전립선암에 대한 호르몬 요법

전립선암에 대한 호르몬 치료는 질병의 초기 단계와 재발 시, 그리고 젊은 환자에게 복합 치료의 일부로 또는 독립적인 방법으로 처방됩니다.

1941년 초, 거세와 에스트로겐의 도입으로 전이성 종양의 진행이 느려지면서 전립선암(PCa)의 호르몬적 특성이 확립되었습니다. 그 이후로 항안드로겐 요법은 후기 전립선암 치료의 기본으로 여겨져 왔습니다. 그러나 치료 요법과 계획은 명확하게 정의되어 있지 않습니다.

전립선암에 대한 호르몬 치료는 증상 완화에는 효과가 있지만, 생존에 영향을 미치는지는 입증되지 않았습니다.

전립선의 성장과 기능은 안드로겐의 자극을 필요로 합니다. 테스토스테론은 발암 물질이 아니므로 종양 세포의 증식을 촉진합니다. 대부분의 안드로겐은 고환에서 생성되며, 안드로겐(안드로스텐디온, 디하이드로에피안드로스테론, 디하이드로에피안드로스테론 황산염)의 5~10%만이 부신에서 생성됩니다. 안드로겐 분비는 시상하부-뇌하수체-생식선 시스템에 의해 조절됩니다. 시상하부에서 분비되는 생식선자극호르몬 방출호르몬은 뇌하수체 전엽에서 황체형성호르몬과 난포자극호르몬의 분비를 자극합니다. 황체형성호르몬의 영향으로 고환의 라이디히 세포는 테스토스테론을 합성합니다. 전립선 세포에서 5α-환원효소의 영향을 받아 디하이드로테스토스테론으로 전환되는데, 이는 안드로겐 활성이 테스토스테론보다 10배 더 높습니다. 말초 조직에서 아로마타제는 테스토스테론을 에스트라디올로 전환하는 과정을 촉매하며, 이 둘은 음성 되먹임을 통해 황체형성호르몬 분비를 억제합니다. 안드로겐이 결핍되면 전립선 세포는 세포자멸사(프로그램된 죽음)를 겪습니다. 항안드로겐 요법은 안드로겐 작용을 방해하는 모든 치료법을 의미합니다.

안드로겐의 작용은 고환에서 안드로겐 분비를 억제하거나(외과적 또는 약물적 거세), 전립선에서 안드로겐 수용체를 차단함으로써(항안드로겐제 사용) 차단할 수 있습니다. 이러한 방법들을 병용하는 것도 가능합니다.

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전립선암에 대한 호르몬 요법의 적응증

표시	정당화
거세
원격 전이; 증상이 있습니다	증상 완화 및 중증 합병증 위험 감소(척수 압박, 병적 골절, 요로 폐쇄, 골외 전이)
원격 전이; 증상 없음	진행 속도를 늦추고 관련 증상과 합병증을 예방합니다.
림프절 전이	생존기간 연장 및 재발 없는 기간
국소적으로 진행된 종양	진행 속도 늦추기
항안드로겐제
단기 과정	생식선자극호르몬 방출호르몬 유사체 치료 시작 시 악화 위험 감소
단일요법(비스테로이드성 항안드로겐제)	국소적으로 진행된 종양에 대한 거세의 대안

원격 전이가 있는 경우, 중앙 생존 기간은 28~53개월이며, 10년 생존율은 7%에 불과합니다. 예후는 초기 PSA 수치, 글리슨 지수, 전이 횟수, 그리고 골통 유무에 따라 달라집니다. T3 _~4 M0 _M0종양 의 경우, 중앙 생존 기간은 종종 10년을 초과합니다.

전립선암에 대한 장기 호르몬 요법, 특히 성생활이 활발한 비교적 젊은 환자의 경우, 치료 내약성은 매우 중요합니다. 이와 관련하여, 정상 테스토스테론 수치를 유지하면서도 중등도의 부작용을 보이는 비스테로이드성 안드로겐(비칼루타미드) 단독 요법에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

장기 항안드로겐 요법의 부작용은 오랫동안 알려져 왔습니다. 일부 부작용은 삶의 질을 저하시키고(특히 젊은 환자의 경우), 노년기에 동반 질환의 경과를 악화시킵니다.

