만성 화농성 중이염

만성 화농성 중이염은 중이에 세균 감염이 발생하는 심각한 질환입니다. 일반적으로 급성 중이염을 치료하지 않은 경우, 특히 생후 5년 이내에 발생합니다. 중이 점막과 구조에 형성된 염증 후 변화가 만성화에 기여하기 때문입니다. WHO는 만성 화농성 중이염을 다음과 같이 정의합니다. 고막 천공을 통해 귀에서 2주 이상 지속적으로 분비물이 나오는 경우입니다. 같은 보고서에서 WHO는 이비인후과학회가 이 기간을 4주로 연장해야 한다고 주장합니다. 일반적으로 만성 중이염에 대한 적절한 치료가 없으면 화농성 분비물이 수개월, 심지어 수년간 관찰됩니다. 이러한 병리학적 과정은 중이의 뼈 구조 파괴와 점진적인 청력 손실로 이어집니다.

역학

WHO에 따르면, 6,500만~3억 3,000만 명이 만성 화농성 중이염을 앓고 있으며, 이 중 60%(3,900만~2억 명)는 심각한 청력 손실을 겪고 있습니다.

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원인 만성 화농성 중이염

만성 화농성 중이염의 균총 구성은 급성 중이염과 다릅니다. 만성 화농성 중이염은 종종 여러 병원균에 의해 동시에 발생합니다. 그중에는 호기성균이 있는데, 황색포도상구균(Staphylococcus aureus), 표피포도상구균(Staphylococcus epidermidis), 화농연쇄상구균(Streptococcus pyogenes), 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae), 미라빌리스균(Ptoteus mirabilis), 녹농균(Pseudomonas aeruginosa) 등이 있습니다. 만성 화농성 중이염이 흔히 악화되는 경우, 혐기성균은 드물게 분리되며, 대개 펩토스트렙토코쿠스(Peptostreptococcus) 속 균입니다. 그러나 진주종에서는 혐기성균이 더 흔하게 나타나는데, 이는 진주종 기질 내부의 환경이 혐기성균이 생존하기에 더 유리하기 때문입니다.

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위험 요소

만성 화농성 중이염은 감염성(박테리아, 바이러스, 진균), 기계적, 화학적, 열적, 방사선 등의 다양한 요인으로 인해 발생합니다. 만성 화농성 중이염은 일반적으로 치료되지 않거나 적절하게 치료되지 않은 급성 중이염의 결과입니다.

만성 화농성 중이염의 원인은 항균제에 내성을 가진 병원균의 악성 균주, 반복적인 급성 중이염으로 인한 고막의 흉터 형성, 이관 기능 장애 등일 수 있습니다. 급성 중이염에서 만성 중이염으로의 이행은 면역 결핍 상태(후천성 면역 결핍 증후군(AIDS), 항암 화학 요법 약물 장기 치료 등), 임신, 혈액 질환, 내분비 질환(당뇨병, 갑상선 기능 저하증), 상기도 질환(비중격 만곡, 아데노이드 등), 의인성 원인에 의해 촉진될 수도 있습니다.

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조짐 만성 화농성 중이염

환자들은 대개 주기적 또는 지속적인 귀의 화농성 분비물, 청력 상실, 주기적인 귀 통증, 귀에서 잡음이 나는 듯한 느낌, 현기증을 호소합니다. 그러나 경우에 따라 이러한 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다. 귀에서 분비되는 분비물은 주로 점액성 화농성이며, 육아종이나 용종이 있는 경우 혈성 화농성일 수 있습니다. 중고막염은 일반적으로 상고막염보다 경과가 좋으며, 심각한 두개내 합병증은 드물게 관찰됩니다. 악화의 원인은 감기, 귀에 물이 들어가는 것, 코와 비인두 질환일 수 있습니다. 이러한 경우 화농성 분비물이 증가하고 체온이 상승하며 귀에 박동감이 나타나고, 때로는 가벼운 통증이 나타날 수 있습니다.

상고실염의 경우, 염증 과정은 주로 고실상 공간, 즉 고막돌기와 유양돌기에서 국소화되며, 천공은 대개 고막의 이완된 부분에서 발생하지만 다른 부위로 퍼질 수도 있습니다. 상고실염은 중고실염에 비해 질병 경과가 더 심한 것이 특징입니다. 화농성 과정은 점막과 이소골의 주름으로 형성된 좁고 구불구불한 주머니가 많은 부위에서 발생합니다. 이 경우 중이의 뼈 구조 손상이 관찰됩니다. 고막돌기, 유문, 유두세포의 골벽에 우식이 발생합니다.

