에토미데이트

에토미데이트는 카르복실화된 이미다졸 유도체입니다. 두 개의 이성질체로 구성되어 있지만, 활성 물질은 11(+)-이성질체뿐입니다. 이미다졸 고리를 포함하는 미다졸람과 마찬가지로, 이 약물은 생리적 pH에서 분자 내 재배열을 일으켜 고리가 닫히고 분자가 지용성이 됩니다. 물에 녹지 않고 중성 용액에서 불안정하기 때문에, 이 약물은 주로 프로필렌 글리콜을 35% 함유한 2% 용액으로 제조됩니다. 티오펜탈나트륨과 달리, 에토미데이트는 근이완제, 리도카인, 혈관 작용 약물과 화학적으로 호환됩니다.

에토미데이트: 치료에서의 위치

1972년 임상에 도입된 에토미데이트는 우수한 약력학적 및 약동학적 특성으로 인해 마취과 의사들 사이에서 빠르게 인기를 얻었습니다. 이후 빈번한 부작용으로 인해 사용이 제한되었습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 유익성/부작용 비율이 재검토되면서 에토미데이트는 다음과 같은 이유로 다시 임상적으로 사용되기 시작했습니다.

• 에토미데이트는 빠른 수면 유발을 유발하고 혈역학에 미치는 영향이 미미합니다.
• 부작용의 가능성과 심각성이 과장된 것으로 드러났습니다.
• 다른 약물과 합리적으로 병용하면 부작용을 중화할 수 있습니다.
• 새로운 용매(지방유화제)의 등장으로 부작용 발생률이 감소했습니다.

현재는 심혈관계 병리, 반응성 기도 질환, 두개내 고혈압 환자에게 급속 연속 유도 및 삽관이 필요할 때 주로 사용됩니다.

이전에는 에토미데이트가 마취 유지 단계에서도 사용되었습니다. 현재는 부작용으로 인해 각성 속도가 특히 중요한 단기 중재 및 진단 시술에만 사용됩니다. 정신운동 기능 회복 속도는 메토헥시탈과 유사합니다. 단일 유도 투여 후 수면 시간은 용량에 따라 선형적으로 달라집니다. 투여된 약물 0.1mg/kg당 약 100초의 수면을 제공합니다. 에토미데이트의 항허혈 효과를 뒷받침하는 확실한 데이터는 없지만, 신경외과 혈관 중재술에 널리 사용됩니다. 이 경우, 두개내압 상승을 낮추는 능력도 고려됩니다. 알코올 및/또는 약물 사용으로 인한 외상 환자의 경우, 에토미데이트는 혈역학적 저하를 유발하지 않으며 수술 후 정신 상태 평가를 복잡하게 하지 않습니다. 전기경련 요법과 함께 사용할 경우, 다른 수면제 투여 후보다 경련이 더 길어질 수 있습니다.

에토미데이트 연속 주입에 의한 진정은 현재 시간적 제약으로 인해 제한적입니다. 혈역학적 불안정성을 가진 심장 환자에게는 단기 진정이 선호됩니다.

에토미데이트는 마취 유지 또는 장시간 진정에 권장되지 않습니다.

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중추신경계에 미치는 영향

에토미데이트는 메토헥시탈보다 6배, 티오펜탈나트륨보다 25배 강한 최면 효과를 가지고 있습니다. 진통 작용은 없습니다. 이 약물의 유도 용량을 정맥 투여하면 빠르게 수면이 유도됩니다(전완-뇌 주기 1회).

뇌혈류에 미치는 영향

에토미데이트는 뇌혈관에 혈관수축제 효과를 나타내며, MC(약 30%)와 PMOa(45%)를 감소시킵니다. 초기에 상승된 두개내압은 유의하게 감소하여(고용량 투여 후 최대 50%) 정상에 가까워지고, 기관내삽관 후에도 그 상태가 유지됩니다. 혈압은 변하지 않으므로 CPP(수축기압)도 변화하거나 증가하지 않습니다. 이산화탄소 농도에 대한 혈관의 반응은 유지됩니다. 에토미데이트의 유도 용량은 약물의 최면 작용 기간 동안 안압을 30~60% 감소시킵니다.

