기관 삽관

마취과 의사들은 종종 삽관(intubation)과 발관(extubation)이라는 개념을 사용합니다. 첫 번째 용어인 삽관은 환자의 기도를 확보하기 위해 기관에 특수 튜브를 삽입하는 것을 의미합니다. 발관은 삽관의 반대되는 시술로, 튜브가 더 이상 필요하지 않을 때 기관에서 제거하는 것입니다.

발관은 병원이나 구급차(의료 시설 외부)에서 수행될 수 있습니다. [ 1 ]

절차에 대한 표시

더 이상 호흡 기관을 조절할 필요가 없는 경우, 삽관 중 삽입한 기관내 튜브를 제거합니다. 이는 일반적으로 주관적 및 객관적인 호흡 기능 개선이 달성되었을 때 수행됩니다. 보다 편안하고 안전한 시술을 위해 의사는 환자가 독립적으로 호흡할 수 있고, 호흡 기관이 개방되어 있으며, 일회 호흡량이 충분한지 확인해야 합니다. 일반적으로 호흡 중심이 정상적인 빈도, 깊이 및 리듬으로 흡입을 시작할 수 있는 적절한 능력을 갖추고 있다면 삽관 해제가 가능합니다. 시술을 위한 추가 조건은 호흡 근육의 정상적인 강도, "작동하는" 기침 반사, 양호한 영양 상태, 진정제 및 근이완제의 적절한 제거입니다. [ 2 ]

환자의 상태와 호흡 기능을 정상화하는 것 외에도 다른 적응증이 있습니다. 기관내 튜브가 점액이나 가래 분비물, 이물질 등 이물질에 의해 갑자기 막혔을 경우 발관을 시행합니다. 발관 후 의사의 판단에 따라 재삽관이나 기관절개술을 시행합니다.

기관 내 삽관의 또 다른 지표는 기관에 삽관을 계속하는 것이 부적절해지는 상황일 수 있습니다. 예를 들어, 환자가 죽어가는 경우입니다. [ 3 ]

예비

발관 준비는 시술에 대한 신중한 계획, 즉 기도 상태와 일반적인 위험 요소에 대한 평가로 시작됩니다.

호흡기의 상태는 다음 기준에 따라 평가됩니다.

• 호흡에 어려움이 없음
• 호흡기 손상(부기, 부상, 출혈)이 없음
• 흡인 및 막힘의 위험이 없습니다.

일반적인 요인은 수술적 개입의 특성과 발관 전 환자의 상태를 고려하여 심혈관, 호흡, 신경 및 대사 매개변수를 기준으로 평가됩니다.[ 4 ]

일반적으로 준비는 환자의 전반적인 상태와 기타 요소를 최적화하는 것으로 구성됩니다.

• 혈역학, 호흡의 질을 확인하고, 체온을 측정하고, 신진대사와 신경학적 상태를 평가합니다.
• 필요한 장비와 도구를 준비합니다.
• 신체의 모든 중요 기능을 모니터링합니다.

발관 조작은 공복 상태에서 수행하는 것이 가장 좋습니다. 대부분의 경우 환자는 완전히 의식이 있습니다. [ 5 ]

기술 발관

발관은 환자가 자립 호흡을 위한 모든 전제 조건을 충족했을 때 삽관 튜브를 제거하는 것입니다. 조작은 다음과 같은 순서로 수행됩니다.

• 위관이 있는 경우 위의 전체 내용물을 흡인합니다.
• 코와 구강, 인두, 기관지를 꼼꼼히 소독합니다.
• 커프를 수축시키고 점차적으로, 천천히, 가급적이면 흡입하면서 기관내삽관 튜브를 제거합니다.

발관 시, 튜브는 한 번의 명확하고 부드러운 동작으로 제거됩니다. 그 후, 상태가 정상화될 때까지 100% 산소를 공급하는 안면 마스크를 착용합니다. [ 6 ]

때로는 발관 수술이 계획되지 않은 채 수행되는 경우가 있습니다. 예를 들어, 급성 반응성 정신병이 있는 환자, 환자의 안정성이 낮은 경우 또는 진정이 부족한 경우입니다.

다음의 경우 응급 발관이 필요합니다.

