삼출성 중이염

중이염(분비성 또는 비화농성 중이염)은 중이강의 점막이 영향을 받는 중이염입니다.

삼출성 중이염은 고막은 손상되지 않은 상태에서 통증이 없고, 삼출물이 나오고 청력이 손상되는 것이 특징입니다.

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역학

이 질환은 미취학 아동기에 가장 흔하게 발생하며, 학령기에는 덜 흔합니다. 주로 남자아이들이 영향을 받습니다. M. Tos에 따르면, 건강한 사람의 80%가 어린 시절 삼출성 중이염을 앓았습니다. 선천성 구순구개열 아동의 경우 이 질환이 훨씬 더 자주 발생한다는 점에 유의해야 합니다.

지난 10년 동안 여러 국내 연구자들이 이환율의 상당한 증가를 지적했습니다. 아마도 실제 증가는 아닐지 모르지만, 청력학 진료소와 센터에 초음파 장비를 도입하고 객관적인 연구 방법(임피던스 측정법, 음향 반사 측정법)을 실제 의료에 도입함으로써 진단 기술이 향상되었을 것입니다.

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원인 삼출성 중이염

삼출성 중이염 발병에 대한 가장 흔한 이론은 다음과 같습니다.

• A. Politzer(1878)가 제안한 "진공수종"은 이 질병이 중이강의 음압 발생에 기여하는 원인에 기초한다고 합니다.
• 삼출성으로, 중이 점막의 염증성 변화로 인해 고막강에 분비물이 형성되는 것을 설명합니다.
• 중이 점막의 과분비에 기여하는 요인을 연구한 결과를 바탕으로 분비성.

질병 초기에는 편평 상피가 분비성 상피로 변성됩니다. 분비기(중이에 삼출물이 축적되는 시기)에는 술잔세포와 점액선이 병적으로 고밀도로 형성됩니다. 퇴행기에는 술잔세포와 점액선이 퇴화되어 분비물 생성이 감소합니다. 이 과정은 느리게 진행되며, 술잔세포 분열 빈도가 점차 감소합니다.

삼출성 중이염 발생에 대한 제시된 이론들은 실제로 만성 염증의 여러 단계를 반영하는 단일 과정의 연결 고리입니다. 이 질환의 발생 원인 중 대부분의 저자들은 염증성 및 알레르기성 상기도 병리에 초점을 맞춥니다. 삼출성 중이염 발생의 필수 조건(유발 기전)은 이관의 인두 개구부의 기계적 폐쇄로 간주됩니다.

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병인

이관 기능 장애 환자의 내시경 검사 결과, 대부분의 경우 삼출성 중이염의 원인은 부비동, 주로 전방(상악동, 전두동, 전격동)에서 비인두로 분비물이 유출되는 경로의 장애입니다. 정상적으로 분비물은 사골 깔때기와 전두동 오목부를 거쳐 구개돌기 후방의 자유연으로 이동한 후, 이관의 앞쪽과 아래쪽 개구부를 우회하여 하비갑개의 내측면으로 이동합니다. 또한, 관상 개구부 뒤와 위쪽의 후사골동 세포와 접형동을 거쳐 중력에 의해 구인두에서 합쳐집니다. 혈관운동성 질환이 있거나 분비물의 점도가 급격히 증가하면 점액섬모 청소가 느려집니다. 이 경우, 관형 개구부로의 흐름 또는 병적인 소용돌이가 이관 입구 주변의 분비물 순환과 합쳐져 인두 개구부로 병적인 역류가 관찰됩니다. 아데노이드 증식증이 발생하면 후방 점액 흐름 경로가 이관 입구까지 전방으로 이동합니다. 비강 구조, 특히 중비도와 비강 측벽의 변화로 인해 자연적인 유출 경로가 변경될 수도 있습니다.

급성 화농성 부비동염(특히 부비동염)의 경우 분비물의 점도 변화로 인해 부비동에서 나오는 자연적인 배액 경로도 방해를 받아 분비물이 이도관으로 배출됩니다.

삼출성 중이염은 진공과 고실수종(진공수종)이 형성되는 것으로 시작됩니다. 이관 기능 장애로 인해 산소가 흡수되고 고실 내 압력이 감소하여 삼출액이 발생합니다. 결과적으로 고블렛 세포의 수가 증가하고 고실 점막에 점액선이 형성되어 분비물의 양이 증가합니다. 분비물은 고실루미(tympanostomy)를 통해 모든 부위에서 쉽게 제거됩니다. 고블렛 세포와 점액선의 밀도가 높으면 분비물의 점도와 밀도가 증가하여 고실루미를 통한 배출이 더 어렵거나 불가능한 삼출액으로 전환됩니다. 섬유화 단계에서는 고실 점막의 퇴행 과정이 우세합니다. 술잔세포와 분비샘이 퇴화되고, 점액 생성이 감소한 후 완전히 중단되며, 이 과정에 이소골이 관여하면서 점막의 섬유화 과정이 일어납니다. 삼출물에서 형성된 성분이 우세하면 접착 과정이 발생하고, 무형 성분이 증가하면 고실경화증이 발생합니다.

