근치적 치료 후 전립선암의 재발

전립선절제술이나 방사선 치료 후 10년 이내 전립선암 재발(국소 또는 전신) 위험은 27~53%입니다. 초기 치료 후 5년 이내에 환자의 16~35%가 재발 방지 치료를 받습니다.

이전에는 재발을 직장을 통해 만져지는 종양과 원격 전이로 정의했습니다. 이제 재발은 PSA 수치의 증가로 간주됩니다. 전립선 절제술 후 재발의 기준은 일반적으로 두 번 연속 측정한 PSA 수치가 0.2ng/ml 이상인 경우입니다. ASTRO 기준에 따르면, 방사선 치료 후 재발은 PSA 수치가 세 번 연속 증가한 경우로 간주할 수 있습니다.

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전립선암의 국소 및 전신 재발

PSA 수치가 증가하면 재발의 양상(국소 재발인지 전신 재발인지)을 파악하는 것이 중요합니다. 전립선절제술 후 국소 재발을 말하는 경우도 있고, 전신 재발만 있는 경우도 있으며, 두 가지가 복합적으로 나타나는 경우도 있습니다.

PSA 수치가 증가할 때까지의 시간, 증가율, PSA 함량의 배가 시간, 초기 수치, 글리슨 지수는 국소 재발과 전신 재발을 구별하는 데 도움이 됩니다.

수술 후 첫 6개월 동안 PSA 수치가 증가하면 일반적으로 전신 재발을 나타냅니다. 전신 재발에서 PSA 수치가 두 배로 증가하는 데 걸리는 중앙값은 4.3개월, 국소 재발에서는 11.7개월입니다. 국소 재발 환자의 경우 PSA 수치가 연간 0.75ng/ml 미만으로 증가하는 경향이 관찰되었으며, 원격 전이가 있는 환자의 경우 연간 0.7ng/ml 이상 증가하는 경향이 관찰되었습니다.

방사선 치료 후 국소 재발은 PSA 수치의 느리고 지연된 상승을 나타냅니다. 국소 재발은 방사선 치료 18개월 후, 그리고 그 이후에 시행한 생검 결과 양성(CT, MRI, 신티그래피 검사에서 원격 전이가 없는 경우)을 통해 확진됩니다.

전립선 절제술 후 국소 재발의 확률은 PSA가 늦게 상승(3년 이상), PSA 배가 시간이 11개월 이상, Gleason 점수가 6 미만, 질병 병기가 pT _3a N ₀ 및 pT _x N ₁ 미만인 경우 80%입니다. 전립선 절제술 후 전신 재발의 확률은 PSA가 일찍 상승(1년 미만), PSA 배가 시간이 4-6개월, Gleason 점수가 8-10, pT _3b 병기 및 pT _x N ₁ 인 경우 80%를 초과합니다. 방사선 요법과 HIFU 후 국소 재발은 원격 전이가 없는 경우 양성 생검 결과로 진단됩니다. 전립선 생검은 반복 국소 치료(예: 전립선 절제술 또는 반복 HIFU 세션)를 계획하는 선택된 환자에게만 표시됩니다.

전립선암 재발 의심 검사

PSA 수치가 상승하면 재발을 확인하기 위해 일반적으로 신체 검사, 초음파, 골반 CT 또는 MRI, 그리고 종양 기저부 및 문합부 생검을 시행합니다. 증상이 없는 경우, 이러한 검사에서 종양을 발견하는 경우는 드뭅니다. PSA 수치는 일반적으로 명백한 재발이 발생하기 6~48개월 전에 상승하기 때문입니다.

PSA 수치가 0이거나 매우 낮은 디지털 직장 검사는 일반적으로 결과를 얻지 못합니다. PSA 수치가 증가하면 골반 MRI, 복강 CT 및 뼈 신티그래피가 처방되지만 조기 재발에서 민감도와 특이도가 낮기 때문에 이러한 연구는 정보가 거의 없습니다. 전립선 절제술 후 PSA 수치가 증가하면 신티그래피 결과가 환자의 4.1%에서만 양성입니다. PSA 수치가 40ng/ml에 도달할 때까지 양성 신티그래피 결과의 확률은 5%를 초과하지 않습니다. 신티그래피가 전이를 감지하는 평균 PSA 수치는 60ng/ml을 초과해야 하며 PSA 수치의 증가율은 연간 22ng/ml이어야 합니다. PSA 함량의 수치와 증가율을 통해 신티그래피 결과와 PSA 수치의 증가율(CT 결과)을 예측할 수 있습니다. 따라서 PSA 수치가 20ng/ml 미만이거나 PSA 성장률이 연간 20ng/ml 미만인 경우, 신티그래피와 CT는 추가적인 정보를 제공하지 않습니다. 직장내 MRI는 평균 PSA 수치가 2ng/ml인 환자의 81%에서 국소 재발을 진단합니다.

