자궁외 임신

자궁외 임신은 만삭까지 지속될 수 없으며 결국 파열되거나 퇴행합니다. 자궁외 임신의 경우, 착상은 자궁강 밖, 즉 나팔관 (벽내 부위), 자궁경부, 난소, 복부 또는 골반에 이루어집니다. 초기 증상 및 징후로는 골반 통증, 질 출혈, 자궁경부 운동 시 압통 등이 있습니다. 나팔관이 파열되면 실신이나 출혈성 쇼크가 발생할 수 있습니다. 진단은 베타-hCG 수치와 초음파 검사를 기반으로 합니다. 치료는 복강경 수술이나 개복 수술, 또는 메토트렉세이트 근육 주사입니다. [ 1 ]

역학

자궁외 임신의 발생률(전체 진단된 임신 건수 100건 중 2건)은 산모 연령이 증가함에 따라 증가합니다. 다른 위험 요인으로는 골반 염증성 질환(특히 클라미디아 트라코마티스로 인한) 병력, 나팔관 수술, 이전 자궁외 임신(재발 위험은 10%), 흡연, 디에틸스틸베스트롤 노출, 이전 인공 유산 등이 있습니다. 자궁내 장치(IUD)를 사용한 임신율은 낮지만, 이러한 임신의 약 5%는 자궁외 임신입니다. 자궁외 임신과 자궁내 임신은 모두 10,000~30,000건의 임신 중 1건에서만 발생하지만, 배란 유도 또는 시험관 수정 및 난관내 생식 세포 이식(GIFT)과 같은 보조 생식 기술을 사용한 여성에게 더 흔합니다. 이런 경우, 해당 자궁외 임신의 확률은 1% 이하입니다.

현재 이용 가능한 자료에 따르면, 자궁외 임신의 95%는 나팔관의 팽대부, 깔때기, 그리고 협부에서 발생합니다. 드물게 자궁경부, 제왕절개 흉터, 난소, 복강, 그리고 작은 골반에 착상이 이루어지기도 합니다. 자궁외 임신의 파열은 출혈을 유발하는데, 이는 점진적일 수도 있고 출혈성 쇼크를 유발할 정도로 심할 수도 있습니다. 복강 내 출혈은 복막염을 유발합니다.

일반 인구에서 자궁외 임신의 발생률은 1~2%로 추산되며, 보조 생식 기술을 사용한 환자의 경우 2~5%입니다.[ 2 ] 나팔관 외부에 착상이 있는 자궁외 임신은 전체 자궁외 임신의 10% 미만을 차지합니다.[1] 제왕절개 흉터에서의 자궁외 임신은 전체 자궁외 임신의 4%에서 발생하고, 적어도 한 번 이상 제왕절개를 받은 여성의 경우 임신 500건 중 1건에서 발생합니다.[ 3 ] 간질성 자궁외 임신은 전체 자궁외 착상 부위의 약 4%에서 발생하며 다른 자궁외 착상 부위보다 이환율과 사망률이 최대 7배 높습니다.

위험 요소

자궁외 임신과 관련된 위험 요소로는 산모의 고령, 흡연, 자궁외 임신 병력, 나팔관 손상 또는 나팔관 수술, 이전 골반 감염, DES 노출, IUD 사용, 보조 생식 기술 등이 있습니다.

고령은 자궁외 임신의 위험을 수반합니다. 나팔관이 노령일수록 기능이 상대적으로 저하되어 난자 운반이 지연될 가능성이 높습니다. 이전에 자궁외 임신 경험이 있는 여성의 경우, 이 위험은 일반 인구보다 10배 더 높습니다. 시험관 수정을 계획하는 여성은 자궁외 임신과 동시에 자궁 내 임신, 즉 이형 임신이 발생할 위험이 더 높습니다. 시험관 수정을 계획하는 여성의 경우 이 위험은 1/100으로 추산됩니다. 시험관 수정을 시도하는 여성의 경우 이형 임신 발생 위험은 1/100으로 추산됩니다.

