골관절염의 임상 진단

골관절염의 병태생리 및 진행 과정에 대한 이해가 크게 진전됨에 따라 질병 진단이 향상되었을 뿐만 아니라, 골관절염 임상 연구의 방법론과 측정법도 재평가되었습니다. 골관절염의 임상적 진단은 어려운데, 이는 다음과 같은 여러 요인 때문입니다.

• 종종 무증상 질병
• 방사선 사진과 임상 증상 사이의 분리,
• 영향을 받은 관절의 관절경 검사 데이터와 방사선 촬영 데이터 간의 잦은 불일치
• 골관절염의 진행을 반영하고 예후적 가치가 있는 연골 대사의 신뢰할 수 있는 생물학적 표지자의 부족,
• 각 골관절염 부위(손, 무릎, 고관절 등)에 대한 개별적인 평가 기준이 있지만, 이를 모두 합치면 일반화된 골관절염에는 적합하지 않습니다.

골관절염 치료를 위한 신약이 제약 시장에 등장하고 대조 연구 결과가 다수 발표됨에 따라, 효과에 대한 통일된 기준을 마련할 필요성이 대두되었습니다. 골관절염 임상 연구 프로토콜에 포함될 수 있는 지표는 매우 다양합니다. 이러한 지표는 주관적 지표(통증, 기능적 능력, 삶의 질 지표)와 객관적 지표(X선, MRI, 관절경 검사, 초음파, 방사성 동위원소 검사, 생물학적 지표)로 구분할 수 있습니다.

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통증

골관절염 환자의 통증을 평가하는 데 가장 흔히 사용되는 것은 시각 통증 척도(Huskisson VAS)와 리커트 척도입니다. 여러 연구 결과에서 이러한 척도가 높은 정보량을 제공하는 것으로 나타났습니다. 첫 번째 척도는 10cm 길이의 수직선 또는 수평선(0cm - 통증 없음, 10cm - 최대 통증)이며, 두 번째 척도는 같은 선으로, 0(통증 없음)에서 5(최대 통증)까지의 "통증 점수"를 표시합니다. "고전적인" 아날로그 척도의 변형인 색채 아날로그 척도 및 기타 척도는 골관절염 임상 연구에서 거의 사용되지 않습니다. 통증은 주관적인 증상이기 때문에 환자 스스로 적절한 척도에서 통증의 심각도를 확인해야 합니다.

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아침의 뻣뻣함

골관절염 환자의 아침 경직은 지속적이지 않은 증상입니다. 류마티스 관절염 환자에 비해 지속 시간이 현저히 짧습니다(30분 이내). 따라서 골관절염 환자의 상태를 평가하는 데 있어 관절 통증보다 중요성이 떨어집니다. N. Bellamy와 WW Buchanan(1986)은 골관절염 환자에게 이 증상의 중요성을 직접 평가하도록 했습니다. 대부분의 환자는 아침 경직을 중간 정도의 중요도 증상으로 여겼습니다. 이 증상은 지속 시간이 짧기 때문에 류마티스 관절염과는 달리 지속 시간보다는 심각도를 평가하는 것이 좋습니다. 평가를 용이하게 하기 위해 아침 경직 지표에 아날로그 척도를 적용했습니다.

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50피트를 이동하는 데 걸리는 시간

이 지표는 하지 관절 골관절염 환자 연구에만 적용됩니다. N. Bellamy와 WW. Buchanan(1984)이 수행한 연구 결과에 따르면, 선천성 골관절염 과 고관절염 환자에서도 이 지표는 충분한 정보를 제공하지 못하므로, 골관절염 환자 임상 연구에서 50피트 보행 시간 지표를 사용하는 것은 의문입니다.

계단을 오를 시간이다

이전과 마찬가지로 계단 오르기 시간 지표는 하지 관절 손상의 경우에만 적용 가능합니다. 이에 대한 기준(예: 필요한 걸음 수)은 정해져 있지 않습니다. 또한, 심혈관 질환, 신경계 질환 등 여러 동반 질환이 이 검사의 수행에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 골관절염 환자에게 계단 오르기 시간 지표를 사용하는 것 역시 부적절합니다.