물론, 상기도의 염증 및 알레르기 병리, 국소 및 전신 면역의 변화는 질병의 발병에 영향을 미치고 만성 삼출성 중이염의 재발성 발병에 중요한 역할을 합니다.

앞서 언급했듯이, 유발 기전은 이관의 기능 장애이며, 이는 인두구의 기계적 폐쇄로 인해 발생할 수 있습니다. 이는 인두 편도 비대, 즉 소아 혈관섬유종과 함께 가장 흔하게 발생합니다. 또한, 상기도의 세균 및 바이러스 감염으로 인해 이관 점막에 염증이 생겨 폐쇄가 발생하고, 이차 부종이 동반될 수 있습니다.

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조짐 삼출성 중이염

삼출성 중이염은 증상이 경미하여 진단이 늦어지는 경우가 많으며, 특히 어린 소아의 경우 더욱 그렇습니다. 이 질환은 종종 상기도 병변(급성 또는 만성)이 선행되어 나타납니다. 청력 손실이 전형적입니다.

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양식

현재 삼출성 중이염은 질병의 기간에 따라 세 가지 형태로 나뉩니다.

• 급성(최대 3주)
• 아급성(3-8주)
• 만성(8주 이상).

미취학 아동의 경우 질병의 발병 시기를 판단하는 데 어려움이 있고, 삼출성 중이염의 급성 및 아급성 형태에 대한 치료 전략이 동일하지 않기 때문에 급성과 만성의 두 가지 형태만 구분하는 것이 적절하다고 여겨진다.

질병의 발병 기전에 따라 다양한 단계 분류가 제시됩니다. M. Tos(1976)는 삼출성 중이염의 발병 시기를 세 가지로 구분했습니다.

• 점막의 이형성 변화의 일차적 또는 초기 단계(청각관의 기능적 폐쇄를 배경으로 함)
• 분비성(잔세포 활동 증가 및 상피화생):
• 퇴행성(고실 내 접착 과정의 분비 감소 및 발달).

OV Stratieva 등(1998)은 삼출성 중이염의 4단계를 구분합니다.

• 초기 삼출성(초기 카타르 염증)
• 뚜렷한 분비성; 분비의 특성에 따라 다음과 같이 나뉜다.
  • 묽은;
  • 점막(점액질):
  • 漿液性-점막성(浆液性-점액성);
• 생산적인 분비(분비 과정이 우세함)
• 변성-분비성(섬유성-경화 과정이 우세함)

형식에 따라 다음과 같습니다.

• 섬유성 점액질;
• 섬유낭포성;
• 섬유성 접착성(경화성),

Dmitriev NS 등(1996)은 유사한 원리(점성, 투명도, 색상, 밀도와 같은 물리적 매개변수에 따른 고실 내용물의 특성)에 기반한 변형을 제안했으며, 차이점은 질병의 단계에 따라 환자 치료 전략을 결정하는 데 있습니다. 병인학적으로, 병의 IV 단계는 다음과 같이 구분됩니다.

• 카타르(최대 1개월)
• 분비형(1-12개월)
• 점막(12-24개월)
• 섬유질(24개월 이상).

1기 삼출성 중이염 치료 전략: 상기도 위생 관리; 수술적 개입의 경우, 수술 후 1개월 후에 청력 검사 및 고실 측정을 시행합니다. 청력 손실이 지속되고 C형 고실도 검사가 시행되면 이관 기능 장애를 제거하기 위한 조치를 취합니다. 카타르 단계에서 시기적절한 치료를 통해 질환을 빠르게 치료할 수 있으며, 이 경우 이관은 관염으로 진단될 수 있습니다. 치료를 받지 않을 경우, 다음 단계로 넘어갑니다.

2기 삼출성 중이염 치료 전략: 상기도 소독(이전에 시행하지 않은 경우); 고막 앞쪽 부위에 고막루술(고막루술) 및 환기관 삽입. 삼출성 중이염의 병기는 수술 중 확인됩니다. 2기에서는 고막루술을 통해 고막에서 삼출물이 쉽고 완벽하게 제거됩니다.

3기 삼출성 중이염 치료 전략: 상기도 소독과 단락술(이전에 시행하지 않은 경우); 고막 앞쪽 부위에 고막천자술과 환기관 삽입, 고막절개술과 고실 재수술, 고실 전체 부위의 진한 삼출물 세척 및 제거. 동시 고실절개술의 적응증 - 고실천자를 통해 진한 삼출물 제거가 불가능한 경우.