고환절제술

외과적 거세는 여전히 전립선암에 대한 다른 유형의 호르몬 요법과 비교되는 "골드 스탠다드"로 여겨집니다. 양측 고환절제술은 테스토스테론 수치를 95%까지 감소시키지만, 완전히 0으로 만들지는 않습니다. 고환절제술(일반 또는 피막하 고환절제술, 백막과 부고환 보존)은 합병증이 거의 없고 국소 마취 하에 쉽게 시행할 수 있는 간단한 수술입니다. 고환절제술의 가장 큰 단점은 심리적 외상이며, 이로 인해 일부 남성들은 이러한 수술에 동의하지 않습니다. 최근 고환절제술은 조기 진단과 그에 못지않은 효과적인 약물 거세의 개발로 인해 사용 빈도가 감소했습니다.

전립선암의 에스트로겐

에스트로겐은 생식선 자극 호르몬 방출 호르몬의 분비를 억제하고, 안드로겐의 불활성화를 촉진하며, 실험 데이터에 따르면 전립선 상피에 직접적인 세포독성 효과를 나타냅니다. 일반적으로 디에틸스틸베스트롤이 사용됩니다. 이전에는 5mg/일의 경구 투여가 권장되었지만, 간을 처음 통과하는 동안 대사산물이 형성되어 혈전증을 유발하고 심혈관 합병증(높은 사망률의 주요 원인)이 자주 발생했습니다. 디에틸스틸베스트롤을 3mg/일과 1mg/일로 처방하려는 시도가 있었습니다. 효과 면에서는 고환 절제술과 유사했지만 합병증 위험은 여전히 상당히 높았습니다. 이와 관련하여 항안드로겐제와 생식선 자극 호르몬 방출 호르몬 유사체가 발견된 후 디에틸스틸베스트롤은 인기를 잃었습니다.

에스트로겐에 대한 관심이 다시 높아지는 데에는 세 가지 요인이 영향을 미쳤습니다.

• 에스트로겐은 골다공증이나 인지 장애를 일으키지 않습니다(성선자극호르몬 방출호르몬 유사체와는 달리).
• 디에틸스틸베스트롤과 디에틸스틸베스트롤 디포스페이트 사용을 배경으로 완화(PSL 수치 감소) 빈도는 86%에 이릅니다.
• 종양의 발병에 관여하는 에스트로겐 수용체가 발견되었습니다.

심혈관계에 대한 에스트로겐의 부작용을 줄이기 위해서는 간을 우회하여 비경구적으로 투여하고 심장보호제와 병용하는 것이 권장됩니다. 917명의 환자를 대상으로 폴리에스트라디올 인산염과 플루타미드의 근육 내 투여와 고환절제술 또는 트립토렐린 요법의 효과를 비교한 스칸디나비아 임상시험에서, 생존율과 심혈관 질환으로 인한 사망 위험은 동일했지만, 폴리에스트라디올 인산염이 심혈관 합병증을 훨씬 더 자주 유발했습니다. 저용량의 와파린(1mg/일)이나 아세틸살리실산(75~100mg/일)을 디에틸스틸베스트롤(1~3mg/일)에 병용 투여했을 때 심혈관 질환 및 폐색전증 위험은 여전히 높았습니다.

메타분석 결과, 디에틸스틸베스트롤과 고환절제술의 효능은 동일하지만, 저용량 처방 시에도 발생하는 부작용으로 인해 널리 사용되지는 못했습니다. 결론적으로, 전립선암의 1차 호르몬 요법으로 에스트로겐을 더욱 효과적으로 사용하기 위해서는 추가 연구가 필요하다고 할 수 있습니다.

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전립선암에서의 생식선자극호르몬 방출호르몬 유사체

장시간 작용하는 GnRH 유사체(부세렐린, 고세렐린, 류프로렐린, 트립토렐린)는 약 25년 동안 사용되어 왔으며 현재 전립선암에 대한 주요 호르몬 치료법입니다.

