복강경 검사

복강경 검사는 복부 장기를 직접 광학적으로 검사하는 방법입니다.

복강경 수술은 수술 수행 시기에 따라 응급 상황, 수술 전, 수술 후 초기 또는 후기에 계획되거나 수행될 수 있습니다.

현재, 수술 부인과학에서 복강경 연구는 진단, 치료, 통제의 세 가지 주요 분야로 구분할 수 있습니다.

치료적 복강경 수술은 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있습니다. 보존적 치료적 복강경 수술은 복강경을 이용하여 약물 투여, 조직 주사 등 비침습적 치료법을 시행하는 것입니다. 수술적 치료적 복강경 수술은 장기 및 조직의 완전성을 손상시키는 수술적 시술(조직 절개, 공동 배액, 출혈 부위 응고 등)입니다. 최근 복강경 수술에는 치유 과정 모니터링, 생식기 수술의 효과 평가, 그리고 원격 치료 결과(대조 복강경 수술)를 위한 새로운 트렌드가 등장했습니다.

진단적 복강경 검사는 진단의 초기 단계가 아니라 최종 단계입니다. 절반 이상의 사례에서 병력 자료를 바탕으로 진단이 내려지기 때문에, 임상 진단 방법의 중요성을 간과해서는 안 됩니다. 그러나 지나치게 긴 검사, 근거 없는 다발적, 그리고 진단의 검증 없이 장기간 환자를 치료하는 것은 용납될 수 없으며, 이는 질병의 진행을 초래하고 신체의 면역력을 약화시키며 치료 예후를 악화시킵니다.

현대 내시경의 엄청난 가능성은 복강경 검사의 적응증을 크게 확대하고 금기 사항을 대폭 줄였습니다. 일반적으로 복강경 검사의 적응증은 통상적인 임상 검사로는 진단이 불가능하거나 감별 진단이 필요한 경우입니다.

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복강경 검사: 적응증

진단용 복강경 검사의 지표는 다음과 같습니다. 자궁외 임신 의심, 난관 불임 수술 전 나팔관 상태 확인, 내부 생식기 기형의 특성 확인, 외부 생식기 자궁내막증(난소, 골반 복막, 자궁천골 인대) 의심, 난소의 종양 유사 형성 의심, 자궁 내 피임약 위치 확인(복강에 위치하는 것으로 의심되는 경우), 기원을 알 수 없는 지속적인 통증 증후군, 난소 뇌졸중 의심, 난소 낭종 파열 의심, 난소 종양 자루 또는 근막하 근종 림프절 자루의 꼬임 의심, 난관-난소 형성 의심, 자궁 천공 중 자궁 손상의 심각도 및 정도 평가, 급성 수술적 병리학적 가능성을 배제할 수 없음.

복강경 검사를 위한 환자 준비

복강경 수술을 위한 환자 준비는 개복술과 동일합니다.

통증 완화를 위해 선택할 수 있는 방법은 기관 내 마취인데, 이를 통해 진단적 조작과 수술적 개입이 모두 가능합니다.

복강경 수술은 기복막 형성으로 시작됩니다. 이산화탄소 또는 아산화질소를 사용하여 기복막을 형성합니다. 이러한 화합물은 산소나 공기와 달리 쉽고 빠르게 흡수되며, 환자에게 통증이나 불편함을 유발하지 않습니다(반대로 아산화질소는 진통 효과가 있음). 또한 색전을 형성하지 않습니다(따라서 혈류로 침투한 이산화탄소는 헤모글로빈과 활발하게 결합합니다). 복강 내 가스 주입의 최적 위치는 복부 중앙선과 제대환의 아래쪽 가장자리가 교차하는 지점입니다(가스 주입 지점을 선택할 때는 상복부 혈관, 대동맥, 하대정맥의 위치를 고려해야 하며, 제대환을 중심으로 반경 2cm 이내의 영역이 가장 안전한 것으로 간주됩니다). 가스는 베레스 바늘을 사용하여 복강 내로 주입합니다. 베레스(Veress) 바늘 디자인은 외부 저항이 없을 때 바늘 밖으로 돌출되는 무딘 스프링 맨드럴을 특징으로 합니다. 이 디자인은 바늘 끝으로 인한 복부 장기 손상을 방지합니다. 가스는 복강 내로 주입되며, 복강 내 압력과 가스 유량을 조절하는 라파로플레이터를 사용합니다.

