자궁내막염

자궁내막염은 자궁내막의 감염성 염증으로, 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않을 경우 여성에게 심각한 장기적인 합병증을 유발할 수 있습니다. 자궁내막염은 진단이 어려울 수 있으며, 다양한 임상적 특징 때문에 진단이 어려운 경우가 많습니다. 치료를 위해서는 질환의 정확하고 신속한 파악, 적절한 항생제 사용, 그리고 여러 전문 분야의 전문가들 간의 협력이 필요합니다. [ 1 ]

자궁내막염은 자궁 내막(자궁 내벽)에 국소적으로 발생하는 염증으로, 대부분 감염성 원인에 의해 발생합니다.[ 2 ] 나팔관, 난소 또는 골반 복막으로 퍼지는 감염을 골반 염증성 질환(PID)이라고 합니다.[ 3 ] 자궁내막염은 전통적으로 급성과 만성의 두 가지 유형으로 나뉩니다. 산후 자궁내막염은 임신과 관련된 급성 자궁내막염의 한 유형입니다.[ 4 ], [ 5 ]

역학

급성 자궁내막염

급성 자궁내막염의 발생률만 따져도 PID 환경에서 종종 발생하기 때문에 어렵습니다. PID의 발생률은 미국에서 약 8%, 개발도상국에서는 32%입니다.[ 6 ] 미국에서 PID의 경우 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis) 및 임균(Neisseria gonorrhoeae) 감염과 관련이 있는 경우가 많으며 이러한 경우의 50%를 차지합니다.[ 7 ]

만성 자궁내막염

일반적으로 증상이 경미하기 때문에 만성 자궁내막염의 실제 유병률을 추정하기는 어렵습니다. 일부 연구에 따르면 재발성 유산 환자의 경우 발병률이 거의 30%에 달합니다. 그러나 같은 연구 내에서도 자궁내막 생검을 시행한 월경 주기에 따라 발병률이 다릅니다. [ 8 ], [ 9 ]

산후 자궁내막염

산후 자궁내막염은 임신 중 산욕열의 주요 원인입니다.[ 10 ] 위험 요인이 없는 환자에서 정상적인 자연 분만 후 발생률은 1~3%이며, 위험 요인이 있는 경우 발생률은 약 5~6%로 증가합니다.[제왕절개는 중요한 위험 요인으로, 자연 분만보다 산후 자궁내막염 위험이 5~20배 증가합니다. 양막 파열 후 제왕절개를 시행할 경우 위험이 더욱 높아집니다.[ 11 ],[ 12 ] 적절한 항생제 예방은 산후 자궁내막염 위험을 줄일 수 있으며, 항생제 예방 없이 최대 20%의 환자에게 이 질환이 발생합니다.[ 13 ] 치료하지 않으면 산후 자궁내막염의 사망률은 최대 17%에 달할 수 있습니다.[ 14 ]

원인 자궁내막염

자궁내막염은 주로 미생물이 하부 생식관(자궁경부와 질천장)에서 자궁내막강으로 침입하여 발생합니다. 자궁내막을 가장 흔하게 감염시키는 특정 병원균은 자궁내막염의 유형에 따라 다르며, 때로는 식별이 어렵습니다.

급성 자궁내막염

급성 자궁내막염의 경우, 감염 원인의 85% 이상이 성매개 감염(STI)입니다. 여러 미생물이 원인균으로 작용하는 만성 및 산후 자궁내막염과 달리, 급성 자궁내막염의 주요 미생물 원인은 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis)이며, 그 다음으로 임균(Neisseria gonorrhoeae)과 세균성 질염(BV) 관련 세균입니다.[ 15 ]

급성 자궁내막염의 위험 요인으로는 25세 미만의 연령, 성병 감염 병력, 여러 파트너와 성관계를 갖는 등 위험한 성행위, 그리고 자궁내 장치나 자궁내막 생검과 같은 부인과 시술 경험이 있습니다. 이러한 요인들은 일부 사람들에게서 자궁내막염에 걸릴 위험을 증가시킵니다.[ 16 ]