조짐 자궁외 임신

자궁외 임신의 증상은 다양합니다. 대부분의 환자는 골반 통증, 때로는 경련, 질 출혈, 또는 두 가지 모두를 호소합니다. 월경은 없거나 예정대로 발생할 수 있습니다. 파열은 갑작스럽고 심한 통증과 함께 실신, 출혈성 쇼크 또는 복막염의 증상 및 징후를 동반하는 것이 특징입니다. 자궁외 임신의 경우 자궁의 기저부에서 빠른 출혈이 발생할 가능성이 더 높습니다.

자궁경부 운동 시 압통이 있거나, 편측 또는 양측 부속기 압통이 있거나, 부속기 부종이 있을 수 있습니다. 자궁이 약간 커질 수 있지만, 마지막 생리일을 기준으로 예상했던 것보다는 덜 커집니다.

합병증 및 결과

임신 초기에 내원하여 자궁외 임신을 시사하는 검사 결과가 나온 여성은 메토트렉세이트로 치료할 경우 태아 생존력이 손상될 위험이 있습니다.[ 4 ] 단일 복용량 메토트렉세이트 요법을 받는 여성은 hCG 수치가 4~7일 이내에 15% 감소하지 않아 2차 치료가 필요하지 않을 경우 치료 실패 위험이 높습니다. 질 출혈과 골반 통증이 있는 여성은 자궁외 임신이 자궁경부에 있는 경우 유산 진행 중으로 진단될 수 있습니다. 환자는 자궁경부 자궁외 임신일 수 있으며 따라서 확장 및 소파술을 시행할 때 출혈과 잠재적인 혈역학적 불안정성의 위험이 있습니다. 치료로 인한 합병증은 치료 실패로 확대되며, 여성은 혈역학적 불안정성을 나타내거나 발병할 수 있으며, 이는 조기 수술적 개입에도 불구하고 사망에 이를 수 있습니다.

진단 자궁외 임신

질식 초음파는 의심되는 자궁외 임신을 진단하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 진단을 확진하기 위해서는 질식 초음파,혈청 hCG 측정 또는 두 가지 모두를 이용한 연속 검사가 필요합니다. 초음파에서 자궁 내 임신을 나타내는 첫 번째 표지자는 탈락막에 편심되어 위치한 작은 공간입니다. 이 공간 주변에 두 개의 조직 고리가 형성되어 "이중 탈락막" 징후를 보입니다. 이 징후는 보통 임신 5주차 에 복부 초음파에서 관찰됩니다. 이때 난황이 보이지만, 이를 확인하기 위해서는 질식 초음파가 필요합니다. 배아 극은 임신 6주차경 질식 검사에서 관찰됩니다. 자궁 근종이나 높은 체질량 지수는 초기 자궁 내 임신을 감지하는 초음파의 정확도를 제한할 수 있습니다. MRI는 큰 자궁 근종이 있는 경우와 같은 극단적인 경우에는 유용할 수 있지만, 민감도와 특이도에 대한 추가 연구가 필요하며, 가돌리늄 조영제 노출로 인한 잠재적 위험에 대한 주의가 필요합니다.

자궁외 임신의 가장 확실한 진단은 초음파 검사에서 자궁강 밖에서 태아 심박동을 감지하는 것입니다. 태아 심박동이 감지되지 않으면 오해의 소지가 있지만, 모든 자궁외 임신 사례에서 태아 심박동이 나타나는 것은 아닙니다. 자궁외 임신의 다른 특징으로는 자궁 외 위치에 난황낭이 있거나 없는 경우, 또는 출혈성 황체의 전형적인 모습 외에 복잡한 부속기 종괴가 발견되는 경우가 있습니다. 방사선 검사로 자궁외 임신을 충분히 확인할 수 없는 경우, 진단 복강경 검사를 통해 의심되는 종괴를 직접 관찰할 수 있습니다. 직접 복강경 검사는 매우 작은 자궁외 임신, 자궁경부 임신 또는 제왕절개 흉터 부위에 발생한 임신을 놓칠 수 있습니다.