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심혈관계에 미치는 영향

에토미데이트는 혈액 순환에 미치는 영향이 미미하다는 점이 다른 유도제에 비해 가장 큰 장점입니다. 심장 환자의 비심장 수술에서 일반적인 유도 용량(0.2~0.4mg/kg)을 사용할 때 주요 혈역학적 지표는 변하지 않습니다. 관상동맥 질환이 있는 환자에게 고용량을 투여할 경우 혈역학적 변화는 미미합니다. 총 말초 혈관 저항이 감소하여 혈압이 15%까지 감소할 수 있습니다. 수축력과 전도 기능에 미치는 영향은 미미합니다. 승모판 또는 대동맥 판막 질환이 있는 환자의 경우 혈압이 약 20% 감소하고 빈맥이 발생할 수 있습니다. 고령 환자의 경우 에토미데이트 유도 및 유지 주입 시 심근의 혈류량과 산소 소비량이 50% 감소합니다.

혈역학적 안정성은 에토미데이트에 의한 교감신경계와 압력수용체의 약한 자극에 의해 부분적으로 결정됩니다. 이 약물의 진통 효과가 없기 때문에, 후두경 검사 및 기관내 삽관에 대한 교감신경 반응은 에토미데이트 유도에 의해 예방되지 않습니다.

호흡기계에 미치는 영향

에토미데이트는 호흡에 미치는 영향이 바르비투르산염보다 훨씬 약합니다. 빈호흡으로 인한 짧은(3-5분) 과호흡이 관찰됩니다. 특히 약물을 빠르게 투여할 경우 짧은 기간의 무호흡이 관찰되기도 합니다. 이 경우, PaCO2는 약간 증가하지만 PaO2는 변하지 않습니다. 전처치 및 동시 투여 후 무호흡 발생 가능성이 크게 증가합니다.

위장관 및 신장에 미치는 영향

에토미데이트는 반복 투여 후에도 간과 신장 기능에 영향을 미치지 않습니다.

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내분비 반응에 미치는 영향

1980년대에 발표된 에토미데이트의 스테로이드 합성 억제 능력에 대한 데이터는 이 약물 사용에 대한 회의론의 주된 원인이 되었습니다. 그러나 이후 비교 연구 결과 다음과 같은 결론이 도출되었습니다.

• 에토미데이트로 유도한 후 부신피질 억제는 비교적 단기간 지속되는 현상입니다.
• 에토미데이트 유도와 관련된 불리한 임상적 결과에 대한 설득력 있는 증거는 없습니다.
• 에토미데이트는 감염성 합병증, 심근경색, 혈역학적 장애 발생 측면에서 주요 외상 수술에 사용하는 것이 안전합니다.

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신경근 전달에 미치는 영향

에토미데이트가 비탈분극성 근이완제로 인한 신경근 차단에 효과가 있다는 증거가 있습니다.

특히, 판쿠로늄의 효과는 감소하는 반면, 로쿠로늄의 효과는 증가합니다.

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약동학

에토미데이트는 정맥 주사로만 투여되며, 투여 후 체내에 빠르게 분포되어 75%가 혈장 단백질과 결합합니다. 이 약물의 지질 용해도는 중간 정도이며, 생리학적 혈액 pH에서 이 약물은 낮은 이온화도를 보입니다. 정상 상태에서 분포 용적은 크며 2.5~4.5 L/kg입니다. 에토미데이트의 동역학은 3섹터 모델로 가장 잘 설명됩니다. 초기 분포 단계에서 T1/2는 약 2.7분, 재분포 단계에서는 29분, 제거 단계에서는 2.9~3.5시간입니다. 에토미데이트는 간에서 주로 에스테라제 가수분해에 의해 해당 카르복실산(주요 비활성 대사산물)으로 대사되고, N-탈알킬화에 의해 대사됩니다. 저체온증과 간 혈류 감소는 에토미데이트의 대사를 상당히 늦출 수 있습니다.

대사가 활발하기 때문에 간 청소율이 상당히 높습니다(18-25 ml/min/kg). 에토미데이트의 총 청소율은 티오펜탈나트륨보다 약 5배 높습니다. 약물의 약 2-3%는 신장을 통해 대사되지 않은 상태로 배설되고, 나머지는 소변(85%)과 담즙(10-13%)을 통해 대사산물로 배설됩니다.

저단백혈증은 혈중 에토미데이트의 유리 분획 증가 및 약리학적 효과 증가를 유발할 수 있습니다. 간경변증에서는 Vdss가 두 배로 증가하지만, 청소율은 변하지 않으므로 T1/2β가 약 두 배 증가합니다. 나이가 들면서 에토미데이트의 분포량과 청소율은 감소합니다. 에토미데이트의 최면 효과가 빠르게 중단되는 주요 기전은 관류가 덜한 다른 조직으로의 재분포입니다. 따라서 간 기능 장애는 효과 지속 시간에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 약물 축적은 미미합니다. 에토미데이트의 이미 언급된 특징과 더불어 활발한 대사 작용으로 인해 반복 투여 또는 장시간 점적 투여가 가능합니다.