첫 번째("블라인드") 트로카의 도입은 복강경 수술 기술에서 가장 중요한 단계입니다. 현재 복강경 기술의 발전 수준은 두 가지 유형의 트로카 사용을 가능하게 하여 "블라인드" 도입의 안전성을 보장합니다.

• 보호 장치가 있는 트로카 - 베레쉬 바늘의 디자인과 유사 - 외부 저항이 없는 경우 트로카 끝부분이 무딘 안전 장치로 막힙니다.
• "시각적" 트로카 - 트로카를 복벽의 모든 층으로 전진시키는 과정은 망원경으로 제어됩니다.

추가 트로카의 삽입은 엄격하게 시각적 통제 하에 수행됩니다.

모든 복강경 수술의 경우 기관내 마취 또는 복합 마취(장기 경막외 마취와 기관내 마취를 병용)를 시행해야 하며, 선택하는 방법은 복합 마취를 선택해야 합니다. 이는 적절한 마취 보호뿐만 아니라 화농성 중독 환자에게 중요한 치료 효과(장 마비 완화, 심혈관 및 신장 기능 개선, 뇌 혈류 최적화)를 제공하기 때문입니다.

복강경 수술의 기술

복강경 검사를 수행하는 기술은 골반 수술 병력이 있는 환자와 이전에 수술을 받은 적이 없는 환자에서 다릅니다.전형적인 경우, 베레스 바늘을 배꼽의 하반구를 통해 삽입하여 기복을 만듭니다.이전 개복술(특히 하정중선 또는 복잡한 수술 후 기간) 후 복강경 검사를 수행하는 경우와 자궁 부속기의 화농성 염증에서 거의 항상 나타나는 현저한 접착 과정의 경우 베레스 바늘을 좌측 하복부 또는 중배부에 삽입하는 것이 더 좋습니다.이는 늑골 아치가 자연적 아치를 형성하여 벽측 복막과 복강 내 장기 사이에 자유 공간을 만들기 때문입니다.광학 트로카를 삽입하는 위치는 이전에 전복벽을 절개한 유형에 따라 달라집니다.횡복부 개복술의 경우 배꼽 부위가 될 수 있습니다. 중앙선 절개의 경우, 이는 흉터의 위쪽 모서리로부터 2~5cm 떨어진 지점일 수 있습니다.

광학 트로카를 삽입하기 전에 가스 검사를 실시해야 하는데, 이 검사의 목적은 유착 여부를 확인하는 것입니다. 이를 위해 용액으로 반쯤 채워진 주사기를 사용하여 트로카 삽입 예정 부위의 전복벽을 천자합니다. 복강에서 가스가 채취되면 검사 결과는 음성(유착 없음)으로 간주될 수 있습니다. 바늘 천자 방향을 바꿔가며 반복적으로 검사를 실시한 후 광학 트로카를 삽입합니다.

다음으로, 수술대를 수평으로 세운 상태에서 벽측 및 장측 복막, 충수, 간, 담낭, 췌장, 장 고리를 의무적으로 검사하여 이러한 장기의 급성 수술적 병리(화농성 충수염, 췌장 괴사 등)를 배제하고 장간막 및 횡격막하 농양을 확인합니다. 삼출물이 검출되면, 세균학적 검사를 위해 삼출물을 흡인하고 검체를 채취합니다.

그런 다음 내부 생식기를 검사하기 시작합니다. 더 잘 보기 위해서는 자궁에 "캐뉼라 삽입"이 필요합니다(산부인과 환자는 제외). 이렇게 하면 자궁을 가장 편안한 위치로 이동시키고 고정할 수 있습니다.

거의 모든 경우에서 내부 생식기의 염증성 변화는 유착 과정을 동반하며, 유착성 골반 복막염에 이르기까지 다양합니다. 따라서 수술의 첫 단계는 유착 용해술입니다.