4기 삼출성 중이염의 치료 전략: 상기도 소독(조기에 시행하지 않은 경우): 고막 앞쪽 부분에 고막 절개술과 함께 환기 튜브 삽입; 고막 경화증 병변 제거와 함께 단계적 고막 절개술; 청각 소골 사슬 운동.

이 분류는 진단, 치료 및 예방 조치를 위한 알고리즘입니다.

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진단 삼출성 중이염

6세 이상 어린이는 조기 진단이 가능합니다. 이 연령대(및 그 이상)에서는 귀 막힘과 청력 변동을 호소할 가능성이 높습니다. 통증은 드물고 지속 시간이 짧습니다.

신체 검사

고막 검사 시, 고막의 색깔은 혈관 생성 증가를 배경으로 흰색, 분홍색부터 청색증까지 다양하게 나타납니다. 고막 뒤쪽에 기포나 삼출물이 관찰될 수 있습니다. 삼출물은 대개 수축되어 있고, 광추는 변형되어 있으며, 망치뼈의 짧은 돌기가 외이도 내강으로 급격히 돌출되어 있습니다. 삼출성 중이염에서 수축된 고막의 운동성은 매우 제한적이며, 이는 공압식 지글스 깔때기를 사용하여 쉽게 확인할 수 있습니다. 물리적 데이터는 진행 단계에 따라 달라집니다.

카타르 단계에서 이경 검사를 시행하면 고막의 수축 및 운동 제한, 고막 색깔 변화(흐린 상태에서 분홍색으로), 그리고 광추의 단축이 관찰됩니다. 고막 뒤쪽의 삼출물은 육안으로 보이지 않지만, 고막 내 공기 순환 장애로 인한 장기간의 음압으로 인해 비강 점막 혈관에서 내용물이 삼출액 형태로 배출될 수 있는 환경이 조성됩니다.

분비기 이경 검사 시 고막이 두꺼워지고, 색깔이 푸르게 변하며, 고막 상부는 수축되고 하부는 불룩해지는 현상이 관찰되는데, 이는 삼출물과 고실의 존재를 간접적으로 나타내는 징후로 간주됩니다. 점막에는 분비선과 배상세포의 수가 증가하는 형태로 이형성 변화가 나타나고 증가하며, 이로 인해 점액성 삼출물과 고실이 형성되고 축적됩니다.

점액성 단계는 지속적인 청력 손실을 특징으로 합니다. 이경 검사에서 이완된 고막의 급격한 수축, 완전한 부동성, 비후, 청색증, 그리고 하부 사분면의 불룩한 형태가 관찰됩니다. 고실 내용물은 두껍고 점성이 있으며, 이로 인해 이소골 사슬의 운동 제한이 동반됩니다.

섬유화 단계에서 이경 검사를 시행하면 고막이 얇아지고 위축되며 창백해집니다. 장기간의 삼출성 중이염은 반흔과 무기폐, 즉 고막경화증 병소를 형성합니다.

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기기 연구

기본적인 진단 방법은 고실계측법(tympanometry)입니다. 고실도를 분석할 때는 B. Jerger 분류법을 사용합니다. 정상적으로 기능하는 이도관에 중이 병변이 없는 경우, 고실 내 압력은 대기압과 같습니다. 따라서 외이도에 대기압과 같은 압력(초기 압력으로 간주)을 가할 때 고막의 최대 탄성을 기록합니다. 그 결과, A형 고실도에 해당하는 곡선을 얻습니다.

이관 기능 장애가 있는 경우, 중이의 압력은 음압입니다. 고막의 최대 컴플라이언스는 외이도에 고실강과 동일한 음압을 형성함으로써 달성됩니다. 이러한 상황에서 고실도는 정상적인 형태를 유지하지만, 최고점이 음압 쪽으로 이동하며, 이는 C형 고실도에 해당합니다. 고실강에 삼출물이 있는 경우, 외이도의 압력 변화는 컴플라이언스에 큰 변화를 일으키지 않습니다. 고실도는 음압 쪽으로 평평하거나 수평으로 상승하는 선으로 표시되며, B형 고실도에 해당합니다.

삼출성 중이염 진단에는 음조 역치 청력 검사 결과가 고려됩니다. 환자의 청력 저하는 유도형에 따라 발생하며, 소리 인지 역치는 15~40dB 범위입니다. 청력 장애는 변동하는 특성을 가지고 있으므로, 삼출성 중이염 환자를 동적으로 관찰할 때는 반복적인 청력 검사가 필요합니다. 청력도에서 기도 전도 곡선의 양상은 고실 내 삼출액의 양, 점도, 그리고 고실 내 압력에 따라 달라집니다.