뇌파 사진

에토미데이트 마취 중 뇌파(EEG)는 바르비투르산염의 효과와 유사합니다. 알파파 진폭의 초기 증가는 감마파 활동으로 대체됩니다. 마취가 더 깊어질수록 주기적인 억제 파열이 동반됩니다. 티오펜탈나트륨과는 달리 B파는 기록되지 않습니다. 에토미데이트는 용량 의존적으로 청각 자극에 대한 초기 피질 반응의 잠복기를 증가시키고 진폭을 감소시킵니다. SSEP의 진폭과 잠복기가 증가하여 모니터링의 신뢰성이 높아집니다. 후기 뇌간 반응은 변하지 않습니다. MEP의 진폭은 프로포폴보다 덜 감소합니다.

에토미데이트는 간질 병소의 발작 활동을 증가시켜 간질 발작을 유발할 수 있습니다. 이는 수술적 제거 대상 부위의 지형학적 명확화에 사용됩니다. 에토미데이트 사용 시 나타나는 근간대성 운동의 빈도가 높은 것은 간질성 운동과 유사한 활동과 관련이 없습니다. 그 원인은 시상피질 상호작용의 억제 및 흥분 과정의 불균형, 즉 추체외로 운동 활동에 대한 심부 피질하 구조의 억제 효과의 소실 때문일 것으로 추정됩니다.

에토미데이트는 또한 허혈 영역에서 글루탐산염과 도파민의 방출을 감소시킵니다. NMDA 수용체의 활성화는 허혈성 뇌 손상과 관련이 있습니다.

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상호 작용

에토미데이트는 진통 효과가 없으므로 다른 약물, 특히 오피오이드와 병용해야 합니다. 오피오이드는 에토미데이트의 부작용(투여 시 통증, 근간대경련) 중 일부를 중화하지만, 펜타닐 유도체는 에토미데이트의 배설 속도를 늦춥니다. 또한, 펜타닐 유도체는 근간대경련 발생 가능성을 줄이는 데 도움이 되며, 오피오이드와 달리 PONV(오심, 배뇨곤란) 위험을 증가시키지 않습니다. 에토미데이트와 병용하면 항고혈압제의 효과를 향상시킬 수 있습니다.

에토미데이트와 케타민을 병용하여 용량을 조절하면 관상동맥 질환 환자의 혈압, 심박수, 관상동맥 관류압의 변동을 줄일 수 있습니다. 다른 정맥 또는 흡입 마취제, 오피오이드, 항정신병제, 진정제와 병용하면 회복 시간 특성이 증가할 수 있습니다. 알코올 섭취 시 에토미데이트의 효과가 증강됩니다.

특수 반응

삽입 시 통증

에토미데이트를 프로필렌글리콜에 용해하여 투여할 경우(디아제팜과 유사) 환자의 40~80%가 통증을 느낍니다. 표재성 혈전정맥염은 48~72시간 후에 발생할 수 있습니다. 다른 진정-수면제(디아제팜, 프로포폴)와 마찬가지로, 넓은 정맥을 사용하고 소량의 리도카인(20~40mg)이나 오피오이드를 미리 투여하면 통증 발생 가능성을 줄일 수 있습니다. 에토미데이트를 실수로 동맥 내로 투여해도 국소 또는 혈관 손상이 발생하지 않습니다.

불안과 근간대경련의 징후

에토미데이트 사용은 마취 유도 단계에서 근육 운동의 출현을 동반하며, 그 빈도는 매우 다양합니다(0~70%). 근간대경련의 발생은 BD 또는 오피오이드(트라마돌 포함)를 포함한 전처치 약물을 통해 효과적으로 예방할 수 있습니다. 전처치는 또한 정신운동성 초조 및 수술 후 섬망의 가능성을 감소시키는데, 이러한 증상은 에토미데이트 사용 시 다른 정맥 수면제 투여 후보다 더 자주(최대 80%) 발생합니다. 에토미데이트 주입법을 사용하면 근간대경련, 투여 중 통증, 혈전정맥염의 빈도가 감소합니다. 기침과 딸꾹질은 약 0~10%의 환자에서 관찰됩니다.

프로포폴 사용 시 근간대성 경련은 에토미데이트나 메토헥시탈 사용 시보다 덜 발생하지만, 티오펜탈나트륨 사용 시보다 더 자주 발생합니다. 이러한 경련은 마취 유도 시 또는 마취 유지 중에 자발 호흡이 유지되는 상황에서 잠깐 관찰됩니다. 흥분은 드물게 관찰됩니다.

