임신성 신우신염

신우염은 비특이적 감염 및 염증 과정으로, 초기에는 간질 조직, 신우 및 신세관에 주로 병변이 생기고, 이후 병리학적 과정에서 사구체와 신혈관이 영향을 받습니다.

임신 중에 신장에서 발생하는 염증 과정을 "임신성 신우염"이라고 합니다.

역학

요로 감염은 임신 중 가장 흔한 질병으로, 신장 기능이 정상이고 태아기에 요로에 구조적 변화가 없었던 건강한 여성에게도 발생합니다.

전 세계적으로 신우신염은 임신 중 가장 흔한 감염 증상 중 하나입니다.[ 1 ] 신우신염은 모든 임신의 1~2%를 복잡하게 만듭니다.[ 2 ] 신우신염의 발생률은 인구의 무증상 세균뇨 유병률에 따라 달라집니다. 신우신염은 주로 임신 2기 및 3기에 발생하며, 약 10~20%는 임신 1기에 발생합니다.[ 3 ]

신우염은 여성의 20~30%에서 조산으로 이어질 수 있으며 이러한 아기는 신생아 사망 위험이 높습니다.[ 4 ],[ 5 ]

원인 임신성 신우신염

요로 감염을 일으키는 미생물의 종류는 임산부와 비임신 여성에서 유사하며, 이는 감염이 요로로 침투하는 공통적인 메커니즘을 확인시켜 줍니다.

임신성 신우신염의 원인은 장내 의무균총과 통성균총과 직접적인 관련이 있습니다. 가장 흔한 병원균은 장내세균과(Enterobacteriaceae)이며, 그중 대장균이 최대 80~90%를 차지합니다. 그람 음성균(Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia)과 그람 양성균(Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus 및 aureus))을 포함한 다른 미생물의 중요성은 병원 감염의 경우 크게 증가합니다.

희귀한 병원균으로는 칸디다속의 진균, 스트롱라스토미세스속의 진균, 성병의 병원균(클라미디아 트라코마티스, 임균)이 포함될 수 있습니다.

바이러스는 독립적인 병인 요인으로 간주되지 않지만, 박테리아와 결합하여 질병을 유발하는 요인 역할을 할 수 있습니다.

위험 요소

임신성 신우염의 위험 요인:

• 요로감염 병력
• 신장과 요로의 기형, 신장과 요관의 결석
• 여성 생식기의 염증성 질환
• 당뇨병
• 임신으로 인한 요역동학적 장애(대사 변화를 배경으로 신장과 요관의 요강 내 시스템의 확장 및 운동 감소)
• 낮은 사회경제적 지위.

임신성 급성 신우염은 치료되지 않은 무증상 세균뇨증이 있는 여성의 20~40%에서 발생하는데, 이를 통해 이러한 현상을 임신성 신우염 발병의 위험 요인으로 볼 수 있습니다.

많은 여성들이 어린 시절에 신우염을 앓으며, 이 질병은 일반적으로 소위 "중요한 시기"가 시작될 때까지 잠복적으로 진행됩니다.

• 월경 기능 확립
• 성적 활동의 시작;
• 임신.

이는 주로 신체의 급격한 호르몬 변화 때문입니다. 신우신염은 초산부에서 더 자주 진단되는데, 이는 임신 기간 동안 여성의 신체에 내재된 변화(면역, 호르몬 등)에 대한 적응 기전이 제대로 작동하지 않기 때문인 것으로 보입니다. 대부분의 여성은 임신 중기(22~28주)에 신우신염 발작을 경험합니다.

임신성 신우신염은 임신, 출산 및 산후 기간의 장애로 이어질 수 있습니다. 따라서 신우신염 환자의 40~70%는 임신과 관련하여 임신증, 조산 빈도 증가, 태아 저위증 및 만성 태반 기능 부전으로 이어질 수 있습니다.