카타르 단계의 음조 역치 청력 검사에서 기도 전도 역치는 20dB를 넘지 않으며, 골전도는 정상을 유지합니다. 이도관의 환기 기능 장애는 최대 200mmH₂O까지 음압 방향으로 최대 편차를 보이는 C형 고실도에 해당합니다. 삼출액이 있는 경우, B형 고실도가 관찰되며, 이는 C형과 B형의 중간 위치에 있는 경우가 더 많습니다. 양성 고실은 C형을, 음성 고실은 B형을 반복합니다.

분비기 음도 역치 청력 검사에서 기도 전도 역치가 20~30 dB로 상승하면 1도 전음성 난청이 검출됩니다. 골전도 역치는 정상을 유지합니다. 음향 임피던스 검사에서 고실 내 음압이 200 mmH₂O 이상일 때 C형 고실도를 얻을 수 있지만, B형 고실도와 음향 반사 소실이 더 자주 기록됩니다.

점막 단계는 음조 역치 청력 검사에서 기도 전도 역치가 30~45dB로 증가하는 것이 특징입니다. 경우에 따라 고주파수 영역에서 골전도 역치가 10~15dB로 증가하는 경우도 있는데, 이는 주로 점성 삼출물에 의한 미로창(labyrinth window)의 막힘으로 인한 이차성 비고막성 고막염(NST)의 발생을 시사합니다. 음향 임피던스 측정에서는 B형 고실도와 환측에서 음향 반사가 관찰되지 않습니다.

섬유성 단계에서는 혼합형 청력 손실이 진행됩니다. 고주파수(4~8kHz)에서 기도 역치는 30~50dB, 골전도 역치는 15~20dB로 증가합니다. 임피던스 분석 결과 B형 고막도와 음향 반사 소견이 관찰됩니다.

이경 소견과 고막도 유형 간의 상관관계에 주의를 기울여야 합니다. 따라서 고막 수축, 광반사 감소, 고막 색 변화와 함께 C형 고막이 더 자주 관찰됩니다. 광반사가 없고 고막이 두꺼워지고 청색증이 있으며, 하악골이 돌출되고 삼출물이 반투명한 경우 B형 고막도를 진단합니다.

이관 인두 개구부 내시경 검사는 비대성 육아종 폐쇄 과정을 보일 수 있으며, 이는 때때로 하비갑개 과형성과 동반될 수 있습니다. 이 검사는 삼출성 중이염의 원인에 대한 가장 완전한 정보를 제공합니다. 내시경 검사는 비강과 비인두의 매우 다양한 병리학적 변화를 보여 이관 기능 장애를 유발하고 질병의 경과를 유지할 수 있습니다. 질병이 재발하는 경우, 삼출성 중이염의 원인을 규명하고 적절한 치료 전략을 수립하기 위해 비인두 검사를 시행해야 합니다.

삼출성 중이염 환자의 고전적 투사에서 측두골을 엑스레이로 검사하는 것은 정보가 부족하고 실제로 사용되지 않습니다.

측두골 CT는 매우 유익한 진단 방법으로, 삼출성 중이염이 재발한 경우뿐만 아니라 질병의 III기와 IV기(NS Dmitriev 분류에 따름)에도 시행해야 합니다. 측두골 CT는 중이 내 모든 공간의 공기 투과성, 점막 상태, 미로창, 이소골 사슬, 이관의 골질 부분에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 제공합니다. 중이 내 공간에 병변이 있는 경우, 그 위치와 밀도를 확인할 수 있습니다.

감별 진단

삼출성 중이염의 감별 진단은 고막은 정상이지만 전음성 난청을 동반한 귀 질환에 대해 시행합니다. 다음과 같은 질환이 있을 수 있습니다.

• 청소골 발달 이상(B형 고실도 검사가 때때로 기록됨), 기도 전도 역치의 유의미한 증가(최대 60dB), 그리고 출생 시 청력 손실이 관찰됩니다. 최종적으로 다주파 고실도 검사를 통해 진단이 확정됩니다.
• 고막경화증은 이비경 검사상 정상에 해당하고, 고막계측학은 고막계측학 곡선이 평탄화된 A형 고막도를 기록합니다.

때로는 삼출성 중이염을 고실의 글루무스 종양 및 청소골 연쇄 파열과 감별해야 할 수 있습니다. 종양 진단은 X선 촬영, 경부 혈관 다발 압박 시 잡음 소실, 그리고 박동성 고실조도 촬영을 통해 확진합니다. 청소골 연쇄 파열 시, E형 고실조도 촬영을 시행합니다.

치료 삼출성 중이염

삼출성 중이염 환자의 치료 전략: 이관 기능 장애의 원인을 제거하고, 청력 회복 및 중이의 지속적인 형태학적 변화 예방을 목표로 하는 치료 조치를 시행합니다. 코, 부비동, 인두의 병리로 인한 이관 기능 장애의 경우, 치료의 첫 단계는 상기도 위생 관리입니다.

