골반 장기의 화농성 염증성 질환

골반 염증성 질환은 여성 생식 기관의 감염입니다. 생식 기관에는 자궁, 나팔관, 난소, 자궁경부가 포함됩니다. 감염은 다양한 종류의 박테리아에 의해 발생할 수 있습니다. 흔한 증상으로는 하복부 통증, 질 분비물, 발열, 배뇨 시 작열감과 통증, 또는 생리 불순 등이 있습니다.

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원인 골반 장기의 화농성 염증성 질환

화농성 골반염(PID)의 발생 및 형성은 급성 염증부터 복잡한 조직 파괴에 이르기까지 여러 상호 연관된 과정에 기반합니다. 세균 침입은 염증의 주요 원인으로 간주됩니다. 그리고 합병증이 없는 급성 화농성 염증(급성 자궁내막염, 난관염)의 병인에서 주된 역할을 하는 것이 "새로운 유형의 성병"(임균, 클라미디아, 마이코플라스마, 바이러스, 호기성 및 혐기성 병원균의 기회주의 균주)의 세균 침입이라면, 복잡한 형태의 화농성 염증에서는 미생물총이 더욱 공격적이며 다음과 같은 병원성 병원균의 연합을 포함합니다.그람 음성 비포자 형성 혐기성 세균(Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens 및 Prevotella melaninogenica), 그람 양성 혐기성 연쇄상구균(Peptostreptococcus spp.), 장내세균강의 호기성 그람 음성 세균(E. coli, Proteus), 호기성 그람 양성 구균(장구균, 연쇄상구균, 포도상구균).

현재, 전신성 염증을 포함한 파괴적이고 복잡한 형태의 화농성 염증이 발생하는 주요 원인은 자궁 내 장치의 장기간 사용으로 인한 난관-난소 농양, 그리고 어떤 경우에는 방선균 이스라엘 및 혐기성 세균에 의한 매우 불리한 패혈증 임상 경과를 보이는 다발성 생식기 외 농양으로 인한 것으로 여겨진다.

빈도 순으로 내림차순으로, 중증 화농성 산후 질환, 장기 만성 질환 악화에 따른 화농성 합병증, 수술 후 합병증 순입니다. 더 드문 원인으로는 자궁외 임신 시 혈종 및 난자의 화농, 종양의 화농, 골반 점액을 동반한 원발성 파괴성 충수염 등이 있습니다.

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위험 요소

세균 침입 외에도, 소위 유발 요인들이 화농성 질환의 원인에 중요한 역할을 합니다. 여기에는 생리적 요인(월경, 출산) 또는 의인적 요인(낙태, 자궁 내 장치, 자궁경 검사, 자궁난관조영술, 수술)으로 인한 장벽 기전의 약화 또는 손상이 포함되며, 이는 병원성 미생물총의 진입 관문을 형성하고 더 나아가 확산되는 데 기여합니다.

질병의 진행과 복잡한 형태의 화농성 염증 형성에 기여하는 주요 요인은 다음과 같습니다.

• 농양성 부인과 환자의 비합리적으로 장기간의 보수적 치료
• 파괴의 근원을 제거하지 않는 완화적 개입(침습, 배액)의 치료 목적으로 사용.

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조짐 골반 장기의 화농성 염증성 질환

현재 화농성 PID의 경과 특징:

• 미생물총, 특히 혐기성 및 그람 음성 미생물이 주요 병원균으로 간주되는 연합성 미생물총의 독성 및 내성이 증가했습니다. 동시에, 화농성 질환의 원인균인 임균은 그 중요성을 잃지 않았을 뿐만 아니라, 동반되는 미생물총, 특히 성병(STI)으로 인해 공격성도 증가했습니다.
• 내부 생식기 화농성 질환의 임상 경과 변화: 현재 단계에서는 초기에는 주로 만성으로 진행되며, 약물 치료의 극심한 비효과와 함께 장기간의 재발이 특징입니다. 예를 들어, 자궁 내 장치를 사용하는 대부분의 여성에서 이 질환은 생식기에 이미 심각한 침윤성 손상이 있을 때 나타납니다.

화농성 난관염은 대부분 급성으로 시작되며, 체온 상승(때로는 오한을 동반함), 하복부 통증(통증은 좌우 하복부에 주로 발생하며, 자궁내막염과 동반되어 소위 "중간" 통증이 관찰됨), 심한 화농성 백대하 및 배뇨 시 통증이 나타납니다. 곧이어 화농성 중독 증상(쇠약, 빈맥, 근육통, 구강 건조감)과 소화불량, 정서-신경증 및 기능 장애가 나타납니다. 직장 질환은 대부분 과민성 대장 증후군(잦은 묽은 변)으로 나타납니다. 흔한 증상으로는 심한 성교통이 있습니다.

질 검사 시 자궁경부를 움직일 때 통증이 느껴지고, 부속기 부위에 윤곽이 불분명한 작은 크기의 만져지는 덩어리가 느껴지거나, 측면과 후방 질궁을 만져볼 때 민감함이 느껴집니다.

실험실 검사 결과: 환자는 백혈구 수식이 좌측으로 약간 이동(띠 모양 백혈구 6~9%)하는 백혈구 증가증, ESR 증가(20~40mm/h), 급격히 양성 반응을 보이는 C-반응성 단백질 존재, 고섬유소원혈증을 보입니다.

급성 화농성 난관염의 초음파적 징후는 다음과 같습니다. "확장되고, 두꺼워지고, 길어진 나팔관이 존재하며, 음파 전도성이 증가하는 것이 특징입니다. 환자 2명 중 1명꼴로 직장자궁낭에 자유 체액이 축적되는 것이 관찰됩니다."

화농성 난관염(특히 복강경 수술이 불가능한 경우)에 대한 매우 유익한 치료 및 진단 시술은 여전히 후부 질궁(후부 질구) 천자술로 여겨집니다. 이러한 시술을 통해 미생물학적 검사를 위한 화농성 삼출물을 채취하고 자궁외 임신이나 난소 뇌졸중과 같은 다른 응급 상황과의 감별 진단을 내릴 수 있습니다.