병인

임신은 여성의 신우신염 발생 위험을 증가시킵니다. 높은 프로게스테론 수치는 평활근 이완과 신장 수집계의 연동 운동 감소를 유발합니다. 방광의 배뇨근 긴장도 감소는 소변이 완전히 배출되지 않고 방광 용적이 증가하게 합니다. 또한, 임신 자궁이 신장계에 가하는 압력은 신배낭의 다양한 정도의 확장을 유발하여 소변 정체와 세균 증식을 위한 병소 형성을 초래합니다. 이러한 위험은 임신 중 단백뇨와 당뇨 증가와 관련된 생리적 변화에 의해 더욱 악화되며, 이는 미생물의 성장을 촉진합니다. [ 6 ]

양식

이 질환에 대한 단일 분류는 없습니다. 병인에 따라 다음과 같은 형태의 신우신염이 구분됩니다.

• 주요한.
• 반성:
  • 폐쇄성이며 해부학적 이상이 있음
  • 신장 이상발생의 경우
  • 대사이상성 신병증에서.

신우염의 종류에 따라 다음과 같은 유형이 구분됩니다.

• 매운.
• 만성병 환자:
  • 명백한 재발 형태
  • 잠재적 형태.

질병의 기간에 따라 다음과 같은 형태가 구별됩니다.

• 악화(활성)
• 증상의 역전(부분적 완화)
• 완화(임상적 및 실험실적)

신기능 보존 여부에 따른 신우염 분류:

• 신장 기능 장애 없이;
• 신장 기능이 손상된 경우

합병증 및 결과

임신 중 신우염의 가장 심각한 두 가지 합병증은 패혈증과 폐 기능 부전 또는 ARDS로, 각각 1.9~17%와 0.5~7%의 사례에서 발생합니다.[ 7 ], [ 8 ] 이러한 합병증을 조기에 인식하는 것은 유리한 결과를 보장하는 데 중요합니다. 따라서 신우염 환자 중 이러한 잠재적으로 파괴적인 합병증에 대한 위험이 더 높은 사람을 즉시 식별하는 것이 유용할 것입니다.[ 9 ] 열은 임신 중 패혈증의 가장 흔한 징후 또는 증상이지만, 더 진행된 패혈증 사례를 나타내는 추가적인 비정상적인 활력 징후가 나타날 수 있습니다.[ 10 ]

진단 임신성 신우신염

임신부에게 다음과 같은 증상이 나타나면 임신성 신우염으로 진단합니다.

• 특징적인 임상 양상(급성 발열성 질환 발병, 배뇨곤란, 양성 타진 증상)
• 1ml당 백혈구 4000개 이상
• ^{세균뇨 10 5} CFU/ml 이상
• ^{백혈구 증가가 11×10 9} /l 이상 이고 혈액 수치가 왼쪽으로 이동합니다.

신우염은 발열, 옆구리 통증, 늑골척추각 통증과 함께 농뇨나 세균뇨가 나타나는 증상을 임상적으로 진단합니다.

임신성 신우염의 신체 검사

임상적으로 임신성 신우신염은 급성 또는 만성 형태로 발생합니다. 만성 신우신염이 악화되는 경우, 급성 염증으로 간주해야 합니다. 임신 기간에 따라 나타나는 임신성 신우신염의 임상 양상은 각각 고유한 특징을 보입니다. 이러한 특징은 주로 상부 요로에서 소변이 배출되는 경로의 장애 정도에 따라 나타납니다. 임신 초기에는 요추 부위에 심한 통증이 나타나고 하복부, 외음부까지 방사되며 신산통과 유사한 양상을 보이지만, 임신 중기와 후기에는 통증이 완화됩니다.

임산부의 급성 신우신염은 전신 중독, 오한을 동반한 발열, 과다한 발한, 관절통 및 근육통을 특징으로 하며, 요추 부위의 통증 호소와 함께 나타나며, 종종 상복부, 사타구니, 허벅지로 방사됩니다. 배뇨 시 불편감과 배뇨곤란도 나타납니다. 객관적인 진찰 결과, 환측 늑골척추각을 누르면 통증이 있고, 타진 검사 양성 소견이 관찰됩니다. 요추와 하연골을 양손으로 동시에 촉진하면 요추 부위의 국소 통증과 전복벽 근육의 긴장이 관찰됩니다.

일부 환자의 경우 전신 중독 증상이 국소적 증상보다 우세하므로 진단을 명확히 하기 위해 실험실 검사가 필요합니다.