자궁외 임신은 성생활, 피임 및 월경력에 관계없이 골반 통증, 질 출혈 또는 설명할 수 없는 실신이나 출혈성 쇼크가 있는 생식 가능 연령의 모든 여성에서 의심됩니다. 임상 검사(골반 검사 포함)는 충분한 정보를 제공하지 않습니다. 진단에는 소변에서 hCG를 측정해야 하며, 이 방법은 99%의 경우 임신(자궁외 및 자궁 내)을 감지하는 데 민감합니다. 소변 hCG 검사가 음성이고 임상적 데이터로 자궁외 임신이 확진되지 않으며 증상이 재발하거나 악화되지 않으면 추가 검사를 수행하지 않습니다. 소변 검사가 양성이거나 임상 검사에서 자궁외 임신이 나타나면 혈청에서 hCG의 정량적 측정과 골반 초음파 검사를 실시해야 합니다. 정량 지표가 5 mIU/ml 미만이면 자궁외 임신을 배제할 수 있습니다. 자궁외 임신을 시사하는 초음파 소견(16~32% 보고)으로는 복합성(고형 및 낭성 혼합) 종괴, 특히 자궁 부속기에 나타나는 경우, 자궁막에 유리액이 존재하는 경우, 그리고 질식 검사에서 자궁 내 임신낭이 관찰되지 않는 경우(특히 hCG 수치가 1000~2000 mIU/mL 이상인 경우) 등이 있습니다. hCG 수치가 2000 mIU/mL 이상인 자궁 내 임신낭이 관찰되지 않는 경우 자궁외 임신을 시사합니다. 질식 초음파 및 컬러 도플러 초음파를 병행하면 진단이 더욱 정확해질 수 있습니다.

자궁외 임신 가능성이 낮고 환자가 보상되는 경우, 외래에서 연속적인 hCG 측정을 시행할 수 있습니다. hCG 수치는 일반적으로 41일까지 1.4~2.1일마다 두 배로 증가합니다. 자궁외 임신(및 유산)의 경우, 이 시점에서 수치가 예상보다 낮을 수 있으며 일반적으로 그렇게 빠르게 두 배로 증가하지 않습니다. 초기 평가 또는 연속적인 hCG 측정 결과 자궁외 임신이 의심되는 경우, 확진을 위해 진단적 복강경 검사가 필요할 수 있습니다. 진단이 불분명한 경우, 프로게스테론 수치를 측정할 수 있습니다. 5ng/mL이면 자궁 내 임신 가능성이 낮습니다.

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감별 진단

자궁외 임신에서 고려해야 할 중요한 감별 진단으로는 내난소 토크, 난관-난소 농양, 충수염, 출혈성 황체, 파열된 난소 낭종, 절박 유산, 불완전 유산, 골반 염증성 질환, 요로 결석 등이 있습니다. 환자의 병력 및 임상적 소견 발현 시 혈역학적 상태는 이러한 감별 진단의 순서와 이러한 진단을 배제하는 데 필요한 검사 결과에 영향을 미칩니다.

치료 자궁외 임신

근육 내 또는 복강경으로 투여되는 메토트렉세이트는 혈역학적으로 안정된 자궁외 임신 여성에게 안전하고 효과적인 치료법입니다. 어떤 방법을 사용할지 결정할 때는 환자의 임상적 소견, 검사실 및 방사선학적 데이터, 그리고 각 시술의 위험과 이점을 고려한 환자의 정보에 기반한 선택이 필요합니다. hCG 수치가 비교적 낮은 환자는 메토트렉세이트 단회 투여 프로토콜이 도움이 될 수 있습니다. hCG 수치가 높은 환자는 2회 투여 요법이 필요할 수 있습니다. 메토트렉세이트 치료가 난소 예비능이나 생식력에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 문헌이 있습니다. 메토트렉세이트 투여 후 임신이 없는 수치에 도달할 때까지 hCG 수치를 모니터링해야 합니다.