G. strongalbi 등에 따르면, 급성 화농성 난관염의 전형적인 징후는 다음과 같습니다. 복통, 자궁경부를 움직일 때의 통증, 부속기 부위의 민감성과 함께 다음 징후 중 하나 이상이 동반됩니다(체온 >38°C, 백혈구 증가 >10.5 ⁹ /l, 질후궁 천자 시 고름이 생김).

화농성 난관염 환자의 합병증 증상

• 화농성 중독 증상 증가(격렬한 발열, 메스꺼움, 구토, 지속적인 구강 건조감, 심각한 근육 약화)
• 복막 자극(골반복막염) 증상이 주로 하복부에 나타납니다. 골반복막염 환자의 질 검사는 촉진 시 심한 통증으로 인해 정보를 얻기 어렵습니다. 중등도의 돌출부와 특히 자궁경부의 후방 부위에 날카로운 통증이 관찰되며, 이는 자궁경부의 미세한 움직임에도 급격히 증가합니다. 작은 골반에서 작은 용적 형성을 촉진하는 것은 일반적으로 불가능합니다.
• "직장에 강한 압박감"과 잦은 배변(골반 복막염의 배경을 형성하는 자궁직장낭 농양을 나타냄). 부인과 검사 시, 해당 해부학적 부위에서 명확한 윤곽이 없는 불균일한 경도의 병리학적 형성물이 직장의 후궁과 전벽을 뚫고 돌출되어 있으며, 촉진 시 심한 통증을 동반함(소위 "더글러스 울음").

골반 장기의 만성(복잡한) 화농성 염증성 질환

모든 피막성 염증성 부속기 종양은 농난관, 농난소, 화농성 난관-난소 형성 및 그 합병증으로 분류되며, 이는 질병의 지속 기간, 염증 단계, 파괴 과정의 깊이, 장기 및 시스템 손상의 특성 등 여러 요인에 의해 발생합니다. 이 환자군에서 주요 임상 증상은 통증과 발열 외에도 초기에 심각한 화농성 내인성 중독이 나타나는 것입니다. 화농성 백대는 산후, 유산 후 환자, 그리고 자궁내막염(화농성 자궁내막염) 환자에서 관찰됩니다. 환자들은 심각한 신경증적 장애를 가지고 있으며, 중독에 따른 초조(과민성 증가) 증상과 함께 쇠약, 급속 피로, 수면 및 식욕 장애와 같은 중추신경계 억제 증상도 나타납니다.

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다양한 원인 요인을 가진 환자의 화농성 과정의 특징

자궁 내 장치(IUD) 착용을 배경으로 한 화농성 질환의 진행은 특히 심각하며, 보수적이고 집중적인 치료조차도 효과가 없습니다. 자궁 부속기의 화농성 염증 발생 초기 단계에서 IUD를 제거하더라도 염증을 멈추는 데 도움이 되지 않으며, IUD 제거 후 자궁강을 소파술하면 질환의 심각성이 급격히 악화됩니다.

화농성 수술 후 합병증이 있는 환자는 일시적인 장 마비가 나타나고, 집중 치료를 받는 동안 주요 중독 증상이 지속되거나 심해지고, 짧은 "깨끗한" 기간 후 증상이 재발하는 것이 특징입니다.

산부인과 환자의 주요 임상 증상은 진행성 화농성(괴사성) 자궁내막염이며, 이는 적절한 치료를 받아도 호전되지 않습니다. 자궁의 크기가 정상적인 산후 퇴행 시기와 일치하지 않고, 자궁경부가 형성되는 경향도 없습니다. 자궁경부는 질 속으로 "돛"처럼 자유롭게 매달려 있어 손가락 한두 개 정도만 통과할 수 있습니다. 자궁주위조직 및/또는 방광후부 조직에 혈종(침윤)이 존재하는 것은 바람직하지 않은 임상 징후이며, 이러한 환자에서 보존적 치료의 호전 가능성을 크게 낮춥니다.

만성 화농성 골반염(PID)의 임상 경과에서 두드러지는 특징 중 하나는 파동과 같은 양상을 보인다는 것입니다. 염증 과정의 완화기에는 임상 증상이 뚜렷하지 않으며, 모든 증상 중 경증 또는 중등도의 중독 증상이 남아 있습니다. 악화기에는 급성 화농성 염증의 주요 징후가 나타나고 새로운 합병증이 자주 발생합니다.

대부분의 경우, 악화는 급성 골반 복막염을 동반하며, 이는 환자의 건강 및 전반적인 상태 악화, 고열, 중독 증상 증가, 하복부 통증 발생, 그리고 복막 자극의 약한 양성 증상으로 특징지어집니다. 화농성 난관-난소 형성을 가진 환자의 급성 골반 복막염은 언제든지 농양의 인접 장기 천공, 세균성 쇼크, 미만성 화농성 복막염과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다.

확산성 화농성 복막염은 매우 드물게(3.1%) 발생합니다. 만성 화농성 과정은 대개 수많은 밀집된 유착, 골반의 복막과 인대, 망막과 인접 장기로 인해 골반강에 국한되어 있기 때문입니다. 즉, 화농성 침윤성, "응집성" 유형의 염증이 우세합니다.

질병이 진행됨에 따라 자궁주위염, 장간 농양, 화농성 누공과 같은 화농성 과정의 합병증이 더 자주 나타납니다. 화농성 난관-난소 형성 환자에서 자궁주위염의 존재는 다음과 같은 임상 징후로 나타날 수 있습니다.