임신 기간 동안 만성 신우염이 악화될 수 있으며(급성 신우염의 임상적 양상), 무증상 세균뇨의 형태로도 발생할 수 있습니다.

임신성 신우염에 대한 실험실 및 기기 연구 방법

• 임상 혈액 검사 결과 백혈구 증가가 11x10 ⁹ /L 이상이고, 중성구가 밴드형으로 증가하여 백혈구 구성이 좌측으로 이동했으며, 저색소성 빈혈(헤모글로빈이 100 g/L 미만)과 ESR이 증가했습니다.
• 생화학 혈액 검사. 신우신염 환자의 총 단백질, 콜레스테롤, 잔류 질소 수치는 일반적으로 정상입니다. 단백이상증(알파2 및 감마 글로불린 수치 증가), 시알산, 점액단백 수치 증가, 그리고 C-반응성 단백질(CRP) 양성 반응은 진단에 중요합니다.
• 소변 분석. 농뇨는 거의 모든 신우신염 환자에서 나타나며, 이는 초기 검사실 증상입니다. 백혈구뇨는 1ml당 4,000개 이상입니다(네치포렌코 검사). 요침사 현미경 검사에서 백혈구뇨와 함께 원주뇨가 검출될 수 있으며, 이는 주로 유리질 또는 백혈구 원주(농뇨와 함께 원주뇨가 검출될 경우 신우신염 진단을 확진할 가능성이 높음), 경미한 단백뇨, 때로는 미세적뇨로 인해 발생합니다. 소변의 알칼리성 반응은 요소 생성 세균의 활성으로 인해 가장 흔하게 검출됩니다.
• 리버그 검사: 신장의 여과 기능은 질병이 심각한 경우에만 손상됩니다.
• 미생물학 연구.

소변 도말 검사에서 많은 양의 탈락 상피가 존재하는 것은 소변이 질 내 세균총에 오염되었음을 나타내므로, 분석을 반복해야 합니다.

• 현미경 시야에서 1개 이상의 세균 세포가 검출되었다는 것은 1ml의 소변에 105개 이상의 미생물이 ^{존재 한다는 것을 의미합니다.}
• 미생물학 연구의 표준 방법은 소변 배양을 통해 항균제에 대한 감염원 민감도를 확인하는 것입니다.

소변 세균 검사의 진단적 가치는 병원균의 증식이 ≥ 10 ⁵ CFU/ml로 검출될 경우 높다고 정의할 수 있습니다. 세균 검사 결과의 신뢰성을 위한 필수 조건은 소변의 정확한 채취입니다. 세균 검사를 위한 소변은 소변에 질 분비물이 없는 상태에서 외음부를 완전히 세척한 후 채취합니다. 소변의 중간 부분은 뚜껑이 있는 멸균 용기에 10-15 ml의 양으로 채취합니다. 미생물 검사를 위한 소변은 항균 요법을 시작하기 전에 채취해야 합니다. 환자가 항균제를 복용 중인 경우 검사 2-3일 전에 복용을 중단해야 합니다. 세균 검사 및 소변 배양 결과는 임상 데이터를 고려하여 해석해야 합니다. 요로 감염 환자의 10%에서 소변에 두 가지 미생물이 존재할 수 있으며, 각각 질병의 주요 원인균으로 간주될 수 있습니다. 두 종류 이상의 미생물이 검출되면 결과는 의심 오염으로 평가되어 재검사가 필요합니다.

• 신우신염 환자의 10~20%에서 감염원은 혈액에서 분리됩니다. 혈액에서 발견되는 미생물은 일반적으로 소변에서 발견되는 미생물과 유사합니다.
• 신장 초음파 검사는 보조적인 검사 방법입니다. 급성 신우신염의 간접적인 징후로는 신장 크기 증가, 부종으로 인한 실질의 에코 감소가 있습니다. 만성 신우신염에서 신장 초음파 검사는 유용한 정보를 제공하지 않습니다.

감별 진단

다음 질병 및 병리학적 상태에 대해서는 감별 진단을 실시해야 합니다.

