자궁 내막의 과형성 과정

자궁내막 과형성 과정(EHP)은 자궁 점막의 선 및 기질 성분이 병적으로 확산되거나 국소적으로 증식(두꺼워짐)하는 현상으로, 선 구조가 주로 손상됩니다.

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역학

자궁내막의 과형성 과정은 어느 연령대에서나 발생할 수 있지만, 폐경이행기에 이르면 그 빈도가 크게 증가합니다. 대부분의 과학자들은 자궁내막의 과형성 과정이 자궁내막암 자체의 전구체로 간주된다고 말합니다. 이형성이 없는 단순 자궁내막 과형성은 1%의 환자에서 암으로 진행되며, 이형성이 없는 폴립형은 3배 더 흔하게 발생합니다. 치료하지 않은 단순 비정형 자궁내막 과형성은 환자의 8%에서 암으로 진행되며, 복합 비정형 과형성은 환자의 29%에서 암으로 진행됩니다.

가장 흔한 자궁내막 과형성 과정은 폴립으로, 부인과 환자에서 최대 25%의 빈도로 발생합니다. 자궁내막 폴립은 폐경 전후에 가장 흔하게 발견됩니다. 자궁내막 폴립은 2~3%의 경우 악성으로 변합니다.

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원인 자궁 내막 증식 과정

자궁내막 과형성 과정은 기원에 관계없이 에스트로겐 농도가 증가한 여성에서 가장 흔하게 진단됩니다. 호르몬 대체 요법(HRT)을 받는 여성의 에스트로겐 농도가 증가하면 자궁내막 과형성 발생 위험이 증가합니다. 타목시펜은 유방암 환자의 치료에 효과적인 것으로 여겨지지만, 자궁내막 과형성 과정 발생 위험이 증가합니다.

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조짐 자궁 내막 증식 과정

자궁내막 과형성 과정의 주요 임상 증상은 자궁 출혈 이며, 이는 종종 무주기성 자궁출혈(자궁출혈)의 형태로 나타나며, 월경과다증은 드물게 나타납니다. 자궁내막 용종은 특히 폐경 후 무증상인 경우가 많습니다.

자궁내막 과형성 과정의 병인학적 근거는 무배란이므로, 생식 가능 연령 환자의 주요 증상은 대개 원발성인 불임 입니다.

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양식

자궁내막 과형성 과정에는 자궁내막 과형성증, 자궁내막 폴립, 비정형 과형성증(선종증)의 세 가지 주요 유형이 있습니다.

1994년, 세계보건기구(WHO)는 주요 산부인과 전문의 및 병리학자의 권고를 바탕으로 자궁내막증식증을 세포 이형성을 동반하지 않는 과형성증과 세포 이형성을 동반한 과형성증(비정형 자궁내막증식증 또는 선종증)으로 분류했습니다. 각 분류군은 자궁내막 증식 과정의 심각도에 따라 단순 과형성과 복합 과형성증으로 구분됩니다.

자궁내막 용종은 자궁내막 기저층에서 기원하는 양성 종양과 유사한 형태입니다. 자궁내막 용종의 특징적인 해부학적 특징은 기저부인 "자궁경(pedicle)"입니다. 조직학적 구조에 따라 자궁내막에는 선성(기능성 또는 기저형), 선섬유성, 섬유성, 그리고 선종성 용종이 있습니다. 선종성 용종은 비교적 높은 유사분열 활성을 보이는 선과 상피의 활발한 증식을 특징으로 합니다. 선종성 용종은 전암성 질환으로 간주됩니다. 선성 용종은 가임기에 가장 흔하게 나타나며, 선섬유성 용종은 폐경 전후기에, 섬유성 선성 용종은 폐경 후에 나타납니다.

여성의 생식기와 폐경 전 기간에는 조직학적으로 독립적인 형태인 자궁 내막 폴립이 자궁 내막 과형성의 배경과 월경 주기의 다양한 단계에서 정상적인 점막을 바탕으로 결정될 수 있습니다.

폐경 후 자궁내막 용종은 대개 단독으로 발생하며, 위축된 점막을 배경으로 발생할 수 있습니다. 폐경 후 자궁내막 용종은 때때로 크기가 커져 자궁경부를 넘어 자궁경부 용종과 유사한 형태를 보입니다.