• 배뇨 시 통증, 농뇨(전방 자궁주변염)
• 변비, 배변곤란(후방 자궁주위염)
• 신장 기능 장애: 요로 증후군, 부종, 이뇨 감소(측면 자궁주위염) 발생
• 사타구니 인대 위 피부의 침윤 및 충혈의 출현(전방 자궁주위염)
• 외부 장골정맥 주위정맥염의 증상(허벅지 피부의 붓기와 청색증, 다리의 팽창 통증) - 상측 측방 자궁주위염;
• 신우신염의 증상(초기 단계에서는 요통의 증상이 특징적입니다. 환자는 다리를 안으로 넣은 채로 누워야 합니다) - 상측 외측 신우신염.

복강의 중위부에 통증이 나타나고, 일시적인 장 마비나 부분적인 장폐색(메스꺼움, 구토, 변비) 현상이 동반되면 장간농양이 형성되었음을 나타낼 수 있습니다.

영향을 받은 쪽의 흉통, 늑골 아치 부위와 목, 횡격신경이 뻗어 있는 부위의 통증은
간접적으로 횡격막하 농양이 형성되었음을 나타낼 수 있습니다.

골반 농양(화농성 난관-난소 형성, 자궁-직장 공간 농양)이 속이 빈 장기로 천공되는 현상은 화농성 과정이 장기간 반복적으로 발생하는 환자에서 관찰됩니다. 천공에 앞서 소위 "전천공" 상태가 나타납니다.

• 기존의 화농성 염증 과정이 완화되는 상황에서 전반적인 상태가 악화됨
• 체온이 38~39°C까지 상승하고 오한이 난다.
• 하복부에 '맥박치는', '경련하는' 듯한 통증이 나타난다.
• 변비, 묽은 변(장의 먼 부분에 천공 위험이 있고, 농양에 인접한 소장 부분에는 천공 위험이 적음)이 나타남
• 잦은 배뇨, 미세혈뇨 또는 농뇨(방광으로의 천공 위험)가 나타남
• 수술 후 봉합 부위에 침윤과 통증이 나타난다.

인접한 장에 여러 개의 천공이 생기면 생식기 누공이 형성됩니다. 누공은 대부분 대장의 여러 부위에서 형성되며, 상부 팽대부 또는 직장 S상 결장각에서 더 흔하게 발생하고, 맹장과 S상 결장에서도 드물게 발생합니다. 부속방광 누공은 방광자궁주름의 복막과 방광전 조직이 훨씬 느리게 녹기 때문에 훨씬 덜 흔합니다. 누공은 흔히 방광 천공 위험의 임상적 소견에 따라 형성 단계에서 진단됩니다.

질 검사 시 급성기의 화농성 난관-난소 형성물은 윤곽이 불분명하고, 경도가 고르지 않으며, 완전히 움직이지 않고, 심한 통증을 동반합니다. 동시에, 이러한 형성물은 항상 자궁과 하나의 덩어리로 존재하며, 촉진 및 확인이 매우 어렵습니다. 부속기관의 화농성 형성물의 크기는 매우 다양하지만, 염증이 급성기에 이르면 항상 원래 크기보다 약간 더 큽니다. 관해기에는 덩어리의 윤곽이 더 선명해지지만, 여전히 경도가 고르지 않고 완전히 움직이지 않습니다.

동반된 자궁주위염 환자에서는 염증 과정의 단계에 따라 다양한 농도의 침윤물이 관찰됩니다. 침윤 단계에서는 목질 밀도를 보이는 것부터 화농 시 연화되는 부위가 있는 불균일한 것까지 다양합니다. 염증성 침윤물은 크기가 다양할 수 있습니다. 심한 경우 골반뼈(골반 외측, 천골, 치골)에 도달하여 전복벽과 신주위 조직까지 확산될 수 있습니다. 자궁주위조직, 특히 자궁주위조직의 손상은 직장질 검사를 통해 특히 잘 관찰되며, 이 경우 염증성 침윤물에 의한 직장 손상의 정도를 간접적으로 평가할 수 있습니다(점막은 이동성, 제한적 이동성, 고정성).

양식

해외에서는 주로 G. Monif(1982)의 분류가 사용되며, 여기에는 내부 생식기의 급성 염증 과정이 포함됩니다.

• 골반 복막 염증 징후가 없는 급성 자궁내막염 및 난관염
• 복막 염증 징후를 동반한 급성 자궁내막염 및 난관염
• 나팔관 폐쇄와 난관-난소 형성의 발달을 동반한 급성 난관염
• 난관난소형체의 파열.

제네바 국제 질병, 부상 및 사망 원인 통계 분류(WHO, 1980)에는 다음과 같은 내부 생식기의 염증성 질환의 질병학적 형태가 포함되어 있습니다.

• 급성 난관염 및 난소염:
  • 농양: 나팔관, 난소, 난관난소;
  • 난소염
  • 농수 관염
  • 염좌
  • 자궁 부속기의 염증(자궁 부속종).
• 급성 자궁 주위염 및 골반염.
• 만성 또는 불특정 자궁주위염 및 골반 가래:
  • 농양: 자궁의 넓은 인대, 직장자궁낭, 자궁주위조직, 골반강 점액.
• 급성 또는 특정되지 않은 골반 복막염.

실용적인 관점에서, VI Krasnopolsky 등이 제안한 분류는 질병의 치료 전략, 발병 및 결과의 예후를 결정하는 데 유용하다고 여겨진다. 저자들은 질병의 임상 경과와 병태학적 연구를 바탕으로 생식기의 화농성 염증성 질환을 단순성 질환과 복합성 질환의 두 가지 임상 형태로 구분한다.

