간으로의 전이

간은 원발성 종양이 문맥계나 전신 순환계의 다른 정맥을 통해 배출되는지 여부와 관계없이 혈행성 종양 전이가 가장 흔히 발생하는 부위입니다.

간 전이는 여러 암, 특히 위장관, 유방암, 폐암, 췌장암에서 발생하는 암에서 흔하게 나타납니다. 초기 증상은 대개 비특이적(예: 체중 감소, 우상복부 불쾌감)이지만, 때로는 원발암의 증상과 함께 나타나기도 합니다. 체중 감소, 간비대, 그리고 간 전이 위험이 높은 원발성 종양이 있는 환자에서 간 전이가 의심됩니다. 진단은 일반적으로 영상 검사, 특히 초음파 또는 조영제를 사용한 나선형 CT 검사를 통해 확진합니다. 치료에는 일반적으로 완화적 항암화학요법이 포함됩니다.

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역학

간 전이는 암 환자의 약 3분의 1에서 발견되며, 위암, 유방암, 폐암, 대장암 환자의 절반에서 발견됩니다. 그 다음으로 흔한 간 전이는 식도암, 췌장암, 흑색종입니다. 전립선암과 난소암의 간 전이는 매우 드뭅니다.

전이성 간암은 원발성 간암보다 흔하게 발생하며, 때로는 위장관, 유방암, 폐암 또는 췌장에 발생한 악성 종양의 첫 번째 임상 증상으로 나타나기도 합니다.

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병인

이웃 장기의 악성 종양에 의한 간 침윤, 림프 경로를 통한 역행성 전이, 혈관을 따라 퍼지는 경우는 비교적 드뭅니다.

문맥색전증은 문맥계의 악성 종양에서 간으로 유입됩니다. 때때로 자궁과 난소, 신장, 전립선, 또는 방광의 원발성 종양이 문맥계로 배출되는 인접 조직을 침범하여 간으로의 색전성 전이를 유발할 수 있습니다. 그러나 이러한 장기에서 간으로 전이되는 경우는 매우 드뭅니다.

간동맥을 통한 전이는 흔히 발생하는 것으로 보이지만, 간내 전이와 증상이 비슷하기 때문에 조직학적으로 확인하기 어렵습니다.

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거시적 사진

간 손상의 정도는 다양할 수 있습니다. 현미경으로 1~2개의 림프절만 발견되거나, 전이로 가득 찬 상당히 커진 간을 발견할 수 있습니다. 간 질량은 종종 5,000g에 달합니다. 전이된 간 질량이 21,500g에 달한 사례가 보고되었습니다. 전이는 대개 흰색이며 경계가 명확합니다. 종양의 경도는 종양 세포 부피와 섬유질 기질의 비율에 따라 달라집니다. 때때로 종양 중심부의 연화, 괴사, 출혈성 함침이 관찰됩니다. 전이 림프절의 중심부 괴사는 혈액 공급 부족으로 인해 발생하며, 간 표면에 함입이 나타납니다. 주변부에 위치한 전이 림프절에서 주변부염이 발생하는 경우가 많습니다. 림프절은 때때로 정맥 충혈대에 둘러싸여 있으며, 문맥으로의 침윤이 종종 관찰됩니다. 동맥은 악성 조직에 둘러싸일 수는 있지만 종양 혈전의 영향을 받는 경우는 드뭅니다.

종양 세포는 빠르게 전이되어 주변 혈관 림프 경로와 문맥의 가지를 따라 간의 넓은 부위로 퍼집니다.

혈관조영술 결과는 간세포암과 달리 간 전이암에 대한 동맥혈류 공급이 원활하지 않음을 시사합니다. 특히 원발성 위장관 종양의 전이암의 경우 더욱 그렇습니다.

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조직학적 검사

간 전이는 원발 종양과 동일한 조직학적 구조를 가질 수 있습니다. 그러나 이는 일반적인 현상은 아닙니다. 원발 병변은 고도로 분화된 종양인 반면, 간 전이는 분화도가 너무 낮아 조직학적 검사로 기원을 확인하기 어려울 수 있습니다.

