/ml
항콜린제
4세부터 이프라트로피움 브로마이드(MAI)	1회 복용량 - 20mcg; 하루 최대 4회, 2~3회 흡입	입안의 가벼운 건조감과 불쾌한 맛	주로 2세 미만 어린이에게 사용
출생부터 이프라트로피움 브로마이드(네뷸라이저 치료용 용액)	250mcg/ml
복합 약물
페노테롤 + 이프라트로피움 브로마이드(MDI)	하루 최대 4회 2회 흡입	빈맥, 골격근 떨림, 두통, 과민성, 약간의 건조함 및 입안의 불쾌한 맛	부작용은 각 약물의 특징적인 특징이며, 조합에 포함된 각 약물에 대해 나열되어 있습니다.
페노테롤 + 이프라트로피움 브로마이드(네뷸라이저 치료용 용액)	1-2ml
단기 작용 테오필린
모든 복용 형태의 아미노필린(유필린)	150mg; 12-24mg/kg/일로 3년 이상	메스꺼움, 구토, 두통, 빈맥, 심장 부정맥	현재, 어린이의 천식 증상을 완화하기 위해 아미노필린을 사용하는 것은 정당화되지 않습니다.

기관지 천식 조절 수준 평가

각 환자의 상태를 평가하는 과정에는 현재 치료의 범위, 의사의 권고 사항을 준수하는 정도, 천식 조절 수준을 파악하는 것이 포함됩니다.

천식 관리란 GINA 권장 사항에 따르면 다음 지표의 조합을 포함하는 복잡한 개념입니다.

• 주간 천식 증상이 최소 또는 전혀 없음(일주일에 2회 미만)
• 일상생활 및 신체 운동에 제한이 없습니다.
• 기관지 천식으로 인한 야간 증상 및 각성 현상이 없음
• 단기 작용 기관지 확장제에 대한 필요성이 거의 없거나 전혀 없음(일주일에 2회 미만)
• 정상 또는 거의 정상 수준의 폐기능 검사 결과
• 기관지 천식 악화의 부재.

GINA(2006)에 따르면, 기관지 천식은 통제, 부분 통제, 비통제의 세 가지 수준으로 구분됩니다.

현재 통합 평가를 위한 여러 도구가 개발되었습니다. 그중 하나는 소아 천식 조절 검사(Childhood Asthma Control Test)로, 의사와 환자(부모)가 기관지 천식 증상의 심각성과 치료량 증량의 필요성을 신속하게 평가할 수 있도록 하는 검증된 설문지입니다.

5세 이하 소아의 기관지 천식 치료에 관한 기존 문헌 자료로는 자세한 권고안을 제시하기 어렵습니다. ICS는 이 연령대에서 효과가 가장 좋은 것으로 확인된 약물입니다. 초기 유지 치료의 경우, 2단계에서는 저용량의 ICS를 권장합니다.

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기관지 천식의 조절 유지를 목표로 한 치료

약물 치료의 선택은 현재 천식 조절 수준과 현재 치료에 따라 달라집니다. 따라서 치료로 기관지 천식이 조절되지 않을 경우, 조절될 때까지 치료 용량을 늘려야 합니다(더 높은 용량으로 전환). 3개월 이상 유지되는 경우, 유지 치료 용량을 줄여 조절을 유지하기에 충분한 최소 용량과 최소 용량을 확보할 수 있습니다. 기관지 천식이 부분적으로 조절되면, 더 효과적인 치료 방법(즉, 용량 증량 또는 다른 약물 추가 가능성), 안전성, 비용, 그리고 조절 수준에 대한 환자 만족도를 고려하여 치료 용량을 늘릴 가능성을 고려해야 합니다.

기관지 천식 조절을 목표로 하는 치료 단계(GINA 가이드라인, 2006 기준)

천식에 사용되는 대부분의 약물은 다른 만성 질환 치료에 사용되는 약물에 비해 유익성/위험성 비율이 상당히 높습니다. 각 단계에는 천식 유지 치료를 선택할 때 대안으로 활용할 수 있는 치료 옵션이 포함되어 있지만, 효과가 동일한 것은 아닙니다. 치료 범위는 2단계에서 5단계로 증가하지만, 5단계에서는 약물의 가용성과 안전성을 고려하여 치료를 선택합니다. 이전에 유지 치료를 받지 않은 증상이 지속되는 천식 환자는 대부분 2단계에서 치료를 시작해야 합니다. 초기 평가에서 천식의 임상 증상이 심각하고 조절되지 않는 경우, 3단계에서 치료를 시작해야 합니다.