• 합병증이 없는 형태로는 급성 화농성 난관염이 있습니다. 시기적절한 진단과 표적 치료를 통해, 이 과정은 내난관 손상으로 제한될 수 있으며, 이후 염증 변화가 퇴행하고 회복될 수 있습니다. 치료가 늦거나 부적절한 경우, 급성 화농성 난관염은 자궁직장낭 내 화농성 삼출물의 부분적인 경계를 동반한 골반 복막염(더글러스 농양)으로 악화되거나, 만성 또는 합병증 형태인 농난관염 또는 화농성 난관난소형성으로 발전합니다. 이러한 경우, 나팔관 및 난소 기질의 모든 층의 변화는 비가역적이며, 이는 형태학적 연구 결과를 통해 확인되었습니다.
• 복잡한 형태에는 모든 피막성 염증성 부속기 종양, 즉 농난관, 농양, 화농성 난관난소 형성이 포함되며, 이후 출산 가능성은 급격히 감소하거나 문제가 될 수 있으며, 환자의 회복은 수술적 치료 후에만 가능합니다. 수술적 개입이 지연되고 과정이 더 진행되면 환자의 생명을 위협하는 심각한 화농성 합병증이 발생합니다. 이러한 합병증에는 단순 및 복합 생식기 누공, 장간막 및 횡격막하 농양을 동반한 복강 내 농양 미세 천공, 화농성 침윤성 대망막염 등이 있습니다. 화농성 과정의 최종 결과는 패혈증 입니다.

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진단 골반 장기의 화농성 염증성 질환

최신 연구 방법을 사용할 수 있음에도 불구하고, 의사의 전문성과 임상적 사고를 결정하는 주요 진단 방법은 임상적입니다. 모든 화농성 질환은 주관적인 호소나 객관적인 연구 자료에 반영되는 특정 증상을 보입니다. 합병증의 발생 또한 여러 단계를 거치며, 의사가 질병의 진행 과정을 파악하고 구체적인 질문을 한다면 모든 환자가 질병 병력 정보를 수집할 때 이러한 합병증의 양상을 명확하게 파악할 수 있습니다. 질병의 임상 양상이 어느 정도 유사하더라도(예: 화농성 난관염 및 급성기의 화농성 난관-난소 형성) 항상 임상적 징후(질병의 시작, 지속 기간, 중독 정도, 증상)가 나타나므로 주요 임상 진단을 명확히 할 수 있습니다.

내부 생식기의 화농성 염증성 질환이 있는 환자의 경우 3단계 검사 시스템을 사용하는 것이 좋습니다.

• 간단한 형태로:
  • 첫 번째 단계는 임상 검사로, 여기에는 양손 검사, 세균학적 진단, 실험실 진단이 포함됩니다.
  • 두 번째 단계는 골반 장기의 질식 초음파 검사입니다.
  • 세 번째 단계는 산부인과 환자의 경우 복강경 검사(산후 환자의 경우 자궁경 검사)입니다.
• 복잡한 형태로:
  • 첫 번째 단계는 임상 검사로, 여기에는 양손 검사와 직장질 검사, 세균학적 진단, 실험실 진단이 포함됩니다.
  • 두 번째 단계 - 골반 장기, 복강, 신장, 간, 비장에 대한 복부 및 질 초음파, 심장 초음파, 직장에 대한 추가 조영제를 사용한 초음파;
  • 세 번째 단계는 폐의 엑스레이 검사이며, 추가적인 침습적 검사 방법으로는 방광경 검사와 대장내시경, 누공조영술이 있습니다.

실험실 진단

현재 중증 화농성 염증이 있더라도, 광범위한 항균 요법과 국소 위생 관리 등으로 인해 실험실 검사에서 "소실된" 증상이 종종 관찰됩니다. 따라서 화농성 과정의 주요 지표인 백혈구 증가증(환자의 3분의 1에서만 관찰됨)에만 초점을 맞추는 것은 적절하지 않습니다. 또한, 여성 중증 화농성 골반염 환자의 11.4%에서 백혈구 감소증이 관찰됩니다. 이는 혈액 내 호중구막에 대한 병리학적 자가항체의 지속성과 관련이 있습니다.

일반적으로 이러한 환자들은 적혈구침강속도(ESR) 증가, 림프구 감소증, 그리고 빈혈을 가장 흔하게 특징으로 합니다. 빈혈은 중독으로 간주되며, 그 정도는 환자 상태의 중증도와 상관관계가 있습니다.

말초혈액지수는 화농성 과정의 진행 단계를 반영합니다. 급성기에는 백혈구 증가, 적혈구침강속도(ESR) 증가(최대 60~70mm/h), 그리고 C-반응성 단백질이 가장 흔하게 관찰됩니다. 화농성 과정의 관해기에는 적혈구와 헤모글로빈 수 감소, 림프구 감소, 그리고 ESR 증가가 관찰됩니다.

화농성 과정이 장기간 지속되면 단백질(저단백혈증 및 이상단백혈증), 미네랄, 지질 대사 및 간의 효소 기능이 손상됩니다.

화농성 염증이 복잡한 환자의 35.7%에서 지혈계의 심각한 장애(과응고 과정이 우세함)가 관찰되었고, 순환계의 장애는 69.4%에서 관찰되었습니다(환자의 22%에서 혈액 순환 저하 유형, 13%에서 심근 수축 기능 감소, 환자의 52%에서 뇌 혈류 속도 장애).

주요 추가 진단 방법은 초음파 검사입니다. 화농성 난관-난소 형성은 다음과 같은 특징을 보입니다.

• 그 모양은 종종 불규칙하지만 여전히 타원형에 가깝습니다.
• 내부 구조는 다형성이 특징입니다. 이 구조는 이질적이며 일반적으로 음향 전도도가 증가한 배경에 대해 매체 분산 에코 양성 현탁액으로 표현됩니다.
• 화농성 난관-난소 형성체의 윤곽은 다음과 같이 나타낼 수 있습니다. 윤곽이 뚜렷한 에코 양성 두꺼운 캡슐, 두께가 고르지 않은 영역과 급격히 얇아진 영역이 있는 캡슐, 윤곽이 뚜렷하지 않은 형성체입니다. 이 경우 형성체 내부에 혈관망이 없다는 것이 드러납니다.

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감별 진단

급성 난관염은 차별화됩니다.