만성 자궁내막염

만성 자궁내막염의 원인은 종종 알려져 있지 않습니다. 일부 연구에서는 비감염성 원인(예: 자궁내 피임 장치, 자궁내막 용종, 점막하 근종)과 관련된 자궁내막 염증 가능성을 보여주었습니다. 그러나 원인균이 확인되면 질 천장에서 흔히 발견되는 미생물로 구성된 다균성 감염인 경우가 많습니다. 또한, 생식기 결핵은 만성 육아종성 자궁내막염으로 이어질 수 있으며, 이는 개발도상국에서 가장 흔하게 나타납니다.[5] 급성 자궁내막염과 달리 클라미디아 트라코마티스와 임균은 가장 흔한 원인이 아닙니다.[5] 확인된 주요 원인균은 다음과 같습니다.

• 연쇄상구균
• 엔테로코쿠스 페칼리스
• 대장균
• 클렙시엘라 폐렴
• 포도상구균
• 마이코플라스마
• 유레아플라스마
• 가드네렐라 바기날리스
• 녹농균
• Saccharomyces cerevisiae 및 Candida 종 [ 17 ]

만성 자궁내막염은 자궁 내 장치 사용, 다태 임신 경험, 유산 경험, 비정상 자궁 출혈 등 여러 위험 요인과 관련이 있습니다. 이러한 요인들은 만성 자궁내막염의 잠재적 원인과 기여 요인을 이해하는 데 중요한 고려 사항입니다.

산후 자궁내막염

임신 중에는 양막이 자궁강을 감염으로부터 보호하며 자궁내막염은 드뭅니다. 자궁경부가 확장되고 양막이 파열되면 질궁에서 미생물이 자궁강에 서식할 가능성이 높아집니다. 이러한 위험은 기구 사용이나 자궁강 내 이물질 유입으로 인해 더욱 증가합니다. 또한 박테리아는 활력을 잃거나 손상된 자궁 조직에 서식할 가능성이 더 높습니다. [ 18 ] 양막 내 감염과 마찬가지로 산후 자궁내막 감염은 호기성 세균과 혐기성 세균을 모두 포함하는 다균성 감염으로, 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 그람 양성구균: A군 및 B군의 연쇄구균, 포도상구균, 장구균.
• 그람 음성 간균: 대장균, 클렙시엘라 뉴모니아, 프로테우스.
• 혐기성 미생물: 박테로이데스, 펩토스트렙토코쿠스, 펩토코쿠스, 프레보텔라 및 클로스트리디움.
• 기타: 마이코플라스마, 임균[ 19 ],

클라미디아 트라코마티스는 산후 자궁내막염의 드문 원인이지만 종종 질병의 늦은 발병과 관련이 있습니다.[ 20 ] 드물지만 Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii 또는 Clostridium perfringens에 의한 심각한 감염은 이환율과 사망률이 증가하는 것과 관련이 있습니다.[ 21 ]

산후 자궁내막염은 제왕절개, 분만 중 양막내 감염(융모양막염), 장기 양막 파열 또는 장기 분만, 자궁 내 이물질(예: 여러 차례의 자궁경부 검사 및 침습적 태아 감시 장치), 태반 수동 제거, 질식 분만, 그리고 HIV 감염, 당뇨병, 비만과 같은 특정 모성 요인 등 여러 위험 요인과 관련이 있습니다. 이러한 위험 요인을 인지하는 것은 산후 자궁내막염의 진단 및 치료에 매우 중요합니다. 이러한 위험 요인은 자궁내막염의 발생에 기여하고 예방 조치 및 치료 전략을 수립하는 데 중요한 역할을 할 수 있기 때문입니다.[ 22 ]

병인

급성 자궁내막염은 자궁경부와 질 천장에서 발생하는 상행 감염으로 인해 발생하며, 가장 흔하게는 클라미디아 트라코마티스에 의해 발생합니다. 자궁경부 감염은 자궁경부관의 장벽 기능을 손상시켜 감염이 상행할 수 있도록 합니다.