기관지 천식의 임상적 특성에 따른 치료 단계의 대응

치료 단계	환자의 임상적 특성
1단계	낮 동안 단기적으로(최대 몇 시간) 나타나는 기관지 천식 증상(기침, 천명, 호흡 곤란, 일주일에 2회 미만 발생) 또는 드물게 밤에 나타나는 증상입니다. 발작 간 기간에는 천식 증상이나 야간 각성 현상이 나타나지 않으며, 폐 기능은 정상 범위 내에 있습니다. PSV <예측값의 80%
2단계	기관지 천식 증상이 일주일에 한 번 이상 나타나지만, 8일에 한 번 미만으로 나타납니다. 악화로 인해 환자의 활동과 야간 수면이 방해받을 수 있습니다. 야간 증상이 한 달에 2회 이상 발생합니다. 외부 호흡의 기능적 지표는 연령 기준 내에 있습니다. 발작 기간 동안에는 기관지 천식 증상이나 야간 각성 현상이 나타나지 않으며, 신체 활동에 대한 내성이 감소하지 않습니다. PSV > 예상 값의 80%
3단계	기관지 천식 증상은 매일 나타납니다. 악화는 아이의 신체 활동과 야간 수면을 방해합니다. 일주일에 한 번 이상 야간 증상이 나타납니다. 발작 간기에는 발작적 증상이 관찰되며, 외부 호흡 기능의 변화가 지속됩니다. 운동 내성이 감소할 수 있습니다. PSV는 필요한 값의 60-80%입니다.
4단계	기관지 천식 증상이 자주(일주일에 여러 번 또는 매일, 하루에 여러 번) 발생하고, 밤에 질식 증상이 자주 발생합니다. 질병이 자주 악화됨(1~2개월에 한 번). 신체 활동이 제한되고 외부 호흡 기능이 심각하게 손상됩니다. 완화 기간 동안 기관지 폐쇄의 임상적, 기능적 증상이 지속됩니다. PSV <예측값의 60%
5단계	매일 낮과 밤에 증상이 나타나며, 하루에 여러 번 나타납니다. 신체 활동이 심각하게 제한됨. 폐기능이 심각하게 손상됨. 잦은 악화(한 달에 한 번 이상) 완화 기간 동안 기관지 폐쇄의 뚜렷한 임상적, 기능적 증상이 지속됩니다. PSV <예측값의 60%

치료의 각 단계에서 환자는 천식 증상을 빠르게 완화하는 약물(빠르게 작용하는 기관지 확장제)을 사용해야 합니다.

그러나 이러한 약물의 정기적인 사용은 조절되지 않는 기관지 천식의 징후 중 하나이며, 유지 치료의 용량을 늘려야 할 필요성을 시사합니다. 따라서 응급 치료 약물의 필요성을 줄이거나 없애는 것은 치료 효과의 중요한 목표이자 기준입니다.

1단계 - 필요에 따른 완화제 사용은 유지 치료를 받지 않은 환자에게만 적용됩니다. 증상이 더 자주 나타나거나 증상이 간헐적으로 악화되는 경우, 필요에 따른 완화제와 함께 정기적인 유지 치료(2단계 이상 참조)가 권장됩니다.

2~5단계에는 필요에 따라 사용하는 완화제와 정기적인 유지 요법을 병행하는 것이 포함됩니다. 2단계에서는 모든 연령대의 천식 환자에게 저용량 ICS가 초기 유지 요법으로 권장됩니다. 다른 약물로는 흡입 항콜린제, 속효성 경구 베타2-작용제, 또는 속효성 테오필린이 있습니다. 그러나 이러한 약물은 작용 발현 시간이 느리고 부작용 발생률이 높습니다.