이 약물들은 1, 2 또는 3개월에 한 번씩 투여됩니다. 뇌하수체 성선자극호르몬 방출 호르몬 수용체를 자극하여 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론의 짧은 분비를 유발합니다(첫 번째 주사 후 2~3일, 작용 지속 시간 - 첫 주 말까지). 장기 치료는 성선자극호르몬 방출 호르몬 수용체의 수를 감소시키고 궁극적으로 상기 호르몬의 생성을 억제합니다. 테스토스테론 수치는 2~4주 후에 거세 후 수치로 떨어지지만, 환자의 10%에서는 이러한 효과가 나타나지 않습니다.

메타분석에 따르면, GnRH 유사체는 고환절제술 및 디에틸스틸베스트롤과 효과 면에서 동등합니다. 간접 비교 결과, 이 그룹의 모든 약물은 동등함을 보여줍니다.

현재 GnRH 유사체는 고환절제술(수술, 심리적 외상) 및 디에틸 에스테롤(심장 독성)의 단점이 없기 때문에 전립선암에 대한 표준 호르몬 요법입니다. 주요 단점은 테스토스테론 방출이 짧아 뼈 통증 증가, 척수 압박, 요도 폐쇄(신부전까지), 경색, 폐색전증(혈액 응고 증가로 인한)과 같은 악화 위험입니다. 그러나 대부분의 악화는 임상적으로 표현되는 대규모 골 전이가 있는 M1 종양이 있는 소수의 환자(4-10%)에서 발생합니다. _훨씬 더 흔하게는 무증상 PSA 수치 증가 또는 골 신티그래피에서 병리학적 소견만 나타납니다. 항안드로겐을 동시에 투여하면 악화 위험이 크게 감소하지만 완전히 배제되는 것은 아닙니다. 항안드로겐제는 성선자극호르몬 방출호르몬 유사체 투여 당일부터 처방되며, 2주 후 중단합니다. 척수 압박 위험이 있는 경우, 고환절제술이나 성선자극호르몬 방출호르몬 길항제를 사용하여 즉시 테스토스테론 수치를 낮춥니다.

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전립선암에서의 생식선자극호르몬 방출호르몬 길항제

이 약물들은 뇌하수체 내 성선자극호르몬 방출호르몬 수용체를 두고 경쟁하며, 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 그리고 테스토스테론 수치를 즉시 감소시킵니다. 이러한 중요한 장점 외에도, 길항제는 단점도 있습니다. 많은 길항제가 생명을 위협하는 알레르기 반응을 유발하며, 장기 작용 약물은 아직 개발되지 않았습니다.

GnRH 길항제 아바렐릭스를 류프로렐린, 그리고 류프로렐린과 비칼루타미드 병용 요법과 비교했을 때 테스토스테론과 PSA 수치가 유사한 수준으로 감소했습니다(일시적인 증가는 없었습니다). 알레르기 반응을 포함한 부작용은 모든 약물에서 유사했습니다. 장기적인 결과는 아직 확보되지 않았습니다. 아바렐릭스는 최근 미국에서 사용이 승인되었지만, 전이성 질환으로 인해 다른 치료가 불가능한 경우에만 사용되었습니다.

전립선암에 대한 항안드로겐제

항안드로겐은 안드로겐 수용체에 결합하기 위해 테스토스테론 및 디하이드로테스토스테론과 경쟁하며, 이는 종양 세포의 세포자멸사를 유발합니다. 비스테로이드성 또는 순수 항안드로겐(닐루타마이드, 플루타마이드, 비칼루타마이드)과 스테로이드성 항안드로겐(디프로테론, 메게스트롤, 메드록시프로게스테론)이 있습니다. 전자는 안드로겐 수용체만 차단하고 테스토스테론 수치를 감소시키지 않는 반면(때로는 약간 증가시키기도 함), 후자는 프로게스토겐 효과를 나타내 뇌하수체의 분비 활동을 억제합니다.

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스테로이드성 항안드로겐제

스테로이드 항안드로겐제는 안드로겐 수용체 차단제인 히드록시프로게스틴의 합성 유사체입니다. 또한, 프로게스토겐 효과를 가지고 있어 황체형성호르몬과 난포자극호르몬의 분비를 억제하고 부신 기능을 억제합니다. 메게스트롤은 고용량으로 투여 시 세포독성 효과를 나타냅니다.