치료의 목적은 청력 기능을 회복하는 것입니다.

입원에 대한 지표

• 수술적 개입이 필요함.
• 외래환자를 대상으로 보수적 치료를 실시하는 것은 불가능합니다.

비약물 치료

청각관의 팽창:

• 청각관 카테터 삽입술
• 폴리처가 불고 있다.
• 발살바의 기동.

삼출성 중이염 환자의 치료에는 단백질 분해 효소와 스테로이드 호르몬을 이용한 이내 전기영동술과 같은 물리치료가 널리 사용됩니다. 아세틸시스테인을 이용한 이내 전기영동술(1~3기 치료 시 8~10회 시술)과 히알루로니다제를 이용한 유양돌기 치료(2~4기 치료 시 8~10회 시술)가 선호됩니다.

약물 치료

지난 세기 후반, 삼출성 중이염 환자의 50%에서 중이염이 무균성이라는 사실이 입증되었습니다. 나머지 환자들은 삼출액에서 Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes가 분리되었기 때문에 일반적으로 항균 치료가 시행됩니다. 급성 중이염 치료에 사용되는 것과 동일한 계열의 항생제(아목시실린 + 클로눌란산, 마크로라이드)가 사용됩니다. 그러나 삼출성 중이염 치료 요법에 항생제를 포함시키는 문제는 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 항생제의 효과는 15%에 불과하며, 정제 형태의 글루코코르티코이드(7~14일)와 병용 투여 시 치료 효과는 25%에 불과합니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 외국 연구자들은 항생제 사용이 정당하다고 생각합니다. 항히스타민제(디펜히드라민, 클로로피라민, 퀴페나딘)는 특히 항생제와 병용 투여 시 백신 면역 형성을 억제하고 비특이적 항감염제 내성을 억제합니다. 많은 저자들은 급성기 치료를 위해 항염증제(펜스피리드), 항부종제, 비특이적 복합 감작 요법, 그리고 혈관수축제 사용을 권장합니다. 4기 삼출성 중이염 소아에게는 물리치료와 병행하여 히알루로니다아제 32U를 10-12일 동안 투여합니다. 일상생활에서는 중이의 삼출물을 액화시키기 위해 분말, 시럽, 정제(아세틸시스테인, 카르보시스테인) 형태의 점액용해제가 널리 사용됩니다. 치료 기간은 10-14일입니다.

삼출성 중이염의 보존적 치료에서 필수적인 조건은 즉각적인 치료 결과와 1개월 후의 조절 상태를 평가하는 것입니다. 이를 위해 역치 청력 검사와 음향 임피던스 검사를 시행합니다.

수술적 치료

보존적 치료가 효과가 없는 경우, 만성 삼출성 중이염 환자는 삼출물 제거, 청력 회복 및 재발 방지를 목적으로 하는 수술적 치료를 받게 됩니다. 이비인후과적 수술은 상기도 소독 후 또는 소독 중에만 시행합니다.

고막절개술

이 방법의 장점:

• 고막 압력의 빠른 평형화
• 삼출물의 빠른 배출.

단점:

• 진한 삼출물을 제거할 수 없음
• 고막 절개술 개구부의 빠른 폐쇄
• 높은 재발률(최대 50%)

위와 관련하여, 이 방법은 일시적인 치료 시술로 간주됩니다. 적응증 - 상기도 소독을 목표로 하는 수술적 중재 중 삼출성 중이염. 고막천자술은 고막절개술과 동일한 단점을 가지고 있습니다. 이러한 방법들은 효과가 없고 합병증(청각소골, 미로창 외상) 위험이 높으므로 사용을 중단해야 합니다.

환기관 삽입을 동반한 고실막종

영어: 고막 절개술이라는 아이디어는 19세기에 P. Politzer와 Delby가 처음 제안했지만 A. Armstrong만이 1954년에 션트를 도입했습니다.그는 직경 1.5mm의 곧은 창 모양의 폴리에틸렌 튜브를 사용하여 보존적 치료와 고막 절개술 후에도 해결되지 않은 삼출성 중이염 환자에게 3주 동안 그대로 두었습니다.나중에 이비인후과 의사들은 제조에 더 나은 재료(테플론, 실리콘, 실라스틱, 강철, 금도금 은 및 티타늄)를 사용하여 환기 튜브의 디자인을 개선했습니다.그러나 임상 연구에서는 다른 재료를 사용할 때 치료 효과에 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다.튜브의 디자인은 치료 목표에 따라 달라졌습니다.초기 단계에서는 A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin의 단기간 환기(6-12주)용 튜브가 사용되었습니다. 이러한 튜브(소위 단기 튜브)로 치료받고 반복 고실루술을 받는 환자는 K. Leopold. V. McCabe의 장기 튜브(소위 장기 튜브)를 이용한 수술의 후보입니다. 이 환자군에는 두개안면 기형, 구개 절제술 또는 방사선 치료 후 인두 종양이 있는 소아도 포함됩니다.