출혈성 쇼크 치료도 시행하며, 혈역학적으로 불안정한 환자는 즉각적인 개복술이 필요합니다. 대상성 환자의 경우 일반적으로 복강경 수술을 시행하지만, 경우에 따라 개복술이 필요할 수 있습니다. 가능한 경우, 전기수술기나 레이저를 이용한 난관 절개술을 시행하여 난관을 보존하고 수정란을 제거합니다. 난관 절제술은 재발성 자궁외 임신, 임신 직경 5cm 이상, 난관이 심하게 손상되었거나 향후 임신 계획이 없는 경우에 시행됩니다. 난관의 회복 불가능한 부분만 제거하면 난관 수술로 생식력을 회복할 가능성이 높아집니다. 난관은 수술 중 수술될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 자궁의 기저부에서 임신한 경우, 난관과 난소는 일반적으로 보존되지만, 경우에 따라 수술이 불가능하여 자궁적출술이 필요합니다.

메토트렉세이트를 사용할 수 없거나(예: hCG 수치가 15,000 mIU/mL 이상인 경우) 메토트렉세이트 사용이 효과적이지 않은 경우, 자궁외 임신의 수술적 치료가 필요합니다. 환자에게 다음과 같은 증상이 있는 경우 수술적 치료가 필요합니다. 복강 내 출혈 징후, 지속적인 박리 가능한 자궁외 종괴를 시사하는 증상, 또는 혈역학적 불안정성.

난관 절개술이나 난관 절제술을 포함한 외과적 치료는 임상적 상태, 난관 손상 정도, 그리고 향후 생식 기능 보존 여부에 따라 결정되어야 합니다. 간단히 말해, 난관 절제술은 나팔관을 부분적으로 또는 완전히 제거하는 것을 의미합니다. 난관 절개술이나 난관 절개술은 나팔관을 절개하여 자궁외 임신을 제거하고 그 자리에 그대로 두는 것을 의미합니다.

예보

자궁외 임신은 태아에게 치명적이지만, 파열 전에 치료하면 산모 사망은 매우 드뭅니다. 미국에서는 자궁외 임신이 임신 관련 산모 사망의 9%를 차지합니다.

베타-hCG 수치가 비교적 낮은 환자는 단일 용량 메토트렉세이트 치료 성공률과 관련하여 예후가 더 좋을 가능성이 높습니다.[ 9 ] 자궁외 임신이 진행될수록 단일 용량 메토트렉세이트 치료가 충분할 가능성은 낮아집니다. 응급 상황이나 혈역학적 불안정성을 보이는 환자는 출혈성 쇼크나 수술 전후 합병증과 같은 악화 위험이 더 높습니다. 예후는 조기 발견과 시기적절한 개입에 달려 있습니다. 난관 보존술의 임신 결과는 여전히 논란의 여지가 있으며, 일부 자료에서는 난관 절제술과 난관 보존적 치료를 비교했을 때 자궁 내 임신율에 유의미한 차이가 없음을 보여줍니다.[ 10 ]

출처

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. 난관 및 비난관 자궁외 임신의 발생률, 진단 및 관리: 고찰. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. 불명 임신: 평가 및 관리. Semin Perinatol. 2019년 3월;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. 제왕절개 흉터 임신: 치료 옵션에 대한 체계적 고찰. J Minim Invasive Gynecol. 2017년 9월-10월;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. 자궁외 임신의 흔하지 않은 착상 부위: 복잡한 부속기 종괴를 넘어서. 방사선학. 2015년 5-6월;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. 메토트렉세이트는 난소 예비능이나 이후 보조생식술 결과에 영향을 미치지 않습니다. J Assist Reprod Genet. 2016년 5월;33(5):647-656.
6. 미국산부인과학회 진료위원회 게시판—부인과. ACOG 진료 게시판 193호: 난관자궁외임신. 산부인과. 2018년 3월;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. 자궁외 임신 관리의 차이. J Obstet Gynecol입니다. 2017년 7월;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. 위치 불명 임신 관리를 위한 진단 프로토콜: 체계적 고찰 및 메타분석. BJOG. 2019년 1월;126(2):190-198.
9. 산부인과: 국가 지침서 / 편집자: GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2판, 개정 및 추가 - 모스크바: GEOTAR-Media, 2022.