스테로이드 항안드로겐 복용 시 테스토스테론 수치가 감소하여 발기부전, 성욕 감퇴, 그리고 때로는 여성형 유방이 발생할 수 있습니다. 또한, 간 및 심혈관 기능 장애가 발생할 수 있습니다(시프로테론 복용 시 이러한 위험은 최대 40%에 달합니다).

시프로테론은 이 그룹에서 가장 널리 사용되는 약물입니다. 시프로테론을 약물적 거세와 비교한 유일한 임상시험에서, 시프로테론의 생존율은 고세렐린보다 유의미하게 낮았습니다.

다양한 항안드로겐(EOCTC-30892)을 이용한 단일요법을 비교하는 연구에는 310명의 환자가 참여했으며, 시프로테론과 플루타미드에서 유사한 생존율을 보였고 중앙 추적 기간은 8.6년이었습니다.

비스테로이드성 항안드로겐제

항안드로겐 요법은 환자가 거세보다 더 잘 견디므로 단독 요법으로 가능합니다. 안지오안드로겐은 테스토스테론 수치를 감소시키지 않으므로 환자의 쇠약, 골다공증, 성욕 감퇴를 예방합니다.

비칼루타미드와 플루타미드 모두에서 남성 유방비대증, 유두 통증, 열감 등의 증상이 동일한 빈도로 나타나지만, 비칼루타미드에서는 다른 부작용이 플루타미드보다 덜 흔합니다.

플루타미드 단독 요법은 20년 이상 연구되어 왔지만, 가장 효과적인 용량을 결정하는 연구는 아직 수행되지 않았습니다. 플루타미드의 활성 대사산물은 반감기가 5~6시간이며, 치료 농도를 유지하기 위해 하루 3회(1일 용량 - 750mg) 투여합니다.

플루타미드의 주요 장점은 환자의 80%에서 발기 유지 효과를 보인다는 것입니다. 그러나 치료 시작 후 7년이 지나면 성생활을 할 수 있는 환자는 20%에 불과합니다.

플루타미드 단독요법의 생존율은 전립선암에 대한 고환절제술이나 복합 호르몬 요법의 생존율과 유사합니다. 플루타미드의 특정 부작용으로는 설사와 간 효소 증가가 있으며, 간부전으로 인한 사망 사례가 보고되었습니다.

비칼루타미드는 초기에 50mg/cyr의 단독 요법으로 투여되었으며(종종 GnRH 유사체와 병용 투여됨), 거세에 비해 생존율이 3개월 감소했습니다. 150mg/일 용량으로 투여 시, 비칼루타미드는 거세와 동일한 수준으로 PSA 수치를 감소시켰지만 내약성은 악화되지 않았습니다. 1,435명의 환자를 대상으로 한 두 건의 대규모 연구에서 비칼루타미드 단독 요법(150mg/일)을 수술적 거세 및 내과적 거세와 비교했습니다.

전이성 종양에서 비칼루타미드는 거세보다 효과가 떨어졌지만, 중앙 생존율은 6주 차이에 불과했습니다. 추가 분석 결과, 기저 PSA 수치가 매우 높은(400ng/ml 이상) 환자에서만 거세가 더 효과적이었습니다. 국소 진행성 종양에서는 생존율에 유의한 변화가 없었습니다.

원격 전이가 없는 8,113명의 환자를 대상으로 한 대규모 임상시험(조기 전립선암 프로그램)에 따르면, 표준 치료(전립선절제술, 방사선 치료 또는 동적 관찰)에 비칼루가마이드를 150mg/일 용량으로 추가했을 때 진행 또는 재발 위험이 42% 감소했습니다(중앙 추적 관찰 기간 - 3년). 중앙 추적 관찰 기간이 5.4년에 이르자 국소 진행성 종양에서 비칼루가마이드의 효과는 더욱 두드러졌지만, 국소 종양 환자에서는 비칼루가마이드의 생존율이 위약보다 낮았습니다.