• 충수염;
• 급성 담낭염
• 요로결석을 배경으로 한 신장통
• 자궁외 임신
• 파열된 난소낭종
• 호흡기 감염(발열 포함)
• 톡소플라스마증.

치료 임신성 신우신염

시험관내 및 생체내 연구에 따르면 임신 초기 경험적 치료에 최적의 항균제는 저해제 보호형 아미노페니실린입니다. 저해제 보호형 페니실린을 사용하면 광범위하고 광범위한 염색체 베타-락타마제를 생성하는 장내세균과 A형 플라스미드 베타-락타마제를 생성하는 포도상구균의 내성을 극복할 수 있습니다.

두 번째 삼분기에는 억제제 보호 페니실린과 세팔로스포린이 경험적 치료법으로 간주됩니다.

아미노페니실린은 전 세계적으로 그리고 지역적으로 높은 내성률이 입증되었기 때문에 이 병리에 대한 선택 약물로 권장되지 않습니다.

항균제의 복용량을 선택할 때는 태아에 대한 안전성을 고려해야 합니다. 플루오로퀴놀론은 임신 기간 내내 사용할 수 없고, 설폰아미드는 임신 1기와 3기에 금기이며, 아미노글리코사이드는 중요한 징후에만 사용됩니다.

테트라사이클린의 기형 발생 가능성과 린코사미드, 리팜피신, 글리코펩타이드(그람 음성균에 효과적이지 않음)의 선택적 민감성으로 인해 이러한 항균제는 선택 약물 목록에서 제외되었습니다.

신장의 총 기능 용량도 고려해야 합니다. 저뇨증과 크레아티닌 청소율 감소의 경우, 부작용의 축적 및 발생을 방지하기 위해 약물 용량을 2~4배 감량해야 합니다. 처음에는 비경구 투여 후 경구 투여로 전환합니다. 치료 기간은 최소 14일입니다. 3~4일 동안 경험적 치료를 시행했음에도 불구하고 임상 및 검사실 검사에서 양성 반응이 나타나지 않으면, 소변 미생물 검사를 실시하고 분리된 미생물의 내성 여부를 확인한 후 치료를 수정해야 합니다.

임신 중기와 산후기에 시행되는 항균 요법

임신 초기에는 다른 계열의 약물이 태아의 기관 형성 과정에 유해한 영향을 미칠 수 있으므로 천연 및 반합성 페니실린을 우선적으로 사용해야 합니다. 요로병원성 대장균은 천연 페니실린에 대한 높은 내성을 가지고 있으므로, 베타락타메이즈 억제제와 함께 아미노페니실린을 사용하는 것이 권장됩니다.

임신 2, 3분기에는 약물 외에도 2세대 및 3세대 세팔로스포린, 아미노글리코사이드, 마크로라이드 계열 항생제를 사용할 수 있습니다. 1세대 세팔로스포린(세파졸린, 세팔렉신, 세프라딘)은 대장균에 대한 활성이 약합니다.

산후 기간에는 카르바페넴, 플루오로퀴놀론, 코트리목사졸, 니트로푸란, 모노박탐 계열의 항생제를 사용합니다. 그러나 항균 치료 기간 동안에는 모유 수유를 일시적으로 중단해야 합니다.