자궁내막 폴립을 제거할 때 자궁경 검사를 통한 조절을 하지 않았다면 자궁내막 폴립의 "재발"이라는 개념은 받아들일 수 없습니다. 자궁경 검사 없이 자궁 점막을 긁어내면 병리학적으로 변형된 조직이 남을 수 있기 때문입니다.

형태학적 관점에서 자궁내막 전암에는 비정형성을 동반한 과형성(비정형 과형성)과 선종성 용종이 포함됩니다.

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진단 자궁 내막 증식 과정

일반적으로 받아들여지는 검사 방법 외에 중요한 점은 동반 질환을 파악하고 간, 심혈관계(CVS), 위장관(GIT)의 상태를 평가하는 것입니다. 이는 특히 호르몬 치료를 처방할 때 치료 방법을 선택할 때 중요합니다.

현재 자궁내막 과형성 과정을 진단하는 주요 방법으로는 자궁강 내 흡인물의 세포학적 검사, 질식 초음파, 수중 초음파, 그리고 자궁경 검사가 있습니다. 그러나 최종 진단은 자궁 점막을 별도로 진단적으로 소파하여 얻은 자궁내막 조직학적 검사를 통해서만 가능합니다.

자궁강 흡인물의 세포학적 검사는 자궁내막 병리의 선별 검사로 권장되며, 호르몬 치료의 배경을 바탕으로 자궁내막의 역학적 상태를 평가하는 데에도 도움이 됩니다. 이 방법은 증식성 변화의 심각도를 판단하는 데 도움이 되지만, 자궁내막의 병리학적 구조에 대한 명확한 이해를 제공하지는 못합니다.

질식 초음파 검사는 높은 정보량, 비침습성, 그리고 환자에게 무해성으로 인해 자궁내막 과형성 과정을 진단하는 데 유용한 방법입니다. 초음파는 자궁내막뿐만 아니라 자궁근층의 상태도 평가하고, 자궁선근증과 자궁근종을 진단할 수 있습니다. 또한, 난소의 크기와 기능을 평가하기 위해서도 초음파 검사를 시행해야 합니다.

초음파를 이용한 자궁내막증식증 진단은 정중자궁에코(M-에코)의 전후방 크기 증가와 음향 밀도 증가를 통해 이루어집니다. 월경 중인 여성의 경우, M-에코의 두께는 월경 주기의 단계에 따라 평가해야 합니다. 얇은 M-에코는 자궁내막 기능층의 완전한 거부를 의미하며, M-에코의 전후방 크기가 전체 길이 또는 국소적으로 증가하면 병리로 간주되므로 월경 직후에 검사를 시행하는 것이 가장 좋습니다. 초음파로는 자궁내막의 선성 과형성과 비정형 과형성을 구별할 수 없습니다.

폐경 후 기간이 5년을 넘지 않는 경우, M-에코 두께는 5mm 이하로 정상으로 간주되며, 폐경 후 기간이 5년을 넘으면 M-에코 두께는 4mm를 넘지 않아야 합니다(균질한 구조). 자궁내막증식증에 대한 초음파 진단의 정확도는 60~70%입니다.

수중초음파는 진단 결과를 크게 향상시킬 수 있습니다. 자궁내막 용종의 초음파 영상은 M-에코 구조와 자궁강에 타원형, 드물게는 둥근 봉입체를 보이며, 에코 밀도가 증가합니다. 자궁내막의 선상 용종은 잎 모양 또는 납작한 자궁강 형태를 가지며 M-에코를 두껍게 만들지 않으므로 진단에 어려움이 있습니다. 음파 전도도 측면에서 볼 때, 이러한 용종은 주변 자궁내막에 가깝습니다. 도플러 검사 중 봉입체 구조에 대한 컬러 에코 신호를 기록하면 용종과 자궁내 유착, 그리고 월경 환자의 경우 혈전을 구분할 수 있지만, 컬러 듀플렉스 매핑을 통해 용종 내 혈류를 항상 정확하게 측정할 수 있는 것은 아닙니다. 자궁내막 용종에 대한 질식 초음파의 정보량은 80~90%입니다. 수중초음파 검사 중 자궁강을 대조하면 초음파의 진단 능력을 향상시킬 수 있습니다. 질식 초음파 검사와 자궁 내막 생검을 통해 98%에서 GPE를 진단할 수 있습니다.