따라서 고용량의 비칼루타미드는 국소적으로 진행된 종양과 어떤 경우에는 전이성 종양에서 거세의 대안으로 사용되지만 국소적인 과정에는 처방되지 않습니다.

전립선암에 대한 복합 호르몬 요법

거세는 테스토스테론 수치를 95% 감소시키지만, 전립선에서 디하이드로테스토스테론으로 전환되는 부신 안드로겐이 있습니다. 항안드로겐제(호르몬 병용 요법 또는 최대 안드로겐 차단제)를 추가하면 이러한 효과를 없앨 수 있습니다.

거세와 비교했을 때, 전립선암에 대한 복합 호르몬 요법은 5년 생존율을 5% 미만으로 증가시킵니다.

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항안드로겐제와 피나스테라이드의 조합

피나스테리드(5α-환원효소 억제제)는 전립선의 디하이드로테스토스테론 수치를 감소시키고, 항안드로겐제는 디하이드로테스토스테론과 수용체의 결합을 차단합니다. 혈중 테스토스테론 수치는 정상으로 유지되어 치료 내약성이 향상됩니다(치료 효능 유지). 피나스테리드와 안드로겐 병용 요법은 삶의 질을 최우선으로 생각하는 환자에게 특히 적합합니다. 그러나 아직 장기적인 결과나 무작위 임상시험 데이터가 없으므로, 이 치료법은 실험적인 단계입니다.

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전립선암에 대한 간헐적 호르몬 요법

항안드로겐 요법은 모든 종양 세포를 제거할 수 없으며, 머지않아 (약 2년 후) 종양이 호르몬 요법에 대한 내성을 갖게 됩니다. 실험 자료에 따르면, 종양 줄기세포의 적응으로 인해 내성이 매우 일찍 발생할 수 있습니다. 이론적으로 내성 세포가 발생하기 전에 호르몬 요법을 중단하면 호르몬 의존성 줄기세포에 의해서만 종양 성장이 유지되고, 호르몬 요법을 재개하면 다시 관해가 유도됩니다. 따라서 호르몬 요법을 중단하면 내성 발생을 늦출 수 있습니다. 또한, 이러한 치료는 환자의 내약성이 더 우수합니다. 예비 시험에서 전립선암에 대한 간헐적 호르몬 요법은 지속적인 병용 호르몬 요법과 동일한 정도로 증상 완화 효과를 보였고 PSA 수치를 감소시켰지만, 무작위 배정 시험은 아직 완료되지 않았습니다. 따라서 이 방법은 다양한 환자군에서 널리 사용되고 있지만, 아직 실험 단계로 간주되어야 합니다.

전립선암에 대한 지연 호르몬 요법

현재까지 호르몬 치료를 시작하는 최적의 시기와, 치료 지연(진행 증상이 나타날 때까지)이 수술 불가능한 종양의 삶의 질과 생존에 미치는 영향은 확립되지 않았습니다.

미국 의료 품질 개선국(Office for Health Care Quality Improvement, USA) 보고서에 따르면, 조기 호르몬 요법은 주요 치료 방법이었던 일부 사례에서만 생존율을 증가시켰지만 전반적으로 신뢰할 만한 차이는 없었습니다. 전립선암에 대한 즉각적인 호르몬 요법은 진행 및 관련 합병증 위험을 유의하게 감소시켰지만 생존율에는 거의 영향을 미치지 않았습니다. 5년 생존율과 종양으로 인한 사망 위험은 유의한 차이가 없었고 10년 생존율은 5.5%만 높았습니다. 이러한 데이터를 바탕으로 미국 임상 종양학회(American Society of Clinical Oncology)는 호르몬 요법 시작 시기에 대한 권장 사항을 제시하지 않습니다. 여러 시험에 따르면, 질병이 진행되는 경우 방사선을 배경으로 한 동시 및 보조 호르몬 요법은 방사선 요법 및 지연된 호르몬 요법과 비교하여 진행 및 생존 시간을 유의하게 연장합니다.