동작 범위 결정

골관절염 환자의 관절 운동 범위 측정은 무릎 관절에만 적용됩니다. 무릎 관절의 제한된 관절 운동 범위는 관절 연골의 변화뿐만 아니라 관절낭, 관절주위 근육, 그리고 인대 장치의 변화도 반영할 수 있습니다. 사지가 무릎 관절에서 구부러지면 대퇴골과 경골 축의 상대적 위치가 변하여 표준 기계식 각도계로는 각도를 정확하게 측정할 수 없습니다. 그러나 적절하게 훈련된 전문가는 무릎 관절의 굴곡 및 신전 각도를 정확하게 측정할 수 있으며, 이 경우 이 검사를 연구 프로토콜에 포함할 수 있습니다. 임상 연구에서 활성 치료(비스테로이드성 항염증제)를 받는 환자와 위약을 받는 환자 간에 무릎 관절의 관절 운동 범위에 통계적으로 유의미한 차이가 있음을 발견했습니다.

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발목 사이 거리

하지를 최대로 외전시켰을 때 발목 사이의 거리. 고관절의 내전 범위를 나타내는 이 검사는 숙련된 전문가가 시행할 경우 매우 유용한 정보를 제공할 수 있습니다. 고관절증 환자에서 NSAID의 효과에 대한 연구에서 이 검사의 유용성이 입증되었습니다. 그러나 다른 관절 기하 구조 지표와 마찬가지로, 이 검사는 임상 연구에 사용하는 것이 권장되지 않습니다.

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대퇴골 내측 과절 사이의 거리

하지를 최대 외전했을 때 대퇴골 내측과 사이의 거리는 고관절의 내전 및 외회전 용적과 슬관절의 굴곡 용적을 특성화하는 다면적인 검사입니다. 이 검사는 숙련된 전문가가 시행해야만 유용한 정보를 얻을 수 있습니다. 이전 검사와 마찬가지로, 이 지표의 정보성은 골관절염 환자에서 NSAID 사용에 대한 임상 연구에서 입증되었습니다. 연구 프로토콜에 이 검사를 포함할 필요성은 의문입니다.

도일 인덱스

도일 지수는 류마티스 관절염 및 골관절염 치료를 위해 특별히 개발된 리치 지수(Ritchie index)입니다. 이 검사 방법은 촉진 시 관절의 민감도 평가, 운동 중 관절의 민감도 평가, 그리고 점 시스템을 이용한 관절 부종 평가를 포함합니다. 알 수 없는 이유로 류마티스 전문의들 사이에서는 이 지수가 큰 관심을 얻지 못했으며, 그 유용성도 아직 검증되지 않았습니다. 추가 연구 이후, 도일 지수가 전신 골관절염 환자를 대상으로 하는 임상시험 프로토콜에 포함되도록 권장될 가능성이 있습니다.

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관절 부종 평가

관절 부종 평가는 골관절염 환자의 경우 연조직 부종뿐만 아니라 골 성장으로 인해 발생할 수 있기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 첫 번째 경우, 치료 배경에 따라 해당 지표의 역동성을 기대할 수 있지만, 두 번째 경우에는 그렇지 않습니다. 여러 연구 프로토콜에 관절 둘레 측정(센티미터)이 포함되었지만, 이 검사의 정보성은 제한적이며 연구자의 훈련 수준에 따라 달라집니다. 둘레 측정은 무릎 관절과 손 관절에만 적용됩니다. 첫 번째 경우에는 표준 센티미터 테이프를 사용할 수 있으며, 두 번째 경우에는 다양한 크기의 특수 플라스틱 또는 나무 링을 사용할 수 있습니다. 이 검사 사용 경험이 훨씬 풍부한 임상 연구에서조차 연구 프로토콜에 포함되는 경우는 드뭅니다.