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조짐 간 전이

초기 간 전이는 무증상일 수 있습니다. 비특이적 징후(예: 체중 감소, 식욕 부진, 발열)가 초기에 가장 흔합니다. 간은 비대하고 단단하며 압통이 있을 수 있으며, 쉽게 만져지는 결절을 동반한 현저한 간비대는 진행성 질환을 시사합니다. 드물지만 특징적인 증상으로는 간 마찰음, 흉막염성 흉통, 오른쪽 옆구리 통증이 있습니다. 특히 췌장암에서 비장비대가 발생하는 경우가 있습니다. 복막을 침범한 종양의 파종은 복수를 유발할 수 있지만, 종양이 담관 폐쇄를 유발하지 않는 한 황달은 대개 없거나 경미합니다. 말기에는 진행성 황달과 간성 뇌병증이 사망의 전조입니다.

임상 증상은 간 전이 증상과 원발 종양 증상으로 구성될 수 있습니다.

환자들은 권태감, 피로감 증가, 체중 감소를 호소합니다. 상복부의 팽만감과 묵직함은 간 비대증으로 인해 발생합니다. 때때로 담석 산통과 유사한 급성 또는 발작성 복통이 나타날 수 있습니다. 발열과 발한이 나타날 수 있습니다.

상당한 체중 감소가 있는 경우, 환자는 수척해 보이고 복부가 비대해집니다. 간은 정상 크기일 수 있지만, 때로는 상복부에서 윤곽이 보일 정도로 커집니다. 전이된 림프절은 단단한 결절성을 보이며, 때로는 표면에 배꼽이 함몰된 형태를 보입니다. 림프절 위에서 마찰음이 들릴 수 있습니다. 혈액 공급이 원활하지 않아 동맥 잡음은 들리지 않습니다. 문맥 개통이 정상이더라도 비장비대가 흔합니다. 황달은 경미하거나 없습니다. 심한 황달은 큰 담관의 침윤을 시사합니다.

하지의 부종과 전복벽의 정맥 확장은 영향을 받은 간에 의해 하대정맥이 압박받고 있음을 나타냅니다.

오른쪽의 쇄골상 림프절이 영향을 받을 수 있습니다.

흉막 삼출액은 다른 일부 국소 증상과 함께 폐로의 전이 또는 폐에 원발성 종양이 존재함을 나타낼 수 있습니다.

복수 발생은 복막이 복수 과정에 관여함을 나타내며, 경우에 따라 문맥 혈전증이 동반될 수 있습니다. 문맥 혈전증과 문맥 고혈압으로 인해 출혈이 발생할 수 있습니다. 유방암, 대장암 또는 소세포 폐암으로 인한 간 전이의 드문 합병증으로 기계적 황달이 발생할 수 있습니다.

전이는 진정한 간 비대의 가장 흔한 원인입니다.

저혈당증은 간 전이의 드문 증상입니다. 원발 종양은 대개 육종입니다. 드물게는 종양의 대량 침윤과 간 실질 경색이 전격성 간부전으로 이어질 수 있습니다.

소장과 기관지의 악성 카르시노이드 종양에 혈관운동 장애와 기관지 협착이 동반되는 경우, 간에서 항상 여러 개의 전이가 발견됩니다.

대변 변색은 담관이 완전히 막혔을 때만 발생합니다. 원발성 종양이 소화관에 국한된 경우, 대변 잠혈 검사에서 양성 반응이 나올 수 있습니다.

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진단 간 전이

간 전이가 의심되는 경우 일반적으로 간 기능 검사를 시행하지만, 이 검사는 일반적으로 해당 병리만을 특이적으로 검사하지는 않습니다. 일반적으로 알칼리성 인산분해효소(ALP), 감마글루타밀트랜스펩티다아제(GTP), 그리고 때로는 다른 효소보다 더 높은 정도로 LDP가 상승하며, 아미노전이효소(AMT) 수치는 다양합니다. 기기 검사는 매우 민감하고 특이적입니다. 초음파 검사가 일반적으로 유용하지만, 조영제를 사용한 나선형 CT 검사가 더 정확한 결과를 제공하는 경우가 많습니다. MRI는 비교적 정확합니다.

간 생검은 확진 진단을 제공하며, 다른 검사에서 충분한 정보가 없거나 치료 방법을 선택하기 위해 조직학적 검증(예: 간 전이 세포 유형)이 필요할 때 시행합니다. 생검은 초음파 또는 CT 유도 하에 시행하는 것이 바람직합니다.