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항안드로겐 치료의 부작용

설명	예방 및 치료
거세
성욕 감퇴, 발기 부전	5형 포스포디에스테라아제 억제제(실데나필), 해면체내 주사, 진공 장치
뜨거운 섬광(환자의 55-80%)	디에틸스틸베스트롤, 시프로테론, 벤라팍신, 클로니딘
남성 유방비대증 및 유두통(소화제 스틸베스트롤 - 환자의 49-80%, 거세 - 환자의 10-20%, 거세 + 항안드로겐제 - 환자의 50%)	예방적 방사선 치료, 유방 절제술, 타목시펜, 아로마타제 억제제
비만	신체 활동
근위축	신체 활동
빈혈(심각 - 복합 호르몬 요법을 받는 환자의 13%)	에포에틴-ß
골다공증(디에틸스틸베스트롤 제외)	신체 활동 칼슘, 비타민 D, 디포스포네이트
지능 저하(디에틸스틸베스트롤 제외)	신체 활동, 칼슘, 비타민 D, 디포스포네이트
에스트로겐
심혈관 질환(심근경색, 심부전, 뇌졸중, 심부정맥혈전증, 폐색전증)	항응고제의 비경구 투여
항안드로겐제
스테로이드는 성욕감퇴, 발기부전, 남성 유방비대증(드물게 발생)을 유발합니다.	5형 포스포디에스테라아제 억제제(실데나필), 해면체내 주사, 진공 장치 예방적 방사선 유방절제술, 타목시펜, 아로마타제 억제제
비스테로이드성: 남성 유방비대증(환자의 49-66%), 유두통(40-72%), 열감(9-13%)	예방적 방사선 치료, 유방 절제술, 타목시펜 아로마타제 억제제, 디에틸스틸베스트롤, 시프로테론, 벤라팍신, 클로니딘

전립선암 호르몬 치료 중 삶의 질에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다. 환자의 신체 상태에 대한 주관적인 평가를 최초로 시도한 것은 D.A. 카르노프스키(1947)로, 전립선암 환자의 삶의 질을 평가하는 지표를 제안했습니다. 이는 환자의 장기 및 시스템 기능을 요약한 지표로, 치료의 효과와 안전성을 객관적으로 평가할 수 있도록 하며, 전립선암 경과에 대한 예후 기준으로도 사용됩니다. 등급 범위는 100%(정상 상태, 질병의 징후나 증상 없음)에서 0%(사망)까지입니다.

고환절제술과 플루타미드를 병용하면 고환절제술과 위약을 병용한 경우에 비해 삶의 질이 악화되며, 이는 감정 장애와 설사의 발생과 관련이 있습니다.

전립선암에 대한 즉각적인 호르몬 치료(고환절제술, 생식선자극호르몬 유사체 또는 병용 치료)는 쇠약, 정서적 장애 및 기능 저하가 발생하기 때문에 지연된 치료에 비해 삶의 질이 더 떨어집니다.

생식선자극호르몬 방출호르몬 유사체로 치료받은 경우(병기와 관계없이) 환자들은 건강이 좋지 않고, 불안감을 호소하는 경우가 더 많았으며, 고환절제술을 받은 경우보다 치료의 긍정적인 효과를 경험할 가능성이 낮았습니다.

전립선암에 대한 호르몬 요법(류프로렐린, 고세렐린, 시프로테론)과 질병의 후기 단계에서의 역동적인 관찰을 비교했을 때, 치료로 인해 발기부전과 지능 저하가 더 자주 발생했지만, 시프로게론®을 복용하는 배경에서 감정적 장애가 일반적으로 나타났습니다.