• 급성 충수염. 이 질환은 위에 나열된 위험 요인과 관련이 없습니다. 이 질환은 갑자기 발생하며, 초기 징후는 발작성 통증으로, 처음에는 배꼽이나 상복부에 국한되다가 나중에는 맹장으로 이어집니다. 급성 충수염 진단에 결정적인 것은 시트코프스키 증상(환자가 왼쪽으로 누웠을 때 오른쪽 장골 부위의 통증 증가)과 로빙 증상(왼쪽 장골 부위를 누르는 듯한 압박감과 함께 맹장의 통증 증가)을 확인하는 것입니다. 급성 충수염은 또한 동적 검사 중 혈액 검사에서 백혈구 수가 매시간 증가하는 것을 특징으로 합니다.
• 자궁외 임신은 특히 자궁 혈종이 형성되고 화농되는 경우, 이차적인 염증 변화가 원래 질환을 가릴 때 발생합니다. 자궁외 임신은 다음과 같은 특징을 보입니다. 월경 주기 장애(대개 생리 지연 후 장기간 혈변), 직장으로 방사되는 통증, 단기간의 의식 상실(어지럼증, 실신 등). 혈액과 소변에서 hCG를 측정하면(검사실 검사 또는 신속 검사) 감별 진단에 도움이 됩니다. 복잡한 경우에는 후궁(posterior fornix) 천자술이나 복강경 검사를 통해 진단 문제를 해결할 수 있습니다.

화농성 난관-난소 형성은 다음과 같이 구별해야 합니다.

• 우측 국소화 - 부속기 침윤 과 함께;
• 이 과정은 주로 좌측에 국소화되어 있으며, 이는憩室염 과 관련이 있습니다.
• 원발성 난관암의 경우
• 난소암이 있는 경우
• 침윤성 자궁 내막증 의 경우

전문가와의 상담

어떤 경우에는 외과 의사, 비뇨기과 의사, 신장 의사, 혈관 외과 의사와 상담해야 할 수도 있습니다(복잡한 형태의 경우 3단계 검사를 참조하세요).

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치료 골반 장기의 화농성 염증성 질환

골반 장기의 화농성 염증성 질환 치료의 목표는 복강 내 화농성 과정(화농성 병변)을 제거하여 생명, 건강, 그리고 가능하면 생식, 월경, 호르몬 등 특정 여성 기능을 보존하는 것입니다. 모든 화농성 골반염(PID) 환자를 치료하지 않으면 심각한 합병증(화농성 복막염, 패혈증)과 사망으로 이어집니다.

입원에 대한 지표

물론입니다. 화농성 VZOT가 있거나 이러한 질환이 의심되는 모든 환자(위험군 및 진료과 참조)는 입원해야 합니다. 입원 지연, 외래 치료, 적시 수술적 처치 부족은 환자의 상태를 악화시키고 추가적인 장기 보존 치료를 제한합니다.

비약물 치료

이런 환자의 경우 병리학적 심각성으로 인해 결정적인 중요성은 없습니다.

약물 및 수술 치료

골반 장기의 화농성 질환을 앓는 환자의 전신적 및 국소적 변화의 심각성과 그 과정의 일반화에 대한 극도의 위험성을 고려할 때, 다음과 같은 전술적 조치가 중요하다고 간주됩니다. 모든 형태의 화농성 염증에 대한 치료는 다음으로 구성된 복잡하고 보수적인 수술적 방법만 가능합니다.

• 병리유전학적으로 지시된 수술 전 준비
• 파괴의 근원을 제거하기 위한 적절하고 시기적절한 규모의 외과적 개입
• 수술 후 기간을 집중적이고 합리적으로 관리하고, 병변의 수술적 제거를 일찍 시행할수록 질병의 예후가 더 좋습니다.

합병증이 없는 화농성 염증 환자 관리 전략

화농성 난관염 환자의 수술 전 준비는 급성 염증 증상을 멈추고 미생물 병원균의 공격성을 억제하는 데 목적이 있습니다. 급성 화농성 난관염 환자의 치료를 위해 항생제(또는 그 병용)를 사용하는 것이 권장되며, 수술 중(복강경 수술 중)에는 정맥 주사를 의무적으로 시행하고, 수술 후 5~7일간 항균 요법을 지속하는 것이 좋습니다.

• 아목시실린 + 클라불란산(클라불란산)과 같은 억제제 보호 페니실린. 이 약물의 단회 투여량은 1.2g이며, 1일 투여량은 4.8g입니다. 1일 투여량은 24g이며, 수술 중(복강경 수술 중) 1.2g을 정맥 투여합니다.
• 플루오로퀴놀론(2세대 퀴놀론)을 니트로이미다졸(메트로니다졸)과 병용하여, 예를 들어 시프로플록사신 또는 오플록사신을 0.2g의 단일 용량으로 정맥 점적 주사(일일 용량 0.4g, 경구 용량 2.4g)하고, 수술 중 0.2g의 약물을 정맥 주사한다.
• 니트로이미다졸(메트로니다졸)과 병용한 3세대 세팔로스포린.

또한 표시됨:

• 1일 1000~1500ml의 수혈량으로 주입 요법(결정체, 전해질 균형 조절제, 혈장 대체제 및 단백질 제제)을 시행합니다. 치료 기간은 개인에 따라 다릅니다(평균 3~5일).
• 감각 감소제와 항히스타민제 처방
• 항염, 진통, 항혈소판 효과가 있는 NSAID 사용(항생제 복용을 중단한 후 이 약물을 처방함)
• 치료 첫날부터 면역 교정제를 사용하십시오. 이를 위해 아미노디히드로프탈라진디온나트륨을 다음과 같은 방법으로 사용하는 것이 좋습니다. 첫째 날 0.2g을 근육 내 주사하고, 이후 3일 동안 매일 0.1g을 근육 내 주사합니다. 치료 5일차부터는 0.1g씩 격일로 5회 주사합니다(1회 주사당 10회). 병원에서 면역 교정 치료를 받지 않은 모든 환자는 화농성 질환의 재발을 방지하기 위해 퇴원 시 외래에서 면역 교정 치료를 받는 것이 좋습니다.