상고실염 환자는 대개 귀에서 고름이 섞인 분비물(보통 악취가 나고 청력이 저하됨)을 호소합니다. 단순 상고실염에서는 귀 통증과 두통이 특징적이지 않으며, 이러한 증상은 대개 합병증을 나타냅니다. 외측 반고리관 피막이 충치로 인해 침범되면 환자는 현기증을 호소할 수 있습니다. 안면관 골벽의 파괴는 안면신경 마비로 이어질 수 있습니다. 상고실염 환자에게 두통, 안면신경 마비 또는 전정 장애가 발생하면 즉시 입원하여 진찰과 치료를 받아야 합니다.

만성 화농성 중이염의 특징적인 증상은 전음성 난청이라는 것이 일반적으로 받아들여지고 있습니다. 그러나 질병이 장기간 진행되면 혼합형 난청이 종종 관찰됩니다. 혼합형 난청의 원인은 미로창을 통해 내이에 염증 매개체가 영향을 미치는 것으로 여겨집니다. 만성 화농성 중이염에서 창의 투과성이 증가하는 것으로 입증되었습니다. 형태학적 수준에서 기저 컬의 외유모세포와 내유모세포의 손실이 관찰됩니다. 또한 염증이 발생하면 달팽이관의 혈류가 감소합니다. 활성 염증 매개체인 히스타민은 외유모세포의 원심성 신경 지배에 영향을 미칠 수 있으며, 자유 라디칼은 유모세포를 직접 손상시킬 수 있습니다. 동시에 내독소는 Na-K-ATPase를 차단하고 내림프의 이온 구성을 변화시킵니다.

만성 화농성 중이염에서 감각신경성 난청의 심각도는 환자의 나이와 질병 기간에 따라 다르며, 고주파수(고주파수 감지를 담당하는 유모세포가 전정창에 가까운 위치)에서 더 두드러집니다.

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양식

만성 화농성 중이염은 임상 경과와 질병의 심각도에 따라 2가지 형태로 나뉩니다.

• 중이염(만성 고실관형 화농성 중이염)
• 상고실염(만성 상고실상방 화농성 중이염).

이 두 형태의 근본적인 차이점은 중고막염의 경우 점막이 침범되고 뼈는 항상 온전한 반면, 상고막염의 경우 중이의 뼈 구조까지 침범한다는 점입니다. 중고막염의 경우, 침범 부위는 주로 고실 중부와 하부의 점막과 이관 부위입니다. 이 형태에서는 고막의 보존된 비신장 부위를 확인하며, 천공은 대개 고막의 신장된 부위에 위치합니다.

대부분의 경우 상고실염은 진주종 유출을 동반합니다. 진주종은 백색 진주색의 표피 형성물로, 일반적으로 중층 편평 상피로 덮인 결합 조직막(기질)을 가지고 있으며, 뼈에 밀착되어 종종 뼈 속으로 자랍니다. 진주종은 외이도 표피가 고막 변연 천공을 통해 중이강으로 자라면서 형성됩니다. 따라서 표피는 진주종 막을 형성합니다. 표피층은 지속적으로 성장하고 벗겨지며, 고름과 부패 산물에 의한 자극으로 인해 이러한 과정이 심해집니다. 진주종 덩어리가 성장하면 진주종이 주변 조직을 압박하여 파괴하기 시작합니다. 진주종은 국소화에 따라 다음과 같이 나뉩니다.

• 애틱;
• 부비동 콜레스테아토마스
• 긴장부의 수축성 콜레스테아토마.

다락 진주종은 고막의 이완부(pars flaccidum)가 수축되거나 천공되는 것으로 정의됩니다. 다락 진주종은 고막, 고막관, 그리고 때때로 전정부, 유두돌기 또는 고실까지 확장됩니다.

부비동의 진주종은 고막 긴장부의 후상부 천공이나 수축에서 발견됩니다. 진주종은 고실동과 고실의 후부로 확장되고, 거기서부터 모루 아래를 거쳐 고실, 고실, 또는 전정부까지 이어집니다.

긴장부(pars tensa)의 후퇴성 진주종은 이관 구멍을 포함한 긴장부 전체의 후퇴 또는 천공에서 발견됩니다. 이는 망치뼈 주름 아래의 다락방과 모루뼈 본체 또는 망치뼈 머리까지 확장됩니다.