유착 박리는 출혈 혈관을 응고시키는 날카로운 방법이나, 예방적 지혈을 위한 "절단" 모드에서 단극 응고법을 사용하는 방법으로 시행할 수 있습니다. 이 경우, 주변 장기(대혈관, 장 루프)와의 단기간 접촉은 화상, 출혈과 같은 합병증을 유발할 수 있으므로, 후자의 시술은 기구의 지속적인 모니터링이 필요합니다.

유착을 분리할 때, 난관-난소 형성체의 공동이 열릴 수 있으므로, 유착 분해술은 소독제(다이옥시딘, 클로르헥시딘)를 첨가한 따뜻한 생리식염수로 골반강을 반복해서 헹구는 것과 병행해야 합니다.

화농성 난관염의 경우 적절한 개입 규모에는 유착 분해술, 위생 처리 및 소장의 질식(콜포토메 개구부를 통한) 배액이 포함됩니다.

직장자궁낭에 캡슐화된 농양이 형성되는 화농성 난소난관염 및 골반 복막염의 경우, 적절한 치료는 자궁 부속기의 이동, 농양의 비우기, 위생 관리 및 콜포토메 개구부를 통한 적극적인 흡인 배액으로 간주됩니다.

농난관염이 발생하면 나팔관을 제거해야 합니다. 나팔관의 기능을 회복할 가능성이 낮고, 화농성 질환의 진행이나 재발, 그리고 자궁외 임신의 위험이 높기 때문입니다. 기능을 상실한 장기를 장기적으로 회복시키기보다는 화농성 염증 부위를 제거하고 환자에게 시험관 수정 치료를 권장하는 것이 더 효과적입니다.

작은 농양(직경 6~8cm 이하)이 있고 난소 조직이 손상되지 않은 경우, 화농성 농양을 적출하고 장선 봉합이나 (더 나은) 비크릴 봉합을 이용하여 난소 절개부를 형성하는 것이 좋습니다. 난소 농양이 있는 경우 제거합니다.

자궁 부속기 제거의 적응증은 비가역적인 화농성 괴사성 변화입니다. 화농성 난관-난소 형성(난관-난소 농양)이 형성된 경우, 인대와 혈관(누두골반 인대, 고유 난소 인대, 난관의 자궁 부분, 중배엽 및 중난관의 혈관)을 양극성 응고술로 제거한 후 교차시켜 제거합니다. 양극성 응고술은 신뢰할 수 있는 지혈 효과를 제공하며 안전하게 사용할 수 있으며, 딱지를 형성하지 않고 조직만 증발시켜 단백질 변성 및 혈관 폐쇄를 유발합니다.

제거된 장기와 조직(난관, 난소, 부속기관)을 제거하는 최적의 방법은 후방 질절개술이며, 이를 통해 골반강의 충분한 배액이 이루어집니다. 질식 배액술의 해부학적 전제 조건은 다음과 같습니다.

• 직장자궁낭은 복막의 가장 아래에 있는 해부학적 형성체로, 중력으로 인해 삼출물이 축적됩니다.
• 상처 주변에 큰 세포 공간이나 장기가 없습니다.

절개는 복강에서 후궁(posterior fornix)에 삽입된 클램프를 사용하여 질경을 통해 하는 것이 더 안전합니다. 복강경으로 조절하면서 클램프를 더글라스 공간에 삽입하고, 제거할 조직을 분지 사이에 놓고 질을 통해 추출합니다. 조직이 큰 경우, 질벽 절개 부위를 필요한 크기까지 넓혀야 합니다.

괴사된 조직을 클램프로 잡으면 파편화될 수 있으므로 제거 시 어려움이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 콜포톰(colpotome)을 통해 골반강에 삽입된 비닐봉지를 사용하는 것이 좋습니다. 제거할 조직을 비닐봉지에 넣고, "목" 부분을 클램프로 잡은 후, 내용물과 함께 비닐봉지를 꺼냅니다. 비닐봉지가 없는 경우, 의료용 고무 장갑으로 대체할 수 있습니다.