보존적 치료를 시행하는 동안, 수술적 치료의 일부인 화농성 삼출물을 처음 2~3일 동안 제거해야 합니다. 현재 단계에서 화농성 난관염의 수술적 치료 중 가장 효과적인 방법은 복강경 수술로 여겨지며, 특히 젊은 미산부 환자의 경우 더욱 그렇습니다.

화농성 난관염의 경우 적절한 중재 범위는 유착 용해, 소독 및 소장의 질식(콜포토메 개구부를 통한) 배액입니다. 직장자궁낭에 피막형 농양이 형성되는 화농성 난관난소염 및 골반 복막염의 경우, 적절한 보조는 자궁 부속기의 이동, 농양 비우기, 소독 및 콜포토메 개구부를 통한 능동적 흡인 배액으로 간주됩니다. 농난관 형성의 경우 나팔관 또는 관들을 제거해야 합니다. 작은 농난관(직경 최대 6~8cm)이고 온전한 난소 조직을 보존하는 경우, 화농성 형성물을 적출하는 것이 좋습니다. 난소 농양의 경우 난소를 제거합니다. 자궁 부속기 제거의 적응증은 비가역적인 화농성 괴사성 변화가 있는 경우입니다. 모든 수술은 고름과 혈액 누출을 방지하기 위해 반복적인 철저한 골반 세척과 간상 공간의 수정으로 완료되어야 합니다.수복 및 삼출물의 적극적인 배출을 위한 유리한 조건을 만들기 위해 OP-1 장치를 사용하여 능동적 흡인을 수행하는 것이 좋습니다[19].이것은 특히 유착이 분리된 후 큰 상처 표면이 형성되어 상당량의 상처 분비물이 생성되고 장액성 또는 화농성 공동이 형성되어 질병이 장기간 지속되고 재발하는 현저한 화농성 괴사 변화가 있는 환자에게 중요합니다.

흡인-세척 배액술(AWD)을 시행하기 위해, 직경 11mm의 이중 루멘 실리콘 고무 튜브 한두 개를 골반의 가장 심각한 손상 부위로 가져가 질절개술 개구부를 통해 (또는 질절개술을 시행할 수 없는 경우 하복부 부위의 추가 개구부를 통해) 배출합니다. 수술적 흡인술(OP-O1)을 시행합니다. AWD는 푸라실린 용액(1:5000)을 튜브의 좁은 루멘을 통해 분당 20방울의 속도로 주입하고, 30cmH2O의 압력으로 2~3일 동안 흡인하여 시행합니다. 과정의 심각도에 따라 다르지만, 화농성 "플러그"가 있는 경우 튜브를 주기적으로 고압 세척합니다.

이 방법은 주요 병변에 영향을 미치는 병리학적 치료법입니다. 이 경우:

1. 복강 내 감염되고 독성이 있는 내용물에 대한 적극적인 세척 및 기계적 제거가 수행됩니다.
2. 냉각된 푸라실린의 저체온 효과는 미생물 침입의 추가 성장을 막고, 영향을 받은 장기와 주변 조직의 부기를 완화하는 데 도움이 되며, 독소와 미생물이 순환계와 림프계로 유입되는 것을 방지합니다.
3. 음압 상태에서 세척액을 안정적으로 유출시키면 복강 내에 용액이 축적될 가능성이 없어지고, 복막에서 피브린과 괴사성 잔여물을 제거하고 부기와 조직 침윤을 줄일 수 있습니다.

대안으로 수술 후 2일째부터 2일 간격으로 시행하는 동적 복강경 수술이 있습니다. 이 수술은 염증 과정의 역학을 모니터링하고, 유착을 분리하고, 감염원에 직접 약물을 투여하고, 복강 내 계획된 위생 관리를 시행할 수 있도록 합니다.

수술 후(최대 7일)에는 항균제, 수액 및 흡수 요법이 권장됩니다. 급성 염증이 완화된 후 화농성 난관염 환자는 질병 재발 방지 및 생식력 회복을 위한 장기적인 재활이 필요하다는 점을 강조해야 합니다.

복잡한 형태의 화농성 질환 환자 관리 전략

기본적인 치료는 수술적 치료입니다. 복잡한 형태의 화농성 골반염(PID) 환자에서 항균 치료의 "적용 시점"은 질병의 복잡하고 장기적인 경과 중 특정 기간에 따라 결정됩니다. 다음과 같은 임상 상황에서는 항생제 사용이 권장됩니다.

• 급성 화농성 감염(질병의 발현)이 있는 모든 환자에서;
• 아급성 또는 만성 화농성 감염이 활성화되고 농양 천공이나 감염이 일반화될 위험이 나타나는 임상적 증상이 나타나는 경우;
• 모든 환자에게 수술 중 수술 주변 보호 및 패혈성 쇼크 예방 목적으로 투여합니다(약물은 최대 단일 복용량으로 투여합니다).
• 모든 환자를 대상으로 수술 후 기간에 실시되었습니다.

감염의 일반화된 형태(복막염, 패혈증)에서는 항균 치료가 즉시 처방되고, 수술 중(박테리아 쇼크 및 수술 후 합병증 예방)과 수술 후에도 계속됩니다.

지난 10~15년 동안 미생물 진단 기술이 크게 발전했음에도 불구하고, 초기 항균 요법 선택은 여전히 경험적 근거에 기반합니다. 질병의 중증도에 따라 약물은 평균 또는 최대 1회 및 1일 용량으로 처방됩니다. 이러한 환자 치료에 적합한 약물은 다음과 같습니다.