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손목 근력 평가

공압식 동력계를 이용한 손목 근력 평가는 골관절염 연구 프로토콜에 거의 포함되지 않는데, 이는 아마도 이러한 연구가 손 골관절염에 초점을 맞추는 경우가 드물기 때문일 것입니다. 이 검사는 반드시 훈련된 연구자가 수행해야 합니다. 골관절염 환자의 손에서 첫째 손가락과 둘째 손가락으로 동력계를 집음으로써 첫째 손목 중수관절을 개별적으로 평가할 수 있습니다. 손목 근력 지표의 역동성을 해석하는 데 어려움이 있어 임상 연구에서 이 검사의 가치가 감소합니다.

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진통제 복용

골관절염 치료에 사용되는 증상 약물의 효과를 평가할 때 주요 기준은 관절통입니다. 이러한 경우, 통증 증후군의 역학을 추가로 평가하기 위해 진통제 복용 지표가 사용됩니다. 일반적으로 파라세타몰이 사용됩니다. 환자는 연구 기간 동안 필요한 경우 연구 약물과 함께 파라세타몰을 복용하고, 특별히 작성된 일지를 의무적으로 작성하도록 권장됩니다. 증상이 없는 약물(예: 연골보호제)의 통증 효과를 추가로 평가하기 위해, 파라세타몰 대신 NSAID를 사용할 수 있으며, 이후 복용량을 디클로페낙과 동등하게 재계산합니다. NSAID 처방 시 부작용 발생률이 높으므로, 여전히 파라세타몰을 우선적으로 고려해야 합니다. 진통제 복용량을 객관적으로 계산하기 위해, 뚜껑에 마이크로칩이 내장된 특수 용기가 개발되고 있으며, 이 용기는 용기 개봉 횟수를 기록합니다.

디클로페낙 150mg에 해당하는 NSAID의 복용량(골관절염 임상 시험 수행을 위한 프랑스 보건부 권장 사항)

비스테로이드성 항염증제	디클로페낙 150mg에 해당하는 용량, mg
나프록센	1100
이부프로펜	2400
인도메타신	100
플루르비프로펜	300
케토프로펜	300
피록시캄	20

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전체 평가

이 방법은 다음을 평가하는 데 사용할 수 있습니다.

• 치료 효과,
• 치료의 내약성,
• 환자의 기능적 능력,
• 통증 증후군의 심각성.

처음 세 가지 항목은 의사와 환자가 독립적으로 평가하며, 마지막 항목은 환자 본인이 단독으로 평가합니다. 일반적으로 전반적인 평가는 점수 체계를 사용하여 수행됩니다.

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건강 평가

골관절염 환자의 건강 상태를 평가하는 방법은 특이적 방법과 일반적 방법으로 나눌 수 있습니다. 이러한 구분은 다소 인위적이지만, 모든 관절에 동시에 적용되는 방법(특정적 방법)과 개별 관절군에 적용되는 방법(일반적 방법)을 구분할 수 있게 해줍니다.

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WOMAC 지수(서부 온타리오 및 맥마스터 대학교 골관절염 지수)

WOMAC 검사는 환자가 자가 작성하도록 하는 설문지로, 관절변형증 및 고관절변형증 환자의 통증(5개 문항), 경직(2개 문항), 기능적 능력(17개 문항)의 정도를 평가하는 24개 문항으로 구성되어 있습니다. WOMAC 설문지를 작성하는 데는 5~7분이 소요됩니다. WOMAC 지수는 약물 치료 및 비약물 치료(수술, 물리치료)의 효과를 평가하는 데 사용할 수 있는 매우 유용한 지표입니다.

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Lequesne의 AFI(알고기능 지수)

M. Lequesne은 무릎 및 고관절 골관절염에 대한 두 가지 AFI를 개발했습니다. Lequesne 검사는 환자가 스스로 작성하는 설문지이며, 통증 또는 불편함, 최대 보행 거리, 일상 활동의 세 가지 그룹으로 나뉩니다. 저자가 고관절염 설문지에 포함시킨 환자의 성생활 관련 질문은 항류마티스 약물의 효과 연구에는 필요하지 않습니다. Lequesne 지수는 EULAR에서 골관절염 환자를 대상으로 임상시험을 수행하는 효율성 기준으로 권장되었으며(WHO, 1985), WOMAC 지수와 함께 소위 '서행성 약물(SADOA)'의 효율성을 평가하는 데에도 사용되었습니다. 통계적으로 WOMAC 지수와 Lequesne 지수의 정보성과 신뢰성은 동일합니다.