신우염 치료에 10~14일의 치료가 받아들여지기는 하지만[ 11 ], 특히 임산부의 경우 새로운 연구에서는 치료 기간에 대한 의문이 제기되었습니다.[ 12 ] 임산부의 신우염 치료 옵션은 제한적입니다. 항생제 내성은 놀라운 속도로 증가하고 있으며, 비임신 여성과 임산부의 그람 음성균에 대한 새로운 치료 옵션은 거의 없습니다.[ 13 ] 확장 스펙트럼 β-락타마제(ESBL) 생성 박테리아의 증가로 인해 문제가 더욱 악화되고 있는데, 임산부에게 안전성 프로필이 좋은 세팔로스포린과 같은 항균제가 효과가 없기 때문입니다. 항균 효능은 임산부를 대상으로 한 4건의 무작위 대조 시험에서만 평가되었으며, 총 90명[ 14 ], 178명[ 15 ], 179명[ 16 ], 101명[ 17 ] 또는 548명의 여성이 참여했습니다. 이 연구들은 균혈증이 없는 환자에서 경구 세팔렉신(6시간마다 500mg)은 정맥 주사(IV) 세팔로틴(6시간마다 1g)과 효능이나 안전성 면에서 차이가 없다는 결론을 내렸습니다. 1일 1회 정맥 주사 세프트리악손은 1일 여러 번 투여하는 세파졸린과 같은 효과를 보였습니다. 정맥 주사 암피실린과 겐타마이신, 정맥 주사 세파졸린, 근육 주사 세프트리악손은 임상 반응에 차이가 없었지만, 세푸록심(8시간마다 750mg 정맥 주사)은 세프라딘(6시간마다 1g 정맥 주사)보다 효과적이고 내약성이 더 좋았습니다. 한 리뷰 논문에서는 여성의 급성 신우신염 치료에 2주 치료가 적합한 것으로 보이며, 특히 임산부의 경우에는 그렇지 않다고 보고했습니다.[ 18 ] 그러나 10~14일 치료가 권장됩니다.[ 19 ],[ 20 ]

항균 치료, 수액, 해독, 진정, 탈감작, 대사 치료, 한약 및 염분 이뇨제가 필요합니다. 태아에 대한 세심한 모니터링이 필요하며, 저산소증 및 태아 영양실조 예방이 필수적입니다. 태아 성장 지연이 발견되면 적절한 치료를 시행합니다. 중증의 경우, 화농성 신우신염이 발생하고 감염 과정의 급성화(특히 급성 신부전으로 인해 악화됨)를 배경으로 요로패혈증의 임상 양상이 나타나면서 파종성 혈관내 응고 증후군 치료를 시행합니다. 항응고제 - 헤파린나트륨 10,000U/일 피하 투여, 저분자량 헤파린, 분해제(펜톡시필린, 티클로피딘), 신선 동결 혈장 수혈(환자 체중 1kg당 10ml의 비율로 분사) 후자는 출혈 증후군 징후가 나타나고, 급성 신부전이 발생하며, 심각한 중독이 발생할 때 필요합니다. 보존적 치료가 효과가 없는 경우, 수술적 치료(신루술, 신장 피막 제거술, 신절제술)가 필요합니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

비뇨기과 의사:

• 소변 통과 장애(요관 카테터 삽입)
• 화농성 파괴성 염증(사상종성 신염, 농양 및 신장농양)이 발생한 경우 수술적 치료를 위해 사용합니다.

예방

임신성 신우염의 예방은 무증상 세균뇨, 요역동학적 장애 및 질병의 초기 징후를 조기에 발견하는 것을 목표로 합니다.

임산부의 무증상 세균뇨에 대한 항균 요법은 신우염 발병 가능성을 크게 낮춥니다.

무증상 세균뇨증과 임신성 신우염은 조산과 조기 태아막 파열의 위험이 높으므로 이러한 질환의 병력이 있는 환자는 매달 소변 미생물 검사를 받고 적절한 치료를 받아야 합니다.

임산부의 신우염을 예방하는 데 있어 약초의 효과는 확실하게 확인되지 않았습니다.

예보

회복 기준은 3회 소변 검사에서 백혈구뇨가 없는 것입니다. 이후 2주마다 실험실 검사를 실시합니다.

임신 외 신우신염이 자주 악화되는 경우, 일반적으로 월 1회(1~2주) 예방적 항생제 투여가 사용됩니다. 그러나 현재 신우신염에서 예방적 항생제 투여의 효과와 적절성을 뒷받침하는 신뢰할 만한 자료는 없습니다. 또한, 항생제의 예방적 사용은 내성균주 생성을 촉진하여 임산부의 예방적 항생제 사용은 타당하지 않다고 판단됩니다.

신우염 악화를 예방하기 위한 비약물적 방법이 더 타당하며, 여기에는 적절한 수분 섭취(1.2~1.5리터), 체위 요법(소변 흐름을 개선하기 위한 무릎-팔꿈치 자세), 그리고 한약 사용 등이 포함됩니다.