모든 수술은 골반강을 철저히 세척하고, 고름과 혈액이 흐르는 것을 막기 위해 간상 공간을 수정하고, 콜포토메 상처를 통해 1~2개의 배액관을 제거한 후에 완료해야 합니다.

거의 모든 경우에 흡인-세척 배수가 지시되므로, 흡인-세척 시스템에 이어서 연결한 이중 루멘 실리콘 배수관을 사용하는 것이 좋습니다.

OP-1 장치를 사용하여 능동적 흡인을 시행하여 삼출물의 회복 및 능동적 배출에 유리한 환경을 조성해야 합니다. 이를 위해 직경 11mm의 이중 루멘 실리콘 고무 튜브 한두 개를 천공된 끝부분을 사용하여 골반강에 삽입하고 질절개술 개구부를 통해 (또는 질절개술을 시행할 수 없는 경우 하복부 부위의 추가 개구부를 통해) 배출합니다. 수술용 흡인 장치(OP-01)를 연결합니다. 흡인-세척 배액(AWD)은 푸라실린 용액(1:5000)을 튜브의 좁은 루멘을 통해 분당 20방울의 속도로 주입하고, 30cm 수주 압력 하에서 2~3일 동안 (진행 과정의 심각도에 따라) 흡인하는 방식으로 시행합니다. 이때 화농성 "플러그"가 있는 경우 튜브를 주기적으로 제트 세척합니다.

이 치료법은 주요 병변에 영향을 미치는 병인학적 치료법으로 간주됩니다. 이 경우:

1. 복강 내 감염되고 독성이 있는 내용물에 대한 적극적인 세척 및 기계적 제거가 수행됩니다.
2. 냉각된 푸라실린의 저체온 효과는 미생물 침입의 추가 성장을 막고, 영향을 받은 장기와 주변 조직의 부기를 완화하는 데 도움이 되며, 독소와 미생물이 순환계와 림프계로 유입되는 것을 방지합니다.
3. 음압 상태에서 세척액을 안정적으로 유출시키면 복강 내에 용액이 축적될 가능성이 없어지고, 복막에서 피브린과 괴사된 잔여물을 제거하고 부기와 조직 침윤을 줄일 수 있습니다.

내부 생식기의 심한 화농성 괴사 변화와 유착 분리 후 심한 유착 과정이 나타나는 경우, 넓은 상처 표면이 형성되어 한편으로는 상당한 양의 상처 분비물이 생성되고, 다른 한편으로는 조직에 거친 흉터성 변화 형성을 촉진합니다. 수술 후 초기에 (특히 흡인-세척 배액술을 시행하지 않은 경우) 장액성 또는 화농성 공동이 형성되고 이후 이 과정이 활성화될 수 있으며, 이는 질병의 장기적인 경과, 재발 및 생식 기능 회복의 완전한 실패로 이어집니다.

이런 경우에는 새로 형성된 유착을 분리하고, 소골반을 철저히 살균하고, 유착 형성을 예방하는 방법 중 하나로 수복막강을 만드는 것을 목적으로 하는 반복적인 (동적) 복강경 검사가 필요합니다.

첫 번째 수술 후 3일, 5일, 7일째에 재복강경 검사를 시행합니다. 정맥 마취 하에 광학 및 조작용 트로카를 동일한 천자를 통해 "둔하게" 삽입하고, 모든 수술 단계를 순차적으로 진행합니다. 마지막 수술은 수복막 형성(폴리글루신 400ml, 히드로코르티손 125mg)으로 마무리됩니다.

복강경 검사: 금기 사항

복강경 수술의 금기사항은 다음과 같습니다.

1. 심부전 단계의 심혈관 질환
2. 폐부전
3. 급성 간 및 신장 기능 부전
4. 당뇨병의 대상 상실 단계
5. 출혈성 소인
6. 급성 감염병
7. 복강 내에 광범위한 유착이 있음.

복강경 수술의 합병증

복강경 수술을 시행할 때 발생하는 합병증은 조작을 "맹목적으로" 수행한 결과이며 기복술을 시행하는 단계와 첫 번째 트로카를 삽입하는 단계 모두에서 발생합니다.