3단계는 저용량 ICS와 장시간 흡입 베타2-작용제를 고정 용량 복합제로 병용하는 것을 포함합니다. 병용 요법의 상가 효과 때문에 환자는 일반적으로 저용량 ICS가 필요합니다. ICS 용량 증가는 3~4개월 치료 후에도 천식이 조절되지 않는 환자에게만 필요합니다. 장시간 작용 베타2-작용제인 포르모테롤은 단독으로 사용하거나 부데소니드와 고정 용량 복합제로 사용할 때 빠른 작용 시작을 보이며, 급성 천식 완화에 있어 단기 작용 베타2-작용제만큼 효과적인 것으로 나타났습니다. 그러나 포르모테롤 단독 요법은 증상 완화에 권장되지 않으며, 이 약물은 항상 ICS와 병용하여 사용됩니다. 모든 어린이, 특히 5세 이하의 어린이에서 병용 요법은 성인보다 적게 연구되었습니다. 그러나 최근 연구에 따르면 장시간 작용 베타2-작용제를 추가하는 것이 ICS 용량을 늘리는 것보다 더 효과적입니다. 두 번째 치료 옵션은 ICS 용량을 중간 용량으로 늘리는 것입니다. 모든 연령대의 환자에게 계량 흡입기를 통해 중간 용량 또는 고용량의 ICS를 투여하는 경우, 약물의 기도 전달을 개선하고, 구인두 부작용 위험을 줄이며, 약물의 전신 흡수를 줄이기 위해 스페이서(spacer)를 사용하는 것이 좋습니다. 3단계의 또 다른 대안 치료 옵션은 저용량 ICS와 항류코트리엔 약물을 병용하는 것인데, 이는 저용량의 서방형 테오필린으로 대체될 수 있습니다. 이러한 치료 옵션은 5세 이하 어린이를 대상으로 연구되지 않았습니다.

4단계에서 약물 선택은 2단계와 3단계에서 이전에 처방된 약물에 따라 달라집니다. 그러나 추가 약물의 추가 순서는 임상 시험에서 얻은 비교 효과에 대한 증거를 바탕으로 해야 합니다. 가능하면 3단계에서 천식이 조절되지 않는 환자는 다른 진단 및/또는 치료가 어려운 천식을 배제하기 위해 전문의에게 의뢰해야 합니다. 4단계에서 선호되는 치료 접근법은 중용량에서 고용량 글루코코르티코이드와 장시간 작용하는 흡입 베타2 작용제의 병용입니다. 고용량 흡입 스테로이드(ICS)를 장기간 사용하면 부작용 위험이 증가합니다.

고용량 ICS와 장기 작용 베타2-작용제 및 기타 유지 요법을 병용한 치료에 반응하지 않는 환자에게는 5단계 치료가 필요합니다. 다른 유지 요법에 경구 글루코코르티코이드를 추가하면 반응이 증가할 수 있지만, 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다. 환자에게 부작용 발생 위험을 알리고 다른 모든 천식 치료 대안을 고려해야 합니다.

ICS와 장시간 작용 베타2-아드레날린 작용제의 병용 요법으로 기관지 천식이 조절되고 최소 3개월 이상 유지된다면, 천식의 점진적인 감소가 가능합니다. ICS 용량을 3개월 동안 최대 50%까지 감량하는 것으로 시작하여, 장시간 작용 베타2-아드레날린 작용제 치료를 지속해야 합니다. 저용량의 ICS와 장시간 작용 베타2-아드레날린 작용제를 하루 두 번 복용하면서 천식이 완전히 조절되면, ICS를 중단하고 ICS 사용을 계속해야 합니다. 크로몬으로 천식을 조절하기 위해 용량을 감량할 필요는 없습니다.

장기 작용 베타2 작용제와 ICS를 투여받는 환자의 기본 치료량을 줄이는 또 다른 방법은 초기 단계에서 장기 작용 베타2 작용제를 중단하고, 고정 복합제 용량의 글루코코르티코이드 단독 요법을 지속하는 것입니다. 이후 기관지 천식이 완전히 조절되는 한, ICS 용량을 3개월 동안 최대 50%까지 점진적으로 감량합니다.

ICS 없이 장시간 작용하는 베타2-작용제를 단독으로 사용하는 것은 기관지 천식 환자의 사망 위험을 증가시킬 수 있으므로 용납될 수 없습니다. 최소 용량의 항염증제를 사용하여 기관지 천식이 완전히 조절되고 1년 동안 증상이 재발하지 않으면 유지 치료를 중단합니다.

항염증 치료량을 줄일 때는 환자의 알레르기 유발 물질 민감도를 고려해야 합니다. 예를 들어, 개화기 전에 기관지 천식과 꽃가루 알레르기가 있는 환자는 기본 약물의 용량을 무조건 줄여서는 안 됩니다. 오히려 이 기간 동안 치료량을 늘려야 합니다.

천식 조절 상실에 따른 치료 확대

천식 조절 소실(천식 증상의 빈도 및 중증도 증가, 1~2일간 베타2-아드레날린 작용제 흡입 필요, 최대 유량 측정값 감소 또는 운동 내성 악화) 시 치료 용량을 늘려야 합니다. 천식 치료 용량은 원인 알레르겐에 의한 감작 범위에 따라 1년 단위로 조절합니다. 기관지 천식 환자의 급성 기관지 폐쇄를 완화하기 위해 기관지 확장제(베타2-아드레날린 작용제, 항콜린제, 메틸잔틴제)와 글루코코르티코이드를 병용합니다. 흡입 투여 방식이 선호되는데, 이는 아동의 신체에 미치는 전반적인 영향을 최소화하면서 빠른 효과를 얻을 수 있기 때문입니다.