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생화학적 지표

간이 크더라도 간 기능은 보존될 수 있습니다. 비교적 작은 간내 담관의 압박은 황달을 동반하지 않을 수 있습니다. 담즙은 영향을 받지 않은 담관을 통해 흐를 수 있습니다. 혈청 빌리루빈 수치가 2mg%(34μmol/l) 이상 증가하면 간문 부위의 큰 담관 개통이 방해받았음을 나타냅니다.

전이에 의한 간 손상의 생화학적 기준에는 알칼리성 인산분해효소(LDH) 활성 증가가 포함됩니다. 혈청 아미노전이효소 활성 증가도 가능합니다. 혈청 내 빌리루빈 농도와 알칼리성 인산분해효소, LDH, 그리고 아미노전이효소 활성이 정상 범위 내에 있으면 전이가 없을 확률은 98%입니다.

혈청 알부민 농도는 정상이거나 약간 감소합니다. 혈청 글로불린 수치는 증가할 수 있으며, 때로는 유의미하게 증가할 수 있습니다. 전기영동 검사에서 알파 _2- 또는 γ-글로불린 수치가 증가한 것으로 나타날 수 있습니다.

일부 환자의 경우 혈청에서 암배아항원이 검출됩니다.

복수액에는 단백질 함량이 증가하고, 때로는 암태아 항원이 존재하며, LDH 활성도는 혈청보다 3배 더 높습니다.

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혈액학적 변화

호중구성 백혈구 증가증은 매우 흔하며, 때로는 백혈구 수가 40~50•10 ⁹ /L까지 증가합니다. 경미한 빈혈이 발생할 수 있습니다.

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간 생검

간 생검은 초음파, CT 또는 복막경 검사를 통해 시각적으로 관찰할 때 진단적 가치가 높아집니다. 종양 조직은 특징적인 흰색을 띠고 경직되어 있습니다. 종양 기둥을 채취할 수 없는 경우, 혈전이나 잔여물을 검사하여 종양 세포를 확인해야 합니다. 종양 세포를 흡인할 수 없더라도, 부종된 문맥에서 증식하고 비정상적인 담관과 호중구, 그리고 굴모양 혈관의 국소적 확장이 관찰되면 인접 부위에 전이가 있음을 시사합니다.

조직학적 검사만으로는 원발 종양의 위치를 항상 파악할 수 있는 것은 아니며, 특히 전이가 심하게 진행된 경우에는 더욱 그렇습니다. 흡인된 체액과 생검 조직을 세포학적으로 검사하면 진단적 가치가 다소 높아질 수 있습니다.

조직화학 염색은 세포학적 검사 및 소량의 조직 검체에 특히 중요합니다. 단일클론 항체, 특히 HEPPARI는 간세포에는 반응하지만 담관 상피세포 및 비실질성 간세포에는 반응하지 않으므로 원발성 간암과 전이성 간암을 감별할 수 있습니다.

간 천자 생검에서 전이를 발견할 확률은 종양 덩어리가 크고 간의 크기가 크며 만져지는 림프절이 있는 경우 더 높습니다.

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엑스레이 검사

단순 복부 방사선 촬영에서 간 비대가 관찰됩니다. 횡격막이 융기되어 있고 윤곽이 불규칙할 수 있습니다. 원발암이나 혈관종의 석회화와 대장암, 유방암, 갑상선암, 기관지암의 전이가 간혹 관찰됩니다.

흉부 방사선 촬영을 통해 관련된 폐 전이가 발견될 수 있습니다.

바륨을 이용한 상부 위장관 X선 조영 검사를 통해 식도 정맥류, 위의 좌측 변위, 그리고 소만곡부의 경직을 확인할 수 있습니다. 홍채경 검사에서 간각과 횡행결장의 탈출이 관찰됩니다.

스캐닝

스캐닝을 통해 일반적으로 직경 2cm 이상의 병변을 식별할 수 있습니다. 간 절제 가능성을 평가하고 환자를 모니터링하기 위해서는 종양 림프절의 크기, 개수, 위치를 파악하는 것이 중요합니다.

초음파는 간단하고 효과적인 진단 방법으로 큰 비용이 들지 않습니다. 초음파에서 전이는 에코가 있는 병소로 나타납니다. 수술 중 초음파는 특히 간 전이 진단에 효과적입니다.

AG에서 전이는 방사선 흡수도가 낮은 병소로 나타납니다. 결장 전이는 대개 크고 무혈관성인 중심부를 가지며, 주변에 고리 모양의 조영제가 축적되어 있습니다. 암으로 결장 절제술을 받은 환자의 약 29%에서 CT 검사에서 숨겨진 간 전이가 발견됩니다. 조영제 축적이 지연되면 전이 발견 빈도가 높아집니다. 요오드리폴 조영제를 사용한 CT 검사도 사용됩니다.