베레스 바늘을 삽입할 때 가장 흔한 합병증은 장, 망막, 주요 혈관 손상, 피하 폐기종입니다.

첫 번째 "블라인드" 트로카를 도입하는 데 따른 합병증에는 실질 기관, 내장 및 대혈관에 광범위한 손상이 포함될 수 있습니다.

복강 내로 진입할 때, 특히 첫 번째 (광학) 트로카를 삽입할 때 장이 손상될 수 있습니다. 이 경우, 일반적으로 융합된 소장이 손상됩니다. 화농성 과정이 복잡한 환자에서 화농성 난관-난소 형성막을 인접한 장 부위에서 분리할 때 장의 원위부 손상이 발생할 수 있습니다.

즉각적인 진단(시진, 장 분비물 관찰, 의심스러운 경우 메틸렌블루 용액 직장 주입)은 가장 심각한 합병증에 대한 예방 조치입니다. 의사의 충분한 경험을 바탕으로 모든 수술 규칙에 따라 복강경 수술을 통해 결손을 제거할 수 있습니다(장 손상 정도에 따라 비크릴(vicryl)로 만든 점막근 및/또는 장액근 봉합사를 사용합니다). 복강경 수술로 이러한 수술을 시행할 가능성이 의심스럽거나 수술 초기에 장 손상이 발생한 경우 즉시 개복술을 시행해야 합니다.

방광이 비워지지 않은 환자의 수술 기법을 준수하지 않거나 기구 미끄러짐으로 인해 트로카로 인한 방광 손상이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 방광의 바닥이나 뒷벽이 손상됩니다. 방광 손상 부위는 점막근육 및 근육-근육 분리 캣거트 봉합사 두 줄(또는 캣거트 봉합사 한 줄과 바이크릴 봉합사 한 줄)로 즉시 봉합해야 합니다. 그런 다음 폴리 카테터를 방광에 삽입합니다.

누두골반인대가 교차될 때, 특히 염증성 침윤이 있을 때 요관 손상이 발생할 수 있습니다. 복잡한 형태의 화농성 염증 환자에서 자궁주위조직이 침윤될 경우, 요관 손상의 또 다른 부위는 자궁주위조직일 수 있습니다. 이 경우, 염증성 침윤물에 의해 요관이 변위되어 고정될 수 있습니다.

요관 손상 가능성을 항상 염두에 두어야 하므로 시각적 관찰과 필요한 경우 염증성 침윤물로부터 요관을 격리하는 것이 엄격한 규칙이어야 합니다.

요관 손상이 의심되는 경우 메틸렌 블루를 정맥 투여하고, 진단이 확진되면 즉시 개복술을 실시하고, 벽측 손상인 경우 요관 벽을 봉합하고, 요관 카테터나 스텐트와 교차하는 경우 요관방광문합술을 실시합니다.

수술 후에는 항균, 주입, 흡수 치료를 계속하고, 그 후 6개월 동안 재활 치료를 실시합니다.

치료 결과는 환자의 건강 상태, 체온 반응, 혈액 검사 결과, 그리고 동적 복강경 검사 결과를 고려하여 평가됩니다. 보존적 수술적 치료로 염증 과정이 호전되면 환자의 상태와 임상적, 검사적 지표(체온, 백혈구 수)는 7~10일 이내에 정상화됩니다. 적절한 재활 치료를 통해 화농성 난관염은 임상적으로 회복되지만, 그렇다고 해서 환자의 생식 기능 장애가 배제되는 것은 아닙니다.

급성 염증의 결과는 여전히 심각합니다. 20%의 여성에게 질병이 진행되고, 20~43%의 여성에게 재발이 일어나고, 18~40%의 여성에게 불임이 생기고, 24%의 여성에게 만성 골반 통증 증후군이 생기며, 자궁외 임신 사례도 보고되었습니다.

따라서 화농성 난관염 환자는 급성 염증이 완화된 후에도 질병의 재발을 예방하고 생식 능력을 회복하기 위한 장기적인 재활이 필요합니다.

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