반면, 만성 자궁내막염은 자궁경부나 질의 동시적 식민화와 반드시 관련이 있는 것은 아닌 미생물에 의한 자궁내막 감염을 특징으로 합니다. 미생물 감염은 면역 반응과 만성 염증을 유발하여 자궁내막 기질 세포 침윤 및 미세용종 발생을 초래합니다.[ 23 ] 또한 인터루킨-1b와 종양괴사인자-알파의 증가가 나타나 자궁내막 선세포에서 에스트로겐 합성을 증가시킵니다. 이러한 에스트로겐 합성 증가는 미세용종과 관련이 있을 수 있으며, 만성 자궁내막염 진단을 받은 환자의 자궁경 검사에서 자주 관찰됩니다.

산후 자궁내막염의 경우, 막이 파열되어 자궁경부와 질의 세균총이 자궁내막으로 침입합니다.[4] 이러한 세균은 활력을 잃거나 출혈이 있거나 제왕절개 수술과 같이 손상된 자궁 조직에 서식할 가능성이 더 높습니다. 또한 자궁근층까지 침투하여 염증과 감염을 유발할 수도 있습니다.

조짐 자궁내막염

급성 및 산후 자궁내막염의 임상적 진단은 특징적인 증상과 진찰 소견을 바탕으로 합니다. 만성 자궁내막염은 종종 무증상이며 일반적으로 조직학적 확진이 필요합니다. 다양한 자궁내막염 유형과 감별진단 간에 임상 병력 및 증상이 겹칠 수 있지만, 일부 임상적 특징은 특정 유형의 자궁내막염과 다른 유형의 자궁내막염보다 더 연관성이 높습니다. 따라서 정확한 진단을 내리기 위해서는 철저한 병력 청취가 필수적입니다. 병력을 청취하는 임상의는 골반염(PID)의 공통적인 위험 요인(예: 여러 성 파트너, 성병 병력)과 철저한 산부인과 및 성병 병력을 바탕으로 감별진단의 근거를 파악해야 합니다.

급성 자궁내막염

급성 자궁내막염의 특징적인 증상으로는 골반통, 성교통, 질 분비물의 갑작스러운 발병이 포함되며, 이는 성생활이 활발한 사람에게서 가장 흔하게 나타나지만, 환자에게 무증상일 수도 있습니다. 질병의 심각도에 따라 발열이나 권태감과 같은 전신 증상이 나타날 수도 있지만, 경증의 경우에는 이러한 증상이 없는 경우가 많습니다. 추가 증상으로는 비정상 자궁 출혈(예: 성교 후 출혈, 월경 사이 출혈, 과다 월경 출혈), 성교통, 배뇨곤란 등이 있습니다.[ 24 ] PID 환자에게는 주변 간염(예: 피츠-휴-커티스 증후군), 난관-난소 농양, 난관염에 따른 이차적인 증상(우상복부 통증, 하복부 통증 포함)이 나타날 수 있습니다.

만성 자궁내막염

만성 자궁내막염 환자는 종종 반복적인 유산, 반복적인 착상 실패, 그리고 불임의 병력을 가지고 있습니다. 만성 자궁내막염은 종종 무증상입니다. 증상이 있을 경우, 대개 비특이적이며, 비정상 자궁 출혈, 골반 불편감, 그리고 백대증이 가장 흔한 증상입니다.

산후 자궁내막염

산후 자궁내막염의 주요 임상적 특징은 최근 분만이나 유산 후 발생하는 발열입니다. 조기 발병은 분만 후 48시간 이내에 발생하고, 후기 발병은 분만 후 최대 6주까지 발생합니다. 진단을 뒷받침하는 증상으로는 자궁 압통, 심한 하복부 통증, 악취가 나는 화농성 오로, 그리고 자궁의 아퇴축이 있습니다.[22] 권태감, 두통, 오한과 같은 전신 증상이 나타날 수도 있습니다.