Dreiser의 알고리즘 기능 지수

드라이저 알고기능 지수(Dreiser Algofunctional Index)는 손 관절 골관절염 임상 연구를 위해 특별히 개발된 10문항 설문지입니다. 10개 문항 중 9개는 손 관절의 기능에 관한 것이며, 10번째 문항(환자가 악수에 얼마나 기꺼이 반응하는지)은 통증 증후군의 심각도를 반영합니다. 드라이저 지수는 비교적 최근에 개발된 검사이고 연구가 거의 이루어지지 않았기 때문에, 정보성과 신뢰성이 확립될 때까지는 연구 프로토콜에 포함하지 않는 것이 좋습니다.

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건강 평가 설문지

건강 평가 설문지(HAQ)는 스탠퍼드 대학교에서 JF Fries 외 연구진(1980)에 의해 개발되었으며, 스탠퍼드 설문지라는 또 다른 명칭도 있습니다. 이 설문지는 사용하기 쉽고 의사의 개입 없이 환자가 5~8분 이내에 작성할 수 있습니다. 설문지의 질문은 자가 관리(옷 입기, 침대에서 일어나기, 개인 위생 등)와 운동의 두 가지 범주로 나뉩니다. 이 설문지는 유익하고 신뢰할 수 있으므로, 전신성 골관절염 환자의 건강 상태를 평가하는 데 사용하는 것이 좋습니다.

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목표

AIMS(관절염 영향 측정 척도)는 RF Meenan 외(1980)에 의해 개발되었습니다. AIMS 설문지는 46개 문항으로 구성되어 있으며, 이동성, 신체 활동, 민첩성, 사회적 역할, 사회 활동, 일상생활, 통증, 우울, 불안의 9개 범주로 나뉩니다. G. Griffiths 외는 WOMAC, HAQ, AIMS 설문지를 비교 연구하여 WOMAC 설문지의 장점을 발견했습니다. 저자들은 무릎 및/또는 고관절 골관절염 연구에서는 WOMAC 설문지를, 전신 골관절염 연구에서는 HAQ와 AIMS 설문지를 사용할 것을 권고합니다.

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금융정보분석원

FSI(기능 상태 지수)는 AM Jette, OL Deniston(1978)이 노인 관절염 시범 프로젝트의 일환으로 개발했습니다. FSI에는 두 가지 버전이 있습니다. "고전적" 버전은 의존성, 통증, 일상생활의 세 가지 범주로 분류된 45개 문항으로 구성되어 60~90분 정도 소요되고, 단축(개정) 버전은 일반적인 이동성, 손 이동성, 자기 관리, 집안일, 대인 관계의 다섯 가지 범주로 분류된 18개 문항으로 구성되어 20~30분 정도 소요됩니다. FSI의 특징은 설문지 작성 시 면접자(의사, 연구자)의 참여가 필수라는 것입니다. FSI는 전신성 골관절염 환자를 대상으로 한 임상시험에서 사용될 수 있지만, HAQ와 AIMS를 여전히 우선적으로 고려해야 합니다.

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삶의 질 평가 방법

현재까지 삶의 질을 평가하는 여러 방법이 개발되었습니다. 그중 네 가지 방법은 골관절염 환자 임상 연구에 사용될 수 있습니다. SF-36(Short Form-36) 건강 상태 설문지, EuroQol, Health Utilities Index, Nottingham Health Profile입니다.

단축형 36(SF-36) 건강 상태 설문지는 환자가 5분 안에 작성해야 하는 36개의 질문으로 구성되어 있습니다. SF-36과 아래의 EuroQol 설문지는 면접관이 전화로 작성하거나 환자에게 우편으로 발송할 수 있도록 설계되었습니다.