자궁내막 증식증 진단에 있어 자궁경 검사의 정보적 가치는 63~97%입니다(자궁내막 증식증의 유형에 따라 다름). 자궁경 검사는 자궁 점막 소파술 전 병변의 특성과 위치를 명확히 하기 위해, 그리고 소파술 후 조직 제거의 철저성을 조절하기 위해 모두 필요합니다. 자궁경 검사는 자궁벽의 상태를 시각적으로 평가하고, 자궁선근증, 점막하 자궁근종 및 기타 병변을 식별할 수 있도록 합니다. 비정형 자궁내막 증식증은 특징적인 내시경적 진단 기준이 없으며, 자궁경 검사 소견은 일반적인 선낭성 증식증과 유사합니다. 중증 비정형 증식증에서는 칙칙한 황색 또는 회색의 선 폴립양 종양이 확인될 수 있습니다.

자궁 점막을 긁어내어 조직학적으로 검사하는 것은 자궁 내막의 과형성 과정을 진단하는 확실한 방법입니다.

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치료 자궁 내막 증식 과정

다양한 연령대의 여성을 위한 치료에는 출혈을 멈추고, 생식 기간 동안 월경 기능을 회복하고, 노년기에 폐경을 맞이하고, 과형성 과정의 재발을 예방하는 것이 포함됩니다.

생식 가능 연령 환자의 자궁 내막 과형성 과정 치료

호르몬 치료는 자궁내막 과형성 과정을 치료하는 전통적인 방법으로 간주됩니다.

자궁내막 과형성 과정의 재발은 치료가 불충분하거나 난소에서 호르몬 활성 과정이 진행 중임을 나타내며, 이는 초음파, 복강경 검사, 난소 생검 등의 시각적 진단 방법을 포함하여 난소의 상태를 명확히 규명해야 합니다. 난소의 형태학적 변화가 없으므로 더 높은 용량의 약물을 사용한 호르몬 치료를 지속할 수 있습니다. 질병의 잠재적 원인으로 감염 요인을 배제하고 호르몬 치료의 효과성을 확인하는 것이 중요합니다.

호르몬 치료가 효과가 없거나, 이형성 없이 자궁내막 증식증이 재발하는 경우, 자궁내막 절제술이 권장됩니다. 자궁내막 절제술은 단극성 및 양극성 응고기, 레이저, 풍선 등 다양한 방법으로 시행할 수 있습니다. 절제술 시행 조건: 향후 임신을 원하지 않는 여성, 35세 이상, 자궁 보존을 원하는 여성, 그리고 자궁 크기가 임신 10주 이내인 여성. 자궁 근종은 자궁내막 절제술의 금기 사항이 아닙니다. 4~5cm를 초과하는 림프절이 없는 경우, 자궁선근증은 수술 결과를 악화시킬 수 있습니다.

생식 가능 연령의 환자에서 비정형 자궁내막 과형성이 재발하는 경우 다낭성 난소 증후군을 심층적으로 검사하고 배제해야 할 지표입니다.

폐경 전 및 폐경 전기 치료

치료의 첫 번째 단계에는 자궁경 검사와 자궁 점막의 별도 진단적 소파술이 포함됩니다. 추가 치료의 선택은 자궁내막의 형태학적 구조, 동반되는 부인과적 및 생식기 외 병리학적 소견에 따라 달라집니다. 호르몬제 선택, 치료 계획 및 기간은 주기적인 월경 유사 반응(50세까지) 유지 또는 지속적인 월경 중단 여부에 따라 결정됩니다.

이형성을 동반하지 않은 재발성 자궁내막 증식증의 경우, 동반된 생식기 외 병변으로 인해 호르몬 치료가 불가능한 경우, 자궁경 수술(자궁내막 절제술)이 시행됩니다. 폐경 전 및 폐경이행기 환자에서 자궁내막 증식증의 재발, 그리고 이러한 병변과 자궁 근종 및/또는 자궁선근증이 함께 나타나는 경우 수술적 중재(자궁적출술)가 필요합니다.