• 티카실린 + 클라불란산(티메틴), 피페라실린 + 타조박탐(타조신)과 같은 저해제 보호 페니실린. 이러한 약물의 장점은 장내구균 및 β-락타마제 생성 미생물을 포함한 호기성 및 혐기성 세균에 대한 높은 활성을 나타낸다는 것입니다.
• 3세대 세팔로스포린 계열 항생제를 니트로이미다졸(메트로니다졸)과 병용 투여합니다. 이 계열 항생제는 그람음성균과 포도상구균에 대해 높은 활성을 나타내지만, 항혐기성 작용이 낮아 항혐기성 약물과 병용 투여해야 합니다.
• 3세대 억제제 보호 세팔로스포린(세포페라존 + 설박탐). 높은 항혐기성 활성을 포함한 광범위한 효과를 가진 약물입니다.
• 린코사미드와 아미노글리코사이드의 병용, 예를 들어 클린다마이신과 아미노글리코사이드의 병용. 린코사미드는 혐기성 및 그람 양성 구균총에 대해 높은 활성을 보이며, 아미노글리코사이드는 그람 음성균에 대해 활성을 보입니다. 아미노글리코사이드를 이용한 "펄스 요법"(하루 2~3회 투여)은 임상 효능과 신독성 및 이독성 감소 측면에서 기존 투여 방식(하루 2~3회 투여)보다 유리합니다.
• 카바페넴계 약물: 이미페넴 + 실라스틴(티에남) 또는 메로페넴(메로넴) - 세팔로스포린계 항생제에 내성을 가진 그람 음성균을 포함하여 가장 광범위한 항균 활성을 가진 약물입니다. 해독 및 해독 요법은 수술 전 준비 과정에서 매우 중요합니다. 화농성 삼출물을 배출함으로써 환자의 해독 및 수술 준비 효과가 크게 향상됩니다.

복잡한 형태의 화농성 염증이 있는 환자에서 완화 수술(침습적 천자 또는 질절개술)을 위한 배액 지침:

• 복강이나 중공 장기에 농양이 천공될 위험(복막염이나 누공 형성을 예방하기 위함)
• 배경 수술 치료가 가장 적합하지 않은 급성 골반 복막염이 있는 경우
• 심각한 중독 상태.

관해가 달성되면 환자는 수술을 받아야 합니다. 후궁개구부 천자 및 질절개술을 반복하는 것은 질부위 누공 형성을 촉진하므로 부적절합니다. 수술 전 준비 기간은 환자 개개인에 따라 결정됩니다. 화농성 질환의 관해 단계가 수술에 가장 적합한 것으로 간주됩니다.

집중적인 보수 치료는 5일을 넘지 않아야 하며, 천공 위협의 임상적 증상이 나타나는 경우 천공 위협을 제거하기 위한 완화적 개입을 수행할 수 없는 경우 12~24시간을 넘지 않아야 합니다.

수술이 필요한 응급 상황인 경우, 수술 전 준비는 1.5~2시간 이내에 실시하며, 여기에는 쇄골하정맥 카테터 삽입과 중심정맥압을 조절하여 콜로이드, 단백질, 결정질을 1:1:1의 비율로 최소 1200ml의 용량으로 수혈하는 수혈 요법이 포함됩니다.

응급 개입에 대한 지표:

• 복강 내 농양의 천공으로 확산성 화농성 복막염이 발생합니다.
• 방광에 농양이 천공되거나 천공될 위험이 있음
• 패혈성 쇼크.

외과적 치료의 특성은 합병증이 없는 환자를 치료하는 전략과는 다릅니다. 이러한 환자는 개복술만 시행해야 합니다.

수술적 개입의 범위는 환자 개개인에 따라 다르며, 수술 과정의 특성, 동반되는 생식기 병변, 환자의 연령 등 주요 요인에 따라 달라집니다. 수술 범위는 수술 전 진찰 자료를 받고 자궁 및 부속기 손상 정도, 합병증의 양상, 그리고 생식기 외 화농성 병변의 존재 여부를 확인한 후 결정해야 합니다. 자궁을 보존하면서 재건 수술을 시행하는 경우, 화농성 자궁내막근염이나 전자궁염이 없고, 골반과 복강에 다발성 생식기 외 화농성 병변이 있으며, 동반되는 심각한 생식기 병변(자궁선근증, 자궁근종)이 있는 경우가 주요 적응증입니다. 생식기 누공으로 인해 양측에 화농성 난소-난관 농양이 생기고, 골반과 자궁 주변 조직의 여러 농양과 침윤을 동반한 소골반의 현저하고 광범위한 화농성 파괴 과정이 있는 경우, 화농성 자궁내막염이나 전자궁염이 확진된 경우, 가능하면 적어도 일부 변하지 않은 난소를 보존하면서 자궁을 절제해야 합니다.

배액의 기본 원리는 복강과 소골반의 주요 체액 이동 경로를 따라 배액관을 설치하는 것입니다. 즉, 배액관의 주요 부분은 측방관과 자궁 후벽 공간에 위치해야 병적인 기질을 완전히 제거할 수 있습니다. 이중 루멘 배액관을 삽입하여 흡인-세척 배액법을 사용하는 것이 좋습니다.

• 자궁 적출 후 열린 질 돔을 통해 질을 통해(직경 11mm의 배액관)
• 자궁을 보존한 후 후방 질절개술을 통해 (직경 11mm의 배액관 1개 또는 직경 8mm의 배액관 2개를 사용하는 것이 좋습니다)
• 간하 또는 장간 농양이 있는 경우 중복부 또는 상복부 부위의 반대쪽 개구부를 통해 (질을 통한 것 외에도) 복부를 통해 배액관을 삽입합니다. 배액관은 직경 8mm입니다.

복강 배액 장치의 최적 진공 모드는 30~40cmH2O로 간주됩니다. 배액의 평균 기간은 3일입니다. 배액 중단 기준은 환자 상태 호전, 장 기능 회복, 복강 염증 완화, 그리고 임상 혈액 검사 및 체온 정상화입니다.