PET는 다양한 종양의 재발을 조기에 진단하는 데 권장됩니다.

전립선막항원(prostascint) 항체를 이용한 신티그래피는 재발을 진단하는 새로운 방법 중 하나입니다. 진단 정확도는 81%에 달합니다. PSA 수치와 관계없이 이 방법은 환자의 60~80%에서 재발을 진단하여 치료 전략 선택에 도움을 줄 수 있습니다. 전립선절제술 후 PSA 수치가 0.1~4 ng/ml인 환자 255명 중 72명에서 이러한 항체를 이용한 신티그래피 검사가 양성으로 나타났으며, 모든 PSA 수치에서 동위원소 축적이 관찰되었습니다.

문합부 생검은 환자의 54%에서만 재발을 발견할 수 있습니다. 촉진 가능하거나 저에코성 소견이 있는 경우에만 양성 결과 확률이 80%에 가깝습니다. 이 지표와 PSA 수치 사이에는 명확한 상관관계가 있습니다. PSA 수치가 0.5ng/ml 미만인 경우 환자의 28%에서 양성 결과가 나오고, 2ng/ml 이상인 경우 환자의 70%에서 양성 결과가 나옵니다. 이러한 데이터를 고려할 때, 문합부 생검은 일반적으로 시행되지 않으며 PSA 수치와 배가율에 따라 진행됩니다. 또한, 재발이 입증된 경우 생존율은 PSA 단독 증가를 기록한 경우와 거의 같습니다.

ASTRO 권고에 따르면 방사선 치료 후 PSA 수치가 상승하면 전립선 생검은 권장되지 않습니다. 그러나 이러한 환자에서 전립선 절제술 또는 HIFU 시술을 결정하는 데는 생검이 매우 중요합니다. 방사선 치료(원격 또는 근접 치료) 후, 생검은 일반적으로 냉동 파괴 후 18개월 또는 초음파 파괴 후 6개월 이내에 시행합니다.

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재발성 전립선암 치료

근치적 전립선 절제술 후 재발한 전립선암의 치료

전립선절제술이나 방사선 치료 후 PSA 상승에 대한 치료 시기와 전략은 논란의 여지가 있습니다. 수술 후 재발하는 경우, 관찰, 종양 부위 방사선 조사, 재발 부위에 대한 HIFU 치료, 전립선암에 대한 호르몬 치료 (피나스테리드와 항안드로겐의 병용, 주기적 또는 병용 포함), 그리고 호르몬 요법과 항암화학요법의 병용이 가능합니다. 이러한 방법들은 방사선 치료 후 재발에도 적용 가능합니다.

호르몬 치료

수술 전 PSA 수치가 높은 경우(20 ng/m3 이상, 글리슨 지수 7 이상, 비근치적 수술, 국소 진행성 종양 pT _3b, pT _x N ₁ ) 조기 호르몬 치료가 권장됩니다. 그러나 생존율에 미치는 영향은 아직 확립되지 않았습니다. 조기 호르몬 치료는 지연 치료보다 전이 발생 빈도가 낮으며, 두 경우의 생존율은 거의 같습니다. 호르몬 치료의 필요성은 MRC 연구에서 확인되었으며, 전립선 절제술 후 PSA 수치가 상승하고 pT _3b, pT _x N ₁, 글리슨 지수 8인 종양에서 방사선 치료를 받은 모든 환자에서 재발이 관찰되었습니다.

항안드로겐제 단독 요법은 병용 요법보다 환자들이 더 잘 견디지만(안면홍조, 성기능 저하, 성욕 감퇴 발생 빈도 감소), 항안드로겐제는 여성형 유방과 유두 통증을 유발합니다. 원격 전이가 없는 환자에서 비칼루타미드(150mg/일)는 질병 진행 위험을 유의미하게 감소시킵니다. 따라서 항안드로겐제는 근치적 치료 후 PSA 수치가 상승할 때(특히 동반 질환이 없는 비교적 젊은 환자에서) 거세의 대안이 될 수 있습니다.

재발성 전립선암에 대한 감시

동적 관찰은 일반적으로 글리슨 지수가 7 미만이고, PSA 수치가 수술 후 2년 후에 늦게 상승하며, 배가 시간이 10개월 이상인 경우에 시행됩니다. 이러한 경우, 전이 발생까지의 중앙값은 8년이며, 전이 발생 후 사망까지 걸리는 중앙값은 5년입니다.

HIFU 치료

최근 RP 후 국소 재발에 대한 HIFU 치료 결과에 대한 데이터가 점점 더 많이 나오고 있습니다. 재발은 대부분 경피적 초음파(TRUS)로 발견되고 조직학적(생검)으로 확진됩니다. 그러나 HIFU 치료는 종종 호르몬 치료 시기를 지연시킵니다. 정확한 생존율 데이터는 없습니다.