• 기도 내 압력이 낮거나 0일 때
• 환자가 말할 때
• 기관내삽관 튜브가 수 센티미터 정도 확장되는 경우(장치 설치 연령 및 초기 깊이에 따라 다름).

다음은 발관의 필요성을 나타내는 신뢰할 수 없는 징후로 간주됩니다.

• 작은 튜브 출구(최대 20mm)
• 환자의 불안감을 표현했다.
• 발작성 기침, 갑작스러운 청색증(심혈관계 지표를 확인해야 함).

예상치 못하게 발관이 발생한 경우, 다음 단계별 조치를 따릅니다.

1. 발관 필요성이 분명하게 나타나면 커프를 수축시키고 기관내관을 제거합니다. 필요한 경우 상기도 소독 후 앰부백(산소 공급원에 연결하는 것이 가장 좋습니다)이나 구강 대 구강 호흡법을 사용하여 인공호흡을 실시합니다. 지표가 정상화되면 재삽관 필요성을 평가합니다.
2. 신뢰할 수 없는 징후가 발견되면 앰부 백(Ambu bag) 사용을 시도합니다. 양성 징후: 호흡 운동에 따라 흉부와 복부의 부피가 변하고, 피부가 붉게 변하며, 폐 청진 시 호흡음이 들립니다. 이러한 징후가 나타나면 기관내관을 필요한 깊이까지 삽입합니다. 양성 징후가 없으면 커프를 수축시키고 관을 제거합니다. 기침과 청색증이 나타나면 기관지 트리(tracheobronchial tree)를 소독하고 앰부 백을 사용하여 인공호흡을 시작합니다.

재삽관이 필요한 경우, 발관 직후에 시행해서는 안 됩니다. 먼저 앰부백을 이용하여 3~5분 동안 환자의 호흡을 회복시키도록 시도해야 합니다. 상태가 정상화된 후에야 재삽관의 필요성을 판단합니다. 재삽관은 전산소화 후에 시행합니다. [ 7 ]

발관 기준

기관내삽관 튜브는 더 이상 인공적인 기도 개통이 필요하지 않을 때 제거됩니다. 임상적 특성에 따라, 발관 전에 호흡 부전의 초기 원인 징후가 완화되어야 하며, 환자 본인이 정상적인 자발 호흡 및 가스 교환 과정에 필요한 모든 조건을 갖추고 있어야 합니다. [ 8 ]

다음 기준에 따라 환자가 발관 준비가 되었는지 판단할 수 있습니다.

• 혈액에 정상적인 산소 공급을 유지할 수 있으며, 흡입 혼합물 _의 O2 존재량이 40-50%를 넘지 않고 PEEP 값이 5-8mbar를 넘지 않는 상태에서 PaO2 _와 FiO2 의 비율을 150과 200 _{이상으로 유지할 수 있습니다.}
• 동맥혈액 환경의 반응과 호기 시 이산화탄소 수준을 허용 가능한 값 내로 유지할 수 있습니다.
• 자발적 호흡 검사(PEEP 5mbar, 낮은 지지 압력 5-7mbar, 적절한 가스 교환 및 안정적인 혈역학으로 30-120분)를 성공적으로 통과함
• 발관 시 자연 호흡 횟수가 분당 35회를 넘지 않는 경우(성인의 경우)
• 호흡근의 힘의 기준이 결정됩니다.
• 최대 음압이 20~30mbar를 초과합니다.
• 폐의 활력 용량이 1kg당 10ml를 초과합니다(신생아의 경우 1kg당 150ml).
• 자발적 호흡 시 흉곽압 지수는 최대치의 15% 미만입니다.
• 성인이 숨을 내쉴 때 자발적으로 발생하는 분당 환기량은 1kg당 10ml입니다.
• 흉벽 탄성률이 25ml/cm2를 초과합니다.
• 호흡 기능 0.8 J/l 미만
• 평균 혈압이 80mmHg를 초과합니다.

환자는 의식이 있어야 하며 의사의 특정 요청과 지시를 따라야 합니다. 발관 준비 검사로 게일 테트라드(Gale tetrad) 검사와 같은 검사를 시행합니다. 환자에게 악수하고, 머리를 들어 올리고, 손가락으로 코끝을 만진 후 숨을 참도록 합니다. [ 9 ]

기관내삽관 프로토콜은 환자의 임상적 상태에 대한 전체적인 평가, 수술의 특성, 최적의 환기 계획 및 약물 지원의 선택, 기관내삽관 튜브 제거 준비 여부 판단, 자발적 호흡 최적화 등을 포함한 일련의 진단 및 전술적 알고리즘입니다.

