저알도스테론증

저알도스테론증은 임상 내분비학에서 가장 연구가 부족한 분야 중 하나입니다. 30여 년 전에 단독 저알도스테론증이 독립적인 임상 증후군으로 기술되었음에도 불구하고, 내분비학 매뉴얼과 교과서에는 이 질환에 대한 정보가 전혀 없습니다.

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병인

고립성 저알도스테론증의 특성에 대해서는 여러 가지 가설이 있는데, 그 병인은 알도스테론 생합성의 결함(1차 고립성 저알도스테론증)과 관련될 수 있고, 개별적인 알도스테론 조절 연결의 위반(2차 고립성 저알도스테론증)과 관련될 수 있다.

원발성 고립성 저알도스테론증은 말기 알도스테론 합성을 조절하는 두 가지 효소 체계, 즉 18-하이드록실화효소(코르티코스테론이 18-하이드록시코르티코스테론(1형)으로 전환되는 것을 차단) 및/또는 18-탈수소효소(18-하이드록시코르티코스테론이 2형 알도스테론으로 전환되는 것을 차단)의 결핍으로 인해 발생할 가능성이 높습니다. 이 생합성 장애는 종종 선천적이며, 영아 또는 초기 아동기에 나타납니다. 증상은 다양한 정도의 염분 손실, 때로는 성장 장애, 그리고 성기능 장애의 부재를 특징으로 합니다. 염분 손실과 혈관 저혈압은 알도스테론-레닌 생성을 증가시킵니다(고레닌혈증성 저알도스테론증). 자극 요인(기립성 저혈압, 이뇨제 등)은 알도스테론 생성을 약간 증가시킵니다. 나이가 들면서 이러한 형태는 자연적으로 호전되는 경향이 있습니다.

청소년기와 성인기에는 전신성 또는 부분적 효소 결핍을 동반한 유사한 임상 증후군이 후천적으로 관찰될 수 있습니다. 고립성 저알도스테론증의 임상적 증상을 동반한 후천성 18-탈수소효소 결핍증이 하시모토 갑상선종, 특발성 부갑상선기능저하증을 포함한 다내분비성 자가면역 결핍증과 동반되는 경우가 관찰되었습니다.

알도스테론 생합성 장애는 헤파린, 인도메타신, DOC 유사 물질을 함유한 감초 제제, 베타 차단제, 베로시피론 등 여러 약리학적 제제의 장기 사용에 의해 유발될 수 있습니다. 이 경우, 나트륨 배설 증가로 인한 베로시피론의 사구체 영역에 대한 직접적인 작용은 레닌-안지오텐신 자극 효과와 중첩될 수 있습니다. 엘렙텐, 클로디탄, 메토피론은 광범위한 약리학적 부신피질자극호르몬(ADH) 생성을 유발합니다.

원발성 고립성 저알도스테론증 외에도, 신장에서 레닌 생성이 부족하거나 비활성 레닌이 분비되는 저레닌성 저알도스테론증(저레닌성 저알도스테론증)과 관련된 이차성 저알도스테론증이 관찰됩니다. 이 형태에서 ARP와 알도스테론 생성은 기립성 부하, 식이 내 나트륨 제한, 이뇨제, 심지어 ACTH에 의해 약하게 자극됩니다.

이 그룹은 병인학적 기전이 다양하며, 독립적인 임상적 변이와 함께 저레닌혈증성 저알도스테론증은 종종 당뇨병, 신세뇨관 산증을 동반한 만성 신염, 그리고 중등도의 신기능 장애, 특히 크레아티닌 청소율 감소와 같은 질환의 경과를 동반하고 복잡하게 만듭니다. 신장을 포함한 전신 혈관 병변과 당뇨병 환자의 케톤산증은 저알도스테론증 발생에 여러 가지 전제 조건을 제시합니다. 그중 가장 중요한 것은 비활성 레닌 생성, 알도스테론 합성에 간접적으로 영향을 미치는 인슐린 결핍, 아드레날린 활성 감소, 그리고 ARP를 자극하는 프로스타글란딘 E1과 E2의 감소입니다. 낮은 아드레날린 활성을 동반한 자율신경 조절 장애는 파킨슨병과 기립성 저혈압 증후군에서 저레닌혈증성 저알도스테론증의 기저 요인입니다.

한쪽 부신의 알도스테론종을 제거한 후, 다른 쪽 부신의 사구체 위축으로 인해 장기간 ARP 감소가 유발되어 저알도스테론증이 발생할 수 있습니다. 수술 직후에 발생한 저알도스테론증의 특징적인 주기적 발작은 ARP가 증가하고 사구체체가 회복됨에 따라 점차 약화되고 사라집니다.