비칼루타미드와 거세의 효능을 비교하는 무작위 임상시험에서 삶의 질을 평가했습니다. 성욕, 발기, 성기능, 기분, 활력, 의사소통, 활동 제한, 통증, 침상 안정 기간, 전반적인 웰빙의 10가지 지표를 평가했습니다. 관찰 기간은 1년이었습니다. 원격 전이와 국소 진행성 종양 모두에서 비칼루타미드는 거세보다 성기능과 성욕을 덜 감소시켰습니다. 추가 분석 결과, 연구 전 성생활을 했던 환자들은 비칼루타미드 복용 중에도 성욕과 매력도를 더 잘 유지하는 것으로 나타났습니다. 비칼루타미드를 이용한 운동 요법(약물 거세와 달리)은 골다공증 발생을 예방하는 데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 항안드로겐제의 가장 흔한 부작용은 여성형 유방과 유두 통증입니다(비칼루타미드 복용 환자의 66%와 73%에서 나타남). 이러한 부작용은 유선에서 안드로겐과 에스트로겐의 균형이 깨지면서 발생합니다. 환자들은 이러한 증상을 매우 쉽게 견디며, 치료를 중단해야 하는 경우는 드뭅니다. 일반적으로 유방선 부위의 방사선 치료를 통해 중단되며, 때로는 항안드로겐제를 처방하기 직전에 시행하기도 합니다.

비용 효율성 측면에서 고환절제술은 다른 방법들보다 우수합니다(특히 전이 관련 증상이 나타날 때 시행하는 경우). 비교적 긴 수명(full life)을 제공합니다. 가장 불리한 방법은 호르몬 병용 요법으로, 처방 시 생존율을 높이지만 경제적으로 매우 비쌉니다.

질병 말기에는 전립선암에 대한 호르몬 요법이 전립선암의 진행을 늦추고 합병증을 예방하며 증상 완화 효과를 보입니다. 생존율 증가는 입증되지 않았습니다. 고환절제술과 다양한 약물 거세(성선자극호르몬 방출호르몬 유사체, 디에틸스틸베스트롤)는 이 경우 동일한 효과를 보입니다.

국소적으로 진행된 종양의 경우, 비스테로이드성 항안드로겐을 단독 요법으로 사용하는 것이 거세만큼 효과적입니다.

거세와 비스테로이드성 항안드로겐제(전립선암에 대한 복합 호르몬 요법)를 병행하면 생존율이 약간 증가하지만, 환자가 견디기 어렵습니다.

전립선암에 대한 간헐적 호르몬 요법과 항안드로겐제와 피나스테리드의 병용 사용의 효과는 입증되지 않았습니다.

후기 단계에서는 호르몬 치료를 즉시 시작하면 질병 진행 및 관련 합병증의 위험이 낮아집니다(지연된 호르몬 치료와 비교했을 때).

호르몬 치료 중 모니터링

호르몬 치료의 주요 적응증은 국소적으로 진행된 종양과 전이성 종양입니다.

관찰은 치료 효과, 처방 준수의 정확성, 부작용 발견, 그리고 질병 진행 시 증상에 따른 치료 처방을 평가하기 위해 수행됩니다. 추가 연구에 대한 적응증을 명확하게 정의해야 하는데, 이는 많은 경우 연구 시행이 타당하지 않기 때문입니다. 질병 진행 시 치료를 지속하려면 정기적인 검사가 필요합니다. 전립선암 호르몬 요법에 대한 관찰 계획은 아직 규제되지 않았습니다.

PSA 수치는 전이성 종양의 진행 과정을 평가하는 데 편리한 지표이며, 산성 인산분해효소 활성보다 더 신뢰할 수 있습니다. 많은 연구가 초기 수치의 예후적 가치와 PSA 감소율에 집중되어 있습니다. 초기 수치는 전이 과정의 유병률을 반영하지만, 분화도가 낮으면 종양에서 PSA가 생성되지 않는 경우가 있습니다. 따라서 이 지표를 기준으로 관해 기간을 평가해서는 안 됩니다.

PSA 수치 변화 추이(3개월 및 6개월 후 절대값, 감소율 및 최소값)를 모니터링함으로써 전립선암에 대한 호르몬 요법의 효과를 평가할 수 있습니다. 3개월 및 6개월 후 PSA 수치는 예후를 반영하지만, 절대적인 기준으로 간주되는 것은 아닙니다. PSA 수치가 0인 환자는 호르몬 요법을 시행하는 동안 안정적인 관해를 이룰 가능성이 가장 높습니다.