현재 장기 튜브는 큰 내측 플랜지와 삽입이 쉬운 유연한 용골이 있는 실라스틱으로 만들어집니다(J. Per-lee, T자형, 은과 금으로 만들어짐, 티타늄). 장기 튜브의 자연적 탈락은 극히 드물게 발생합니다(Per-lee 수정의 경우 - 5%의 경우), 착용 기간은 최대 33-51주입니다. 탈락 빈도는 고막 상피의 이동 속도에 따라 달라집니다. 많은 이비인후과 의사는 전하방 사분면에서 고막 절개술을 선호하는 반면, K. Leopold 등은 Shepard 수정 튜브를 전하방 사분면에 삽입하는 것이 더 바람직하고 Renter-Bobbin 유형은 전하방 사분면에 삽입하는 것이 더 바람직하다고 언급했습니다. IB Soldatov(1984)는 외이도 피부의 후하방벽의 제한된 부분을 절개하여 고막과 분리하고, 이 통로를 통해 폴리에틸렌 관을 삽입하여 고막강을 우회시키는 방법을 제안했습니다. 일부 국내 저자들은 이산화탄소 레이저 에너지를 이용하여 고막 후하방 사분면에 고막루(myringostomy)를 형성합니다. 이들의 의견에 따르면, 점차 크기가 감소하는 이 개구부는 1.5~2개월 후 거친 흉터 없이 완전히 닫힙니다. 고막루에는 저주파 초음파도 사용되며, 이 초음파의 작용으로 절개 부위 가장자리의 생물학적 응고가 일어나 출혈이 거의 없고 감염 가능성이 감소합니다.

전방 상복부에 환기관을 삽입하는 고막 절개술

장비: 수술용 현미경, 귀 깔때기, 직선 및 곡선 미세바늘, 미세침, 미세포셉트, 직경 0.6:1.0mm 및 2.2mm의 미세 흡입 팁. 소아는 전신 마취 하에, 성인은 국소 마취 하에 수술합니다.

수술 영역(이하선 공간, 귓바퀴, 외이도)은 일반적으로 인정되는 규칙에 따라 처리됩니다. 표피는 고막의 전상방 사분면에서 손잡이 앞쪽에 있는 곡선 바늘을 사용하여 절개하고, 중간층에서 벗겨냅니다. 고막의 원형 섬유는 절개하고, 요골 섬유는 미세 바늘을 사용하여 분리합니다. 이러한 조건들이 정확하게 준수되면 고막 절개창은 형태를 갖추게 되며, 그 크기는 환기관의 구경에 따라 미세 박리기를 사용하여 조정합니다.

고막절개술 후, 삼출물은 고실에서 흡인하여 제거합니다. 액체 성분은 어려움 없이 완전히 제거하고, 점성 성분은 효소와 점액 용해 용액(트립신/키모트립신, 아세틸시스테인)을 고실에 주입하여 액화시킵니다. 경우에 따라 고실의 모든 부분에서 삼출물이 완전히 제거될 때까지 이러한 조작을 반복해야 할 수 있습니다. 배출할 수 없는 점액성 삼출물이 있는 경우, 환기관을 설치합니다.

튜브의 플랜지를 마이크로포셉으로 잡고 고막절개술 입구까지 비스듬히 가져온 후, 두 번째 플랜지의 끝을 고막절개술 입구에 삽입합니다. 마이크로포셉을 외이도에서 제거하고, 곡선형 미세바늘로 고막 바깥쪽에 위치한 두 번째 플랜지와의 경계에서 튜브의 원통형 부분을 눌러 고막절개술 입구에 고정합니다. 시술 후, 0.1% 덱사메타손 용액으로 외이도를 세척하고, 주사기로 0.5ml를 주입합니다. 고무 벌브를 사용하여 외이도의 압력을 높입니다. 용액이 비인두로 자유롭게 통과하면 수술이 완료됩니다. 외이도가 막힌 경우, 약물을 흡인하고 혈관수축제를 주입합니다. 고무 벌브를 사용하여 외이도의 압력을 다시 높입니다. 이러한 조작은 외이도가 개통될 때까지 반복합니다. 이 기술을 사용하면 고막 중간층의 방사형 섬유 플랜지 사이에 튜브가 꼭 맞물려 있어 튜브가 갑자기, 시기상조로 제거되는 일이 없습니다.