애디슨병, 양측 부신 절제술 후, 그리고 부신생식기 증후군 환자의 선천적 코르티코스테로이드 생합성 장애에서 코르티솔 생성 부족과 함께 저알도스테론증이 관찰됩니다.

알도스테론 결핍은 신세뇨관에서 칼륨의 재흡수 증가, 분비 감소 및 배설 감소를 촉진합니다. 일반적으로 나트륨 손실보다 칼륨의 저류가 더 심해지면 전신성 고칼륨혈증이 발생합니다. 고칼륨혈증성 고염소혈증성 신세뇨관 산증은 암모늄 생성 및 배설을 감소시키고, 특히 당뇨병 환자의 원발성 신장 손상에서 질소혈증 발생 가능성을 증가시킵니다. 대사 장애의 중증도는 원발성 고알도스테론증의 임상 증상과 그 중증도를 결정합니다.

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조짐 저알도스테론증

고립성 저레닌혈증성 저알도스테론증은 RV Hudson 등이 독립적인 임상 증후군으로 처음 기술했습니다. 이 질환은 주로 남성에서 관찰되는 드문 질환입니다. 전신 및 근육 약화, 저혈압, 현기증, 실신 경향, 서맥 (때로는 방실 차단 정도까지), 호흡 리듬 장애, 의식 혼탁 및 경련을 동반한 Adams-Stokes 발작까지 특징지어집니다. 이 질환은 만성적이고 파동성으로 진행됩니다. 순환 허탈을 동반한 악화기와 자연적 관해기가 번갈아 나타납니다. 예상치 못한 호전과 기립성 저혈압 경향으로만 특징지어지는 장기적인 "소실" 경과는 글루코코르티코이드와 카테콜아민 생성의 보상적 증가에 의해 결정되며, 이는 알도스테론 결핍을 부분적으로 그리고 일시적으로 보충하는 것으로 추정됩니다.

만성 부신 기능 부전( 애디슨병, 양측 부신 절제술 후 상태) 에서 전해질 장애가 더 심한 경우 (고칼륨혈증, 경련, 이상 감각, 신장 여과 감소), 글루코코르티코이드 결핍보다 미네랄코르티코이드 결핍이 더 많다는 점을 고려해야 합니다.

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양식

신체의 알도스테론 결핍은 다음과 같습니다.

• 외딴;
• 다른 코르티코스테로이드의 결핍과 결합될 수 있음
• 알도스테론의 합성이 손상되지 않은 상태에서 효과 기관의 알도스테론 작용에 대한 수용체 민감도가 감소하여 발생하는 증상(가성저알도스테론증).

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진단 저알도스테론증

실험실 진단은 낮은 알도스테론 수치, 고칼륨혈증(6-8 mEq/L), 때때로 저나트륨혈증, 소변과 타액의 나트륨/칼륨 비율 증가, 혈액과 소변 내 코르티솔, 17-하이드록시코르티코스테로이드, 카테콜아민 수치 정상 또는 증가를 기반으로 합니다. ARP는 질환의 형태에 따라 달라지며, 가성저알도스테론증은 알도스테론과 ARP 수치가 모두 높은 것을 특징으로 합니다. 심전도 검사에서 고칼륨혈증 징후가 관찰됩니다. PQ 간격 연장, 서맥, 다양한 정도의 횡행 차단, 흉부 유도의 고첨단파가 관찰됩니다. 심혈관 질환과 기립성 저혈압이 복합적으로 나타나는 고칼륨혈증 증후군은 치료사와 내분비과 전문의 모두의 세심한 주의가 필요합니다.

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감별 진단

당뇨병과 만성 신염을 배경으로 발생한 저알도스테론증, 11-하이드록실화효소 결핍으로 인한 선천적 부신피질 과형성증, 자율신경계 손상에 따른 기립성 저혈압 증후군, 장기간 미네랄코르티코이드 사용 후 발생하는 금단 증후군에서의 저알도스테론증, 용혈로 인한 고칼륨혈증 등의 독립적인 임상 증후군으로서의 고립성 저알도스테론증에 대한 감별 진단을 실시한다.

치료 저알도스테론증

염화나트륨과 수분 섭취 증가, 미네랄코르티코이드 약물(0.5% DOXA 1ml씩 하루 2~3회 주사, 트리메틸아세테이트 1ml씩 2주에 한 번 주사, 플로리네프 0.5~2mg/일, 코르티네프 0.1mg, DOXA 정제 0.005~1~3회 하루)을 투여합니다. 글루코코르티코이드는 매우 높은 용량을 투여하더라도 효과가 없으며, 특히 악화 기간에는 더욱 그렇습니다.

가짜저알도스테론증의 치료에는 염화나트륨 투여만 포함되는데, 이는 신장이 해당 약물의 미네랄코르티코이드 영향으로부터 "벗어나기" 때문입니다.