합병증 및 결과

급성 자궁내막염, 특히 골반염(PID)과 관련된 급성 자궁내막염은 불임, 만성 골반통, 자궁외 임신으로 이어질 수 있습니다. 또한, 상행 감염은 난관-난소 농양으로 발전할 수 있습니다.[ 25 ] 만성 자궁내막염의 합병증으로는 불임 문제(예: 반복 유산 및 반복 착상 실패)와 비정상 자궁 출혈이 있습니다. 산후 자궁내막염 환자의 약 1~4%는 패혈증, 농양, 혈종, 화농성 골반 혈전정맥염, 괴사성 근막염과 같은 합병증을 경험할 수 있습니다. 감염으로 인해 배액액이 고인 경우 수술이 필요할 수 있습니다.

진단 자궁내막염

연구 1, 2, 3, 5는 모든 환자를 대상으로 실시하고, 연구 4, 6은 기술적으로 가능하고 진단에 의심이 있는 경우에 실시합니다.

1. 체온 측정. 경증의 경우 체온이 38~38.5°C까지 상승하고, 중증의 경우 체온이 39°C 이상 상승합니다.
2. 임상 혈액 검사. 경증에서는 백혈구 수가 9~12×10 ⁹ /L이고, 백혈구 수에서 호중구가 좌측으로 약간 이동하며, 적혈구 침윤 속도는 30~55 mm/h이다. 중증에서는 백혈구 수가 10~30×10 ⁹ /L에 이르고, 호중구가 좌측으로 이동하며, 백혈구의 독성 과립이 관찰되며, 적혈구 침윤 속도는 55~65 mm/h이다.
3. 자궁 초음파 검사. 자연 분만 또는 제왕절개 후 3~5일째에 진통이 있는 모든 여성에게 시행합니다. 자궁의 용적과 전후 크기가 증가합니다. 자궁벽의 치밀한 섬유소막, 자궁강 내 가스 존재 여부, 그리고 결찰 부위의 가스 존재 여부를 확인합니다.
4. 자궁경 검사. 자궁내막염은 신체의 중독 정도와 국소 증상에 따라 세 가지 유형으로 나뉩니다.
   • 자궁내막염(섬유소성 염증으로 인해 자궁 벽에 희끄무레한 코팅이 생기는 것)
   • 탈락막 조직의 괴사를 동반한 자궁내막염(자궁내막 구조가 검고, 끈적끈적하며, 자궁벽 위로 약간 돌출되어 있음)
   • 태반 조직이 잔류하는 자궁 내막염은 출산 후에 더 흔하게 발생합니다(자궁 벽의 배경에 푸른빛을 띤 덩어리진 구조가 뚜렷하게 나타나고 뚜렷하게 나타납니다).

많은 환자들이 틈새나 통로 형태의 조직 결함으로 진단을 받습니다. 이는 자궁의 봉합선이 부분적으로 벌어진 징후입니다.

5. 자궁강 흡인물에 대한 세균학적 검사와 항생제 감수성 판정. 비포자 형성 혐기성 세균(82.7%)과 호기성 미생물과의 연관성이 우세합니다. 혐기성 세균총은 메트로니다졸, 클린다마이신, 린코마이신에 매우 민감하며, 호기성 세균총은 암피실린, 카르베니실린, 겐타마이신, 세팔로스포린에 매우 민감합니다.
6. 오로(lochia)의 산염기 평형 측정. 자궁내막염은 pH < 7.0, pCO₂ > 50 mmHg, pO₂ < 30 mmHg를 특징으로 합니다. 이러한 지표의 변화는 질환의 임상적 증상 발현에 앞서 나타납니다.

상영

자궁 퇴행이 진행되어 산후 자궁 내막염이 발생할 위험이 있는 여성을 분만하기 위해 분만 후 3~5일째에 초음파 검사를 실시합니다.