전립선 절제술 후 재발 치료를 위한 임상 지침

국소 재발이 있고 PSA 수치가 1.5 ng/ml 미만인 경우, 최대 SOD 64-66 Gy의 방사선 치료가 필요합니다.

환자가 약해지거나 방사선 조사에 거부감을 느끼는 경우 국소 재발 시 역동적인 관찰이 가능합니다.

PSA 수치가 증가하여 전신적 재발을 나타내는 경우, 전이 위험을 낮추기 위해 호르몬 요법이 필요합니다.

호르몬 치료에는 생식선자극호르몬 방출호르몬 유사체, 거세 또는 비칼루타미드(150mg/일)가 포함될 수 있습니다.

방사선 치료 후 재발 치료

방사선 치료 후 재발한 환자는 대부분 호르몬 치료를 받습니다(최대 92%). 치료를 받지 않을 경우, PSA 수치 상승 후 재발이 나타날 때까지 약 3년이 걸립니다. 호르몬 치료 외에도 방사선 치료 후 재발에 대한 국소 치료(전립선 절제술, HIFU 치료, 냉동 치료, 근접 치료)도 가능합니다. 전립선 절제술은 요실금, 직장 손상 등의 합병증이 빈번하고 국소 재발 위험이 높아 널리 사용되지는 않았습니다. 하지만 신중하게 환자를 선정한다면, 이 수술은 장기간의 무재발 기간을 제공할 수 있습니다.

최신 자료에 따르면, 방사선 치료 후 5년 무재발 생존율은 질병의 동일 단계에서 시행된 일차 전립선 절제술 후의 생존율과 동일하며, 10년 생존율은 60~66%입니다. 10년 이내에 환자의 25~30%가 종양 진행으로 사망합니다. 절제연에 종양 세포가 없고 정낭 침윤 및 림프절 전이가 있는 국소 종양의 경우, 무재발 생존율은 70~80%에 달하는 반면, 국소 진행성 종양의 경우 40~60%에 불과합니다.

국소 재발에 대한 전립선 절제술은 심각한 동반 질환이 없고, 기대 수명이 최소 10년이며, 글리슨 지수가 7 미만이고 PSA 수치가 10ng/ml 미만인 종양인 경우 정당화될 수 있습니다. 다른 경우에는 수술 전 종양의 크기를 판단하기 어려워 전방 또는 전적출술, 합병증 및 재발 위험이 증가합니다.

국소 재발 가능성이 있는 환자(저위험군, 늦은 재발, PSA 수치의 느린 증가)로서 반복적인 근치적 치료에 반대하는 환자에게는 역동적 관찰이 권장됩니다. 후향적 분석 결과, PSA 배가 시간이 12개월을 초과하는 경우, 호르몬 요법은 역동적 관찰에 비해 이점이 없었습니다. 5년 무전이 생존율은 호르몬 요법군에서 88%, 관찰군에서 92%였습니다.

의심되는 재발성 전립선암에 대한 조사를 위한 임상 지침

전립선 절제술 후 PSA 수치가 20ng/ml 미만이고 성장률이 연간 20ng/ml 미만이면 복강과 골반의 CT는 별로 정보가 없습니다.

직장내 MRI는 PSA 수치가 낮을 때(1~2 ng/ml) 국소 재발을 진단하는 데 도움이 됩니다. PET는 아직 널리 사용되지 않습니다.

전립선 막 항원에 대한 표지 항체를 이용한 신티그래피를 통해 PSA 수치에 관계없이 환자의 60~80%에서 재발을 검출할 수 있습니다.

국소 재발을 확인하기 위한 생검은 방사선 치료 후 18개월 이상이 지난 후에 실시합니다.

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방사선 치료 후 재발 치료를 위한 임상 지침

국소 재발이 있는 특정 환자의 경우 전립선 절제술을 시행할 수 있습니다.

수술에 금기사항이 있는 경우 근접치료법, HIFU 치료 또는 냉동파괴술을 시행할 수 있습니다.

전신적 재발 가능성이 있는 경우 전립선암에 대한 호르몬 치료가 가능합니다.

근치적 치료 후 재발 치료를 위한 임상 지침

전립선 절제술 후 국소 재발 가능성	최소 64Gy의 방사선 치료가 가능하며, PSA 수치가 1.5ng/ml 미만일 때 시작하는 것이 좋습니다. 그 외의 경우에는 경과 관찰 후 호르몬 치료를 병행하는 것이 바람직합니다.
방사선 치료 후 국소 재발 가능성	경우에 따라 전립선 절제술이 가능하지만, 환자에게 합병증 위험이 상대적으로 높다는 점을 알려야 합니다. 다른 경우에는 경과 관찰 후 호르몬 치료를 하는 것이 바람직합니다.
전신적 재발 가능성	조기 호르몬 치료는 지연 치료에 비해 진행을 늦추고 생존율을 높일 수 있습니다. 국소 치료는 완화 목적으로만 사용됩니다.

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