관해 달성 후에는 진행 증상을 감지하기 위해 정기적인 모니터링이 필요합니다. 원격 전이의 경우 평균 12~18개월 후에 나타납니다. PSA 농도를 체계적으로 측정하면 진행의 초기 징후를 감지할 수 있습니다. PSA 수치는 일반적으로 증상이 나타나기 몇 개월 전에 증가합니다. 그러나 PSA 함량이 종양의 상태를 완전히 반영하는 것은 아닙니다. 환자의 15~34%에서는 정상 PSA 수치에서도 명백한 진행이 관찰됩니다. 이는 치료 중 PSA 수치 감소가 종양 질량 감소와 항상 비례하는 것은 아니기 때문일 수 있습니다. 또한, 전립선암에 대한 호르몬 치료는 PSA를 적게 생성하는 저분화 세포의 비율을 증가시킵니다.

크레아티닌 수치를 측정하면 신루술이나 스텐트 삽입이 필요한 요로 폐쇄를 감지할 수 있습니다. 헤모글로빈 농도 감소와 간 효소 활성 증가는 요로 폐쇄의 진행 또는 부작용 발생을 나타낼 수 있으며, 이러한 경우 치료를 중단해야 합니다(간 손상은 비스테로이드성 항안드로겐제에 의해 발생합니다).

전립선암에 대한 호르몬 요법은 헤모글로빈 수치를 평균 20% 감소시킨다는 점을 고려해야 합니다.

알칼리성 인산분해효소와 그 골 동종효소의 활성을 검사하면 호르몬 치료가 이러한 지표에 영향을 미치지 않으므로 골 전이를 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 알칼리성 인산분해효소 활성 증가는 안드로겐 결핍과 함께 골다공증과 연관될 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 이러한 경우, 골 알칼리성 인산분해효소 활성을 측정하는 것이 필수적입니다.

PSA 수치에 변화가 없고 골 손상 증상이 없는 경우, 골 신티그래피 검사는 적합하지 않습니다. PSA 수치의 증가는 진행을 나타내는 더 확실한 신호이기 때문입니다. 또한, 신티그래피 결과 해석이 어려울 수 있으며, 증상이 없는 상태에서 새로운 병소가 나타나거나 기존 병소가 증가한다고 해서 치료 변경의 근거가 될 수 없습니다.

임상 또는 검사 소견상 질병 진행이 의심되는 경우, 흉부 X선 촬영, 간, 신장 초음파, 경동맥 초음파 검사가 권장됩니다. 증상이 없는 경우에는 이러한 검사를 시행하지 않습니다. 전립선암 호르몬 치료에 반응하지 않는 경우, 검사 방법은 개별적으로 선택합니다.

검사는 호르몬 치료를 시작한 후 3개월과 6개월 후에 실시됩니다.

• 원격 전이가 있거나 없는 경우
• 전립선암에 대한 호르몬 치료에 대한 저항성.

치료가 효과적인 경우(증상 완화, 만족스러운 정서 상태, 치료에 대한 양호한 내성, PSA 수치가 4ng/md 미만으로 감소) 3~6개월마다 검사를 실시합니다.

항안드로겐 약물 단독 요법의 경우, 치료 과정이 진행됨에 따라 약물 복용을 중단하면 환자의 상태가 호전될 수 있으므로 더 자주 검사를 받는 것이 좋습니다.

질병이 진행되고 치료에 따른 효과가 없을 경우, 개별 검진 계획을 세우는 것이 필요합니다.

호르몬 치료 중 모니터링을 위한 임상 지침

전립선암 호르몬 치료 시작 후 3개월과 6개월에 추적 검사를 실시합니다. 추적 검사에는 PSA 수치, DRE 측정, 그리고 치료 효과와 부작용을 확인하기 위한 증상에 대한 철저한 분석이 포함됩니다. 검사는 헤모글로빈, 크레아티닌, 알칼리성 인산분해효소 활성도 측정으로 보완될 수 있습니다.

검사 계획은 (증상, 예후, 치료 유형을 고려하여) 개별적으로 정해집니다.

전이가 없고 치료가 효과적인 경우 6개월마다 검사를 실시합니다.

질병이 진행되고 효과가 없는 경우 개별 검사 계획이 필요합니다.

진행성 증상이 나타나지 않는 한 엑스레이 검사는 필요하지 않습니다.

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