고막 상방에 배액관을 설치하면 고실의 최적 환기를 달성할 수 있을 뿐만 아니라, 후상방에 관을 고정할 때 발생할 수 있는 이소골 사슬 손상을 예방할 수 있습니다. 또한, 이러한 방식으로 배액관을 삽입하면 무기폐 및 고막경화증과 같은 합병증 위험이 낮아지고, 관 자체가 소리 전도에 미치는 영향도 최소화됩니다. 고실계측 결과 이관 개통 여부에 따라 필요에 따라 여러 시기에 환기관을 제거합니다.

고막루 절개 부위는 다양할 수 있습니다. 이비인후과 전문의의 53%는 후하방 사분면에 고막루를, 38%는 전하방 사분면에, 5%는 전상방 사분면에, 그리고 4%는 후상방 사분면에 고막루를 삽입합니다. 후상방 사분면은 이소골 손상, 후퇴낭 형성 또는 이 부위의 천공 가능성이 높아 가장 심각한 청력 손실을 초래할 수 있으므로 금기입니다. 고막루는 곶벽 손상 위험이 낮은 하방 사분면에 삽입하는 것이 좋습니다. 전신 무기폐의 경우, 환기관을 삽입할 수 있는 유일한 부위는 전상방 사분면입니다.

삼출성 중이염에서 고막강 단락술은 삼출물 제거, 청력 개선, 재발 방지 측면에서 2기(漿液性)에서만 매우 효과적입니다(NS Dmitriev 등의 분류에 따름). 이 경우 2년 동안 진료소에서 관찰해야 합니다.

고막 절개술

고막의 전상방 사분면에 고막절개술을 시행한 후, 1% 리도카인을 외이도 후상방 벽 경계에 주입하여 고막절편을 분리한다. 수술용 현미경으로 확대하여 분쇄 칼을 사용하여 외이도 피부를 절개하고, 시계판 패턴에 따라 12시에서 6시 방향으로 후상방 벽을 따라 고막고리에서 2mm 후퇴시킨다. 고막절편은 미세절개기를 사용하여 분리하고, 고막고리와 고막은 곡선 바늘로 분리한다. 최종 복합체 전체를 전방으로 후퇴시켜 미로창, 곶벽, 이소골을 잘 볼 수 있도록 한다. 고실하부와 상고실오목에 접근한다. 삼출물은 흡인으로 제거하고, 고실을 아세틸시스테인(또는 효소)으로 세척한 후 배출물을 다시 배출합니다. 특히 상고실 오목과 그 안에 위치한 구개골-구개구관절에 주의를 기울여야 합니다. 이 부위에서 흔히 볼 수 있는 뭉치 모양의 삼출물 침전물이 관찰되기 때문입니다. 시술이 끝나면 덱사메타손 용액으로 고실을 세척합니다. 고실막 피판을 제자리에 다시 넣고 수술용 장갑의 고무줄로 고정합니다.

추가 관리

환기 튜브를 삽입하는 경우, 환자에게 수술한 귀를 물로부터 보호해야 한다는 점을 안내합니다. 튜브 제거 후에는 삼출성 중이염 재발 가능성과 코 및 상기도 염증 발생 후 이비인후과 전문의를 방문해야 한다는 점을 안내합니다.

수술적 치료 후 1개월에 청력 검사를 시행합니다(이경 검사, 이비현미경 검사, 그리고 필요한 경우 이관 개통 여부 평가). 청력과 이관 기능이 정상화되면 2~3개월 후에 환기관을 제거합니다.

치료 후에는 이비인후과 전문의와 청각사의 장기적이고 신중하며 전문적인 진료 관찰이 필요합니다. 이 질환은 재발하는 경향이 있기 때문입니다. 삼출성 중이염의 진행 단계에 따라 환자 관찰의 종류를 구분하는 것이 합리적입니다.

1기의 경우 1차 치료 후, 2기의 경우 상기도 소독 후 1개월에 청력 검사를 포함한 첫 번째 검사를 시행해야 합니다. 소아의 경우, 고막 전방 사분면에 초승달 모양의 반점이 나타나고 음향 임피던스 측정법을 이용한 C형 고실도가 기록되는 것을 확인할 수 있습니다. 향후 소아의 경우 2년 동안 3개월마다 정기적인 관찰을 시행해야 합니다.

고막 단락술 후, 퇴원 1개월 후에 환자의 첫 번째 검사를 시행해야 합니다. 이경 검사 소견을 통해 고막 침윤 정도와 색깔을 확인해야 합니다. 이관 개통 여부를 확인하는 고실계측법(tympanometry) 결과를 바탕으로 이관의 회복 정도를 판단할 수 있습니다. 향후 2년 동안 3개월마다 청력 검사를 시행할 예정입니다.

2기 및 3기 삼출성 중이염 환자의 환기 튜브 삽입 부위에 고막경화증이 발생할 수 있습니다.