폐경 후 치료

선별 검사에서 자궁내막 병변이 의심되는 환자에게는 자궁경 검사를 동반한 개별 진단적 소파술이 시행됩니다. 폐경 후 여성에서 자궁내막 증식증이 새롭게 발견되는 경우, 호르몬 요법을 처방하는 것이 좋습니다.

폐경 후 비정형 자궁내막증식증이 발생한 경우, 즉시 근본적인 수술인 범자궁적출술을 결정해야 합니다. 심각한 외생식기 병변이 있고 수술적 치료의 위험성이 높은 경우, 표 3에 제시된 호르몬제를 이용한 장기 치료가 허용됩니다.

호르몬 치료의 배경 하에 정상 용량의 간보호제, 항응고제, 항혈소판제를 권장하는 것이 좋습니다.

폐경 후 자궁내막증 재발은 수술적 중재의 적응증입니다. 자궁경을 이용한 자궁내막 절제술 또는 부속기관을 포함한 자궁 적출술이 시행될 수 있습니다. 부속기관을 포함한 자궁의 질상 절단술은 (자궁경부 병변이 없는 경우) 허용됩니다.

폐경 후 자궁내막 용종 환자의 주요 치료 방법은 표적 용종절제술입니다. 자궁내막 용종의 근치적 제거(용종이 발생한 부위의 기저층을 절제하는 것)는 자궁경 장비를 사용해야만 가능합니다. 용종절제술에는 기계적 내시경 기구와 전기수술 기술, 그리고 레이저를 모두 사용할 수 있습니다. 자궁경 검사 중 용종을 전기수술적으로 절제하는 것은 자궁내막의 섬유성 용종과 벽측 용종, 그리고 재발성 자궁내막 용종의 치료에 권장됩니다.

자궁내막의 선성 용종 및 선섬유성 용종을 제거한 후에는 호르몬 치료를 처방하는 것이 좋습니다. 호르몬 치료의 종류와 기간은 용종의 형태학적 구조와 동반되는 병리학적 특징에 따라 달라집니다.

폐경 후 자궁내막 폴립에 대한 호르몬 치료

준비	선섬유성, 섬유성 폴립	선종
노레티스테론	6개월 동안 5mg/일	6개월 동안 10mg/일
히드록시프로게스테론 카프로에이트	6개월 동안 주 1회 250mg 복용	6개월 동안 주 2회 250mg 복용
메드록시프로게스테론	6개월 동안 10~20mg/일	6개월 동안 20~30mg/일

추가 관리

자궁내막증식증 환자는 호르몬 치료 중단 후 최소 2년간 진료소 관찰을 받아야 합니다. 비정형증식증(호르몬 치료를 받은 경우)의 경우, 진료소 관찰 기간은 최소 5년이어야 합니다. 골반 장기 초음파 검사와 6개월마다 흡인액 세포학적 검사를 의무적으로 실시해야 합니다. 폐경 후 여성의 경우, Pipelle을 이용한 자궁내막 생검의 민감도는 자궁내막암 진단 시 99%, 자궁내막증식증 진단 시 75%입니다. 초음파 검사와 세포학적 검사에서 병리 소견이 발견되면 자궁경 검사와 자궁 점막의 별도 진단적 소파술 및 긁어낸 조직의 조직학적 검사가 필요합니다. 자궁내막증식증의 재발은 치료 전략을 수정하는 근거가 됩니다. 환자가 호르몬 치료를 모두 받았다면, 난소에 병리가 없는 경우 절제술이나 자궁적출술을 고려해야 합니다.

절제술이나 자궁내막 절제술을 받은 환자들은 환자 관리에 어려움을 겪으며, 그 후 자궁강 내에 유착이 발생할 수 있습니다. 이러한 환자들의 초음파 검사는 유착의 초음파적 징후를 해석하는 데 능숙한 전문의가 시행해야 합니다. 그러나 이러한 환자에서 혈성 분비물이 발견되면 전문 산부인과 병원에서 자궁경 검사와 자궁 점막의 별도 진단적 소파술을 시행해야 할 수 있습니다.

예보

자궁내막 과형성 과정을 겪는 환자를 올바르게 차별화된 방법으로 관리하면, 폐경 후 환자의 치료 효과는 호르몬 요법의 경우 80%에서 자궁내막 절제술의 경우 90~100%에 이릅니다.

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