콜레스테아토마는 기원에 따라 다음과 같이 구분됩니다.

• 수축주머니;
• 원발성 콜레스테아토마(표피낭종과 유사)
• 이식 콜레스테아토마.

진주종 발생의 80%는 후퇴성 주머니(retraction pocket)로 인해 발생합니다. 후퇴성 주머니 발생의 원인은 상기도 염증, 중이강의 음압, 고막 고유판 위축, 그리고 고막 다층 상피 기능 장애 등일 수 있습니다.

수축주머니의 발달에는 3단계가 있습니다.

• 1단계 - 안정적인 후퇴낭. 청력은 유지되고, 주머니 바닥을 쉽게 검사할 수 있습니다. 치료는 보존적입니다.
• 2단계 - 불안정한 후퇴낭. 청력은 유지되지만 고막 위축이 관찰됩니다. 치료는 고막 절개관(tympanostomy tube)을 폐쇄하는 것입니다.
• 3단계 - 불안정한 후퇴낭. 골 링 프레임이 침식되어 있습니다. 후퇴낭이 곶벽과 유착되어 염증 징후가 나타납니다. 치료: 고막성형술 및 고막 강화술.

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합병증 및 결과

항균 요법에도 불구하고 만성 화농성 중이염은 여전히 청력 손실의 주요 원인입니다. 또한, 이러한 과정은 유양돌기염, 수막염, 뇌농양, 부비동 혈전증과 같은 심각한 감염성 합병증으로 이어질 수 있습니다. 만성 화농성 중이염이 악화될 때마다 수많은 해부학적 구조가 변화합니다. 이러한 합병증 발생의 위험과 해부학적 구조를 보존해야 할 필요성 때문에 이 질환의 진단 및 치료에 엄격한 알고리즘을 따라야 합니다.

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진단 만성 화농성 중이염

이비인후과 검사는 만성 화농성 중이염을 발견하는 선별 검사 방법으로 간주됩니다.

만성 화농성 중이염에 대한 진단 방법은 다음과 같습니다.

• 귀의 통로를 철저히 청소한 후 내시경이나 이비인후과 검사를 실시합니다.
• 고막측정법을 포함한 청력학적 검사는 청각관의 기능을 평가하는 데 사용됩니다.
• 발살바 기동을 통해 분비물을 귀의 통로로 밀어 넣는 방법:
• 세균총과 항생제 감수성에 대한 의무적 연구
• 누공 검사
• 측두골 CT 스캔.

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감별 진단

중고실염과 상고실염을 감별 진단해야 합니다.

신경학적 증상이 나타나면 신경과 전문의와 상담하는 것이 필요합니다.

치료 만성 화농성 중이염

치료 목표: 감염원을 제거하고 청력을 개선하는 것입니다.

입원에 대한 지표

응급 입원의 적응증으로는 만성 화농성 중이염의 합병증(두개내 합병증(뇌농양, 수막염, 거미막염 등), 안면신경 마비, 유양돌기염 등)이 있습니다.

비약물 치료

중이강을 세척하는 콜레스테아토마의 경우 보수적 치료는 항상 정당화되는 것은 아닙니다. 이는 이 치료가 표피의 성장을 자극하고 콜레스테아토마가 더 깊은 부위로 퍼지는 데 기여하기 때문입니다.

만성 중이염의 보수적 치료는 분비물이 있는 만성 중이염(질병 악화, 점막염(만성 삼출 과정))에만 적합합니다. 동시에 보수적 치료는 수술 전 준비로만 고려해야 합니다. 악화될 때마다 중이에 다양한 정도의 섬유성 변화가 발생하기 때문입니다. 수술을 장기간 미루면 만성 화농성 중이염의 결과로 중이의 음향 전도 시스템에 약간의 장애가 있더라도 청력 개선 수술의 최대 기능적 효과를 얻을 수 없습니다. 악화를 해소한 후 고막 성형술을 시행하거나 고막 성형술과 살균 단계를 병행합니다.

만성 화농성 중이염의 보존적 치료(수술 전 준비)는 일반적으로 외래 단계에서 시행됩니다. 모든 환자에게 입원 전 다음과 같은 치료 절차를 안내합니다.

• 치료적 발살바 기동
• 정기적으로 귀를 헹구고 말려서 위생을 유지하세요.
• 항생제를 지역적으로 사용.