생리학적 관점에서 가장 정당화된 지표는 호흡률과 호흡량(빈도 및 양 지수)을 반영하는 지표, 그리고 호흡 기관의 적응성, 최대 흡입 노력 및 산소화 값입니다.[ 10 ]

절차 금기 사항

전문가들은 발관에 절대적인 금기 사항은 없다고 말합니다. 일부 환자에게 적절한 가스 교환 과정을 달성하기 위해서는 다음이 필요할 수 있습니다.

• 비침습적 환기
• 장시간 공기 주입(CPAP)
• 산소 농도가 증가된 흡입 혼합물
• 재삽관.

발관 직후 또는 그보다 조금 후에 호흡 반사가 저하될 수 있다는 사실에 대비해야 합니다. 흡인 가능성을 예방하는 것이 필수적입니다. [ 11 ]

발관은 의식이 있는 사람에게서 기관내관을 제거하는 것으로, 일반적으로 기침(또는 운동 반응)을 동반합니다. 심박수가 증가하고, 중심정맥압과 동맥압, 안압과 두개내압이 상승합니다. 기관지 천식이 있는 경우 기관지 경련이 발생할 수 있습니다. 발관 1분 30초 전에 리도카인 1.5mg/kg을 투여하면 합병증 발생을 예방할 수 있습니다.

흡인이나 기도 폐쇄의 위험이 있는 경우 심부 마취 하에 튜브를 제거하는 것은 금기입니다.[ 12 ]

절차 후 결과

발관의 결과를 미리 예측하기는 어렵지만, 조기 발관이나 잘못된 발관은 환자에게 치명적일 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 특정 결과가 발생할 가능성은 의사의 자격뿐만 아니라 다른 배경 요인에 따라 크게 달라집니다. 종종 환자 신체의 다른 병리와 이차 질환이 부정적인 결과의 "원인"이 됩니다. [ 13 ]

예후를 개선하려면 발관 전후 환자 모니터링을 확립해야 합니다. 특히 재삽관 가능성이 높은 말기 환자의 상태를 모니터링하는 것이 중요합니다.

기관내삽관에 대한 임상 프로토콜에는 조작 후 환자의 모든 생체 징후와 기능을 주의 깊게 모니터링하고 호흡곤란을 신속하게 식별하고 대응하며 필요한 경우 신속한 재기관삽관 또는 기관절개술을 포함해야 합니다. [ 14 ]

기관내 삽관은 전신 마취에서 회복하는 데 중요한 단계입니다. 이는 복잡한 시술로, 초기 삽관보다 더 많은 합병증을 초래할 수 있습니다. 기관내 삽관 과정에서는 통제할 수 없는 상황이 발생합니다. 전문가들은 제한된 시간 동안 생리적 변화와 기타 여러 위험 요인에 직면하게 되는데, 이는 일반적으로 고도로 자격을 갖춘 마취과 의사에게도 어려울 수 있습니다.

발관 후 합병증의 대부분은 경미하다는 점에 유의해야 합니다. 그러나 어떤 경우에는 뇌 저산소증 및 사망을 포함한 심각한 결과를 초래하기도 합니다. [ 15 ]

발관 후 후두경련

후두경련은 발관 후 상기도 폐쇄의 가장 흔한 원인입니다. 후두경련의 임상 양상은 다양한 정도로 나타날 수 있으며, 경미한 호흡곤란과 완전한 호흡폐쇄로 나타날 수 있습니다. 이 합병증은 대부분 소아기에 호흡기계 수술적 개입을 통해 발견됩니다. [ 16 ]

발관 후 후두경련의 가장 흔한 원인은 타액 분비물이나 혈액에 의한 자극이며, 주로 가벼운 마취를 사용할 때 발생합니다. 이러한 상황에서 환자는 반사 반응을 막거나 기침을 잘 할 수 없습니다. 발관 후 후두경련의 발생 빈도는 환자를 옆으로 눕히고 완전히 깨어날 때까지 휴식을 취함으로써 줄일 수 있습니다. 또한 황산마그네슘(15mg/kg 용량, 20분)과 리도카인(1.5mg/kg 용량)을 정맥 투여하여 합병증을 예방할 수 있습니다. [ 17 ]

시술 후 합병증

합병증 예방을 위해서는 발관 전에 환자의 위험도를 파악해야 합니다. 삽관이 쉬울수록 발관 후 합병증 발생 가능성이 낮아지는 것으로 알려져 있습니다.