T1 강조 MRI는 대장암의 간 전이를 진단하는 가장 좋은 방법입니다. T2 강조 영상은 전이 부위에 인접한 간 조직의 부종을 보여줍니다.

산화철이나 가돌리늄을 이용한 MRI는 민감도가 더 높습니다. 듀플렉스 컬러 도플러 초음파는 간경변이나 문맥 고혈압보다 문맥의 울혈이 덜 심합니다.

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진단의 어려움

원발성 종양으로 진단되고 간 전이가 의심되는 환자의 경우, 임상적 소견만으로는 전이 여부를 확진하기 어렵습니다. 혈청 빌리루빈 수치, 혈청 트랜스아미나제 활성도, 그리고 알칼리성 인산분해효소 수치의 증가는 간 전이 가능성을 시사합니다. 확진을 위해 간 흡인 생검, 초음파 검사, 그리고 복막경 검사를 시행합니다.

또 다른 진단 문제는, 대개 순전히 과학적 관심의 대상인, 진단된 전이성 간 질환에서 원발성 종양의 위치를 알 수 없다는 것입니다. 원발성 종양은 유방암, 갑상선암 또는 폐암일 수 있습니다. 대변 잠혈 검사 양성 결과는 종양이 위장관에 국한되어 있음을 나타냅니다. 피부 종양 제거 병력과 모반의 존재는 흑색종을 시사합니다. 췌장체암이 의심되는 경우 내시경 역행성 담췌관조영술이 필요합니다. 일반적으로 원발성 종양의 위치는 간 천자 생검 결과를 바탕으로 판단할 수 있습니다. 그러나 생검에서 편평세포, 경화세포, 원통세포 또는 이형성세포만 발견되고 원발성 병변의 위치는 여전히 불분명한 경우가 있습니다.

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치료 간 전이

치료는 전이 정도에 따라 달라집니다. 단발성 또는 다발성 전이가 있는 대장암의 경우, 절제술을 통해 생존 기간을 연장할 수 있습니다. 원발 종양의 특성에 따라 전신 항암화학요법은 종양 크기를 줄이고 생존 기간을 연장할 수 있지만, 완치는 불가능합니다. 동맥내 항암화학요법은 전신 부작용이 적거나 덜 심하면서 동일한 효과를 보이는 경우가 있습니다. 간 방사선 치료는 진행성 전이에서 통증을 완화하는 데 도움이 되지만 생존 기간을 연장하지는 못합니다. 진행성 질환은 치명적이므로, 환자를 완화하고 가족을 지원하는 것이 최선의 방법입니다.

치료 결과는 여전히 만족스럽지 않습니다. 치료 없이 예후가 더 좋은 환자(예: 간 전이가 있는 직장암 환자)의 경우, 특정 치료를 통해 호전됩니다. 발표된 대부분의 결과는 비대조군 연구에서 얻은 것입니다. 그럼에도 불구하고, 환자와 가족에게 희망을 잃지 않도록 모든 경우에 치료를 시행해야 합니다. 부작용을 최소화하면서 종양 성장을 최대한 늦출 수 있는 치료 방법을 선택해야 합니다.

병용 요법은 5-플루오로우라실과 미톡산트론을 메토트렉세이트 및 로무스틴과 함께 사용하는 것입니다. 이 요법은 심각한 부작용을 동반하며, 통제 연구 결과는 없습니다. 가장 좋은 치료 결과는 전이성 유방암에서 관찰됩니다.

전이암은 방사선 치료에 반응하지 않습니다. 카르시노이드 증후군에서는 수술적 처치가 필요하며, 이는 고위험군과 관련이 있습니다. 전이성 림프절은 매우 쉽게 적출됩니다. 종양 림프절에 영양을 공급하는 간동맥 분지의 색전술이 더 선호되는 것으로 보입니다. 다른 종양의 전이에서는 젤라틴 폼을 이용한 동맥 색전술도 사용됩니다.