귀를 철저히 세척한 후 0.9% 염화나트륨 용액이나 시프로플록사신 용액(헹굼 시 20ml)을 사용하여 헹굽니다.

이 세척은 분비물을 기계적으로 제거하는 것과 염증 조직에 항생제를 국소적으로 작용하는 것을 결합한 방법입니다. 외래 진료 시 시프로플록사신으로 세척하는 것과 함께, 환자가 집에서 직접 귀약 형태의 항생제를 국소적으로 사용해야 합니다. 치료 후 2~3일 이내에 악화 증상이 호전되지 않거나, 통증, 외이도 후상벽 돌출, 또는 전반적인 뇌 증상과 같은 증상이 나타나면 긴급 수술적 처치가 필요합니다.

수술 전 준비로 돌아가서, 그 목적은 중귀의 염증 과정을 멈추고 추가적인 수술적 개입을 위한 환경을 조성하는 것이라는 점에 유의해야 합니다.

항생제 사용의 적정 기간과 곰팡이 감염의 추가를 피하기 위해 7~10일간의 보수적 치료 과정이 권장됩니다.

약물 치료

만성 화농성 중이염 악화 치료, 귀 수술 준비, 또는 고막성형술 후 합병증 예방을 위한 항생제 사용은 논란의 여지가 있습니다. 종종 개인의 선호도에 따라 결정됩니다.

항생제나 소독제를 이용한 국소 치료와 철저한 귀 위생 관리를 병행하는 것이 이루(irrhia)를 제거하는 데 있어 치료하지 않거나 귀 위생 관리만 하는 것보다 더 효과적입니다. 항생제나 소독제를 이용한 국소 치료는 전신 항생제 치료보다 효과적입니다. 국소 항생제와 전신 항생제를 병행하는 것이 국소 항균제 단독 치료보다 더 효과적인 것으로 여겨지지는 않습니다. 퀴놀론계 항생제의 국소 사용은 다른 항생제보다 효과적입니다.

수술 전 10일 치의 귀약이 투여됩니다. 현재 시중에는 많은 귀약이 판매되고 있으며, 일반적으로 국소 투여용 항생제 용액이며, 때로는 글루코코르티코이드와 병용 투여됩니다. 이러한 귀약 중 다수가 아미노글리코사이드계 항생제(겐타마이신, 프라마이세틴, 네오마이신)를 함유하고 있다는 점을 유념해야 합니다. 동물 실험에서 달팽이관 막 투과성 연구에 따르면 아미노글리코사이드를 경고막 투여했을 때 내이에 이독성 효과가 나타날 가능성이 있습니다. 따라서 고막 천공이 있는 경우 아미노글리코사이드계 귀약의 사용은 중단해야 합니다. 아미노글리코사이드계 귀약은 고막 천공이 없는 외이도 및 급성 중이염에만 사용됩니다. 리파마이신, 노르플록사신 또는 시프로플록사신이 함유된 귀약은 현재 천공성 중이염에 안전하게 사용할 수 있는 유일한 귀약으로 여겨집니다.

수술적 치료

외과적 개입의 목적은 중이 기능을 회복하고 감염이 중이로 침투하는 것을 예방하는 것입니다. 보존적 치료가 효과가 없고 악화가 해소되지 않으면 외과적 개입이 필요하며, 이는 살균, 재건, 그리고 가능하다면 청력 개선 단계를 병행할 수 있습니다. 이는 고막-안구절제술과 고실성형술, 고막절개술, 고막절개술을 병행할 수 있으며, 극단적인 경우에는 근치적 수술이 필요할 수 있지만, 이 때 이관을 강제로 폐쇄하거나 작은 고실을 형성해야 합니다. 악화를 해소하기 위한 보존적 치료 기간을 정하는 규칙은 없습니다. 치료 전 염증 과정의 기간과 양상, 합병증의 존재 여부 또는 발생 가능성에 따라 달라집니다. 물론, "건조한" 귀에 대한 외과적 개입은 유양돌기절제술을 피할 수 있기 때문에 더 부드럽게 진행됩니다. 고막성형술 후 유양돌기절제술 없이 "건조한" 귀에 이러한 개입을 하면 결과가 더 좋습니다.