출혈량이 많고 장기적이고 외상성 수술에는 특별한 접근법이 필요합니다. 명백히 어려운 경우에는 기관내관을 단계적으로 제거하는 방법을 사용합니다.

시술의 성공을 위한 기본 요인 중 하나는 잔류 근육 이완을 제거하는 것입니다. [ 18 ]

다음의 경우 합병증 위험이 높습니다.

• 환기와 기관삽관에 어려움이 있습니다.
• 경추와 측두하악 관절의 제한된 운동성 또는 이 부위의 불안정성
• 환자는 병적 비만을 앓고 있으며 폐쇄성 수면 무호흡증(병력상)을 앓고 있습니다.
• 수술 후 출혈 및 혈종으로 인한 후두 압박의 위험이 있거나, 후두나 인두의 신경 섬유가 손상된 경우가 있습니다.
• 기관삽관은 "맹검"으로 수행되었습니다.
• 목, 머리, 얼굴 부위 등 공기의 흐름을 방해할 수 있는 큰 붕대가 있습니다.

발관 후 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 혈역학적 장애
• 후두경련
• 기침, 천명, 시끄러운 호흡(협착음)
• 호흡 정지(무호흡)
• 성대 손상
• 후두 조직의 부종
• 폐부종
• 산소 결핍
• 포부.

가장 큰 위험은 삽관 시도 중 재삽관을 신속하게 수행하고 정상적인 가스 교환을 보장하는 능력이 부족하기 때문입니다.[ 19 ]

아이가 기관내 삽관을 한 후 호흡곤란을 겪는 이유는 무엇입니까?

발관 시 합병증 중 하나는 후두 부종일 수 있으며, 이는 어린 소아의 상기도 폐쇄 발생에 심각한 요인이 됩니다. 후두 부종은 시술 후 6시간 이내에 나타납니다. 성문상부 부종은 후두개를 뒤로 밀어내 흡기 시 성문 폐쇄를 유발합니다. 성대 뒤쪽에 후피열돌기 부종이 있는 경우, 흡기 시 성대의 외전이 제한됩니다. 성문하부 부종은 후두 공간의 횡단면을 좁힙니다. [ 20 ]

발관 후 부종이 발생할 수 있는 추가적인 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 단단히 끼워진 튜브;
• 삽관 외상
• 장시간의 삽관 시간(1시간 이상)
• 기관삽관 중 기침, 머리와 목의 움직임.

비슷한 상태가 성인 환자에게도 일반적으로 나타납니다. 즉, 장기간의 후두 삽관 후에 나타납니다.

후두 부종의 경우, 가습 및 가열된 산소 강화 가스 혼합물을 투여하는 것이 권장됩니다. 에피네프린은 네뷸라이저를 통해 투여하고, 덱사메타손과 헬리옥스를 사용합니다. 어려운 상황에서는 더 작은 직경의 튜브를 사용하여 재삽관을 시행합니다.

발관 후 호흡곤란은 혈종 형성 및 조직 압박으로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 즉각적인 재삽관 및 최종 지혈을 시행합니다. [ 21 ]

또 다른 원인은 거친 조작으로 인한 호흡기 손상, 기관내 튜브 삽입 또는 제거 시 발생하는 기계적 손상입니다. 폐쇄 증상은 급성으로 발생하거나, 나중에 삼키는 통증이나 음성 변화의 형태로 나타날 수 있습니다.

발관 후 호흡곤란의 덜 흔한 원인 중 하나는 수술 중 미주신경 손상으로 인한 성대 마비입니다. 마비가 양측성인 경우, 발관 후 폐색 위험이 있으므로 즉시 재삽관을 시행합니다.