기본 치료의 다양한 약물 용량 감소에 대한 현재 권고안은 상당히 높은 수준의 근거(주로 B)를 가지고 있을 수 있지만, 이는 임상적 지표(증상, FEV1)만을 평가한 연구 데이터에 기반하며, 치료량 감소가 천식의 염증 활성 및 구조적 변화에 미치는 영향을 규명하지 못하고 있습니다. 따라서 치료량 감소에 대한 권고안은 임상적 증상뿐 아니라 질병의 기저 과정을 평가하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

기관지 천식에 대한 장기 유지 복합 요법의 필요성은 다양한 약리학적 요법의 효능을 평가하는 연구에서 확인되었습니다. 무작위 이중 맹검 연구가 첫 해 동안 수행되었고, 그 후 2년 동안 일상적인 임상 실무에 최대한 가까운 공개 시험이 이어졌습니다. 살메테롤 + 플루티카손(세레타이드, 50/250mcg 하루 2회)을 투여받은 환자는 플루티카손 프로피오네이트(250mcg 하루 2회)와 살메테롤(50mcg 하루 2회) 요법을 사용한 환자보다 치료량을 늘릴 필요성이 3배 낮았습니다. 비교 시 복합 요법을 사용하면 각 약물을 개별적으로 투여받은 환자에 비해 천식 악화 빈도가 유의미하게 감소하고 기관지 개통성이 개선되었으며 기관지 과민 반응이 감소했습니다. 3년 후, 세레타이드 투여 환자의 71%, 플루티카손 프로피오네이트 투여 환자의 46%에서 천식이 완전히 조절되었습니다. 모든 관찰 결과에서 연구 약물의 양호한 내약성이 확인되었습니다. 성인 환자를 예로 들어 본 연구는 세레타이드를 장기간 투여한 대부분의 환자에서 기관지 천식 조절이 가능함을 최초로 보여줍니다.

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기관지 천식 조절을 목표로 하는 환자 관리

천식 치료의 목표는 질병의 임상 증상을 조절하고 유지하는 것입니다. 의사가 환자 및 가족과 협력하여 개발한 약물 요법을 통해 대부분의 환자에서 이 목표를 달성할 수 있습니다. 현재 조절 수준에 따라 각 환자에게 5단계 "치료 단계" 중 하나에 해당하는 치료법이 처방됩니다. 이 과정에서 천식 조절 수준의 변화에 따라 치료가 지속적으로 평가되고 조정됩니다.

전체 치료주기에는 다음이 포함됩니다.

• 기관지 천식 조절 수준 평가
• 그것을 달성하기 위한 치료;
• 통제를 유지하기 위한 치료.

환자 교육

교육은 천식 소아를 위한 포괄적인 치료 프로그램에서 필수적이고 중요한 부분이며, 환자, 가족, 그리고 의료 전문가 간의 협력 관계를 구축하는 것을 포함합니다. 상호 이해는 지속적인 순응을 위한 토대가 되므로 매우 중요합니다.

교육 프로그램의 목표:

• 제거 조치의 필요성에 대한 정보 제공
• 의약품 사용 기술에 대한 교육
• 약물 치료의 기본에 대한 정보
• 질병 증상 모니터링, 최대 유량 측정(5세 이상 어린이 대상), 자가 모니터링 일기 작성에 대한 교육
• 악화될 경우 개별적인 대처 계획을 수립합니다.

기관지 천식의 예후

급성 바이러스 감염과 관련된 재발성 천명 에피소드가 있고, 아토피 특징이 없으며, 아토피 질환의 가족력이 없는 어린이의 경우, 증상은 일반적으로 미취학 연령까지 해소되고 천식은 나중에 발병하지 않지만, 폐 기능과 기관지 과민 반응의 미미한 변화가 지속될 수 있습니다. 가족성 아토피의 다른 증상이 없는 어린 나이(2세 이전)에 천명이 발생하면, 이후까지 지속될 가능성은 낮습니다. 빈번한 천명 에피소드, 천식 가족력 및 아토피 증상이 있는 어린 어린이의 경우, 6세에 천식이 발병할 위험이 상당히 증가합니다. 남성은 사춘기 전 기간에 천식이 발병할 위험 요인이지만, 성인이 될 때까지 천식이 사라질 확률이 높습니다. 여성은 성인기에 지속적인 기관지 천식의 위험 요인입니다.