수술 후 관리 원칙

• 적절한 통증 완화. 최적의 방법은 장기간 경막외 마취를 사용하는 것입니다. 금기 사항과 관련 없는 어떤 이유로든 수술 중 복합 마취를 사용하지 않은 경우, 수술 후 이 통증 완화 및 치료 방법을 사용해야 합니다. DEA 방법 사용에 금기 사항이 있는 경우, 첫 3일 동안 마약성 진통제를 사용하여 통증을 완화해야 합니다. 효과를 높이기 위해 항히스타민제 및 진정제와 병용해야 합니다.
• 주입 요법. 수술 후 장애를 교정하기 위해서는 주입 매체의 품질과 주입량이 모두 중요합니다. 콜로이드(400-800ml/일)와 단백질 제제를 체중 1kg당 천연 단백질 1-1.5g의 비율로 투여하는 것이 권장됩니다(심각한 경우 단백질 용량을 150-200g/일로 증량할 수 있음). 나머지 용량은 결정질로 대체합니다. 신기능이 유지되는 한 투여되는 수액량은 35-40ml/kg/일입니다. 중증 합병증(복막염, 패혈증)의 경우, 배뇨 조절(강제적 이뇨)과 함께 투여되는 수액량을 4-6L(과혈량증 모드)로 늘릴 수 있습니다. 패혈성 쇼크의 경우, 투여되는 수액량은 배출되는 소변량을 800-1000ml 이상 초과해서는 안 됩니다.
• 장 자극. 장의 적절한 "부드러운" 생리적 자극은 첫째, 경막외 차단, 둘째, 정상 또는 약간의 과혈량으로 적절한 주입 요법, 셋째, 위장관 운동 조절 효과가 있는 메토클로프라미드의 우세한 사용을 통해 달성됩니다. 장 마비 치료에서 저칼륨혈증 교정 또한 중요한 역할을 합니다. 칼륨 제제는 혈청 내 칼륨 함량을 조절하면서 희석된 형태로, 가급적이면 별도의 정맥으로 천천히 투여해야 합니다. 다른 용액(신선 동결 혈장, 헤모데즈 등)의 칼륨 함량을 고려하여 하루 평균 6~8g의 칼륨을 투여합니다.
• 프로테아제 억제제를 사용하는 것이 좋습니다.
• 금기 사항이 없는 모든 환자에게 저분자 헤파린인 칼슘 나드로파린을 0.3ml(항-Xa 활성 285IU)의 용량으로 복부 피하 주사하는 것이 권장되며, 혈액의 유변학적 특성을 개선하는 제제도 함께 사용하는 것이 좋습니다. 수술 후 첫날부터 압박 스타킹(탄성 붕대)과 공기 압박대를 사용하는 것이 필요합니다.
• 글루코코르티코이드로 치료합니다. 프레드니솔론을 하루 90~120mg(체중 대비)의 용량으로 복용하는 것이 권장되며, 5~7일 후 점진적으로 감량하고 중단합니다.
• NSAID를 사용하는 것이 좋습니다(항생제 복용을 중단한 후 처방).
• 장기 질환의 치료는 증상에 따라 간 영양제[인지질+종합비타민(Essentiale)]를 사용하고, 심장 약물, 진경제, 체외 해독 방법(혈장교환술)을 사용합니다.
• 면역 교정. 아미노디히드로프탈라지온 나트륨(aminodihydrophthalazion sodium)을 사용하는 것이 좋습니다. 이 약물은 뛰어난 항염증 및 항산화 효과를 가지고 있습니다. 이 약물은 다음과 같은 방법으로 투여합니다. 첫날 0.2g을 근육 내 주사하고, 이후 3일 동안 매일 0.1g을 근육 내 주사하고, 그 후 이틀에 한 번씩 5회 주사합니다. 그 후 일주일에 2회 0.1g을 근육 내 주사합니다(치료 과정 - 20회 주사).

추가 관리

골반 장기의 화농성 염증성 질환을 앓은 모든 환자는 장기적인 재활이 필요합니다.

예방

• 항균 요법을 배경으로 자궁 내 장치(IUD)의 사용을 배제하거나 대폭 제한하고, 자궁 내 장치를 긁어내지 않고 IUD를 제거합니다.
• 장벽 피임법의 사용 확대.
• 급성 골반 염증성 질환 환자의 적절한 입원, 산후, 유산 후, 수술 후 감염 합병증 환자 및 자궁 내 요로 감염 합병증 환자(재활 단계는 제외)의 외래 치료 제외.
• 인력에 대한 이론적 교육, 수술 기술에 대한 단계별 교육.
• 최적의 수술 기법과 적절한 봉합사를 사용하여 수술적 외상과 혈액 손실을 최소화하면서 수술적 개입을 수행합니다.
• 부인과 환자에 대한 합리적인 항생제 예방 및 항생제 치료의 활용.
• 복잡한 산후 또는 수술 후 기간을 겪는 환자에게 복합적인 적극적 치료와 진단 조치를 시기적절하게 활용합니다.
• 내부 생식기의 화농성 염증성 질환을 앓는 환자를 치료하기 위한 적극적인 전략, 그리고 무엇보다도 시기적절한 수술적 치료가 필요합니다.

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예보

적절한 재활을 통해 합병증이 없는 화농성 염증은 임상적으로 회복되며, 이는 환자의 생식 문제를 배제하지 않습니다. 화농성 난관염의 후유증은 매우 심각합니다. 질병 진행(20%), 화농 과정 재발(20~43%), 불임(18~40%), 만성 골반통 증후군(24%), 자궁외 임신(33~56%) 등이 있습니다.

복잡한 형태의 화농성 염증이 있는 환자의 경우, 사망이나 장애가 없는 것이 질병 결과에 있어 우선순위로 간주됩니다. 따라서 (장기 보존 수술을 시행하는 경우) 보조 생식 기술을 사용할 수 있으며, 호르몬 기능만 보존되는 경우 대리모를 출산할 수 있습니다.

가까운 미래에 생식기 화농성 질환과 수술 후 화농성 합병증의 감소를 기대하기는 어렵다는 점을 인지해야 합니다. 이는 면역 질환 및 생식기 외 질환(비만, 빈혈, 당뇨병) 환자 수의 증가뿐만 아니라 산부인과 수술 활동의 상당한 증가 때문입니다. 특히, 복강 내 분만, 내시경 수술 및 일반 수술 건수가 크게 증가했습니다.