시술 후 관리

발관 후 합병증 발생 위험은 기관내 튜브 제거 직후뿐만 아니라 회복 기간 내내 존재합니다. 따라서 주치의와 마취과 전문의가 환자 상태에 최대한 주의를 기울이고 모니터링하는 것이 중요합니다.

수술 후 병동으로 환자를 이송하는 동안 산소 마스크를 사용합니다. 의료진은 모든 호흡 반사가 회복되고 생리적 지표가 정상화될 때까지 충분한 치료를 제공합니다. 각 환자는 간호사와 마취과 전문의의 지속적인 모니터링을 받습니다. [ 22 ]

마취에서 깨어난 후, 전문가들은 환자의 의식 수준, 호흡수, 심박수, 혈압, 체온, 말초 산소 포화도를 평가합니다. 카프노그래피를 사용하면 기도 폐쇄를 조기에 발견할 수 있습니다.

발관 후 경고 신호:

• 호흡 곤란, 흥분 등의 형태로 나타나는 호흡기 질환
• 수술 후 합병증(병리적 배액 분비물, 이식 관류, 출혈 및 혈종, 호흡기 부종)
• 종격염 및 기타 호흡기 병변의 발병. [ 23 ], [ 24 ]

종격동염은 기도 천공의 결과입니다. 예를 들어, 튜브 삽입이 어려울 때 발생합니다. 이 합병증은 흉부와 목의 통증, 삼키기 어려움, 삼키는 통증, 발열, 끽끽거리는 소리로 나타납니다. [ 25 ]

외상성 손상은 후두, 인두, 식도에서 가장 흔하게 발생합니다. 경우에 따라 기흉과 폐기종이 관찰되기도 합니다.

기도 자극을 받은 환자는 수직 자세로 눕히고 충분한 유량의 가습 산소 흡입을 처방합니다. 호기 이산화탄소 농도를 모니터링하는 것이 권장됩니다. 후두 기능 장애 가능성(의식이 명확하더라도)으로 인해 환자에게 음식을 공급하지 않으며, 정맥 순환을 방해할 수 있는 요인은 배제합니다. 심호흡과 가래의 자유로운 배출을 보장하는 것이 중요합니다. 환자가 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 경우, 비인두 기도를 설치하여 호흡 개통을 보상합니다.

발관 후 염증성 부종을 줄이기 위해 글루코코르티코이드가 처방됩니다(6시간마다 히드로코르티손 100mg, 최소 2회). 호흡 장애가 발생하면 네뷸라이저를 통해 아드레날린 1mg을 투여할 수 있습니다. 헬륨과 산소의 혼합액 또한 긍정적인 효과를 나타냅니다. [ 26 ]

추가적인 약물 지원에는 진통제와 구토제 치료가 포함됩니다.

리뷰

발관 후 자발 호흡은 특별한 문제 없이 회복되는 경우가 많습니다. 그러나 일부 환자의 경우 호흡 기능 활성화가 어려워 중환자 치료가 필요합니다.

자발호흡 활성화는 개별 임상 사례에 대한 다단계 평가가 필요한 복합적인 과정입니다. 호흡 능력, 환기의 적절성, 그리고 조직 산소 공급의 역학을 평가합니다. 사용된 치료법의 특성, 환자의 전반적인 상태 및 심리 상태, 그리고 기타 기존 문제들을 반드시 고려해야 합니다.

발관의 성공 여부는 주로 의료진의 기술에 달려 있습니다. 독립적인 호흡 기능을 활성화하려는 시도에 대한 환자의 반응을 올바르게 해석하는 것이 중요합니다.

중환자실 입원 기간과 긴 삽관 기간으로 인한 합병증 발생 빈도는 발관 시점에 따라 달라집니다. 연구 결과에 따르면 대부분의 환자는 비교적 빠르게 자발 호흡으로 전환됩니다. 독립적인 호흡 기능 활성화에 어려움을 겪는 환자는 훨씬 적으며, 이는 입원 기간을 연장하고 부작용 발생 위험을 증가시킵니다.

조기에 기관내 삽관을 제거하면 다음과 같은 이점이 있습니다. 간호 필요성 감소, 기도 손상 위험 감소, 자발적 호흡 시 심박출량 증가 및 신장 관류 증가.