간동맥에 항암제 투여

원발성 및 이차성 간 종양은 주로 간동맥에서 혈액을 공급받지만, 문맥도 약간의 역할을 합니다. 세포증식 억제제는 간동맥 카테터를 이용하여 종양에 투여할 수 있습니다. 카테터는 일반적으로 간동맥에 위치하여 위십이지장 동맥을 통해 삽입됩니다. 담낭은 제거됩니다. 일반적으로 사용되는 항암 화학요법제는 플록수리딘으로, 80~95%가 간을 처음 통과하는 동안 흡수됩니다. 플록수리딘은 이식형 주입기를 사용하여 2주 동안 매달 점진적으로 투여합니다.

이 치료법은 환자의 20%에서 종양 퇴행을 유도하고 50%에서 상태를 개선합니다. 대장암 환자의 경우, 이 치료법을 통해 생존 기간이 대조군의 8개월에 비해 26개월로 증가했습니다. 한 연구에 따르면, 국소 항암 화학요법의 결과가 전신 항암 화학요법의 결과보다 우수했습니다. 또 다른 연구에서는 간동맥을 통해 항암 화학요법을 시행했을 때 69명의 환자 중 35명이 상태가 호전되었고, 9명은 상태 변화가 없었으며, 25명은 종양이 진행된 것으로 나타났습니다.

합병증으로는 패혈증, 카테터 기능 장애, 소화성 궤양, 화학적 담낭염 및 간염, 경화성 담관염이 있었습니다.

간 절제 후 추가적인 치료 방법으로 간동맥을 통한 약물 관류가 사용될 수 있습니다.

간동맥을 통한 세포독성제의 국소 관류와 극저온 요법을 병용한 것에 대한 보고가 있습니다.

초음파로 조절하는 간질성 레이저 광응고술도 시행했습니다. CT 검사 결과 종양 부피가 50% 감소한 것으로 나타났습니다.

대장암 전이 제거

전이성 종양은 느리게 성장하고, 단독으로 발생할 수 있으며, 대부분 피막하 국소화됩니다. 5~10%의 환자에서 영향을 받은 간 부위의 절제가 가능합니다. 수술 전에 간 스캔 검사를 시행합니다. 동맥 조영술 중 CT 촬영은 민감도가 높습니다. 수술 중 초음파 검사도 필요합니다. 간 절제는 간에 전이가 4개 이하이고 다른 장기 손상이나 심각한 동반 질환이 없는 경우에 시행됩니다. 4번째 환자에서는 수술 중 예상 절제량을 늘려야 하며, 8번째 환자에서는 절제를 중단해야 합니다. 일반적으로 엽절제술이나 구역절제술을 시행합니다.

607명의 절제된 전이 환자를 포함하는 다기관 연구에서, 간 전이의 재발은 환자의 43%에서 관찰되었고, 폐 전이의 재발은 31%에서 관찰되었습니다. 환자의 36%에서 재발이 첫해 안에 발견되었습니다. 환자의 25%가 종양 재발 징후 없이 5년 동안 생존했습니다. 다른 연구에서는 10년 생존율이 상당히 높아 21%에 달했습니다. 환자의 혈청에서 암배아 항원 농도가 200ng/ml를 초과하지 않고, 절제 여백이 종양에서 최소 1cm 떨어져 있고, 절제된 간 조직의 질량이 1000g 미만인 경우, 재발 징후 없이 5년 생존율이 50%를 초과했습니다. 절제가 종양에서 충분한 거리를 후퇴시키지 못하고 전이가 양쪽 엽에 국한된 경우 재발 위험이 증가합니다. 150명의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 간 절제술(환자의 46%)을 받은 경우 평균 수명이 37개월로 늘어났고, 비근치적 절제술(환자의 12%)을 받은 경우 기대 수명이 21.2개월, 절제 불가능한 종양(환자의 42%)의 경우 기대 수명이 16.5개월로 늘어났습니다.

그러나 간 전이에 대한 수술적 치료의 효과를 최종적으로 평가하려면 통제된 연구가 필요합니다.

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간 이식

전이성 암 환자의 간 이식 후 2년 생존율은 평균 6%에 불과합니다.

췌장 내분비 종양과 간 전이가 있는 환자의 경우, 원발 종양도 제거했다면 간 이식이 더 효과적인 것으로 나타났습니다.

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예보

예후는 원발 종양의 위치와 악성도에 따라 달라집니다. 일반적으로 간 전이가 발견된 후 1년 이내에 사망합니다. 직장 및 대장 종양의 예후는 비교적 양호합니다. 대장 절제술 후 간 전이가 있는 환자의 평균 수명은 12±8개월입니다.

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