감별 진단

급성 자궁내막염 외에도 골반통의 감별진단에는 자궁외 임신, 출혈성 또는 파열성 난소낭종, 난소 염전, 자궁내막증, 난관-난소농양, 급성 방광염, 신장결석, 위장관 원인(예: 맹장염, 게실염, 과민성 대장 증후군) 등이 포함됩니다.

만성 자궁내막염의 흔한 증상은 종종 비정상 자궁 출혈(AUB) 또는 불임 문제입니다. 불규칙 출혈의 감별 진단은 광범위합니다. 미국 산부인과학회(ACOG)는 PALM-COEIN 체계에 따라 비정상 자궁 출혈을 분류할 것을 권장합니다. PALM-COEIN 체계는 폴립(polyps), 자궁선근증(adenomyosis), 평활근종(leiomyomas), 악성 종양(malignancies), 응고병증(coagulopathy), 배란 장애(ovulatory dysfunction), 자궁내막 원인(예: 급성 또는 만성 자궁내막염), 의인성(예: 항응고제, 호르몬 피임약)을 나타내는 약어로, 아직 분류되지 않았습니다.[ 26 ] 불임은 자궁 요인, 나팔관 요인, 배란 또는 호르몬 기능 장애, 염색체 문제, 남성 요인 병인을 포함하는 광범위한 감별 진단을 내립니다.[ 27 ]

산후열 환자의 경우 감별 진단으로는 수술 부위 감염, 요로감염, 신우염, 유방염, 폐렴, 패혈증, 복막염, 화농성 골반혈전정맥염 등이 있습니다.

치료 자궁내막염

자궁내막염 치료의 목적은 병원균을 제거하고, 질병의 증상을 완화하고, 실험실 지표와 기능 장애를 정상화하고, 질병의 합병증을 예방하는 것입니다.

급성 자궁내막염

CDC는 여러 가지 항생제 요법을 권장합니다.[ 28 ],[ 29 ] 다음 경구 요법은 외래 환자로 치료할 수 있는 경증에서 중등도의 경우에 권장됩니다.

• 옵션 1:
  • 세프트리아손 500mg을 근육주사 1회.
  • + 독시사이클린 100mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 복용합니다.
  • + 메트로니다졸 500mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 투여
• 옵션 2:
  • 세폭시틴 2g을 근육주사 1회와 프로베네시드 1g을 경구 1회 투여
  • + 독시사이클린 100mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 복용합니다.
  • + 메트로니다졸 500mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 투여
• 옵션 3:
  • 기타 3세대 비경구 세팔로스포린(예: 세프티족심 또는 세포탁심)
  • + 독시사이클린 100mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 복용합니다.
  • + 메트로니다졸 500mg을 14일 동안 하루 두 번 경구 투여
• 심각한 세팔로스포린 알레르기가 있는 환자를 위한 대체 치료 요법은 다음과 같습니다.
  • 레보플록사신 500mg을 하루 한 번 경구 투여하거나 모시플록사신 400mg을 하루 한 번 경구 투여합니다(M. genitalium 감염에 권장). 14일 동안 투여합니다.
  • + 메트로니다졸 500mg을 14일 동안 8시간마다 투여
  • 아지트로마이신 500mg을 1일 1회 정맥 투여(1~2회 복용), 그 후 250mg을 1일 1회 경구 투여 + 메트로니다졸 500mg을 1일 2회 경구 투여(12~14일 동안) [28]

입원 치료의 적응증은 다음과 같습니다.

• 난관난소농양
• 외래 치료 실패 또는 외래 치료를 준수하거나 견딜 수 없음
• 심각한 질병, 메스꺼움, 구토 또는 구강 체온 >101°F(38.5°C)
• 수술적 개입(예: 맹장염)의 필요성을 배제할 수 없습니다 .

입원 환자에서 비경구 항생제는 임상적 호전(예: 열 감소 및 복부 압통)이 나타날 때까지 보통 24~48시간 동안 투여하며, 이후 경구 투여로 전환할 수 있습니다. 권장되는 비경구 투여 요법은 다음과 같습니다.