EuroQol(유럽 삶의 질 설문지)은 5개 질문으로 구성된 설문지 자체와 환자가 자신의 건강을 평가하는 VAS의 두 부분으로 구성되어 있습니다.

Health Utilities Index 설문지는 악성 종양 환자를 위해 특별히 개발되었습니다. 설문지는 시력, 청력, 언어, 운동 능력, 손재주, 인지 능력, 통증 및 불편함, 감정 등 8가지 항목을 다룹니다. 이 설문지는 류마티스 질환 환자의 삶의 질을 평가하는 데 매우 드물게 사용됩니다. 일반적으로 SF-36이 선호되며, EuroQol은 덜 자주 사용됩니다.

노팅엄 건강 프로필 설문지는 38개 문항으로 구성되어 있으며, 운동성, 통증, 수면, 사회적 고립, 감정 반응, 활동 수준의 6개 영역으로 나뉩니다. 환자는 이 설문지를 독립적으로 작성할 수도 있습니다. 이전 설문지와 마찬가지로, 노팅엄 건강 프로필은 류마티스학에서는 매우 드물게 사용됩니다.

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시각화 방법

현재까지 어떤 의약품에서도 "골관절염 환자의 유리 연골에서 퇴행 과정을 늦추거나, 멈추거나, 역전시키는 능력"으로 정의되는 연골 보호 효과가 입증된 바는 없습니다. 이는 연골 보호 현상을 규명하는 방법과 이와 관련된 방사선 촬영 또는 대체 방법(관절경, MRI)의 가능성에 대한 논의가 아직 활발히 이루어지지 않았기 때문입니다.

엑스레이

최근 몇 년 동안 골관절염이 있는 관절의 방사선 촬영에 관한 많은 논문이 발표되었습니다. 촬영 기법이 향상되어 골관절염 환자의 방사선 사진을 평가하는 다양한 정량적(관절 간격 측정) 및 반정량적(점, 각도로 평가) 방법이 등장했습니다. 대규모 대조군 연구를 수행할 때 방사선 촬영 은 골관절염이 있는 관절 조직의 형태학적 변화 역학을 간접적으로 특성화할 수 있는 가장 선호되는 시각화 방법입니다.

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MRI

골관절염에 대한 통제 연구에서 MRI 를 사용하는 것은 높은 비용과 낮은 가용성으로 인해 제한적입니다. 더욱이, MRI와 관절경 검사에서 발견된 관절 연골 손상의 부분적인 일치만 있다는 증거가 있습니다. L. Pilch 등(1994)은 골관절염 환자의 관절 연골 체적 연구에 사용된 컴퓨터 소프트웨어에서 오류를 발견했습니다. 따라서 골관절염 환자의 임상 연구에서 MRI의 성능에 대한 추가 연구가 필요합니다.

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신티그래피

P. Dieppe 등(1993)은 골관절염에서 신티그래피가 관절강 협착을 예측할 수 있음을 확인했습니다. 그러나 임상 연구 중 환부 관절 조직의 형태학적 변화 동태를 평가하는 데 있어서 신티그래피의 역할은 여전히 의문시됩니다.

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초음파

SL Myers 외 연구진(1995)은 시험관 실험에서 고주파 초음파가 인체 관절 연골 두께를 정확하게 측정하고 표면의 정확한 영상을 생성함을 입증했습니다. 또한, 초음파는 방사선 노출이 없어 비교적 쉽게 이용 가능한 방법입니다. 그러나 초음파를 이용하여 약물의 연골 보호 효과를 측정하는 능력은 아직 입증되지 않았습니다. 이 분야에서 초음파의 성능에 대한 추가 연구가 필요합니다.

관절경 검사

관절경 검사는 관절 연골과 관절강 조직의 상태에 대한 가장 신뢰할 수 있는 정보를 제공합니다. 수많은 연골경 검사 평가 시스템이 개발되었지만, 이 검사법은 높은 침습성으로 인해 임상 연구에서의 활용이 크게 제한됩니다.

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