4기 삼출성 중이염 환자의 이경 검사 시 고막 무기폐, 천공, 이차성 NST가 나타날 수 있습니다. 이러한 합병증이 있는 경우, 흡수 과정, 미세순환계 치료의 시뮬레이션 및 개선을 위한 치료를 시행해야 합니다. 즉, 연령에 적합한 용량의 히알루로니다제, 섬유성 이질균(FiBS), 유리체 근육 주사, 히알루로니다제를 이용한 경이음성영동술(10회 시술)을 시행해야 합니다.

삼출성 중이염이 치료된 모든 단계에서 환자 또는 환자의 부모는 어떤 원인으로 인한 장기간 비염이나 중이염이 발생한 후에는 의무적으로 청력 검사를 받아야 한다는 경고를 받아야 합니다. 이러한 질환은 질병을 악화시킬 수 있으며, 시기적절하지 않게 진단하면 더 심각한 단계로 발전할 수 있습니다.

미국 이비인후과 전문의들은 삼출성 중이염 환자에게 보존형 B형 고실조도 검사를 3~4개월 이하로 시행할 것을 권장합니다. 그 후에는 고실개구술이 필요합니다.

질병이 재발한 경우, 반복적인 수술적 개입을 하기 전에 측두골 CT 검사를 실시하여 이관의 상태를 평가하고, 중이의 모든 공동에 삼출물이 있는지, 이소골 사슬의 무결성을 확인하고, 고실의 흉터 돌기를 배제하는 것이 좋습니다.

무능력 기간은 질병의 단계에 따라 다르며 대략 6일에서 18일까지입니다.

예방

삼출성 중이염을 예방하려면 상부 호흡기를 시기적절하게 위생적으로 관리해야 합니다.

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예보

1기 질환의 역학 및 적절한 치료는 환자의 완전한 회복으로 이어집니다. 2기 및 그 이후의 삼출성 중이염에 대한 일차 진단과 이로 인한 늦은 치료 시작은 불량한 예후의 점진적인 증가로 이어집니다. 음압과 고막 내 점막의 재구조화는 고막과 점막 모두의 구조 변화를 유발합니다. 이러한 주요 변화는 후퇴와 무기폐, 점막염, 청각 소골 사슬의 고정, 미로창 폐쇄의 발생을 위한 전제 조건을 형성합니다.

• 무기폐는 청각관의 장기적인 기능 장애로 인해 고막이 수축되는 현상입니다.
• 위축은 고막이 얇아지고 염증으로 인해 고막의 기능이 약해지거나 중단되는 현상입니다.
• 고막경화증은 삼출성 중이염의 가장 흔한 증상으로, 표피와 점막 사이에 위치한 고막에 백색 결절이 나타나는 것이 특징이며, 이는 섬유층의 삼출물 조직화로 인해 발생합니다. 수술적 치료 시, 병변은 출혈 없이 점막과 표피에서 쉽게 분리됩니다.
• 고막 수축. 고막 내 장기간의 음압으로 인해 발생하며, 신장되지 않은 부분(전이완부)과 신장된 부분(긴장부) 모두에 국소적으로 나타날 수 있으며, 제한적이고 광범위하게 나타날 수 있습니다. 위축되고 수축된 고막은 처집니다. 수축은 수축낭 형성에 앞서 발생합니다.
• 고막 천공.
• 유착성 중이염. 고막의 흉터 형성과 고실 내 섬유 조직의 증식, 그리고 이소골 사슬의 고정을 특징으로 하며, 이로 인해 이소골의 위축성 변화가 발생하고, 결국 모루골 장돌기의 괴사까지 초래됩니다.
• 고실경화증은 고실강 내에 고실경화성 병소가 형성되는 것을 말합니다. 이 병소는 대부분 상고실, 이소골 주변, 그리고 전정창의 틈새에 위치합니다. 수술적 처치 시, 고실경화성 병소는 출혈 없이 주변 조직으로부터 분리됩니다.
• 청력 손실. 전도성, 혼합성, 신경 감각성 형태로 나타납니다. 전도성 및 혼합성 청력 손실은 일반적으로 반흔과 고실경화성 병소에 의한 청소골 사슬의 고정으로 인해 발생합니다. HCT는 내이의 중독과 미로창의 막힘으로 인해 발생합니다.

나열된 합병증은 단독으로 나타날 수도 있고, 다양하게 결합되어 나타날 수도 있습니다.

삼출성 중이염의 단계에 따라 환자를 위한 치료 알고리즘을 개발함으로써 대부분의 환자의 청력 기능을 회복할 수 있었습니다. 동시에, 15년간 삼출성 중이염 소아 환자를 관찰한 결과, 환자의 18~34%가 재발하는 것으로 나타났습니다. 가장 중요한 원인으로는 비강 점막의 만성 질환 증상이 지속되고 치료 시작이 늦은 것이 있습니다.

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