그러나 고막 천공이 있는 "건성" 귀조차도 무균 상태에서 수술이 이루어지는 영역으로, 그 여부를 확실히 알 수 없습니다. 화농성 분비물의 유무와 관계없이 환자의 20%는 기존의 전신 항생제 치료에 잘 반응하지 않는 미생물을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 이러한 이유로 이러한 수술은 "조건부 접종"으로 간주되며, 수술 전 준비 및 수술 후 항생제 예방 접종이 필요합니다.

전통적으로 만성 화농성 중이염과 콜레스테아토마는 중이에 대한 근본적인 수술로 치료합니다.

물론 가장 중요한 것은 콜레스테아토마의 예방으로 여겨지므로, 조기 귀 수술에 대한 논문이 가장 먼저 나와야 합니다. 대부분의 경우, 연골을 이용하여 고막 후퇴낭 부위를 강화하면 후퇴 및 콜레스테아토마 발생을 예방할 수 있습니다. 하지만 이 경우 의사는 환자에게 수술적 개입의 필요성을 납득시켜야 합니다. 이 단계에서는 환자의 삶의 질에 실질적으로 영향을 미치지 않기 때문입니다. 그러나 후퇴낭이 반드시 진행되어 콜레스테아토마 발생으로 이어지는 것은 아니라는 점을 기억해야 합니다. 그럼에도 불구하고, 적절한 관리가 이루어진다면 진행 과정을 모니터링할 수 있습니다. 따라서 환자를 모니터링하는 것이 중요하며, 가급적이면 같은 의료기관에서 모니터링하고, 소견을 비디오로 기록하는 것이 좋습니다.

수술적 중재 전략을 선택하는 두 번째 중요한 시점은 측두골 CT 검사입니다. 안타깝게도 진주종과 관련하여 이 방법의 진단 특이도와 민감도는 육아종 및 섬유조직 지표와 거의 동일합니다. 진주종의 이경적 징후가 미미한 경우, CT는 진단적 의미를 잃고 특정 환자의 해부학적 특징을 보여주는 지도로 남게 됩니다. 이로 인해 전정부 또는 유양돌기 세포 부위의 흑색화는 종종 진주종으로 해석됩니다. 러시아에서는 이러한 이유로 이비인후과 전문의가 귀 뒤 접근법과 근본적인 중재술을 선택합니다.

세 번째 중요한 점은 수술적 접근 방법의 선택입니다. 대부분의 경우, 귀에 만성적인 과정이 있는 경우, 항동(antrum) 주위 세포 부위에서 현저한 경화 과정이 관찰됩니다. 항동은 일반적으로 크기가 작기 때문에 귀 뒤 경로를 통해 접근하려면 상당히 큰 경화된 뼈 덩어리를 절개해야 합니다. 따라서 귀 뒤 경로를 통해 외이도 후벽을 제거하는 경우, 수술 후 충분한 공간이 미리 결정됩니다. 이러한 점에서 외측 반고리관 누공이나 안면신경 마비를 동반한 광범위한 진주종의 경우를 제외하고는 내이 접근 방법이 선호됩니다. 이러한 접근은 진주종의 경계에 도달했을 때 수술을 제때 중단하고, 과정의 영향을 받지 않는 뼈 구조를 보존할 수 있도록 합니다. 이는 차례로 귀의 뒤쪽 표면이나 귀의 외측 표면에서 채취한 자가 연골을 사용하여 외이도의 측벽, 귀두, 후벽을 수술 중에 복원하는 것을 용이하게 합니다.

콜레스테아토마가 재발한 경우에는 반복적인 수술이 필요합니다.

콜레스테아토마 수술 기술의 장점을 잊지 말아야 하는데, 그 이유는 외이도 후벽을 보존하는 것이 장기를 가장 잘 보존하기 때문입니다.

따라서 만성 화농성 중이염에 대한 보존적 치료는 중이 수술적 개입을 위한 수술 전 준비 단계로 간주됩니다. 중이 시스템의 온전성이 빨리 회복될수록 중이의 정상적인 기능을 보장하는 가장 중요한 기전 중 하나인 점액섬모 수송계가 더 온전해지고, 청력 손실의 감각신경성 요소가 덜 두드러집니다.

추가 관리

수술 후 환자의 관리에는 매일 화장실 이용과 귀 세척이 포함됩니다.

예방

만성 화농성 중이염의 예방은 급성 중이염의 시기적절하고 합리적인 치료로 이루어집니다.

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예보

적절한 시기에 수술적 치료를 하면 예후가 좋습니다.

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