호흡 저하

에토미데이트는 무호흡을 거의 유발하지 않으며 환기와 가스 교환을 약간 억제합니다.

옥시베이트나트륨 무호흡은 수술적 수면 단계(LS 용량 250-300mg/kg)에 도달했을 때 발생합니다. 단기간의 중재 후 각성이 느리기 때문에 기도 개통을 유지하고 보조적인 기계적 환기가 필요합니다.

혈역학적 변화

에토미데이트는 혈역학적 매개변수에 거의 영향을 미치지 않습니다.

알레르기 반응

에토미데이트 사용 시 알레르기 반응은 드물며 피부 발진에 국한됩니다. 이 약물은 건강한 사람이나 반응성 호흡기 질환 환자에게 히스타민 분비를 유발하지 않습니다. 기침과 딸꾹질 발생률은 메토헥시탈 유도 요법과 유사합니다.

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수술 후 메스꺼움 및 구토 증후군

전통적으로 에토미데이트는 PONV 증후군을 자주 유발하는 약물로 여겨졌습니다. 이전 연구에 따르면 이 증후군의 발생률은 30~40%로, 바르비투르산염 사용 후보다 두 배 더 높습니다. 오피오이드와 병용 투여 시 PONV 발생 가능성이 증가했습니다. 그러나 최근 연구들은 에토미데이트의 높은 구토 유발성에 의문을 제기하고 있습니다.

각성 반응

에토미데이트 마취 시, 각성은 매우 빠르게 이루어지고, 명확한 방향 감각, 의식 및 정신 기능의 회복이 이루어집니다. 드물게는 불안, 신경 및 정신 장애, 무력증이 나타날 수 있습니다.

기타 효과

고용량의 에토미데이트를 장기간 주입하면 용매인 프로필렌글리콜(약물의 삼투압은 4,640~4,800mOsm/l)로 인해 고삼투압 상태가 발생할 수 있습니다. 이러한 부작용은 중쇄 트리글리세리드(MTC)를 기반으로 제조된 새로운 에토미데이트 제형(러시아에 아직 등록되지 않음)에서는 훨씬 덜 두드러지는데, 이로 인해 약물의 삼투압이 390mOsm/l로 감소했습니다.

주의 사항

다음 요소를 고려해야 합니다.

• 연령. 에토미데이트의 작용 지속 시간은 연령에 따라 약간 증가할 수 있습니다. 소아 및 고령 환자의 경우, 에토미데이트의 유도 용량은 0.2mg/kg을 초과해서는 안 됩니다.
• 중재 기간. 에토미데이트를 장기간 사용하면 부신의 스테로이드 생성 억제, 저혈압, 전해질 불균형 및 소변량 감소가 발생할 수 있습니다.
• 심혈관 질환 동반. 저혈량증 환자에서 에토미데이트(0.45mg/kg)의 고용량 유도 투여를 시작하면 혈압이 유의하게 감소하고 심박출량 감소가 동반될 수 있습니다. 심장율동전환(cardioversion)의 경우, 혈역학적 안정성 측면에서 에토미데이트가 더 바람직하지만, 근간대성 경련(myoclonus)이 발생할 경우 심전도(ECG) 평가를 복잡하게 만들 수 있습니다.
• 동반되는 호흡기 질환은 에토미데이트의 투여 요법에 큰 영향을 미치지 않습니다.
• 동반되는 간 질환. 간경변증에서는 에토미데이트의 분포 용적이 증가하고 청소율은 변하지 않으므로 T1/2 값이 유의하게 증가할 수 있습니다.
• 저알부민혈증을 동반하는 질환은 에토미데이트의 효과를 증가시키는 원인이 됩니다. GHB는 이뇨 작용을 간접적으로 증가시킬 수 있습니다.
• 에토미데이트의 태아 안전성에 대한 자료는 없습니다. 일부 참고문헌에서는 임신 및 수유 중 사용에 대한 금기 사항이 언급되어 있습니다. 진통 효과가 없으므로 분만 중 통증 완화를 위한 사용은 부적절합니다.
• 두개내 병리. 에토미데이트는 발작 병력이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다.
• 외래 환경에서의 마취. 우수한 약동학적 특성에도 불구하고, 에토미데이트는 외래 환경에서 널리 사용되는 데 있어 흥분 반응의 빈도가 높다는 한계가 있습니다. 오피오이드와 BD를 병용하면 회복 기간이 길어집니다. 이로 인해 에토미데이트는 당일 병원에서 사용할 경우 그 장점을 잃게 됩니다.

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