• 세폭시틴 2g을 6시간마다 정맥 주사하거나 세포테탄 2g을 12시간마다 정맥 주사합니다.
• + 독시사이클린 100mg을 12시간마다 경구 또는 정맥 주사

대체 비경구 요법:

• 암피실린-술박탐 3g 정맥주사(6시간마다) + 독시사이클린 100mg 경구 또는 정맥주사(12시간마다)
• 클린다마이신 900mg 정맥주사 8시간마다 + 젠타마이신 정맥주사 또는 근육주사 3-5mg/kg 24시간마다

만성 자궁내막염

만성 자궁내막염은 일반적으로 독시사이클린 100mg을 하루 두 번 14일 동안 경구 투여하여 치료합니다. 독시사이클린 치료에 실패한 환자에게는 메트로니다졸 500mg을 하루 두 번 14일 동안 경구 투여하고, 시프로플록사신 400mg을 하루 두 번 14일 동안 경구 투여할 수 있습니다.

만성육아종성 자궁내막염의 경우 다음을 포함한 항결핵 치료가 권장됩니다.

• 이소니아지드 300mg/일
• + 리팜피신 450~600mg/일
• + 에탐부톨 하루 800~1200mg
• + 피라지나미드 1200-1500mg/일

산후 자궁내막염

중등도에서 중증 질환, 패혈증 의심, 또는 제왕절개 후 자궁내막염 환자를 포함하여 대부분의 환자는 정맥 내 항생제를 투여받아야 합니다. 산후 자궁내막염에 대한 항생제 요법에 대한 코크란 연구 결과, 다음의 클린다마이신과 겐타마이신 요법이 가장 효과적인 것으로 확인되었습니다.

• 젠타마이신 5mg/kg을 24시간마다 정맥 투여(선호) 또는 1.5mg/kg을 8시간마다 정맥 투여 또는 + 클린다마이신 900mg을 8시간마다 정맥 투여
• B군 연쇄상구균 감염이 양성이거나 징후와 증상이 48시간 이내에 호전되지 않으면 다음 중 하나를 추가하세요.
  • 암피실린 2g을 6시간마다 정맥 주사하거나
  • 암피실린 2g을 정맥 주사로 투여하고, 이후 4~8시간마다 1g씩 투여합니다.
  • 암피실린-술박탐 3g을 6시간마다 정맥 주사

72시간 이내에 호전되지 않는 환자의 경우 임상의는 폐렴, 신우염, 골반 패혈성 혈전정맥염과 같은 다른 감염을 포함하도록 감별 진단을 확대해야 합니다. 환자가 최소 24시간 동안 열이 없을 때까지 정맥 항생제를 계속 투여해야 하며, 통증 완화 및 백혈구 감소도 함께 이루어져야 합니다. 임상적 호전 후 경구 항생제를 계속 투여해도 환자 중심 결과가 크게 개선된다는 실질적인 증거는 없습니다. [ 30 ] 퇴원 후 증상이 경미한 환자(예: 후기 발병 산후 자궁내막염)의 경우 경구 항생제 요법을 신중하게 고려할 수 있습니다.

예보

치료하지 않을 경우 산후 자궁내막염 사망률은 약 17%입니다. 그러나 선진국에서는 적절한 치료를 받으면 예후가 일반적으로 매우 좋습니다. 급성 자궁내막염 자체는 예후가 매우 좋지만, 난관염과 함께 나타나는 경우가 많아 난관 불임 위험이 크게 증가합니다. 만성 자궁내막염 치료 후 생식 능력 결과가 크게 개선될 수 있다는 증거가 있습니다. 예를 들어, 3일차 신선 배아 이식 주기 연구에서는 치료받은 환자의 생존 출산율이 치료받지 않은 환자에 비해 유의미하게 높았습니다(각각 약 60~65% 대 6~15%). 또 다른 연구에서는 재발성 유산과 만성 자궁내막염이 있는 환자의 생존 출산율이 치료 전 7%에서 치료 후 56%로 증가한 것으로 나타났습니다.[ 31 ]